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Full text of "Die in meiner Klinik geübte Technik der Gallensteinoperationen mit einem Hinweis auf die Indikationen und die Dauererfolge : auf Grund eigener, bei 1000 Laparotomien gesammelter Erfahrungen"




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Presented to the 

LIBRARY o///ie 

UNIVERSITY OF TORONTO 

by 

DR. M. H. BRODER 



Die in meiner Klinik geübte 

Technik der Gallensteinoperationen 

mit einem Hinweis auf 

die Indikationen und die Dauererfolge. 



Auf Grund eigener, 
bei 1000 Laparotomien gesammelter Erfahrungen 

bearbeitet von 

Prof. Dr. Hans Kehr. 

Mit 81 schematischen Zeichnungen im Text des I. Teils, 

24 schematischen Zeichnungen im Text des II. Teils und 

14 Tafeln am Ende des I. Teils. 




J. F. Lehmann's Verlag. 
MÜNCHEN 1905. 



Alle Rechte, insbesondere das der Uehersetzung vorbehalten. 



I 




1 

i 



Seiner Excellenz 
dem Wirklichen Geheimen Rat 

Herrn Professor Dr, Rrnst v. Bergmann 

gewidmet. 



VorvsTort. 



Das Geheimnis des Glückes ist: 
Freude am Werk unserer Händel 

Nachdem ich nunmehr 14 Jahre lang Gallensteinchirurgie 
getrieben und am 14. 12. 04. die lOOOste Gallensteinoperation 
ausgeführt habe, trete ich mit einem Buche vor die Öffentlichkeit, 
in dem ich unter einem Hinweis auf die Indikationen zur Operation 
und die augenblicklichen und Dauererfolge besonders die in meiner 
Klinik geübte Technik der Gallensteinoperationen ausführlich 
beschreibe. 1000 Gallensteinoperationen! Wer auf dem Gebiete 
der Gallen stein Chirurgie auch nur einigermassen Bescheid weiss, 
der kann die Mühe und Arbeit beurteilen, die nötig war, um 
eine solche Arbeit zu bewältigen. Der kennt auch die schweren 
und sorgenvollen Stunden, die solche Eingriffe mit sich bringen. 
Neben den guten Erfolgen blieben die Misserfolge nicht aus, 
aber sie kamen in einer solch' verschwindenden Minderzahl vor, 
dass ich heute allen Grund habe, mit grösster Befriedigung 
auf die vergangenen 14 Jahre zurückzublicken. 

Ich habe durch die vielen Operationen viel gelernt. 

Sie verschafften mir den richtigen Einblick in die patho- 
logische Anatomie der Cholelithiasis, schärften meine diagno- 
stischen Fähigkeiten und verhalfen mir zu einer Technik, die 
mich heutzutage in die Lage versetzt, mich iu den schwierigsten 
Fällen schnell zurecht zu finden und Operationen, zu denen ich 
früher 3 — 4 Stunden brauchte, in V« his 1 Stunde zum guten 
Ende zu führen. Ich kann mich glücklich schätzen , dass ich 
mich in dieser Spezialität ausbilden konnte, und ich hoffe, wenn 
ich gesund bleibe, noch viele Jahre lang zum Wohle der zahl- 
reichen Gallensteinkranken das Messer führen zu können. 

Zur Feier meiner lOOOsten Gallensteinoperation habe ich 
mir selbst eine Festschrift geschrieben: sie befasst sich beson- 



VI 

ders mit der Technik der Gallensteinoperationen und der 
Indikationsstellung. Ich hatte das Bedürfnis, die von mir 
geübte Technik einer kritischen Prüfung zu unterwerfen und 
festzustellen, ob sie den Anforderungen moderner Chirurgie ent- 
spricht. Und dann wollte ich mir selbst über die von mir 
aufgestellten Indikationen zur Operation Eechenschaft ablegen. 
Ich hoffe, dass sowohl meine Technik als auch meine Indikations- 
stellung in den Kreisen der Ärzte Anklang findet. 

Wenn ich mich an dem Tage meiner lOOOsten Gallenstein- 
operation meiner Erfolge freuen kann, so will ich nicht ver- 
gessen, dass ich diese in erster Linie dem kollegialen Wohl- 
wollen zahlreicher Ärzte verdanke. Dem Chirurgen werden die 
meisten Kranken von den Hausärzten überwiesen. Ohne deren 
Kat ist es nach meiner Erfahrung selten, dass einmal ein 
Patient freiwillig eine chirurgische Klinik aufsucht. Gerade 
auf dem Gebiete der Cholelithiasis ist ein einmütiges Zusam- 
menarbeiten von Chirurgen und praktischen Ärzten dringend 
notwendig, wenn man den Kranken die richtige Behandlung 
angedeihen lassen will. Ich habe mich von jeher der Unter- 
stützung vieler Kollegen erfreuen können, die mir eine grosse 
Zahl Gallensteinkranker zuführten und dazu beitrugen, dass 
ich die Gallensteinchirurgie zu einer Art Spezialität in meiner 
Klinik ausbilden konnte. Die guten Erfolge, die ich erzielte, 
kann jeder von diesen Ärzten getrost für sich beanspruchen. 
Dankbaren Herzens schreibe ich diese Worte nieder in der 
Hoffnung, dass auch in Zukunft das kollegiale Zusammenarbeiten 
mit den praktischen Ärzten andauern wird. 

In zweiter Linie verdanke ich die guten Erfolge meinen 
Assistenten, die mir bei und nach der Operation treulich zur 
Seite standen. Mit Wehmut gedenke ich meines ersten Helfers 
in meiner Klinik, des verstorbenen Oberstabsarztes Dr. Saur- 
brey, der nun schon vier Jahre in der kühlen Erde ruht. 
Die andern sind — des freue ich mich — zum grossen Teile 
tüchtige Chirurgen geworden, die selbstständig auf dem 
Gebiete der Gallensteinchirurgie weiter arbeiten und bereits 
über ansehnliche Erfolge berichten können. Allen meinen 
Assistenten spreche ich auch an dieser Stelle meinen Dank aus 
für die aufopfernde Mühe, die sie besonders bei der Nach- 
behandlung meinen Kranken bei Tag und Nacht zukommen 
Hessen. — 



VII 

Die zahlreichen Kollegen, die bei meinen Gallensteinopera- 
tionen zugeg-en waren — ich hatte die Freude berühmte Ver- 
treter der Chirurgie in meinem Hause begrüssen zu können — , 
sprachen fast sämtlich den Wunsch aus, eine von mir verfasste 
Technik der Gallensteinoperationen zu besitzen. Ich habe mich 
lange dagegen gesträubt, diesem Wunsche nachzukommen, da 
ich der Meinung bin, dass eine noch so anschaulich geschriebene 
Operationslehre nicht im Stande ist, den Nutzen, den das Zu- 
sehen bei Operationen gewährt, zu ersetzen. Doch sehe ich 
ein, dass nur wenige Arzte in der Lage sind, sich die Zeit zu 
gönnen, an Spezialkliniken für Gallensteinchirurgie ihre Kennt- 
nisse zu erweitern, und ich gebe auch zu, dass Chirurgen, die 
sich sonst mit der Abdominalchirurgie beschäftigen, an einer ge- 
schriebenen Technik genügenden Anhalt finden können, wie sie 
sich bei der chirurgischen Behandlung der Gallensteinkrankheit 
zu verhalten haben. 

Immerhin muss ich ausdrücklich bemerken, dass ein Arzt, 
auch wenn er die folgenden Auseinandersetzungen auswendig 
lernt, noch lange kein Gallensteinchirurg wird. Für Studierende 
und solche Kollegen, denen jede spezielle chirurgische 
Ausbildung abgeht, ist die Technik nicht geschrieben; diese 
mögen sich mit der Lektüre der Indikationen und der Dauererfolge 
begnügen. Wer sich besonders für die pathologische Anatomie 
der Cholelithiasis interessiert, dem werden die zahlreichen 
mikroskopischen Untersuchungen der excidierten Gallenblasen 
willkommen sein. Dieselben sind in dem pathologischen Institut 
des Herrn Prof. Dr. Asch off in Göttingen und Marburg aus- 
geführt worden, wofür ich auch an dieser Stelle dem verehrten 
Kollegen meinen ergebensten Dank ausspreche. 

Die Technik ist also lediglich für solche Ärzte bestimmt, 
welche in der Chirurgie völlig Bescheid wissen und die Haupt- 
operationen der Bauchhöhle (Gastroenterostomie, Darmresektion 
etc.) gründlich beherrschen. Ich werde bei der Beschreibung 
der Vorbereitungen zu einer Gallensteinoperation Gelegen- 
heit finden, diesen Punkt noch ausführlich zu erörtern. 

Ich wurde in dem Entschluss, eine Technik der Gallenstein- 
operationen zu schreiben, durch den Umstand wesentlich bestärkt, 
dass bisher die Gallensteinchirurgie in den bekannten Operations- 
lehren (z. B. von Kocher, Sonnen bürg und Mühsam) nur 
sehr stiefmütterlich behandelt worden ist; die beste, dem Zweck 



VIII 

des Buches entsprechend aber sehr kurze Darstellung der 
Gallensteinchirurgie findet man bei v. Bergmann und Rochs. 

Eine ausführliche Beschreibung der Operationstechnik der 
Eingriffe am Gallensystem stammt von Riedel. Aber gerade 
von diesem Chirurgen weiche ich in vielen Punkten wesentlich 
ab (z. B. im Hinblick auf die Tamponade nach Ectomie, auf 
die Choledochotomie mit Naht, Hepaticusdrainage, Schlauch- 
vertahren, transduodenale Choledochotomie etc.). Ich werde 
deshalb, damit der Leser unsere gegensätzlichen Ansichten 
genau kennen lernt, auf diese näher eingehen müssen; ich 
verfolge dabei nicht den Zweck, meine Erfahrungen in den 
Vordergrund zu drängen, sondern ich will einen Ausgleich 
herbeizuführen suchen zwischen zwei Chirurgen, deren Haupt- 
tätigkeit es von jeher war, die Gallensteinchirurgie zu pflegen 
und auszubauen. Wer zwischen den Zeilen zu lesen versteht, 
der wird gemerkt haben, dass Riedel in seinem Buch oft gegen 
mich — ohne Nennung eines Namens — Stellung nimmt; ich 
liebe im Kampf auch bei wissenschaftlichen Fragen die offene 
Aussprache und verspreche mir davon für die Förderung der 
Gallensteinchirurgie einen grösseren Gewinn, als wenn man 
Seitenhiebe austeilt und durch versteckte Angriffe sich wehrt. 

Riedel hat um die Ausbildung der Gallensteinchirurgie sich 
grosse Verdienste erworben, die ich stets anerkannt habe. Nach 
Langenbuch hat er diesen Teil der Chirurgie am meisten aus- 
gebildet, aber von seinen Operations Vorschriften kann ich nicht 
alle gut heissen. 

Trotzdem empfehle ich jedem Chirurgen, Riedel's Buch 
recht sorgfältig zu studieren, ich bitte aber auch mit dem 
meinigen ebenso zu verfahren. 

Jeder handle also nach dem Grundsatz: Prüfet Alles und 
behaltet das Beste ! 

Ob meine Vorschriften besser oder schlechter sind wie die 
Riedel 's, das wird die Wissenschaft entscheiden. Mag das Urteil 
der Fachleute gut oder schlecht ausfallen, etwas Nutzen wird 
mein Buch hoffentlich bringen und dazu beitragen, die Gallen- 
steinchirurgie populärer zu machen. Nur wenige Chirurgen 
beschäftigen sich mit ihr in grösserem Umfang; die meisten 
scheuen die schwierige Technik und ziehen vielleicht aus diesem 
Grunde die Indikationen zur Operation sehr eng. Ich hoffe von 
meiner Arbeit, dass sie noch recht viele Chirurgen zu begeisterten 



IX 

Freunden der Gallensteinchirurgie macht. Das wäre der 
schönste Lohn für die Mühe, die mir die Fertigstellung des 
Buches bereitet hat. Ich bilde mir nicht ein, dass die von 
mir beschriebene Operationstechnik in jeder Beziehung voll- 
kommen ist. Wir wollen doch nicht vergessen, dass wir erst 
im Anfang der Gallensteinchirurgie stehen und dass eigentlich 
erst seit 22 Jahren — seit der ersten Ectomie Langen buch's — 
die operative Behandlung der Gallensteinkrankheit in Fluss ge- 
kommen ist. Noch gibt es genug an der Technik auszubessern! 
Auch wenn man wie ich 1000 Gallehsteinoperationen gemacht 
hat, kommen noch genug Fälle vor, denen gegenüber man 
sich sehr als Anfänger fühlt, und oft genug werde ich 
daran erinnert, dass ich trotz grosser Übung und Erfahrung 
noch ein rechter Stümper bin. 

Gerade diese Einsicht hat mich bewogen, meine Operations- 
erfahrungen immer wieder kund zu geben, und ich hoffe dadurch 
manchem Kollegen viel „Lehrgeld" zu ersparen und bei diesem 
und jenem Gallensteinkranken die Gefahr des blutigen Eingriffs 
erheblich zu mildern. 

Die folgende Arbeit zerfällt in zwei Teile. In dem ersten 
spreche ich von den Vorbereitungen zur Operation, der Opera- 
tionstechnik, der Nachbehandlung und den Erfolgen. Die überall 
im Text eingefügten Zahlen beziehen sich auf die im zweiten 
Teil niedergelegten Krankengeschichten. Für jede Operations- 
methode habe ich als Beleg mehrere Krankengeschichten an- 
geführt, aus denen man zugleich die bei der Operation selbst 
und hinterher bei der Nachbehandlung eintretenden Abweichungen 
genau kennen lernen soll. Ich habe die Krankengeschichten 
in einem besonderen Teil untergebracht, um nicht den Text im 
ersten Teil unnötig zu zerreissen. Nur wenige Kranken- 
geschichten, die meine Contraindikationen zur Operation erörtern 
sollen, habe ich in dem Kapitel: „Indikationen" untergebracht; 
ebenso findet sich der Fall von Plastik am Ductus choledochus, 
von Aneurysma der Art. hepatica und von Hepato-Cholangio- 
Enterostomie im ersten Teil dieses Buches. Der grosse Wert 
einer guten Casuistik kommt gerade in der Gallensteinchirurgie 
so recht zur Geltung, und eben deshalb habe ich im II. Teil 
dieses Buches 1T7 Krankengeschichten zusammengestellt, aus 
denen die Einzelheiten der von mir im I. Teil beschriebenen 
Technik zu ersehen sind. „Die Krankengeschichten sind — 



X 

wie Lennander richtig sagt — Tatsachen, an die man sich 
halten kann. Derjenige, der keine persönliche Erfahrung besitzt, 
muss gute Krankengeschichten in Massen lesen und sich in 
jede von ihnen hineindenken/' Dies ist auch meine Meinung 
und mein Wunsch. 

Die Anamnesen der Krankengeschichten stammen ent- 
weder von den Ärzten, die mir die Kranken zur Operation 
anvertrauten, oder von meinen Assistenten. Der Befund und 
die Diagnose wurden stets von mir vor der Operation 
niedergeschrieben. Der Verlauf der Operation wurde ebenfalls 
von mir notiert, während den Verlauf nach der Operation die 
Assistenten zu Protokoll brachten. 

Ich bin bisher immer gewohnt gewesen, den Beruf wie 
die Herku n f t meiner Kranken anzugeben und war sehr erstaunt, 
dass ein Kritiker einer meiner früheren Arbeiten meine Gewohn- 
heit abfällig kritisierte. Ich meine, es ist wichtig, dass man 
Beruf und Geschlecht der Patienten kennt; ja es scheint mir, 
dass diese Kenntnis nützlich ist. Hat doch Riedel in einer 
Arbeit aus der Jenenser Klinik meine diesbezüglichen Angaben 
gut verwerten lassen können, um über Ätiologie und Vorkommen 
der Cholelithiasis Untersuchungen anzustellen. Wenn ich den Ort 
angebe, woher die Patienten stammen, so habe ich dabei nicht 
die Absicht, die Verbreitung der Cholelithiasis zu ergründen. 
Das dient lediglich zu meiner Orientirung und zu der der- 
jenigen Kollegen, die mir die Kranken zur Operation überwiesen 
haben. Ich bin oft genötigt, bei späteren Arbeiten auf frühere 
Krankengeschichten zurückzugreifen. Steht da nun : Herr S. B. 
ausN., so muss ich erst alle Krankenbücher durchblättern, ehe ich 
mich orientiere, steht aber da : S. B., Apothekenbesitzer aus 
Nauheim, so weiss ich sofort, wer damit gemeint ist. Und 
Kollegen, die meine Krankenjournale lesen, werden viel leichter 
die Operationsgeschichte ihres Patienten finden. Ein Kritiker 
sollte sich doch an solchen kleinlichen Äusserlichkeiten nicht 
stossen, sondern mehr dem Inhalt und den Erfolgen sein Augen- 
merk schenken. Ich bleibe also bei meiner Gewohnheit und 
bin mir bewusst, dass ich es Allen niemals recht machen werde. 

Bisher hat noch kein Patient sich „getroffen" gefühlt, dass 
ich so ausführlich sein Leiden beschrieben habe. Selbstver- 
ständlich habe ich Krankheiten wie Gonorrhoe und Lues etc., 
die man gern geheim hält, nicht erwähnt. Auch hat sich 



XI 

Niemand bisher gekränkt gefühlt, weil ich seine Lebercirrhose, 
deren Entstehung ich auf Excesse in Baccho zurückführen 
musste, diagnostiziert habe ; im Gegenteil : Die Patienten mit 
Lebercirrhose, die ich durch die Talma' sehe Operation heilen 
konnte, sind mir so dankbar, dass die von mir vertretene 
Annahme des Potatoriums bestimmt keinen veranlassen wird, 
mich deshalb „gerichtlich zu belangen". 

Es war nicht leicht, die vielen Krankengeschichten in be- 
stimmten Gruppen unterzubringen. Fälle, die z. B. in dem 
Abschnitt transduodenale Choledochotomie erwähnt sind, konnten 
ebensogut bei der Choledocho-Duodenostomia interna angeführt 
werden und umgekehrt. Immerhin glaube ich, dass meine 
Einteilung nicht ganz unpraktisch ist und bei einer raschen 
Orientierung über die einzelnen Operationsmethoden gute 
Dienste leistet. 

Zahlreiche Abbildungen mögen zum bessern Verständnis 
der von mir geübten Technik beitragen. Die schematischen 
Zeichnungen sind von mir selbst entworfen und von einem 
Zeichner des J. F. Lehmann 'sehen Verlags in München aus- 
geführt worden. Einige Bilder habe ich den ausgezeichneten 
Atlanten von Schnitze und Sobotta entnommen. Die 
Skizzen, welche die retroduodenale Choledochotomie erläutern, 
hat mir Herr Prof. Payr in Graz zur Verfügung gestellt, 
wofür ich ihm meinen besten Dank ausspreche. — 

Ich widme dieses Buch Seiner Excellenz dem Wirklichen 
Geheimen Rat Herrn Professor Dr. Ernst von Bergmann. 
Seine mit Hochs zusammen herausgegebene Operationslehre 
ist so ziemlich die einzige, welche die von mir eingeführte 
Hepaticusdrainage ausführlich beschreibt. Und dann hat mich 
Herr von Bergmann von vornherein in meinen Bestrebungen 
auf dem Gebiete der Gallensteinchirurgie so wohlwollend unter- 
stützt, dass ich das Bedürfnis fühle, ihm durch ein äusseres 
Zeichen meinen Dank auszudrücken. Als ich nunmehr vor zehn 
Jahren auf dem Chirurgenkongress meine Jungfernrede hielt: 
„Über die Entfernung des eingeklemmten Steines aus dem Ductus 
cysticus durch Incision dieses Ganges", und der Vorsitzende 
von Esmarch die Dauer der Vorträge am letzten Sitzungs- 
tage auf 5 Minuten angesetzt hatte, da war es unser erster 
deutscher Chirurg, der die Erlaubnis erwirkte, dass ich länger 
als 5 Minuten reden durfte, und der für meine Methode ein 



XII 

sehr lebhaftes Interesse zeigte. Auch in späteren Jahren hat 
der akademische Meister der ersten deutschen Universität mir, 
dem Chirurgen einer kleinen Provinzialstadt, Zeichen seines 
Wohlwollens zu teil werden lassen, wofür ich ihm auch an 
dieser Stelle meinen ergebensten Dank ausspreche. 

Ich verbinde mit der Widmung dieses Buches den Wunsch, 
dass Ernst von Bergmann noch viele Jahre der deutschen 
Chirurgie erhalten bleiben möge, der Wissenschaft zum Ruhme, 
den Kranken zum Segen und den Ärzten zur Nacheiferung I 

Halberstadt, 14. Dezember 1904, 

am Tage der 1000. Gallenstein-Operation. 

Prof. Dr. Hans Kehr. 



I Teil. 



Die Vorbereitungen zu einer Gallensteinoperation, die 

Technik der verschiedenen Eingriffe, die Nachbehandlung 

der Gallensteinoperierten und die augenblicklichen und 

Dauererfolge nach Gallensteinoperationen. 



Inhalt des ersten Teils. 



Seite 

A. Die Yorbereitungen zu einer Gallensteinop^ration . . 1 

I, Die Yorbereitungen des Operateurs und seiner Assistenten 1 

Über die wissenschaftliche Ausbildung eines 
Gallensteinchirurgen S. 1. Ein Gallensteinchirurg 
muss ein firmer Laparotomist sein S. 5. Dirigenten 
kleiner Krankenhäuser dürfen nur unter bestimmten 
Bedingungen Gallensteiuoperatiouen ausführen S. 7. 
Zusammenwirken von praktischen Ärzten und 
Spezialisten S. 8. Der Gynäkologe als Gallenstein- 
operateur S. 9. Kuhn's Ansichten über Gallenstein- 
sanatorien S. 10. Mein Urteil über dieselben S. 12. 
Ohne gute Assistenz ist eine Gallensteinoperation 
unmöglich S. 16. Kann man Gallensteinoperationen 
auch in der Privatpraxis ausführen? S. 17. Ein- 
richtung des Operationszimmers S. 18. Waschung 
der Hände S. 19. Pflege der Hände S. 21. 

II. Die Vorbereitnngen des Kranken 22 

Psychische Vorbereitung S. 22. Einrichtung des 
Krankenzimmers S. 23. Vorbereitungen, die sieh 
auf den Körper des Kranken beziehen S. 24. Baden 
S. 24. Ruhe S. 24. Diät des Kranken S. 25. Ab- 
führen S. 26. Magenentleerung S. 26. Gewöhnung 
an die Magensonde S. 27. Pflege der Zähne S. 27. 
Vorbereitungen bei ikterischen Patienten S. 27. 
Chlorcalcium, Gelatinelösung S. 28. Reinigung der 
Bauchhaut des Patienten S. 29. 

III. Die Vorbereitungen des Unterbindungsmaterials, des Ver- 
bandzeugs und der Instrumente 30 

Seide S. 30. Catgut S. 31. Sterilisierung des Ver- 
bandzeugs S. 32. Kompressen zur Absperrungs- 
tamponade S. 33. Kompressenzählung S. 34. Her- 
stellung der Kompressen und der Tampons S. 37. 
Tupfergaze, Watte, Cambricbinden, Kopftücher S. 39. 
Instrumente S. 39, Operation ausserhalb der Klinik 
S. 45. 



XVI 

B. Die Technik der Grallensteinöperationen 47 

I. Die allgemeine Technik der Oallenstcinoperationen ... 47 

1. Die Anatomie des Grallensystems ... 47 

Normale Lage der Gallenblase S. 47. Anomalien 
S. 48. Arteria cystica S. 49. Ductus cysticus S. 50. 
Ductus choledochus S. 51. Zweck der Gallenblase 
S. 51. Sitz der Gallensteine S. 52. Anatomie dea 
Lig. hepato-duodenale S. 53. Arterien (Haasler) S. 55. 
Venen S. 56. v. Büngner's Untersuchungen S. 57. 
Lymphdrüsen S. 58. Nerven S. 58. ^ 

2. Die Narkose bei einer Gallen Steinope- 
ration 58 

Schleich's Anästhesierungs-Methode S. 58. Ather- 
narkose S. 59. Chloroformnarkose S. 59. Chloroform- 
Sauerstoffnarkose S. 59. 

3. Die Verteilung der bei einer Gallen- 
steinoperation nötigen Personen . . . 60 

Beschränkung der Zuschauerzahl S. 60. Beschrän- 
kung der Assistenz S. 6L Mein aseptisches Ope- 
rationszimmer S. 62. Stellung der verschiedenen 
Personen S. 62. Stellung des Operateurs S. 63. 

4. Die Lagerung des Kranken bei einer 
Gallensteinoperation 63 

Verstellbarer Operationstisch S. 64. Bessere Zu- 
gänglichkeit des Operationsterrains durch Unter- 
schieben einer Rolle unter den Rücken des Patienten 
S. 64. Kelling's Lagerung S. 64. Schutz gegen Ab- 
kühlung des Patienten S. 64. 

5. Die Schnitt führung durch die Baucb- 
decken bei einer Gallensteinoperation 64 

Schnitte von Lawson Tait, Riedel, Czerny, Cour- 
voisier S. 64. Mein Wellenschnitt S. 64. Schnitt in 
der Mittellinie S. 66. Langenbuchs Schnitt S. 67. 
Schnitt nach Keen, Musser, Parkes, Böckel, Willet 
S. 68. Schnitt nach Kocher S. 69. Schnitt nach 
Bevan S. 70. Lannelongue's Rippenresektion S. 71. 
Lumbaler Schnitt nach Mears, Tuffier S. 72. Schnitt 
nach Bogajewski, Reboul, Tischendorf S. 72. Schnitt 
bei sekundärer Gallensteinoperation S. 73. Schnitt 
bei Situs transversus S. 74. 

6. Über die Asepsis während einer Gallen- 
steinoperation 74 

Verstösse gegen die Asepsis S. 74. Zwirnhand- 
schuhe S. 75. Gummihandschuhe S. 76. Punktion 



xvn 

der Gallenblase S. 76. Dieulafoy S. 76. Absperrungs- 
tamponade S. 77. Ausspülung der Gallenblase ist 
fehlerhaft S. 79. Häufige Reinigung der Hände wäh- 
rend der Operation S. 79. Luftinfektion S. 80. Ge- 
sichts- und Mundmasken S. 81. 

7. Die Lösung der Verwachsungen am 
Gallensystem 81 

Inspektion und Palpation des Gallensystems S. 82. 
Die Verwachsungen zwischen Gallensystem und In- 
testinis S. 83. Warum sind die Verwachsungen zu 
lösen? S. 84. Lösung der Verwachsungen bei Ek- 
toniie und Choledochotomie S. 85. Zerstörung der 
Gallenwege-Darmfisteln S. 87. Colostomie S. 88. 
Gallenblasen-Duodenalfisteln S. 90. Die verschiede- 
nen Arten der inneren Fisteln S. 90. 

8. Die Wundversorgung- und die Naht 
derBauchwand 91 

Probeincision S. 91. Tamponade mit steriler Gaze 
S. 91. Durchstichknopfnaht S. 92. Etagennaht S. 93. 
Herausleitungsstelle für die Tamponade S. 93. Tam- 
ponade durch den Lumbaischnitt S. 94. Kelling's 
Aspirationsdrainage 6. 94. 

9. Die Indikationen und Kontraindikationen 
beiGallensteinoperationen 94 

Beschränkung der Indikationen S. 95. Verschieden- 
heit der Indikationsstellung bei Chirurgen und In- 
ternen S. 96. Riedel's Indikationen S. 98. v. Wini- 
warter's, Kocher's und Mayo-Robson's Indikationen 
S. 99. Indikatiousstellung auf Grund der patholo- 
gischen Anatomie S. 100. Meine Indikationen S. 

101. Pathologische Anatomie der Cholelithiasis S. 

102. Törnquist S. 102. Cholecystitis S. 103. Ver- 
schiedene Formen derselben S. 104. Akute Chole- 
cystitis 8. 107. Chronische Cholecystitis S. 107. 
Steine im Ductus choledochus S. 108. Naunyn's 
Choledochus-Duodenalfistel S. 109. Thesen über die 
Indikationen S. 110. Die Frühoperation ist unnötig 
S. 115. In welchen Punkten ich von Riedel ab- 
weiche S. 115. Entfernung der Gallensteine bei 
einer aus anderen Gründen indizierten Laparotomie 
S. 127. Indikationen zur inneren Behandlung der 
Cholelithiasis S. 128. Beseitigung der Entzündung 
S. 129. Klemperer's Ansichten S. 130. Kontraiu- 
dikationen S. 133. Akuter Choledochusverschluss 
S. 134. Akute Exacerbation der chronischen Chole- 



XVIII 



cystitiB S. 138. Chronische Cholecystitis und Cho- 
langitis S. 140. Manche- Fälle von chronischem 
Choledochusverschluss S. 142. Andere Kontraindika- 
tionen S. 145. Steriler Hydrops der Gallenblase S. 
149. Naturheilungen (innere Fistelbildung) S. 154. 
Relative Indikation S. 156. Innere Kuren S. 159. 
Massage ist zu verwerfen S. 160. Glaser's Cholo- 
genkur S. 162. Schürmayer's Kur S. 164. Zweck 
der Gallensteinoperationen S. 167. Fink's Indika- 
tionen S. 170. 

II. Die spezielle Technik der Gallensteinoperatiouen . . . .171 

1. Die Operationen an der Gallenblase . . .171 

a) Die Punktion der Gallenblase 172 

Gefahren derselben S. 172. Punktion bei deut- 
lichem Bauchwandabszess S. 172. Punktion der 
Gallenblase nach Eröffnung der Bauchhöhle S. 173. 
Harley's Prozedur S. 173. 

b) Die Cystendyse (ideale Operation) und ihre 
Modifikationen 173 

Technik S. 173. Methode nach Parkes, Carmalt 
S. 174. Cystendyse mit Tamponade S. 175. Ver- 
fahren nach Bloch S. 175. Verfahren nach Wölfler 
und Senger S. 176. 

c) Die zweizeitige Cystostomie 176 

Technik S. 176. Indikationen S. 179. Vorteile, 
Nachteile S. 180. 

d) Die einzeitige Cystostomie 180 

Cystostomie bei grosser Gallenblase mit freiem 
Cysticas S. 181. Drahtmethode S. 185. Fistelanle- 
gung nach Gersuny S. 186. Cystostomie bei Cysti- 
cusverschluss S. 187. Unvollständige Cystostomie 
(laterale Suspension der Gallenblase) S. 190. Schlauch- 
verfahren S. 191. Netzplastik nach Lauenstein S. 
192. Verfahren nach Landerer S. 192. Verfahren 
nach Delag^ni^re S. 192. Cystostomie nach Ab- 
lösung der Gallenblase von der Leber S. 193. 

e)Die Ectomie der Gallenblase 193 

Technik S. 193. Entleerung der Gallenblase bei 
der Ectomie S. 194. Versorgung der Art. cystica 
S. 197. Liegenlassen von Klemmen S. 197. Ver- 
sorgung des Leberbetts S. 199. Tamponade S. 200. 
Hepatopexie S. 200. Technische Schwierigkeiten 
bei der Ectomie S. 201. Versorgung des Cystious- 
stumpfs S. 203. Resektion der Gallenblase S. 203. 



XTX 

Verfahren von Mayo S. 203. Verfahren von Kott- 
mann S. 204. Fundusresektion S. 204. Loreta's 
Colecistorafia S. 204. Zweizeitige Ectomie nach 
Shettle S. 204. 

f)Die Eotomie bei Carcinom der Gallen- 
blase 204 

Pathologisch-Anatomisches S. 205. Technik S. 207. 
Dauerheiluiigen nach Gallenblasencarcinomopera- 
tionen S. 208. 

2. Die Operationen am Ductus cysticus . . 209 

a) Die Cy stic oli t hotrips i e 209 

Nachteile derselben S. 209. 

b)DieprimäreCysticotomie 209 

Innere Cysticotomie nach Körte S. 209. Äussere 
Cysticotomie S. 210. Technik S. 210. Naht bei 
Cysticotomie S. 211. Greiffenhagen's ideale Cysti- 
cotomie S. 211. 

c)Die Cysticectomie (die Excision des 

Ductus cysticus) 212 

Technik S. 212. Auslösung der Mucosa des 
Cysticus S. 212. Die Resektion des Ductus cysticus 
S. 212. 

8. Die Operationen am Ductus choledociius 212 

a) Die Choledoc holith otripsi e 212 

Nachteile derselben S. 213. 

b) Die supraduodenale Choledochotomie mit 
Naht und die Hep at icusdrai nage .... 213 

Grosser Schnitt S. 214. Kleiner Schnitt nach 
Mannoury und Richardson S. 214. Technik S. 214. 
Behandlung der Gallenblase S. 215. Choledochus- 
naht S. 220. Hepaticusdrainage S. 221. Chole- 
dochus- und Hepaticusdrainage S. 222. Unmöglich- 
keit der Hepaticusdrainage S. 223. Verschiedene 
Kombinationen von Gallenblasenoperation und 
Hepaticusdrainage S. 225. Notwendigkeit der Tam- 
ponade S. 225. Technik derselben S. 226. Blutung 
bei der Incision des Choledochus S. 227. Lumbai- 
schnitt nach Tuffier bei der Choledochotomie S. 227. 
Zweizeitige Choledochotomie S. 228. Verfahren von 
Rose-Kuhn S- 228. AnfüUung der Gallenwege mit 
Luft S. 229. Über Riedel's Choledochotomie mit Naht 
ohne Taraponade S. 229. Vorzüge der Hepaticus- 
drainage S. 232. 



XX 



c) Die transduodenale Oholedochotomie . . . 233 

Riedel bestreitet die Notwendigkeit dieser Opera- 
tion S. 233. Technik derselben S. 235. Transduo- 
denale und retroduodenale Freilegung S. 236. Tech- 
nik nach Colins, Mc. Burney, Kraske S. 237. Tech- 
nik nach Kocher, Majo Rohson S. 238. Choledochus- 
fege nach Kehr S. 238. Zeller's Verfaliren S. 239. 

d) Die retroduodenale Oholedochotomie . . . 239 

Nachteile der transduodenalen Oholedochotomie 
S. 240. Eröffnung des Duodenums durch Längs- oder 
Querschnitte S. 240. Technik der retroduodenalen 
Oholedochotomie S. 241. Langenbuch's Vorgehen 
S. 242. Kocher's Mobilisierung des Duodenum S. 
242. Technik nach Berg S. 243. Technik nach 
Haasler S. 244. Fall von De Quervain S. 244. Fall 
von Payr S. 245. Meine Ansicht über die retro- 
duodenale Oholedochusinzision S. 245. 

e) Die Resektion des Ductus choledochus . 246 

Die Fälle von Doyen und Kehr S. 246. Grund- 
züge der Operationstechnik S. 247. Resektion an 
der Papilla duodeni S. 248. Fälle von Ozerny, 
Halsted und Körte S. 248. 

4. Die Operationen am Ductus hepaticus 249 

Hepaticotomie S. 249. Hepaticostomie, Hepatocho- 
langiostomie , Hepatocholangioenterostomie S. 250. 
Hirschberg's Operation S. 251. Kritik derselben 
durch Berger S. 251. Mein Fall von Hepatocho- 
langioenterostomie S. 256. Enderlen's Tierexperi- 
mente S. 262. Hirschberg's Ausstellungen an der 
Hepatocholangioenterostomie S. 264. 

5. Die Anastomosen zwischen Galle n Sy- 
stem undintestinis .265 

Die verschiedenen Arten S. 265. Benutzung des 
Murphyknopfes S. 265. Nachteile desselben S. 265. 
Technik der Oysto-Gastrostomie S. 266. Majo-Rob- 
son's Anastomose zwischen Gallenblase und Oolon 
S. 267. Riedel's Technik S. 268. Erste Oholecysto- 
Enterostomie nach v. Winiwarter, erste einzeitige 
Anastomose nach Kappeier, Oysto-Gastrostomie 
nach Gersuny S. 270. Dreizeitige Operation nach 
Tillaux S. 270. Oystico-Gastrostomie S. 270. Ohole- 
docho-Duodenostomie S. 270. Hepatico-Enterosto- 
mie S. 271. Senn'sche Platten und Kautschukröhren 
nach Duboury bei den Anastomosen unnötig S. 271. 



XXI 

Radsiewsky's Schlussfolgerungen S. 272. Modifi- 
kationen der Anastomose nach Krause und Kruken- 
berg S. 273. Ascendierende Cholangitis S. 273. Ana- 
stomose eines Pankreasfistelgangs mit der Gallen- 
blase S. 274. 

6. D i e ]) l a s t i s c h e n Operationen an den 
Grallenwegen 274 

Enderlen's und Justi's Experimente S. 274. Tier- 
versuche von Baldassari und Gardini S. 275. Netz- 
plastiken bei Anastomosen S. 275. Kehr's Plastik 
eines Choledochusdefekts S. 276. Technik S. 280. 
Indikationen zu plastischen Operationen an den 
Gallenwegen S. 281. 

7. Die Unterbindung der Arteria hepa- 
tica propria wegen Aneurysma 283 

Die Arbeit Hansson's über das Aneurysma der 
Art. hepat. S. 283. Kehr's Fall S. 283. Symptome 
des Aneurysma S. 288. Diagnostik desselben S. 290. 
Blutungen bei Cholelithiasis S. 291. Arbeiten über 
das Aneurysma von Mester S.- 291. Langenbuoh 
S. 293. Ehrhardt S. 297. Haussen S. 299. Kasuistik 
S. 300. Technik der Operation S. 301. Fall von 
Habs S. 305. 

8. Die Behandlung der circumscri pten und 
diffusen Eiterungen in der Bauchliöhle 
bei Cholelithiasis 305 

Perforationsperitoni tis S. 306. Abgekapselte und 
diffuse Peritonitis S. 307. Hepatopexie S. 307. Gallen- 
steinileus S. 307. 

9. Die sekundären Operationen am Gallen- 
systera (besonders wegen Schleim- und 
Gallenfisteln) 308 

Bauchwandabszess S. 309. Ursachen der Schleim- 
fisteln S. 309. Verschwellung der Cysticusschleim- 
haut S. 309. Obliteration des Ductus cysticus S. 310. 
Stein* im Ductus cysticus S. 311. Carcinom des 
Ductus cysticus S. 312. Abknickung des Ductus 
cysticus durch Adhäsionen S. 312. Die Behandlung 
der Schleimfisteln S. 313. Gallenfisleln S. 314. Ihre 
Ursachen S. 314. Entzündlicher Prozess in der 
Gallenblase S. 315. Steine in der Gallenblase S. 315. 
Abknickung des Choledochus durch zu straflFe Fixa- 
tion der Gallenblase an die ßauchwand S. 316 



XXTI 

Lippenfisbeln S. 817, Gallenfisteln durch Chole- 
dochussteine bedingt S. 318. Andere Ursachen der 
permanenten Gallenfisteln S. 318. 

a) Die Sondierung der Gallenblase .... 318 
Technik derselben S. 318. 

b) Die Ausspülung der Gallenblase .... 319 
Zweck derselben S. 319. 

c) Die Stöpselung der Gallenblasenf ist ei . . 320 

Technik S. 321. 

d) Die sekundäre Cystectomie 322 

Bauchdeckenschnitt S. 323. Technik S. 324. 

e) Die sekundäre Cysticotomie 324 

Technik S- 324. Operationen hei kompleter Gal- 
lenfistel S. 325. Ablösung der Gallenblase von der 
Bauchwand^S. 326. 

f) Die sekundäre Choledochoto mie 326 

g) Die sekundäre Cysto-Enterostomie .... 327 

Technik S. 327. 

10. Einige Winke über die Auswahl der ver- 
schiedenen Operationsmethoden auf Grund 
meiner Erfahrungen 328 

a) Die Vorteile und Nachteile der verschiede- 
nen Operationen des Gallensystems . . . 328 

Keine Cystendyse S. 329. Zweizeitige Cystosto- 
mie S. 330. Ectomie S. 330. Bei akuten eitrigen 
Fällen Cystostomie S. 331. Choledochotomie S. 332. 
Cholecyst-Enterostomie S. 333. Richardson's Stand- 
punkt S. 333. Robson's Standpunkt S. 335. Vor- 
teile der Cystostomie S. 336. Vorteile der Ectomie 
S. 337. Vorteile der Hepaticusdrainage S. 338. Nach- 
teile derselben. S. 339. 

b) Die historische Entwicklung der Gallen- 
stein-Chirurgie in meiner Klinik 339 

Cystendyse S. 340. Cystostomie S. 340. Chole- 
dochotomie S. 340. Anastomosen S. 341. Chole- 
dochusfege S. 342. Cysticotomie _ S. 343. Statistik 
über meine Operationen von 1890—1904 S 344. 

C. Die Nachbehandlung der Oallensteinoperierten . . .345 
I. Allgemeiner Teil der Nachbehaudlaiig . . 345 

Wichtigkeit der Nachbehandlung S. 346. Opera- 
tionen im Privathause sind möglichst einzuschränken 
S. 346. Der erste Tag nach der Operation S. 349, 



XXIII 

Puls, Temperatur S. 350. Morphium S. 351. Magen- 
spülung S. 351. Koehsalzinfusionen S. 351. Kom- 
plikationen S. 352. Cholämische Blutungen S. 352. 
Lungenerkrankungen S. 353. Peritonitis S. 354. 
Erbrechen S. 354. Akute Dilatation des Magens 
S. 355. Arterio- mesenterialer Darmverschluss S. 
356. Schwarzes Erbrechen S. 359. -Beobachtungen 
von Landow, M. Schmidt, Rodmann, Friedrich und 
Hoömann, Sthamer S. 360. Casuistik des schwarzen 
Erbrechens S. 361. Therapie S. 362. Zwei Fälle 
nach Appendicectomieu S. 363. Ileus S. 364. 
Diphtherie des Ileum S. 365. Subphrenischer Ab- 
szess S. 365. Diät nach einer Gallensteinoperation 
S. 366, Diät nach Cystostomie S. 369. Nach Bc- 
tomie S. 370. Nach Choledochotomie S. 371. Ver- 
bandwechsel S. 372. Riedel's Verbandwechsel S. 
372. Ätherrausch beim Verbandwechsel. S. 374. 

II. Spezieller Teil der Nachbehandlung 374 

1. Die Nachbehandlung der Cystostomie . . 374 

Art des Verbands S. 375. Wechsel des Verbandes 
S. 376. Entfernung der Fäden S. 376. Dauer der 
Heilung S. 377. 

2. Die Nachbehandlung der Ectomie . . .377 

Abweichungen im Verlauf S. 377. Blut im Verband 
S. 377. Galle im Verband S. 379. Wundsekret im 
Verband S. 380. Dauer der Heilung S. 381. 

3. Die Nachbehandlung der Choledochotomie 

undderHepaticusdrainage 381 

Verbandwechsel S. 382. Spülung des Hepaticus 
S. 383. Störungen des normalen Verlaufs S. 385. 
Stöpselexperiment S. 386. Einführung des Lami- 
nariastifts in den Hepaticus S. 387. Duodenalfisteln 
S. 388. Entstehung derselben nach v. Cackovic u. 
Lilienthal S. 389. Bougierung der Papilla duodeni 
S. 390. Karlsbader Wasser-Trinken während der 
Rekonvaleszenz unnötig S. 391. Fink's Standpunkt 
S. 392. 

D. Die Erfolge der Oallensteinoperationen 395 

I. Die augenblicklichen Erfolge 395 

Sterblichkeit nach meinen 1000 Gallensteinopera- 
tionen S. 396. 3,2 "/o bei 697 reinen Gallenstein- 
operationen S. 396. Tabelle der Einzeleingriffe S. 
397. Resultate der Cystostomie (2"/o Mortalität) S. 



XXIV 

• 399. Resultate der .Eotomie (3— 4«/o) S. 899. Re- 
sultate der Hepaticusdrainage (-i^/o) S. 399. Resul- 
tate bei gleichzeitigen Eingriffen am Magen etc. 
( 17 "/o) S. 400. Resultate bei gleichzeitigen Carci- 
nomen (85 "/o) S. 400. Frühoperation des chroni- 
nischen Choledochusversehlusses nötig S. 402. Unter- 
schied der Sterblichkeit beim männlichen und weib- 
lichen Geschlecht. S.403. Kritik meiner Erfolge. S.40r). 

II. Die Dauererfolge 407 

Zurückweisung der Meinung Schürmayer's S. 408. 
Echte und unechte Recidive S. 409, Riedel's und 
Petersen's Erfahrungen S. 413. Körte's Ansichten 
S. 413. Kasuistik der sog. Recidive S. 416. Umfrage 
bei meinen ersten 400 Operationen S. 419. Umfrage 
bei meinen letzten 500 Operationen S. 420." Echtes 
Recidiv S. 425. Fall von Klemperer-Karlsbad S. 427. 
Fall von Körte-Herrmann S. 428. Gemeinsames V^or- 
gehen der inneren Ärzte und Chirurgen bei Be- 
handlung der Gallensteinkrankheit notwendig S. 429. 

Literatur 431 

Unter besonderer Berücksichtigung der grund- 
legenden Arbeiten und der seit 1897 erschienenen 
Abhandlungen nebst einer Aufzählung der aus 
meiner Klinik hervorgegangenen Veröffentlichungen. 



I. Teil. 



A) Die Vorbereitungen zu einer Gallensteinoperation. 

Jede Operation, gleichgültig-, ob es sich um die Eröffnung 
der Bauchhöhle oder um die Entfernung einer Warze handelt, 
verlangt gewisse Vorbereitungen, denen sich der Operateur und 
der Kranke unbedingt unterziehen muss. Je schwieriger die 
Operation ist, nm so umfassender müssen die Vorbereitungen 
getroffen werden. Da die Gallensteinoperationen zu den schwie- 
rigsten Eingriffen gehören, die überhaupt am Menschen vorge- 
nommen werden, sind die Vorbereitungen mit dem Bewusstsein 
grösster Verantwortung einzuleiten und mit allen zur Verfügung- 
stehenden Mitteln zu vollenden. 

Diese Vorbereitungen beziehen sich auf den Arzt, der die 
Operation unternimmt, auf die Assistenten, welche dem Ope- 
rateur helfend zur Seite stehen, auf den Patienten, welcher 
sich dem Chirurgen anvertraut; aber schliesslich auch auf totes 
Material, auf das Operationszimmer, das Verbandzeug, die 
Instrumente und das ünterbindungsmaterial. 

Wir sprechen zuerst von den Vorbereitungen, denen sich 
der Arzt und seine Assistenten unterziehen müssen. 

I. Die Vorbereitungen des Operateurs und seiner Assistenten. 

Ehe ich zu meinem eigentlichen Thema übergehe, halte ich 
es für zweckmässig-, einige einleitende Bemerkungen vorauszu- 
schicken, um festzustellen, welche wissenschaftliche Vorbereitung 
und Ausbildung der Arzt nötig hat, wenn er sich mit gutem 
Erfolg der Gallensteinchirurgie widmen will. Manchem könnten 
solche Erörterungen überflüssig erscheinen, da es doch als 
selbstverständlich gelten muss, dass ein Arzt, der eine Gallen- 
steinoperation unternimmt, auch die Technik solcher Operationen 
völlig beherrscht und imstande ist, durch eine sorgfältige Nach- 
behandlung seine Pflegebefohlenen der gewünschten Heilung 
entgegenzuführen. 

Nach meinen Erfahrungen wird diese Forderung aber nicht 
immer erfüllt, und deshalb halte ich es für keineswegs über- 

Kehr, Technik der Ganensteinoperationen. l 



2 

flüssig, wenn ich etwas ausführlich diesen Punlit erörtere. Ja, 
ich glaube, dass solche Erörterungen von grossem Nutzen sind. 

Ich habe mir auf den folgenden Blättern die Aufgabe ge- 
stellt, durch eine genaue Beschreibung der Operationstechnik 
der Gallensteinchirurgie zu grösserer Verbreitung zu verhelfen, 
halte es aber auch für meine Pflicht, auf den Schaden, der 
durch die Einmischung Unberufener ihr erwächst, hinzuweisen 
und die Operationslust solcher zu dämpfen, die nicht genügend 
vorbereitet eine Gallensteinoperation unternehmen. 

Dabei leiten mich nicht etwa egoistische Absichten und 
persönliche Interessen. Wie töricht ist doch die Annahme, ich 
hätte Sorge, in meiner Lieblingsbeschäftigung und Spezialität 
beeinträchtigt zu werden, wenn gar zu viel Ärzte sich mit der 
Gallensteinchirurgie beschäftigten! Nun, wer die folgenden 
Blätter mit Aufmerksamkeit liest, wird zu der gegenteiligen 
Ansicht gelangen : mich beseelt lediglich der Wunsch, den 
grossen Segen, der in der Gallensteinchirurgie steckt, immer 
mehr zu verbreiten und dadurch den unzähligen von Schmerzen 
geplagten Kranken zu nützen und zu helfen. Ein Segen er- 
wächst den Kranken aber nur dann, wenn sie in die rechten 
Hände kommen, wenn sie den richtigen Arzt finden, der gelernt 
hat, Gajllensteinkranke zu operieren und — zu heilen. 

Freilich hat jeder Mediziner, der das Staatsexamen absolviert 
hat, die „juristische Berechtigung" Operationen vorzunehmen, 
gleichgültig ob diese zur grossen oder kleinen Chirurgie ge- 
hören. Das Recht, die chirurgische Kunst auszuüben, hat also 
nicht nur der Leiter einer chirurgischen Universitätsklinik, nicht 
nur der Spezialist für Chirurgie in seiner Privatklinik; auch 
der Dirigent kleiner und kleinster Krankenhäuser, auch der 
praktische Arzt, gleichgültig ob er in grosser Stadt eine ,,praxis 
aurea" betreibt oder auf entlegenem Dorfe sein Dasein von 
kläglicher Kassenpraxis kümmerlich fristet, ist berechtigt. 
Gallensteine zu operieren, nota beiie, wenn er kann. Meinhard 
Schmidt beantwortet die Frage: „Darf ein praktischer Arzt 
Laparotomien machen?" ganz korrekt, w^enn er sagt: „Warum 
nicht? wenn er kann!" In dem kleinen Wörtchen „kann" 
stecken aber sehr viele Forderungen, deren Erfüllung nicht nur 
vom Wissen und Können des Einzelnen, sondern von manchen 
äusseren Umständen und Bedingungen abhängt. Der praktische 
Arzt darf Laparotomien machen, wenn er die Technik der 



— 3 — 

Abdominalchiriirg-ie beherrscht, wenn er über eine zuverlässige 
Assistenz verfügt, wenn er Gelegenheit hat, die Nachbehandlung 
gewissenhaft und sorgsam zu überwachen. Wird eine dieser 
Bedingungen nicht erfüllt, dann ist es um den Erfolg der 
Operation schlecht bestellt. 

Wie und wo der Arzt die Technik erlernt hat: auf eigene 
Faust, aus Büchern, durch Zusehen bei Operationen anderer 
Ärzte oder in der Schule eines Fachchirurgen, das ist schliesslich 

seine Sache: 

„Das wird sich bäldlich zeigen, 
Wenn rechte Kunst ihm eigen 
Und gut er sich bewährt, 
Was gilt's, wer sie ihn gelehrt?" 

Was Hans Sachs in den Meistersingern von dem hoffnungs- 
vollen Bitter aus dem Frankenland singt, das gilt so recht 
vom Chirurgen. Die rechte Kunst muss ihm eigen sein, wenn 
er auf einen guten Erfolg seiner Tätigkeit hoffen will. Gar 
Mancher erlernt die „rechte Kunst" niemals, und wenn er Jahre 
lang die treffliche chirurgische Schule eines berühmten Meisters 
besucht hat, und ein Anderer wieder „bewährt sich gut", obwohl 
er nur kurze Zeit in der Chirurgie sich ausbilden konnte. Der 
eine Jünger des Asculap, dem die Mutter Natur eine gute 
chirurgische „Anlage" geschenkt hat, entwickelt sich in der 
Tat in wenigen Monaten zum tüchtigen Operateur, während 
ein zweiter sich viele Jahre lang in heissem Bemühen um- 
sonst abquält und am Ende doch ein „Stümper" bleibt. 

Ein Gallensteinoperateur muss aber ein fertiger Chirurg 
sein; zwar kann eine Gallensteinoperation eine ganz einfache 
Operation sein, die auch ein Arzt unternehmen kann, der sonst 
in seiner Praxis nur gewohnt ist, ein Panaritium zu spalten 
oder ein Atherom zu excidieren. Aber sie kann andererseits 
auch sich höchst kompliziert gestalten, so dass sie nur ein 
Chirurg unter Anwendung der höchsten psychischen und physi- 
schen Kraft zum guten Ende zu führen vermag, der schon mehr 
als 100 Gallensteinoperationen ausgeführt hat. Eine zweizeitige 
Cystostomie, die doch weiter nichts darstellt als eine Incision 
der Bauchdecken, ist technisch leicht, und wer ein Messer, eine 
Hakenpinzette, einige Klemmen besitzt, bahnt sich schon einen 
Weg bis an das Peritoneum. Wenn man es aber mit Chole- 
dochussteinen zu tun hat, die retroduodenal in der Papilla 

duodeni sitzen, wenn man auf geschrumpfte Gallenblasen stösst, 

1* 



(ieren Höhle mit dem Magen oder Darm in kommunizierende 
Verbindung getreten ist, dann bedarf es hervorragender Technik, 
um sich in solchen Verhältnissen zurecht zu finden und die 
Wund Verhältnisse so herzustellen, dass eine Heilung möglich 
ist. Hier handelt es sich um Fälle, die auch dem trockensten 
Chirurgen den Schweiss aus den Poren pressen und an die 
körperlichen Kräfte die höchsten Anforderungen stellen. Solche 
Operationen werden nur Männer ausführen können, und wenn 
erst die liebe Weiblichkeit sich mit der grossen Chirurgie be- 
fasst, an diesen Fällen wird sie ihrer Schwäche recht bewusst 
werden und neidlos dem stärkeren Geschlecht Euhm und Ehre 
überlassen. Wer in solchen Fällen nicht ganz grosse Erfahrung 
hat, operiert stundenlang bis zur grössten Erschöpfung. Gar 
oft, wie aus den Operationsgeschichten im II. Teil zu ersehen 
ist, wurde aus der geplanten Cystostomie eine Cystectomie, 
man musste Darmnähte, eine Pyloroplastik oder Gastroentero- 
stomie zu der eigentlichen Gallensteinoperation hinzufügen. 
Niemand, auch der erfahrenste Gallensteinchirurg nicht, kann 
vorher wissen, wie eine Gallensteinoperation verlaufen wird, 
ob die gewöhnliche Cystostomie ausreicht oder komplizierende 
Eingriffe am Magen, Darm nötig werden, und deshalb ist es 
unverantwortlich, wenn ein Arzt an eine solche Operation 
herantritt, der nicht die Technik der Pylorusresection, der 
Gastroenterostomie, der lieberresection völlig beherrscht. 

Diese Forderung wird aber, wie gesagt, niclit immer erfüllt. 
Ich kannte einen Chirurgen, der von den gebräuchlichen Operations- 
methoden am Gallensystem nur die Cystendyse, die sogenannte 
ideale Operation ausübte; es schien ihm das einfachste, 
die Gallenblase aufzuschneiden, ihren Inhalt auszuräumen, den 
Schnitt zu vernähen und das Organ zu versenken. Von Ectomien 
und Choledochotomien wollte er durchaus nichts wissen: für 
solche schwierigen Eingriffe fehlte ihm jedes Verständnis und 
mangelte ihm die Technik. 

Ein solcher Operateur wird natürlich nicht viel Gutes 
leisten ; seine Eingriffe bleiben unvollkommen, und dadurch bringt 
er die Gallensteinchirurgie ebenso in Misskredit wie jener Kollege, 
der auf einsamem Dorfe sass und die Operationen ganz gut 
ausführte, die schliesslich jeder Arzt gelegentlich ausführen 
muss: die Tracheotomie und die Herniotomie. Die Erfolge, 
die er bei diesen Operationen hatte, Hessen seinen Ehrgeiz nicht 



ruhen, er excidierte Maramacarcinome, liess aber die inficierten 
Achseldrüsen zurück, und schliesslich operierte er auch die 
-acute Cholecystitis — natürlich zweizeitig. Der Barbier oder 
die Hebamrae des Dorfes waren seine Assistenten, der Arzt 
cliloroformierte den Patienten an, und wenn er schlief, wurde 
sich rasch gewaschen und die Bauchhöhle eröffnet. Das schliess- 
liche Resultat seiner Cystostomien waren fast durchweg Schleim- 
und Eiterflsteln , deren definitive Beseitigung die grössten 
Schwierigkeiten bereitete. Das Publikum bekommt durch der- 
artige Operationen keinen besonderen Respekt vor der Chirurgie, 
im Gegenteil, dieselbe kommt, wie schon oben bemerkt, in einen 
üblen Ruf, wenn Ärzte ohne besondere chirurgische Ausbildung 
schwierige Operationen vornehmen. Denn auch der chirurgisch 
Begabteste kann heutzutage einer gründlichen Ausbildung in 
der Chirurgie kaum entraten : ein guter , Lehrer muss den 
Schüler unterrichtet haben, ehe dieser sich auf eigene Füsse 
stellt. Das gilt ganz besonders für die Bauchchirurgie und 
ganz speziell für die Gallensteinchirurgie. Deshalb tut der prak- 
tische Arzt, der sich direkt nach dem Staatsexamen nieder- 
lassen und auf eine spezielle chirurgische Ausbildung verzichten 
muss, gut, wenn er von vorno herein von der Ausübung der 
grossen Chirurgie absteht und sich auf die allernotwendigsten 
Operationen beschränkt. So hat er immer noch Gelegenheit, 
seinen chirurgischen Neigungen nachzugehen. 

In Summa : Gallensteinoperationen sollen also nur solche 
Ärzte ausführen, die die Technik der verschiedensten Bauch- 
operationen nach jeder Richtung hin beherrschen! 

Diese Forderung erstreckt sich auch auf die Dirigenten 
kleiner und kleinster Krankenhäuser. Überall im deutschen 
Reich, in grossen und kleinen Städten, hat heutzutage das 
Krankenhauswesen eine Entwickelung erreicht, auf die wir 
stolz sein können. Selbst Städte unter 10,000 Einw^ohner haben 
Krankenhäuser errichtet, die in Bezug auf die Hygiene nichts 
zu wünschen übrig lassen, und die nicht selten von Ärzten ge- 
leitet werden, welche speziell chirurgisch ausgebildet ebenso 
gut einem grossen Krankenhaus in grosser Stadt zur Zierde 
gereichen würden. Nicht selten sind aber die Dirigenten solch' 
kleiner Krankenhäuser praktische Ärzte der betreffenden Stadt, 
die als Chirurgen einen lokalen Ruf geniessen, und weil sie 
beim Publikum von jeher als tüchtige Operateure galten, den 



— 6 — 

Vertrauensposten eines Krankenhäusarztes erhielten. Sie hatten, 
ohne jemals längere Zeit chirurgfische Assistenten gewesen zu 
sein, die Chirurgie in der Praxis erlernt, bewiesen ihre Tüch- 
tigkeit durch manche glückliche Operation und erhielten nun 
einen Posten, der ganz ihren Wünschen entsprach. Jetzt konnten 
sie sich so ganz ihrer Lieblingsbeschäftigung, der Chirurgie, 
widmen! In der Tat zeigte mancher, der bisher grössere Ope- 
rationen nicht ausgeführt hatte, dass in ihm viel chirurgisches 
Talent steckte, denn die Erfolge der Operationen an Magen, 
Leber und Uterus liessen nichts zu wünschen übrig. Andere 
wiederum hatten mit ihren Laparotomien kein rechtes Glück! 
Die meisten Patienten starben. Trotzdem betrachteten sie es 
für eine Schande, einen Gallensteinpatienten abzuweisen und 
ihm einzugestehen, dass sie bis dahin eine solche Operation 
nicht gemacht hätten, und der Ehrgeiz Hess sie dann manchen 
Eingriff ausführen, dem sie auf Grund ihrer Ausbildung nicht 
gewachsen waren. Statt dass sich solche Arzte auf die Ver- 
sorgung von Verletzungen, auf Amputationen und Resektionen, 
Herniotomien, Tracheotomien, Empyemoperationen und viele 
andere Eingriffe beschränkten, fühlten sie sich auch be- 
rufen, die grosse Chirurgie zu pflegen. Welche Freude, wenn 
einmal eine acu^e serös -eitrige Cholecystitis eingeliefert wurde! 
Die Operation wurde gewagt, ja, sie musste gewagt werden, 
denn was würde der Patient sagen, wenn man ihn zu einem 
anderen Chirurgen schicken würde, und wie würde das Kura- 
torium des Krankenhauses sich wundern, wenn es erführe, dass 
der Arzt ihres Vertrauens noch nicht einmal eine „lumpige" 
Gallensteinoperation ausführen könne. Der Erfolg der Operation 
war schliesslich meist der, dass doch noch der Transport in ein 
grösseres Krankenhaus oder in eine chirurgische Klinik nötig 
wurde, wo eine sekundäre Operation die "definitive Heilung 
unter schweren Gefahren des Lebens herbeiführte. Meistenteils 
aber überstanden die Kranken die erste Operation überhaupt nicht. 
Es wäre gewiss ein idealer Zustand, wenn jede kleine 
Stadt von 10,000 Einwohnern ein Krankenhaus hätte, in dem 
ein Arzt waltete, der die ganze operative Tätigkeit völlig be- 
herrschte, und der unterstützt von mindestens zwei Assistenten 
sich nur um seine Krankenhauspatienten zu bekümmern brauchte. 
Aber wer soll solch' vortrefflich ausgebildete Ärzte derart 
honorieren, dass sie standesgemäss leben, ihre Familie anständig 



ernähren und für ihr Alter eine kleine Pension ersparen können? 
Ob jemals die Zeit heraufdämmert, in der solch' ideale Zustände 
herrschen ? Hoifen wir das Beste ! Einstweilen sind wir noch 
weit genug- von dem oben geschilderten Ideal entfernt ! Noch 
ist die Bauchchirurgie zu sehr in der Entwicklung begriffen, 
als dass sie Allgemeingut aller Ärzte werden könnte, und mit 
der Gallensteinchirurgie beschäftigen sich zur Zeit ausgiebig 
nur wenige Chirurgen, deren Namen bald aufzuzählen sind. Es 
wird noch viele Jahre dauern, bis sich auf diesem Gebiete ein 
Umschwung vollzogen hat und alle Krankenhausärzte sich mit 
diesem Zweige der Chirurgie befassen werden. Wie die -Verhält- 
nisse nun einmal liegen — man kann doch unmöglich verlangen, 
dass ein spezialistisch gebildeter Chirurg, der 4 — 5 Jahre 
Assistent war, in eine kleine Stadt zieht und für 600 M. eine 
Krankenhausstelle annimmt ! — scheint es mir das Richtige zu 
sein, wenn zwischen Dirigenten kleiner Krankenhäuser und 
SpezialChirurgen eine Arbeitsteilung eintritt, wie sie z. B. in 
dem Bezirke, in dem ich tätig bin, von ganz allein sich voll- 
zogen hat. Es besteht in der Tat zwischen den meisten 
Dirigenten kleinerer Krankenhäuser und meiner chirurgischen 
Privat -Klinik ein sehr schönes und verständiges Verhältnis. 
Überall in der Umgebung, z. B. in Blankenburg, Quedlinburg, 
Wernigerode, sind schöne Krankenhäuser erbaut, denen Ärzte 
vorstehen, die in der Chirurgie sehr segenbringend wirken. Sie 
sind häufig genug gezwungen, eine Stichverletzung der Leber, 
einen üarra verschluss operativ anzugreifen, und die Erfolge sind 
gut. Aber eine Magenresektion, eine Gallensteinoperation 
lehneu sie ab und überweisen solche Kranken dem erfahrenen 
SpezialChirurgen. Dadurch handeln sie gewiss mehr im Intei-- 
esse der Patienten, als wenn sie selbst die ihnen nicht ge- 
läufige Operation unternehmen. Ich bin überzeugt, dass diese 
Kollegen die Technik der Gallensteinoperation mit der Zeit be- 
herrschen lernen ; aber es kommt hinzu, dass ihnen, da sie als 
praktische Ärzte eine ausgedehnte Stadtpraxis zu versorgen 
haben, die Zeit fehlt, die Nachbehandlung — ich komme 
auf diesen überaus wichtigen Punkt noch zu sprechen! — mit 
der gehörigen Sorgfalt zu überwachen. Fest angestellte 
Assistenten, die im Krankenhaus wohnen, stehen ihnen meist 
nicht zur Verfügung, und deshalb handeln sie ganz verständig, 
wenn sie im grossen und ganzen auf die Bauchchirurgie ver- 



ziehten. Sind doch Kranke mit Carcinom des Magens und 
Darms und solche mit chronischer Appendicitis und Oholelithiasis 
fast immer gut transportabel. Und wenn einmal in solch' ein 
kleines Krankenhaus ein Fall eingeliefert wird, der nicht gut 
transportiert werden kann (z. B. eine akute eitrige Cholecystitis 
mit starker peritonealer Reizung), so wird der benachbarte Ab- 
dominalchirurg auch unter Verzichtleistung auf ein Honorar 
gern bereit sein, seinem Krankenhauskollegen mit Rat und Tat 
zur Seite zu stehen. Wo gute kollegiale Verhältnisse herrschen, 
da ziehen den grössten Gewinn die Kranken. Schaut der Spe- 
zialchirurg mit Geringschätzung auf den Dirigenten eines kleinen 
Krankenhauses herab, und ist dieser wieder zu stolz, sich von 
einem in der Technik höher Stehenden aushelfen zu lassen, so 
muss der Kranke unter diesem unverständigen gegenseitigen 
Benehmen schwer leiden. 

Auch in der Gallensteinchirurgie ist ein kollegiales Zu- 
sammenwirken zwischen praktischem Arzt und Spezialisten von 
gTösster Bedeutung. In dem Bezirk, in welchem ich meine 
chirurgische Wirksamkeit entfalte, kommt das so recht zur 
Geltung. Weil ich jährlich mehr als hundert Gallensteinkranke 
operiere, heisst es immer : „In Halberstadt und Umgebung muss 
es ganz besonders viel Gallensteinkranke geben!*'* Ganz abge- 
sehen davon, dass ca. ^/s der Kranken von weit her, aus aller 
Herren Länder, mir zugeschickt werden, glaube ich nicht, dass 
in der Provinz Sachsen es mehr Gallensteine gibt als z. B. 
in Süddeutschland, aber ich habe die Überzeugung, dass die 
Ärzte meines Bezirkes heutzutage viel mehr ihre Aufmerk- 
samkeit der Oholelithiasis zuwenden, wie vor zehn Jahren, und 
dass sie mit der Zeit gelernt haben, eine bessere Diagnose zu 
stellen wie ehedem. Das glaube ich erreicht zu haben durch 
zahlreiche Vorträge, die ich in der medizinischen Gesellschaft 
zu Halberstadt gehalten habe, und durch die Zusendung von 
jährlich erscheinenden Jahresberichten meiner Privat-Klinik. 
Auf diese Weise hat sich auf dem Gebiete der Gallenstein- 
krankheit ein kollegiales Zusammenwirken hergestellt, welches 
schliesslich den Kranken am meisten zu Gute kam. Die Arzte 
haben durch die Lektüre der Jahresberichte den Nutzen de.r 
operativen Behandlung kennen gelernt und überweisen die Pa- 
tienten bei Zeiten meiner chirurgischen Klinik. Gewiss kommt 
es immer noch vor, dass Gallensteinkranke an Perforation und 



— 9 — 

Carcinom zu Grunde gehen, und es gibt auch noch Ärzte in 
Halberstadt und Umgegend, die trotz der geringen Mortalität 
von 3°/odie Patienten vor der „höchst gefahrvollen" Operation 
warnen, aber das sind Ausnahmefälle. In der Regel wird 
chirurgische Hülfe aufgesucht zu einer Zeit, wo noch ein guter 
Erfolg erzielt werden kann. 

Jedenfalls steht fest, dass in Halberstadt wie in der 
ganzen Provinz Sachsen sich die Gallensteinchirurgie einer ge- 
wissen „Popularität" erfreut. Im Salvatorkrankenhaus zu 
Halberstadt, in dem noch vor wenigen Jahren kaum 3—4 
Gallensteinoperationen ausgeführt wurden, werden jetzt jähr- 
lich ca. 30 solche Operationen vorgenommen, und selbst die 
Gynäkologen scheinen anzufangen, für diesen Zweig der Chirur- 
gie Interesse zu bekommen. In Amerika findet man schon 
lange unter den Gynäkologen zahlreiche Gallensteinoperateure. 
Die Gallensteinkrankheit ist ja eine exquisite Frauenkrankheit, 
und manche Gynäkologen beschränken eben ihre Eingriffe nicht 
nur auf den Uterus und die Adnexe, sondern dehnen sie auch 
auf Darm, Magen, Pankreas, Niere, Milz, Leber und Gallen- 
blase, schliesslich auf die ganze grosse Bauchhöhle des Weibes 
aus. Ob das richtig ist, will ich hier nicht untersuchen. Aber 
sicherlich ist es nicht richtig, wenn der Gynäkologe nur so 
nebenbei einmal eine Gallenblase operativ angreift, weil gerade 
die betreffende Kranke nur zu ihm Vertrauen hat und weil 
der Tumor in Abdomine so günstig liegt. Will der Gynäko- 
loge auf diesem Gebiete etwas Tüchtiges leisten, so muss er 
die Gallensteinoperationen pflegen, damit er auch in diesem Fache 
eine ganz besondere Erfahrung bekommt. Denn auf die Technik 
kommt es allein nicht an, ohne gediegene Kenntnisse in der 
pathologischen Anatomie wird der Operateur nie die Entschei- 
dung treffen können, ob eine Cystostomie, eine Ectomie oder 
eine Hepaticusdrainage am Platze ist. Was man angreift, 
muss man ordentlich vornehmen, nur keine Halbheit. 

Ich habe erst vor wenigen Stunden eine Frau operiert, 
die ein Gynäkologe vor Jahresfrist wegen Gallensteinen cysto- 
stomiert hatte. Ein kleiner, kaum 8 cm. langer Schnitt am 
äusseren Rand des rechten Muse. rect. abd. war angelegt und 
die Gallenblase am unteren Ende des Schnittes eingenäht wor- 
den. Dadurch kam eine Zerrung zu Stande, die die Frau fast 
zur Verzweiflung trieb. Ich konnte mich bei der zweiten 



— 10 — 

Operation überzeugen, dass eine falsche Technik die vor der 
Operation bestehenden Steinbeschwerden in viel ärgere Adhä- 
sionsbeschwerden umgewandelt hatte. — 

Manche Chirurgen haben in Anbetracht der relativ leichten 
Ausführbarkeit der Cystostomie den Vorschlag gemacht, dass 
der Anfänger sich mit der Fistelanlegung begnügen und nur 
der geübte Chirurg die Ectomie vornehmen solle. Ich kann diesen 
Vorschlag nicht billigen. Heutzutage sollte sich ein Anfänger 
überhaupt nicht mehr in die Gefahr einer Gallensteinoperation be- 
geben. Vor 20 und 15 Jahren gab es Anfänger in der Gallenstein- 
chirurgie, — ich selbst war ein solcher — heute kann jeder, 
der sich mit diesem Zweige beschäftigen will, in vielen Kliniken 
sich so ausbilden lassen, dass seine erste Operation nicht mehr 
die Operation eines Anfängers, sondern die eines ausgebildeten 
Chirurgen ist. Vor lö und 20 Jahren musste es in dem Fache 
der Gallensteinchirurgie Autodidakten geben, jetzt ist es nicht 
mehr nötig, dass jeder von vorne anfängt, sondern man kann 
sich und seinen Patienten viel Lehrgeld ersparen, wenn man 
in die Schule eines erfahrenen Gallensteinchirurgen geht. Es 
ist also der Satz ,,der Anfänger mag sich mit der Cystostomie 
begnügen, der geschulte Chirurg greift zur Ectomie'' nicht zu 
billigen. Wer Gallensteinkranke operieren will, muss ein ganzer 
Chirurg sein, er muss ebensogut eine Cystostomie wie eine 
Ectomie, eine Hepaticusdrainage wie eine Gastroenterostomie 
ausführen können. Dabei ist es keineswegs nötig, dass der 
gallensteinoperierende Chirurg sich lediglich mit ,, Bauchchirurgie" 
beschäftigt; im Gegenteil ich bin ganz andrer Meinung wie 
Kuhn-Kassel, der schon öfters den Vorschlag machte, Spezial- 
kliniken für abdominelle Medizin zu errichten. Ich persönlich 
wäre sehr leicht in der Lage, den Vorschlag Kuh n's, ein Spezial- 
sanatori um für Gallensteinkranke zu errichten, zur Ausführung 
zu bringen. Ich kenne sowohl die innere Behandlung als auch 
die operative bei der Cholelithiasis sehr genau und würde, 
wenn ich auch intern zu behandelnde Gallensteinkranke in 
meine Anstalt aufnehmen würde, ein Material bekommen, welches 
die Zahl von 1000 Kranken pro Jahr sicher erreichte. Und 
würde ich gar meinen Wirkungskreis von Halberstadt nach 
Berlin verlegen, so würde ich mehr gelbe Gesichter sehen, als 
mir lieb wäre. Gewiss muss der Chirurg die raedicamen tose 
Behandlung beherrschen und alle notwendigen Anordnungen 



— 11 — 

selbst treffen können, aber ich bin doch der Meinung, dass es 
richtiger ist, wenn sich innere Ärzte und Chirurgen in die 
Erkrankungen der Bauchhöhle teilen. Auf einem ganz anderen 
Standpunkt steht, wie gesagt Kuhn. Dieser will nämlich die Ab- 
dominalmedizin auch als Spezialfach aufgefasst wissen und sagt am 
Schluss seiner Auseinandersetzungen (Allg. Internat, med. Rund- 
schau No. 4), nachdem er in Vorbemerkungen das Ziel, das er 
im Auge hat, klar gelegt hat, folgendes: 

„Spülen wir gründlich den Magen, bestimmen seine motorische 
Kraft und untersuchen seine Sekrete auf gebundene und unge- 
bundene Salzsäure und Fermente, — aber im Bedarfsfalle 
beseitigen wir auch im peinlich aseptischen Operationszimmer 
eine Stenose oder umgehen sie nach dem genialen Vorschlag 
von W ö 1 f 1 e r. 

Und wenn Gallensteine die Ursache angeblicher „Magen- 
schmerzen", so wollen wir gewissenhaft prüfen, wie schwer und 
wie häufig die Anfälle, und wie die wirtschaftliche Lage unseres 
Patienten. Und falls es uns ausreichend erscheint, so reden wir 
einer alkalischen Kur oder selbst einem Badeaufenthalt das Wort; 
sobald aber mechanische Störungen das Krankheitsbild beherrschen, 
Steine vermutlich eingeklemmt sind, oder unsere Kranken unter 
den häufigen Koliken zu schwer leiden, wollen wir beherzt zum 
Messer greifen und dem trostlosen Zustande ein kurzes glück- 
liches Ende machen. 

Und percutieren wir einen Ascites heraus, so wollen wir 
so lange mit Jod oder Schmierseife oder Kalomel vorgehen, bis 
wir sehen, dass es nichts nützt: dann aber kommt das Messer. 

Kommt ferner der untere Teil des Abdomen in Frage, so 
untersuchen wir wohl die Genitalien, aber auch Blinddarm, Dick- 
darm und Blase, und wenn wir Frauen vor uns haben, so regulieren 
wir erst einmal die fast stets bestehende Obstipation, ob mit oder 
ohne Oelkur, und sehen, ob die Schmerzen im Rücken nicht 
dem Magen angehören. Dann wollen wir gerne mit dem Ringe 
einverstanden sein, zu der Behandlung der Erosionen und 
Polypen unsere Zustimmung geben und zu der Kürettage oder 
Discision und anderen kleinen Eingriffen raten. 

Haben wir endlich das Abdomen offen, so kann die Ver- 
legenheit noch wachsen ; schon den besten Diagnostikern ist es 
passiert, dass ein vermeintlicher Ascites zum Ovarialtumor sich 



— 12 — 

entpuppte und eine diagnosticierte Stieltorsion zur Hernia incar- 
cerata interna. Was soll dann die Losung sein? 
Gynäkologie oder Chirurgie? 

Ich für meinen Teil meine: 

„Operative Technik", 
welcher Disziplin immer sie angehört und in welcher Schule 
immer sie erlernt wurde, und diese wollen wir auf unsere Fahne 
schreiben,, wenn wir an die Lösung der grossen Fragen der 
abdominellen Medizin herangehen wollen/' — 

Ganz abgesehen davon, dass mit diesem Vorschlag Kuhn 's 
der Gynäkologe wenig einverstanden sein wird , und die 
Chirurgie selber sich in zwei Lager teilen müsste, in eine 
Chirurgie des Bauches und in eine des übrig bleibenden 
Menschen, — halte ich eine solche weitgehende Spezialisiererei 
für ein grosses Unglück, nicht nur für den Arzt, sondern 
auch für den Patienten. Der Arzt wird einseitig und ver- 
gisst über seinem Bauch den Gesamtorganismus. Ich speziell 
beschäftige mich mit Vorliebe mit der Bauchchirurgie, aber ich 
freue mich immer wieder, wenn ich einmal eine Struma exzidieren, 
einen Schädelbruch heilen oder ein Mammacarcinom heraus- 
schneiden kann. Ich möchte nicht nur Spezialist für die Bauch- 
höhle sein, deren Operationen so viel sorgenvolle Stunden 
bringen. Ich gönne mir gerne die Ruhe, die man nach den 
Eingriffen an den Extremitäten geniessen kann. Aber das sind 
— höre ich einwenden — doch nur egoistische Gründe, welche 
bei einer so wichtigen Angelegenheit vollständig in den Hinter- 
grund treten müssen. Wenn ich nun diesen Einwand gern 
gelten lasse und meine persönlichen Wünsche gern zurückdränge, 
so muss ich doch im Interesse der Kranken die Forderung 
aufstellen, dass die Behandlung der Bauchhöhlenerkrankungen 
auch in Zukunft geteilt bleibt. 

Innere Mediziner und Chirurgen müssen sich in ihrer Tätig- 
keit gegenseitig ergänzen. Der Eine soll von dem Andern 
lernen, der Eine soll den Andern in seiner Indikationsstellung 
kontrollieren. Mancher Chirurg braucht für seinen Furor 
operativus einen Dämpfer und mancher innere Kollege für seine 
Interessenlosigkeit an den Fortschritten der Bauchchirurgie ein 
Excitans. Da hilft aber weder das Studium von chirurgischen 
Tiehrbüchern noch das Anhören von langen Vorträgen^ sondern 
lediglich allein die Zuziehung des inneren Arztes zu den 



— 13 — 

Operationen. Ich lade die behandelnden Ärzte immer zu meinen 
Operationen ein, und jeder war bisher erstaunt, die schreck-, 
liehen Verwüstungen zu sehen, welche Gallensteine in der Bauch- 
höhle anrichten, und manchem habe ich den Glauben an die 
Harmlosigkeit der Cholelithiasis fortoperiert und ihn zu meinen 
Ansichten bekehrt. Auf der andern Seite sollte jeder Chirurg 
immer wieder in die Schule seines inneren Kollegen gehen, da- 
mit er sich genau unterrichtet über die Portschritte, welche auf 
dem Gebiete der Magen- und Darmkrankheiten in diagnostischer 
und therapeutischer Hinsicht erzielt werden. 

Wird die Kuhn' sehe Forderung, Spezialisten für die ab- 
dominelle Medizin heran zu bilden, erfüllt, so bleibt ein solcher 
Spezialist schliesslich doch ein Innerer oder ein Chirurg. Der 
Bauchspezialist, wie ihn Kuhn sich träumt, ist ein Überarzt 
im Sinne des Nietzsche' sehen Übermenschen, denn das Wissen 
und Können, welches er verlangt, geht in den kleinen Raum 
eines menschlichen Schädels gar nicht hinein. Will er gründ- 
lich ausgebildet die Leitung einer Bauchklinik übernehmen, so 
mttsste er zuvor 20 Jahre Assistent gewesen sein. Der Bauch- 
spezialist Kuhn 's müsste in erster Linie ein firmer Gynäkologe 
sein, er muss bei Nierenaffektionen die diagnostischen Künste 
eines Kümmel 1 und Israel, die Technik eines von Bergmann 
und Küster besitzen, die Beurteilung der Magenaffektionen 
müsste er genau so gut verstehen wie Boas, Ewald, Leube 
und Rosenheim, um schliesslich mit dem Messer bewaffnet als 
kleiner Billroth sich zu entpuppen. In der Behandlung der 
Gallensteinkrankheiten muss er als Baineologe sich auszeichnen 
und in der Anlegung einer Gallenblasenfistel genau dieselbe 
Routine haben wie in der Ausführung einer Hepaticusdrainage. 
Er muss als Urologe in den Künsten der Cystoscopie und im 
Ureteren - Katheterismus bewandert sein, und schliesslich muss 
er die vielfachen Nervenstörungen, die sich bei Abdominal- 
erkrankungen so häufig einstellen, sicher beurteilen können. 
Fürwahr Kuhn verlangt viel. Sein Spezialarzt für abdominelle 
Medizin wird schliesslich ein Mensch werden, der „alles weiss 
und doch nichts kann", und seine Kliniken werden — und das 
ist das Punktum saliens — mehr schaden als nützen. Denn 
ist der Leiter einer solchen Klinik von chirurgischem Geist be- 
seelt, so wird er sich bei einer Pylorusstenose nicht erst lange 
mit Magenspülungen und Diät aufhalten, wie der innere Arzt, 



— 14 — 

der gewohnt ist geduldig- auszuharren, bis der ersehnte Erfolg 
ihm bescheert wird; er wird schon nach wenigen Wochen zum 
Messer greifen, weil er weiss, welchen zauberhaften Erfolg eine 
Gastroenterostomie bei der Pylorusstenose bringt. Und wenn 
er aus seiner Assistentenzeit die Segnungen der Gallenstein- 
chirurgie kennt, wird er nicht erst lange mit Thermophor, Mor- 
phiumspritze und Karlsbader Salz seinen Patienten traktieren, 
sondern er wird möglichst bald das Abdomen eröffnen. Und 
umgekehrt droht, falls der Leiter einer Kuhn'schen Spezial- 
bauchklinik nicht blutfest, sondern operationsscheu ist, die Ge- 
fahr, dass die innere Behandlung allzu lange fortgesetzt und 
der richtige Zeitpunkt zur Operation verpasst wird. So bin 
und bleibe ich der Ansicht, dass der innere Arzt und der 
Chirurg sich in die Behandlung der Bauchhöhlenerkrankungen 
zu teilen haben, und wenn ich mir persönlich auch genug Ob- 
jektivität zumute, um die inneren und chirurgischen Indikati- 
onen streng auseinander zu halten, so verspreche ich mir doch 
für die Behandlung der Gallensteinkranken einen grösseren 
Gewinn, wenn innere Ärzte und Chirurgen jeder für sich die 
Diagnostik der Cholelithiasis zu verbessern und die Indikations- 
stellung zu verfeinern suchen, um schliesslich gemeinschaftlich 
gegen die Krankheit vorzugehen. Es wäre traurig um den 
Innern Mediziner bestellt, wenn er immer sofort bei jeder 
Kolik Hilfe und Kat beim chirurgischen Kollegen aufsuchen 
müsste. Aber sobald er merkt, dass er mit seiner Therapie 
nicht vorwärts kommt, und die Krankheit in ein „chirur- 
gisches Stadium" übertritt, dann darf er auch nicht mit der 
Hinzuziehung eines erfahrenen Gallensteinchirurgen länger 
zögern. 

Übernimmt dieser dann die Behandlung, dann soll er 
nicht vergessen, dass, um ein guter Gallensteinchirurg zu sein, 
mehr nötig ist, als gute Technik. Denn der moderne Chirurg 
ist heutzutage nicht mehr der Kunsthandwerker, an dem man 
die Eleganz der Schnittführung und die Geschwindigkeit der 
Finger schätzt; der Chirurg wird nicht mehr geachtet, der 
weiter nichts ist als ein guter Techniker. Ernst von Berg- 
mann sagt ganz richtig: „Es ist ja jedem Ciiirurgen bekannt, 
wie viel er ungescheut und ungestraft operieren kann, aber es 
bedarf wissenschaftlicher Begründung in kritischer Untersuchung, 
damit die Arbeit des geschickten Künstlers aucii vor dem Urteil 



— 15 — 

des gelehrten Chirurgen bestehe und gelte." Gerade von einem 
Gallensteinchirurgen fordern wir, dass er ein guter pathologischer 
Anatom und ein scharfer Diagnostiker ist,, und dass er seine 
Indikationen exakt und strikte stellt. Leichtensterns Vor- 
wurf, ,,dass der Chirurg sich bekanntermassen am wenigsten 
um die diagnostischen Feinheiten des Mediziners zu kümmern 
pflegt", sollten wir Chirurgen nicht auf uns sitzen lassen, 
jeder Gallensteinchirurg soll vielmehr danach streben , auch 
ein guter innerer Arzt zu sein : er muss wissen, wie die 
Gallensteinkrankheit unter dem Eintluss innerer Mittel z. B. 
einer Karlsbader Kur verläuft, er muss eine genaue Kennt- 
nis der pathologisch-anatomischen Veränderungen besitzen, die 
sich bei den Koliken am Gallensystem abspielen. Auf Grund 
dieser Kenntnisse stellt der Chirurg seine Diagnose und bestimmt 
die Therapie. Anatomische und physiologische Studien über 
den Bau der Gallenwege und ihre Funktionen setzt man als 
selbstverständlich voraus. Aber gerade das, was als selbst- 
verständlich gilt, wird nicht immer erfüllt. 

Unter allen Umständen soll jeder Arzt, der an eine 
Gallensteinoperation herantritt, sich der grossen Verantwortung 
bewusst sein, die er damit übernimmt; er muss die Technik 
der Bauchchirurgie von A bis Z beherrschen. Fehlen ihm die 
nötigen Kenntnisse in der Pathologie und pathologischen Ana- 
tomie der Cholelithiasis, so handelt er richtiger, wenn er die 
Hände von der Operation lässt. 

Soll ich noch die anderen Eigenschaften schildern, die 
einen Gallensteinchirurgen zieren müssen '? Da sind die extrem- 
sten Tugender, die sich scheinbar gegenseitig ausschliessen, 
nötig : eiserne Ruhe, wenn in der Tiefe die Ligatur von 
der Arteria cystica abgleitet oder gar die Vena portarum 
einen klaffenden Riss zeigt; rasches Handeln, wenn es gilt, 
dem gewaltigen Blutstrom Einhalt zu tun ; oft ist Zartheit, 
oft Rücksichtslosigkeit am Platze, langsames vorsichtiges 
Vorgehen wechselt iMt kühnen Angriffen fortwährend ab. 
Schliesslich muss ein Gallensteinoperateur ein gesunder Mensch 
sein, und nervöse Ärzte sollten sich von solchen Operationen 
fern halten. Bei der Nachbehandlung muss man unendlich 
viel Geduld mit sich und seinen Patienten haben. — 

Zu einer Operation gehören aber mehr Leute als der 
Arzt, der das Messer führt und mit der Kornzange die Steine 



- 16 — 

entfernt. Ohne gute Assistenz ist eine Gallensteinoperation 
ein sehr schwerer und oft unmöglicher Eingriif. Und wenn 
die Assistenten in der Technik der Operation und in der patho- 
logischen Anatomie der Krankheit nicht ebensogut Bescheid 
wissen wie der Operateur selbst, so wird man selten einen 
vollen Erfolg erzielen. Manche Chirurgen haben es an sich, 
dass sie sich von dem Arzt assistieren lassen, der gerade den 
Patienten in die Klinik bringt. Das soll kollegial sein, bringt 
aber den Patienten oft in die grösste Gefahr, und die Forderung 
„Aegroti salus suprema lex" wird durch dieses Verfahren nicht 
gerade befolgt. Denn nicht jeder Arzt ist in der Asepsis so geschult, 
dass man sich auf ihn in jeder Beziehung verlassen kann. 
Auch die Asepsis lernt man nur durch tägliche fortdauernde 
Übung. Aber wie viele Landärzte haben denn Gelegenheit, täg- 
lich Asepsis zu treiben ? Den Verständigeren unter ihnen fällt es 
deshalb auch gar nicht ein, sich zur Operation zu drängen, 
sie sind froh, wenn der Chirurg seinen eigenen Assistenten 
hat und sie selbst zusehen dürfen. Zudem ist es dringend 
nötig, dass der assistierende Kollege in der pathologischen 
Anatomie der Cholelithiasis ausreichende Kenntnisse besitzt, 
damit er den Operateur in seinen EntSchliessungen unterstützen 
kann. In den Fällen, in denen die Cholelithiasis durch intra- 
peritoneale Eiterungen kompliziert ist, kann ein unerfahrener 
Assistent durch ungeschicktes Assistieren und durch unvor- 
sichtige Handgrifie grossen Schaden anrichten. Ich nehme 
meine Gallensteinoperationen nur vor mit einem Assistenten, der 
durch längeres Zusehen meine Operationstechnik kennen ge- 
lernt und durch genaues Studium der Krankengeschichten sich 
mit dem Wesen der Cholelithiasis vertraut gemacht hat. Ich 
verfüge über zwei Assistenten. Tritt ein Wechsel ein (ge- 
wöhnlich ist das am 1. Oktober der Fall), so engagiere ich den 
neuen Assistenten bereits für den 1. September, damit derselbe 
im Verlaufe dieses Monats als Hospitant Gelegenheit hat, sich 
in jeder Beziehung zu orientieren. BeÄ^der ersten Gallenstein- 
operation, bei welcher der neue Assistent dann assistiert, ist 
er eben kein Neuling mehr, sondern weiss schon genügend Be- 
scheid. Während eines Monates hat auch jeder Gelegenheit 
genug, die von mir geübte Asepsis sich so anzueignen, dass er 
meinen Anforderungen entspricht ; denn das Haupterfordernis 



— 17 — 

2um Gelingen einer Gallensteinoperation liegt in einer mit 
peinlichster Gewissenhaftigkeit durchgeführten Asepsis. 

Ehe ich zu einer genauen Schilderung der von mir geübten 
Asepsis übergehe, will ich kurz die Frage erledigen: wo man 
Gallensteine operieren soll, im Krankenhause oder in der 
Privatwolmung des Patienten? Ich werde dieser Frage noch 
bei der Nachbehandlung näher treten, will aber hier schon 
-einige Worte darüber sagen. 

Mit gutem Willen lässt sich eine gute Asepsis überall 
-durchführen, gleichgültig, ob ich in der ärmlichsten Bauern- 
hütte oder zwischen den Kachelwänden eines modernen Ope- 
rationssaales zum Messer greife. Wasser zum Auskochen der 
Instrumente gibt es überall, eine Feuerstelle finden wir beim 
-ärmsten Feldarbeiter, und das Verbandzeug kann man in Tonnen 
sterilisiert mit sich führen. Zu einer Gallensteinoperation ge- 
hört aber gutes Licht, und da dieses in den niedrigen engen 
Stuben der Landbevölkerung fehlt, verbietet es sich von selbst, 
eine solche Operation hier vorzunehmen. Ganz anders liegen 
die Verhältnisse bei der wohlhabenden Bevölkerung in der Stadt, 
wo man den Salon leicht in ein Operationszimmer umwandeln 
kann. Aber der Frau des Hauses tut man damit keinen grossen 
Gefallen : die Gardinen müssen herunter, und der Parkettboden 
wird auf immer ruiniert. Das spielt indessen keine Rolle, wenn 
es gilt, durch eine Operation die Gesundheit wieder herzu- 
stellen. 

Wenn ich also zugebe, dass in der Privatwohnung eines 
gut situierten Patienten eine Gallensteinoperation in Bezug auf 
<lie Asepsis sich tadellos durchführen lässt, vielleicht hier 
noch besser, wie in dem von pathogenen Bakterien gefüllten 
Krankenhause, so operiere ich doch lieber in meiner Klinik, 
weil hier die Nachbehandlung sich besser bewerkstelligen lässt, 
wie in der Wohnung des Kranken. In bestimmten Fällen habe 
ich gegen . eine Hausoperation nichts einzuwenden. Wo der 
Transport unmöglich ist oder schaden könnte, kann man dem 
Wunsch, die Operation an Ort und Stelle vorzunehmen, gewiss 
naclikommep. Aber ein Transport ist eigentlich jetzt bei unseren 
trefflichen Verkehrsmitteln fast immer möglich. Das Tragen 
auf der Tragbahre, der Transport durch Krankenwagen und 
auf der Eisenbahn schaden auch bei peritonealer Reizung so gut 

Kehr, Technik der Gallensteinoperationen. ^ 



— 18 -- 

wie nichts, und deshalb bleiben nur wenige Fälle übrig, bei denen 
man zugeben muss, dass nur eine Hausoperation in Betracht 
käme. Der Nutzen einer Operation kommt oft erst bei der 
Nachbehandlung zu Tage; darüber werde ich mich bei dem 
Kapitel „Nachbehandlung** eingehend äussern. 

Ich benutze zu meinen Gallenstein-Operationen einen be- 
sonders für aseptische Eingriffe bestimmten Raum. Ich verfüge 
noch über ein zweites Operationszimmer, in dem ich die eitrigen 
Fälle behandle und die Verbandwechsel vornehme. Wenn man 
auch mit einem einzigen Operationsraum auskommen kann, 
so hat es doch grosse Vorteile, wenn man über zwei solche 
Zimmer verfügt. 

Mein aseptisches Operationszimmer ist Winter und Sommer 
gut durchwärmt, ein Radiator der Warmwasserheizung spendet 
so viel Wärme, dass weder Patient noch Arzt zu frieren brauchen. 
Das Thermometer zeigt gewöhnlich 24" Celsius. Die Wände 
des Operationszimmers sind mit weissen Kacheln und der Fuss- 
boden mit Fliessen bedeckt. Durch heisses, aus der Zentral- 
heizung entnommenes Wasser kann der Wärter, der die Rei- 
nigung des Operationsraumes zu besorgen hat, Wände und 
Fussboden, auch die mit Emaillefarbe gestrichene Decke des 
Zimmers gründlich abspülen. Zur W^aschung der Hände sind 
drei grosse Porzellanbecken vorhanden, welche die Firma Lau- 
tenschläger in Berlin geliefert hat, und die eine weitgehende 
Asepsis ermöglichen. Der Abfluss des heissen und kalten 
Wassers kann durch eine mit dem Fuss zu regulierende Vorrich- 
tung bewerkstelligt werden, der Zufluss wird mit dem Ellen- 
bogen hergestellt. 

Am Tage vor der Operation wird der Operationsrauiu 
gründlich gereinigt, Wände und Fussboden mit heissem W^asser 
abgeschwemmt. Über Nacht bleibt das Operationszimmer vei- 
schlossen, damit kein Unbefugter es betritt. Ehe es am Morgen 
geöffnet wird, entledigen wir uns des Rockes und der Weste^ 
legen über efne weisse Leinenschürze eine Gummischürze an 
und stecken zum Schutz vor Nässe unsere Füsse in Holzpan- 
toffeln, wie sie der Schmied trägt. Dieselben sind besser wie 
Gummischuhe, in denen die Füsse nicht ausdunsten können. 
Man steht auf dicken Holzsohlen und ist mehr vor der Einwirkung^ 
der Feuchtigkeit geschützt wie in Gummischuhen. Ausserdem sind 



— 19 — 

die Holzpantoffeln billiger und dauerhafter wie Gummischuhe. In 
diesem Anzug betreten wir, d. h. der Operateur, zwei Assistenten, 
die die Instrumente reichende Schwester und der Wärter, das 
Operationszimmer und beginnen mit den eigentlichen aseptischen 
Vorbereitungen. Ein vorheriges Bad wird keinem Operateur 
schaden, aber vor jeder Laparotomie zu baden, ist eine über- 
triebene Forderung. Ein vielbeschäftigter Laparotomist käme 
ja kaum aus der Badewanne heraus. Wir verlangen von einem 
Chirurgen nur dieselbe Reinlichkeit am Körper, die wir von 
jedem anständigen Menschen verlangen. 

. In einem Punkt der übertriebenen Reinlichkeit dagegen 
können wir uns gar nicht genug tun, er betrifft die Waschung 
der Hände. 

Dieselbe wird mit möglichst heissem Wasser vorgenommen 
und dauert ca. 20 Minuten. Ich verwende Bürsten, die vor 
jeder Operation ausgekocht und dann in Sublimatlösung gelegt 
werden. Die Bürste ist mir ein sehr lieber Freund und nicht 
wie Schleich sagt „unser ärgster Feind, der borstige Be- 
herrscher der aseptischen Situation''. Die Bürste muss recht 
scharf sein, man muss bei ihrer Verwendung einen gewissen 
Luxus treiben: mehr als 3 oder 4 Laparotomien sollte keine 
Bürste mitmachen. Ich lasse 6 Bürsten vor jeder Operation 
auskochen und gebrauche bei der Händedesinfektion zur 
mechanischen Reinigung eine Bürste, zur Desinfektion mit 
Alkohol eine zweite. Ich beginne die Waschung zur gleichen 
Zeit wie meine Assistenten; auf diese Weise findet eine 
gegenseitige Kontrolle statt. Als Seife benutze ich eine 
gut schäumende Mandelseife. Ehe ich die Waschung beginne, 
wird jeder Nagel mit einem Messer abgekratzt, der Nagelfalz 
durch den Braatz' sehen Reiniger zurückgeschoben und dem 
subungualen Raum besondere Aufmerksamkeit zugewendet. 
Wenn wir 5 Minuten lang unsere Hände mit Seife und Bürste 
traktiert haben, wobei wir immer das fliessende Wasser ver- 
wenden, wird noch einmal eine gründliche Nägelreinigung vor- 
genommen, und mit dem Messer w^erden etwaige Schuppen aus der 
Hohlhand und zwischen den Fingern weggeschabt. Dann kehren 
wir zur weiteren Waschung mit heissem Seifenwasser zurück. 
Sind 20 Minuten vergangen, so tauchen wir unsere Hände in 
Seifenspiritus, der in einer ausgekochten Schüssel vorrätig ge- 
halten wird. Die Waschung im Seifenspiritus dauert 5 Minuten. 



— 20 — 

Nun legen wir die bis dahin gebrauchten Bürsten fort und 
vollenden mit neuen Bürsten die Waschung in absolutem 
Alkohol, welcher aus dem Braatz' sehen aseptischen Wasch- 
tisch über unsere Hände träufelt. Zuletzt spülen wir die Hände 
mit physiologischer Kochsalzlösung ab. Bis zum Beginn der 
Operation bearbeite ich meine Hände, besonders die Finger- 
spitzen mit sterilen Gazeläppchen, die mit Alkohol getränkt 
sind, und es vergehen also ca. 40 Minuten, ehe ich das Messer in 
die Hand nehme. 

Kurz bevor wir zur Desinfektion mit absolutem Alkohol 
übergehen, ziehen wir frisch sterilisierte Mäntel an, deren 
Ärmel bis zum Ellenbogengelenk reichen und den Körper ringsum 
bedecken. Die Mäntel entnimmt ein Jeder selbst der Schimmel- 
busch'schen Tonne. Das Knoten der Bänder am Rücken be- 
sorgt der Wärter, das Knoten der Armbänder gegenseitig die 
bereits sterilisierten, bei der Operation beteiligten 3 Personen 
(Operateur, Assistent, Instrumentenreicherin). 

Gegen das Schwitzen, das ich besonders sehr liebe, tragen 
wir Kopftücher, aus zweifacher Lage Gaze bestehend. Die- 
selben saugen gut auf und verhüten das Herunterfallen der 
Schweisstropfen. 

Gesichtsmasken, Gummi- oder Zwirnhandschuhe benutze 
ich bei meinen Gallensteinoperationen nicht; der Direktor einer 
chirurgischen Universitätsklinik, der viel mit eitrigen Aftekti- 
onen zu tun hat, mag derartige Vorsichtsraassregeln für nötig 
halten. Ich habe im Durchschnitt täglich nur zwei Operationen 
und hüte mich nach Möglichkeit, mit Eiter in Berührung zu 
kommen. 

Bei Eröffnung von Abszessen ziehe ich Gummihandschuhe 
an, und bei Verbandwechseln kommen meine Finger weder mit 
der Wunde noch mit den Verbandstücken in Berührung. Auch 
meine Assistenten dürfen nur mit Instrumenten einen Verband- 
wechsel vornehmen. Selbst mein Personal ist angewiesen, sicii 
von allen mit Sekret durchtränkten Verbänden fern zu halten. 
Dass ein Arzt mit einem Panaritium das Operieren unterlässt, 
ist eine so selbstverständliche Forderung, dass icii darüber 
nichts weiter zu sagen brauche. Ebenso bei Angina, akutem 
Schnupfen ruht er sich besser aus, als dass er seine Patienten 
der Gefahr einer immer möglichen Infektion aussetzt. Über- 



— 21 ~ 

haupt, fühlt sich der Operateur nicht ganz wohl, sollte er so 
schwierige und angreifende Operationen, wie die meisten Gallen- 
steinoperationen sind, nicht unternehmen. 

In der Zeit, die zwischen den Operationen liegt, ist der 
Pflege der Hände die grösste Aufmerksamkeit zuzuwenden. 
Und Kocher hat nicht Unrecht, wenn er darauf hinweist, dass 
man Handschuhe in der Zeit zwischen den Operationen tragen, 
bei Beginn derselben aber ausziehen sollte. Bei der Pflege der 
Hände hat sich mir sehr das Kaloderm bewährt, welches nach 
jeder Operation in die feuchten Hände eingerieben wird und 
die Sprödigkeit der Haut wesentlich vermindert. 

Sublimat gebrauche ich bei meinen Waschungen nicht, es 
macht die Hände bei den meisten Chirurgen rauh und rissig 
und verhindert dadurch geradezu die Durchführung der Asepsis. 

Wenn unsere Händedesinfektion beendet ist, wird der 
Patient in das Operationszimmer gefahren, auf den Tisch ge- 
legt, in warme Decken gewickelt, und nun beginnt sofort die 
Narkose. Nicht selten wird diese, worauf wir noch zurück- 
kommen, bei sehr ängstlichen Kranken in einem Vorraum be- 
gonnen, damit der Kranke nichts von dem „schrecklichen" Ope- 
rationszimmer zu sehen bekommt. 

Die Frage, welche Art der Narkose bei einer Gallensteiu- 
operation den Vorzug verdient, werde ich in einem späteren 
Kapitel dieses Buches (siehe allgemeine Technik) beantworten. 

Erst wenn die Narkose gehörig tief ist, wird der Kranke 
richtig gelagert. Auch darüber werde ich in dem Abschnitt 
„Allgemeine Technik" die notwendigen Bemerkungen machen. 
Hier sei nur im Interesse einer guten Asepsis darauf hinge- 
wiesen , dass keine der sterilisierten Personen, weder Ope- 
rateur noch Assistent sich mit der Lagerung des Kranken 
befasst, sondern dass diese allein der Wärter besorgt. Das 
ist eigentlich selbstverständlich, und doch habe ich oft genug 
in anderen Krankenhäusern und Kliniken gesehen, wie der 
bereits gewaschene und in einen sterilen Mantel eingehüllte 
Operateur bei der Lagerung des Kranken behilflich war. Da- 
durch wird natürlich jede Asepsis illusorisch. In meiner 
Klinik hat sich nur der Wärter mit der Lagerung des Kran- 
ken zu beschäftigen. Er schiebt das Hemd desselben vorn 
und hinten nach oben bis an Hals und Nacken, indem er es 



— 22 - 

nach innen einrollt, wodurch es vor Durchfeuchtung von 
Wasser und Blut behütet wird. Fast niemals ist es nötig, 
dass nach der Operation der Patient der immerhin umständ- 
lichen Prozedur des Neuanziehens eines Hemdes unterworfen 
wird. Die Hemdärmel des Kranken werden bis zur Mitte des 
Oberarmes hoch geschoben und eingerollt. Die Ellbogen wer- 
den in Watte gewickelt, um einer Drucklähmung des nervus 
ulnaris aus dem Wege zu gehen. Unter den Rücken des 
Kranken wird eine feste Rolle gelegt von ca. 30 cm. Durch- 
messer, wodurch Gallenblase und Gallengänge mehr dem Niveau 
der Bauchdecken genähert werden. Die Beine des Patienten 
werden in warme Decken gewickelt, die auf dem Heiz- 
körper der Zentralheizung vorgewärmt sind, und nun beginnt 
der Wärter nach gründlicher Rasur der Schamhaare die Rei- 
nigung der Bauchhaut mit Seife, heissem Wasser und Bürste 
und Seifenspiritus. 

Doch ich will nicht vorgreifen! Die Vorbereitungen des 
Operateurs und seiner Assistenten sind indes mit denen des 
Patienten — besonders was die aseptischen Massnahmen an- 
langt! — so eng mit einander verknüpft, dass es nicht auf- 
fallen 'kann, wenn dieser und jener Punkt bereits schon jetzt 
zur Sprache kam. 

Da jedoch die Vorbereitungen des Kranken nicht nur die 
Asepsis, sondern viele andere wichtige Dinge betreffen, sollen 
in einem besonderen Kapitel — dem folgenden Abschnitt — 
die Vorbereitungen des Kranken im Zusammenhang besprochen 
werden, wobei es natürlich nicht ausbleiben wird, dass ich auf 
diesen oder jenen bereits besprochenen Punkt kurz zurück- 
kommen muss. 



II. Die Vorbereitungen des Kranken. 

Ich will nicht weiter von jenen Vorbereitungen sprechen, 
die darauf hinausgehen, den Verzagten aufzurichten und ihm 
Mut einzuflössen; doch soll man die psychische Vorbereitung 
nicht vergessen. Es unterliegt gar keinem Zweifel, dass ein 
Mensch, der mit recht grossen Hoffnungen und viel Vertrauen 
an eine Operation herantritt, den Eingriff besser verträgt, wie 
ein kleinmütiger und furchtsamer Kranker. Woran das liegt, das 
vermag ich nicht zu sagen. Vielleicht wird die grössere Ängstlich- 



— 28 — 

keit bedingt durch den schwereren Grad der Erkrankung oder 
durch eine schlechte Beschaffenheit des Herzens, auch spielt 
das Nervensystem in dieser Hinsicht gewiss eine grosse Rolle. 
Gerade deshalb kann die ganze Persönlichkeit des Arztes, die 
Umgebung des Kranken, die Einrichtung der Klinik dazu bei- 
tragen, die Schrecken der bevorstehenden Operation wesentlich 
zu mindern. Das wird nicht erreicht, wenn es überall im 
Haus, auf den Korridoren und im Krankenzimmer nach Lysol, 
Chloroform , Carbol und Jodoform riecht und der Patient da- 
durch auf Schritt und Tritt an die kommende Operation er- 
innert wird. Das Operationszimmer muss so liegen, dass es 
womöglich gar kein Patient vorher zu Gesicht bekommt. Die 
allzu krankenhausmässige Einrichtung der Krankenzimmer 
liebe ich nicht ; in einem Krankenzimmer muss eine gewisse 
anheimelnde Gemütlichkeit herrschen, wobei doch die Prin- 
zipien der Hygiene streng gewahrt sein können. Wie oft sieht 
man aber Krankenzimmer ähnlich eingerichtet wie aseptische 
Operationszimmer, auf dem Fussboden Terrazzo , an den Wänden 
Kacheln ; eine Wandtafel mit irgend einem frommen Spruch soll 
Abwechselung bringen in die schreckliche Eintönigkeit. In 
einem solchen Raum kann sich kein Kranker wohl fühlen, im 
Gegenteil, er wird aus dem Hause, in dem er Heilung von 
schweren Leiden erhoffte, sich fortsehnen. Ein Arzt vergiebt 
sich gewiss nichts, wenn er auf das Gemütsleben seiner Kranken 
Rücksicht nimmt. 

Ebenso soll man bei den Vorbereitungen nicht vergessen, 
durch häufige Untersuchung des Kranken und durch eine genaue 
Beobachtung desselben recht sorgsam zu erwägen, ob der Patient 
auch im Stande sein wird, die Gefahren der Operation und der 
Narkose zu bestehen. Es genügt nicht, allein Leber und Gallen- 
blase genau zu untersuchen, der Arzt muss über den Zustand 
des Herzens, der Lunge und der Nieren des Patienten orientiert 
sein und darf keine Untersuchungsmethode versäumen, die ihm 
ein Urteil über den Zustand des Gesamtorganismus seines 
Kranken erlaubt. Der Chirurg sei also — worauf ich bereits 
im vorigen Kapitel hinwies — vor der Operation mehr innerer 
Arzt wie Operateur. Weiterhin kann man sich gar nicht oft 
genug daran erinnern, in der Indikationsstellung zur Operation 
recht gewissenhaft zu Werke zu gehen, damit man in diesem 
Punkte der Vorbereitung ja nichts versäumt. Eigentlich ge- 



— 24 — 

hören solche Erörterungen in das vorangehende Kapitel, doch 
erwächst keinem Gallensteinoperateur ein Schaden, wenn er 
immer und immer wieder an die grosse Verantwortung erinnert 
wird, die ihm der Kranke, der sich seiner Hand und seinem 
Messer anvertraut, auferlegt. 

Die auf den Körper des Kranken sich erstreckenden Vor- 
bereitungen beziehen sich nur auf folgende Punkte : 

Der Patient muss möglichst rein zur Operation kommen. 
Ich gebe gewöhnlich 2 — 3 Reinigungsbäder. Der betreifende 
Wärter resp. die Wärterin müssen lange Zeit besonders die 
Bauchhaut mit Seife, heissem Wasser und Bürste traktieren, 
die Schuppen mit Aether entfernen und besonders den Feind 
des Bauchchirurgen, den Nabel, mit besonderer Aufmerksamkeit 
behandeln. Patienten, in deren Nabeltiefe noch Schmutz liegt, 
sollten nicht auf den Operationstisch kommen, und doch macht 
man immer wieder die Beobachtung, dass selbst vornehme Damen 
den alten Schmutz in der Nabelhöhle geradezu konservieren. 
Die Wärterin hat oft ihre liebe Not, solche Patienten zu über- 
zeugen, dass der Schmutz nun endlich mal heraus befördert 
werden muss. Nicht selten ist es nötig, mit Aether die alten 
eingetrockneten Massen loszulösen und mit einer Pincette mecha- 
nisch zu entfernen. Der Patient bleibt je nach seinem Befinden 
10 — 20—30 Minuten im Bad, wird dann in das Bett gefahren 
und erhält dort einen Alkoholumschlag um den Bauch. Es 
werden ihm mit Alkohol getränkte Gazekompressen aufgelegt, 
darüber kommt ein engschliessender Verband von Watte, 
der durch eine Cambricbinde befestigt wird. Sublimatumschläge 
halte ich für bedenklich, da man niemals vorher wissen 
kann, ob nicht eine allzugrosse Reizung der Haut sich ein- 
stellen wird. 

Jede körperliche Anstrengung und gemütliche Aufregung 
ist von dem Kranken fernzuhalten. Viel Spazierengehen schwächt 
und ist zu unterlassen, der Patient soll meist auf der Chaise- 
longue oder auf dem Bett sich ausruhen, und oft muss man 
den lang entbehrten Schlaf durch ein gutes Schlafmittel herbei- 
zuführen suchen. Das notwendige und gerade beim Gallenstein- 
leiden so wichtige Krankenexamen zwecks Aufnahme einer 
Anamnese dehne man nicht zu lange aus, sondern verteile das- 
selbe auf die einzelnen Tage, die der Operation vorausgehen. 



ZO — 

Angehörige sind, wenn irgendwie möglich, fernzuhalten ; ich 
lasse niemals einen Angehörigen des Kranken zur Pflege zu. 
Ihm fehlt die Objektivität. Zumeist haben sie nie gesehen, 
wie ein Laparotomierter aussieht. Bekommt dieser Erbrechen, 
so läuten sie Sturm, und müssen sie gar einmal dabei sein, 
wenn dem allzu häufig Brechenden der Magen ausgespült 
werden muss, so regen sie sich ganz gewaltig auf und über- 
tragen diese Aufregung auf den Operierten. Die Angehörigen 
erhalten erst am dritten Tage post op. Zutritt, wenn die Haupt- 
gefahren der Operation überwunden sind, und der weitere 
Verlauf sich voraussichtlich günstig gestalten wird. Selbstver- 
ständlich lasse ich die Angehörigen auch eher zu, wenn es dem 
Kranken schlecht geht und kein guter Ausweg zu erwarten ist. 
Es ist oft nicht leicht, hier das Richtige zu treffen, und nur 
bei ganz verständigen Angehörigen wird man in dieser Be- 
ziehung keine Unannehmlichkeiten haben. 

Jeder Gallensteinoperierte erhält schon 24 Stunden vor der 
Operation seine Pflegerin zuerteilt, damit er sich an die fremde 
Person gewöhne. Zwei Pflegerinnen lösen sich alle 24 Stunden 
ab : mehr als einen Tag und eine Nacht kann niemand so rüstig 
bleiben, dass er die Aufgaben einer guten Pflege gewissenhaft 
erfüllen kann. 

Das Personal in der Klinik hat die strikte Weisung, über 
die Vorgänge in derselben (Operationen, Sterbefälle) Still- 
schweigen zu bewahren. Da das Personal sich meist aus 
Weibern zusammensetzt, ist es nicht leicht, die oft recht 
lockeren Zungen immer in der notwendigen Ruhe verharren zu 
lassen. Doch gibt es auch unter dem männlichen Personal 
„Klatschmäuler" genug 1 

Die Diät des Kranken sei kräftig, da ja die Operation 
mit dem nie zu vermeidenden Blutverlust immer einen schwä- 
chenden Einfluss auf den Organismus des Kranken ausübt ; 
doch darf der Patient keine feste Nahrung zu sich nehmen, da 
in dem Augenblick der Operation Magen und Darm möglichst 
leer sein müssen. 

Ich gebe 48 Stunden vor der Operation nur flüssige Kost, 
Suppen mit Ei, Kaffee, Tee, Milch, Wein etc. und lasse alle 
festen Speisen fort. 



— 26 — 

Zwecks Entleerung des Darmes bekommen die Patien- 
ten, wenn nicht besondere Kontraindikationen (Ileus, lokale 
Peritonitis) dies verbieten, ausnahmslos Ricinusöl. Die scharfen 
Abführmittel vermeide ich, da sie die Darmschleimhaut zu sehr 
reizen. Ricinusöl (2 Esslöflfel mit Bier gequirlt) ist ein gross- 
artiges Gretränk, welches Niemand verweigert. Selbst Anti- 
alkoholiker verschmähen nicht den ans Bier und Ricinus zu- 
sammengesetzten Trank. Ricinuskapseln nehmen sich viel 
schlechter ein. 

Bei Frauen mit Enteroptose wird mit Einlaufen von 
warmem Seifen wasser, Olivenöl- und Glycerinklystieren nachge- 
holfen, da man sonst gefasst sein muss, bei der Operation im 
Colon und Cöcum oft noch recht feste Scybala vorzufinden. 
Die gründliche Entleerung des Darras ist sehr sorgfältig vor- 
zunehmen, da bei leerem Darm die Operation viel leichter ist 
und der Verlauf sich günstiger gestaltet. Hat der Patient 
nicht gründlich abgeführt, so bekommt er viel eher Meteoris- 
mus und muss sich mit den Blähungen oft recht plagen. Es 
kommt hinzu, dass der Chirurg nicht selten bei einer Gallen- 
steinoperation zu gleicher Zeit Eingriffe am Darm (Appen- 
dicitis, Darmfi.steln) vornehmen muss, zu deren aseptischer 
Durchführung an und für sich schon eine gründliche Ent- 
leerung des Darmes notwendig erscheint. Langenbuch hat 
zwecks Verhütung der Darmaufblähung Wismuth gegeben ; 
ich habe das nie getan. 

Wie der Darm, so muss auch der Magen völlig leer sein, 
sobald der Patient auf den Operationstisch kommt. Ich er- 
reiche das durch zwei Massnahmen : 

Erstens darf der Patient 6 Stunden vor der Operation 
nichts mehr zu sich nehmen, auch keine Flüssigkeit mehr. 
Zweitens spüle ich den Magen mehrere Male vor der Opera- 
tion gründlich aus. Dabei verfolge ich zwei Zwecke. Einer- 
seits kann man nie wissen, ob man nicht auf eine Gallenblasen- 
magenfistel trifft, deren Beseitigung geboten erscheint. Die 
Zerstörung einer solchen Fistel kann aber ein Einfliessen von 
Mageninhalt in die Bauchhöhle nach sich ziehen. Ist der 
Magen vor der Operation gründlich ausgewaschen, so ist mit- 
dem Einfliessen keine allzu grosse Gefahr verbunden. Ich lasse 
also nach der letzten Magenspülung, die am Vorabend der 



r 



— 27 -■ 

Operation vorgenommen wird, den Patienten die Nacht über 
hungern und gestatte ihm nur bis morgens 4 Uhr etwas 
Wasser oder Milch zu sich zu nehmen, dann ist, wenn die 
Operation gegen 9 oder 10 Uhr stattfindet, der Magen 
sicher leer. 

Andererseits ist es nicht selten, dass der Patient nach der 
Operation Erbrechen bekommt, dem man, wenn es sich wieder- 
holt, am besten durch eine Magenspülung Einhalt gebietet. 
Die Einführung der Magensonde ist aber keine besondere An- 
nehmlichkeit, selbst in gesunden Tagen. Ein Laparotomierter 
hat an und für sich Schmerzen in seiner genähten Bauchwunde, 
und wenn nun gar durch Einführung der bis dahin nicht ge- 
wohnten Schlundsonde Würgen und Erbrechen hervorgerufen 
wird, so werden die Schmerzen erheblich gesteigert. Deshalb 
gewöhne ich die Patienten an das Instrument, damit sie bei der 
notwendigen Einführung nach der Operation nicht zu sehr zu 
leiden haben. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass Niemand 
sich dieser prophylaktischen Applikation der Schlundsonde 
widersetzt, wenn man ihm die Gründe dieser Massnahme richtig 
darlegt. 

Natürlich fällt die Magenspülung ebenso wie das Baden 
und das Abführen fort, wenn Patient erheblich geschwächt ist, 
hoch fiebert, Magenblutungen hat etc. ; statt Rizinus zu geben, 
begnüge ich mich dann mit einem gewöhnlichen Wassereinlauf 
und statt des Badens beschränke ich die Reinigung auf die 
Bauchhaut, doch darf sie an Gründlichkeit nichts zu wünschen 
übrig lassen. (No. 157.) 

Wi tzel legt ein grosses Gewicht auf die Pflege der Zähne 
bei seinen Patienten, damit von Seiten der Lungen nach der 
Operation keine unangenehmen Störungen durch infizierten Speichel 
entstehen. Ich kann ihm in dieser Beziehung nur beipflichten, 
aber es ist in der Praxis sehr schwer, diese Forderung Witzeis 
zu erfüllen. 

Besondere Aufmerksamkeit verdienen die Patieuten mit 
Ikterus. Bei dieser Komplikation fürchten wir besonders die 
Gefahr der cholämischen Blutung. Sie tritt selbst beim akuten 
Einsetzen des Ikterus, wenn auch selten, ein. Ich habe einen 
Patienten mit akut auftretendem Ikterus am 5. Tage der Er- 
krankung an cholämischer Blutung zu Grunde gehen sehen. 
Beim chronischen Ikterus sind cholämische Blutungen .viel hau- 



— 28 - 

figer beobachtet worden, wie, bei akuter Gelbsucht, und sind 
Todesfälle infolge dieser Komplikation keine allzugrosse 
Seltenheit. 

Dasjenige Mittel, welches am besten die Gefahr der cho- 
lämischen Nachblutung abwendet, ist das Clilorcakium in ziem- 
lich grossen Dosen. Ich gebe es als Klysma, 3,6 gr. pro dosi 
dreimal täglich oder per os 1,8 gr. pro dosi, ebenfalls drei- 
mal täglich. In der Regel wird dieses Mittel gut vertragen, 
manchmal macht es Brustbeklemmungen und Kurzatmigkeit. 
Dann wird man es aussetzen. Es ist nötig, "das Mittel 2 — 3 
Tage lang anzuwenden, bei schon vorhandenen Blutungen dasselbe 
noch länger zu gebrauchen. Man muss darauf achten, dass chemisch 
reines Chlorcalcium verwandt wird; unreines verursacht Brennen 
im Rectum. A. E. Wright hat als erster das Calcium- 
chlorid bei Blutungen mit Erfolg benutzt und einen gerinn ungs- 
befördernden Einfluss der Kalksalze auf das Blut festgesetzt. 
Mayo-Robson, Silvestri, Rolleston und Dawson, 
Boas*) haben es mit Erfolg verordnet. 

Subkutane Infusionen von 2 "/o Gelatinelösung habe ich 
früher ebenfalls angewandt, oft mit überraschendem Erfolg. 
(No. 158.) 

Es ist ja schwer zu sagen, ob diese Mittel wirklich in dem 
betreffenden Fall geholfen haben, aber ich habe doch den Ein- 
druck, dass, seitdem ich Chlorcalcium verwende, die cholämischen 
Blutungen sehr selten eingetreten sind. 

Mancher Kranke kommt in einem derartigen Zustand in die 
Klinik, dass sofort operiert werden muss, z. B. bei Perforationen der 
Gallenblase, dann muss man die Vorbereitungen auf das Min- 
destmass einschränken, um keine kostbare Zeit zu versäumen. 
Andere wieder sind so geschwächt und elend, dass man nicht 
schon nach zwei Tagen operieren kann. (No. 75.) Man muss 
erst den Zustand der Kranken durch eine gute Ernährung wieder 
aufbessern. Stärkung der Herztätigkeit durch Strophantus, Kog- 
nak, Weinclystiere, bei daniederliegender Magenverdauung Nähr- 
clj^stiere und subkutane Ernährung sind dann am Platze. Man soll 
kein Mittel unversucht lassen, welches geeignet erscheint, den 
Patienten so zu stärken, dass erden nachteiligen Einwirkungen der 
Narkose und des unvermeidlichen Blutverlustes gewachsen ist. 

*) Therapie der Gegenwart. 1904. Heft 7. 



— 29 — 

Ich brauche wohl kaum hervorzuheben, dass ich Patienten mit 
akuten Erkrankungen der Luftwege (Nr. 98. Nr. 115.) (Schnup- 
fen, Bronchitis) von der Operation solange zurückstelle, bis sie 
wieder frei sind, und dass man bei Blasenkatarrh erst diesen behan- 
delt^ ehe man die Operation vornimmt. Eintretende Menses geben 
an und für sich keine Contraindication ab, doch ist das Baden für 
solche Kranke oft unangenehm und ermüdend, und dann stellen sich 
bei vielen Frauen mancherlei nervöse Zustände während der Men- 
ses ein, sodass ich grösstenteils mit der Operation so lange warte, 
bis die Menses vorüber sind. Sind die Menses bei Cholämischen 
sehr profus, so ist unter allen Umständen die Operation aufzu- 
schieben (Nr. 150.). 

Leider kommen auch Fälle vor, bei denen irgendwelche 
Vorbereitungen wegfallen können, weil der Patient moribund 
in die Klinik eingeliefert wird. Wahrend ich dieses schreibe, 
liegt eine Gallensteinkranke, die vor 24 Stunden in die Klinik 
eintrat, im Sterben. Sie hatte akute eitrige Cholecystitis. Die 
Krankheit begann vor 14 Tagen. Ärzte und Angehörige sahen 
ein, dass nur eine Operation helfen konnte, und nun wurde die 
Kranke nach Halberstadt transportiert. Aber ich rausste, da 
kaum der Puls zu fühlen war, die Operation ablehnen ; Ope- 
rations-Vorbereitungen fallen hier fort! — 

Wir hatten am Schluss des vorigen Kapitels geschildert, 
wie der Wärter die Reinigung der Bauchhaut des Patienten 
vorzunehmen hat. Wenn der Operateur nicht über genügendes 
Personal verfügt, so ist es ganz zweckmässig, wenn er selbst 
am Tage vor der Operation die Desinfektion der Bauchdecken 
vornimmt; wenigstens bei Männern ist das durchführbar. 
Bei diesen lasse ich sofort nach dem Eintritt in die Klinik 
durch den Wärter die Bauchhaut rasieren und nach gründ- 
licher Waschung mit Seife einen Alkoholverband auf die Bauch- 
decken auflegen. Man kann auf diese Weise die Narkose er- 
heblich abkürzen, indem man auf dem Operationstisch nur eine 
kurze Waschung mit Seife und Alkohol vorzunehmen braucht. 

Bei Frauen ist die gründliche Desinfektion erst auf dem 
Operationstisch während der Narkose möglich, und in diese teilt 
sich der Wärter und der Arzt. Der Wärter, der nach Rasur der 
Schamhaare die Reinigung der Bauchhaut mit heissem Wasser, 
Seife, Bürste und Seifenspiritus vornimmt und der Operateur, der 
selbst bereits sterilisiert, die Sterilisation des Bauches mit Alko- 



— 30 — 

hol vollendet. Da Patient mehrere Male gebadet hat, und «ein 
Abdomen zwei Nächte lang mit einem Alkoholverband bedeckt 
war, wird man' mit einer Desinfektion von im ganzen 10 Minuten 
auskommen, jedoch längere Zeit dazu gebrauchen, wenn Patient 
aus bestimmten Gründen vorher nicht baden konnte. 

Sobald die Sterilisation der Bauchdecken beendet ist, legt 
der Operateur eine der Schimmelbusch'schen Tonne ent- 
nommene grosse sterilisierte Decke so über den Patienten, dass 
die Unterbauchgegend und die unteren Extremitäten völlig 
bedeckt sind. Auf diese sterile Decke legt die Instrumenten- 
reicherin die Instrumente, welche immer zur Hand sein müs- 
sen : Klemmen, Schere etc., doch beobachte ich die Vorsicht, 
Instrumente, die während der Operation infiziert sind (z. B. 
Sonden, mit denen man den Choledochus sondiert hat), nicht auf 
die Decke zu legen. Diese kommen in ein mit 3°/o Karbolsäure- 
lösung angefülltes Becken. Zwecks Umgrenzung des Ope- 
rationsterrains lege ich 3 sterile Servietten rings herum und 
befestige dieselben gegenseitig resp. mit der grossen, die un- 
teren Extremitäten bedeckenden Decke durch vier ausgekochte 
Langen beck'sche Klemmen. Es bleibt frei die Gegend vom 
Prozessus xiphoideus bis handbreit unterhalb des Nabels und 
seitlich die Partieen bis zum äusseren Rande der beiden Musculi 
rect. abd. Nun kann die Operation beginnen ! — 

Ich glaube in diesem und in dem vorhergehendem Kapitel 
die Vorbereitungen, die den Arzt, seine Assistenten und den 
Patienten angehen, ausführlich genug beschrieben zu haben 
und wende mich nun zu den Vorbereitungen, denen das Unter- 
bindung^smaterial, das Verbandzeug:, die Instrumente etc. unter- 
worfen werden müssen. 

III. Die Vorbereitungen des Unterbindungsmaterials, des Verband- 
zeugs und der Instrumente. 

Ich habe früher die Seide einfach ausgekocht oder in 
strömendem Wasserdampf sterilisiert, musste aber wie auch 
andere Chirurgen einsehen, dass es nicht genügt, wenn man 
die Seide nur keimfrei macht, sondern dass es besser ist, wenn 
man sie mit einem Antisepticum imprägniert. 

Seit 2 Jahren sterilisiere ich die Seide nach dem Ver- 
fahi'en von Kocher. 



— 31 — 

Die Seide wird 

1. in Äther eingelegt für 12 Stunden, 

2. in Alkohol 12 Stunden, 

3. 10 Minuten in l°/ooigem, ungefärbtem, säurefreiem Sub- 
limat gekocht, 

4. mit gereinigten Händen aufgespult, 

5. die Spulen 10 Minuten lang vor der Operation in dem- 
selben Sublimat nochmals gekocht, 

6. die Fäden aus dem Sublimat, jn dem sie zuletzt ge- 
kocht sind, zugereicht. 

Seitdem ich so verfahre, .sind Ligatureiterungen grosse 
Seltenheiten. Ich verwende drei Sorten Seide, ganz starke zur 
Bauchnaht, mittelstarke für die Ligaturen an der art. cysticä 
und feine für die Fixationsnähte der Gallenblase und die Ver- 
schliessungsnähte des Choledochus und Darms. 

Catgut habe ich früher bei Gallensteino'perationen viel 
verwendet und dasselbe entweder nach den Vorschriften von 
Saul oder Hofmeister sterilisiert. 

In dem von Lauten schlag e'r angefertigten Saul'schen 
Apparat werden die auf Glasplatten gespannten Catgutfäden 
in 85®/oigem Alkohol (Alkohol 85, Acid, carbol. liquef. 5, 
Aq. dest. 10) langsam bis zum Siedepunkte, welcher um 75" 
liegt, erhitzt, worauf sie in der siedenden Flüssigkeit 5 — 15 
Minuten (je nach der Fadendicke) verbleiben. Die Aufbewahrung 
geschieht in dieser Lösung oder in 90 °/o Alkohol. 

Hofmeister legt die Fäden 24 Stunden lang in 2 — 4 °/o 
Formalinlösung, bringt sie 12 Stunden lang in Wasser und 
kocht sie dann 10 — 30 Minuten lang aus. Die Aufbewahrung 
geschieht in Sublimatglycerinalkohol (0,1 : 5,0: 100,0). 

Seitdem ich alle Fäden^ die zur Unterbindung der art. cystica 
und des duct. cysticus, zum Verschluss des ductus choledochus, zur 
Fixation der Gallenblase an der Bauchwand dienen, lang lasse, und 
bei späteren Verbandwechseln in toto entferne, hatte ich keinen 
Grund mehr, Catgut zu verwenden. Da ich mehrere Male die 
Beobachtung machte, dass die durch Catgut an die Bauchwand 
fixierte Gallenblase sich vorzeitig löste, wodurch die Patienten 
in erhebliche Gefahr gerieten, bin ich gänzlich von dem Ge- 
brauch des Catgut abgekommen. 



— 32 — 

Nur bei den Schleinihautnähten der Anastomosen zwischen 
Gallensystem und Intestinis könnte man es verwenden, doch 
benutze ich auch hier eine ganz feine Seide. Ich mache die 
Anastomosen weit, und deshalb ist die Gefahr einer Incrus- 
tation sehr gering, da, ehe es dazu kommen kann, die Liga- 
turen längst durchgeschnitten und sich abgestossen haben. 
Auch ist nichts dagegen einzuwenden, wenn man bei den Ana- 
stomosen überhaupt auf eine Schleimbautnaht verzichtet. Bei der 
Technik der Anastomosen komme ich darauf noch zu sprechen. 

Bei der Reichung der Seide durch die Sciiwester ist der 
Rat Kr ecke's*) sehr der Berücksichtigung wert, das Unter- 
bindungsmaterial so wenig wie -möglich mit den Fingern zu be- 
rühren. „Wenn man der assistierenden Schwester zuschaut, so 
sieht man sehr häufig, dass dieselbe jeden Faden, bevor sie ihn 
herreicht, noch einmal liebevoll durch die Finger ihrer rechten 
oder linken Hand durchzieht. Nunmehr erfasst ihn der Ope- 
rateur, und auch dieser zieht häufig jeden Faden durch die 
Finger hindurch. Diese wiederholten Berührungen des Fadens 
zu vermeiden, scheint mir eine wichtige Sache. Die Schwestern 
haben bei mir die strenge Weisung, die Fäden nur mit der 
Pinzette zu fassen und auch beim Einfädeln sich möglichst nur 
der Pinzette zu bedienen. Der Operateur soll den Faden nur 
an den beiden Enden fassen und das Durchziehen durch die 
Finger unbedingt vermeiden. So bleibt bestimmt derjenige Teil 
des Fadens, der in der Wunde liegen bleibt, von den Fingern 
unberührt." 

Was das Verbandzeug anlangt, so verwende ich bei meinen 
Laparotomien nur in strömendem Wasserdampf sterilisiertes 
Verbandzeug. Jodoform-, Silber-, Xeroformgaze ist teils schädlich, 
teils unnötig: die sterile Gaze genügt allen Ansprüchen. Be- 
sonders die aus den Apotheken oder direkt aus Fabriken be- 
zogene Jodoformgaze würde ich nie in die Bauchhöhle einzu- 
führen wagen. Man muss sich schon, wie es in der v. Berg- 
mann 'sehen Klinik üblich ist, die Jodoformgaze selbst präpa- 
rieren. Das ist indes ziemlich umständlich. — 

Die Watte wird in Rollenform sterilisiert; zu Binden ge- 
brauche ich derbe breite und lange Cambricbinden, die, wenn 
sie nicht von Blut und Wundsekret durchtränkt siiui, 



*) Krecke, 2 Jahre chirurgischer Tätigkeit 1901/1902. München. 



— 33 — 

mehrere Male verwandt werden können. Sie werden in Soda- 
lösung- und Schmierseifenwasser gekocht, getrocknet und neu 
gewickelt. 

Watte und Cambric liefern mir die Firma Moritz Böhme- 
Berlin in vorzüglicher Qualität, eben daher beziehe ich die Gaze. 
Natürlich gibt es noch andere Firmen, die gewiss ebenso gutes 
Verbandzeug liefern. 

Fast bei jeder Laparotomie müssen wir zwecks Absperrungs- 
taraponade Gazekompressen in die Bauchhöhle einlegen, sei es, 
um einer Infektion der übrigen Bauchhöhle vorzubeugen, sei es, 
um Flächenblutungen zu stillen oder das Operationsterrain 
besser zugänglich zu machen. Diese Gazekompressen muss man 
auf irgend eine Weise kenntlich machen, damit man vor Schluss 
der Bauchwunde keine übersieht und in der Bauchhöhle zurück- 
lässt. 

Früher benutzte man zu diesem Zweck Schwämme. Diese 
sind schwer zu reinigen, und wenn sie auch eine grosse Saug- 
kraft besitzen, so hat man sie allgemein aufgegeben, da eine 
sichere Sterilisation derselben kaum zu erreichen ist. 

Statt der Schwämme verwendet man heute allgemein Gaze 
resp. Gazekompressen, v. Mikulicz benutzt sogen. Perltücher, 
Krause verwendet meterlange Binden , von denen ein 
längeres Stück ausserhalb der Bauchhöhle bleibt. Andere legen 
an die Gazekompressen Klemmen an, um ein Verrutschen und 
Verschieben der Kompressen in die Bauchhöhle zu verhüten. 

Jedes Verfahren hat seine Vorteile und Nachteile. Die 
Perlen können zerspringen; die Fäden, an denen die Perlen be- 
festigt sind, können abreissen, und dann kann sich die Kom- 
presse verlieren. Die Klemmen sind bei vielen Operationen 
sehr im Wege. Ich gebrauche z. B. bei einer schweren Gallen- 
steinoperation oft auf einmal 10 Tupfer. Die zahlreichen Klemmen, 
die diese 10 Tupfer halten müssten, würden mich sehr in der 
Ausführung der Operation hindern. Ausserdem kann eine 
Klemme einmal unbemerkt aufgehen, vom Operationstisch herab- 
fallen, und der Tupfer bleibt in der Bauchhöhle zurück. 

Ich benutze ein Verfahren, das nach Riese 's Meinung das 
schlechteste, nach meiner Erfahrung das beste ist: ich lasse 
die nötigen Tupfer vor Beginn der Operation abzählen und 
vor Beendigung der Operation wieder nachzählen. 

Kehr, Technik der Gallensteinoperationen. L 3 



— 34 — 

Ich gebrauche bei jeder Laparotomie immer eine ganz be- 
stimmte Anzahl Gazekompressen und zwar 30 grosse und 
10 lange. Ich habe bei ca. 2000 Laparotomien, unter denen 
sich mehr als 900 Gallensteinoperationen befinden , niemals 
eine Kompresse zurückgelassen ; ich gehe allerdings nicht so 
vor wie Riese, der seinen Assistenten die Tupfer zählen 
lässt, sondern ich verfahre folgendermassen : Vor jeder Operation 
kommen 30 grosse und 10 lange genähte Tupfer in die Schim- 
mel bus ch 'sehe Sterilisationstonne. Die Tupfer — ich be- 
schreibe ihre Herstellung nachher — sind kenntlich an kurz- 
geschnittenen schwarzen Zwirnfäden, die an den 4 Ecken an- 
gebracht sind. Die Zählung derselben geschieht durch 2 Per- 
sonen. Die Tupfer liegen in Reih und Glied aufmarschiert 
auf dem mit einem reinen Laken versehenen Tisch und werden 
dann von der ersten Person gezählt; eine zweite Person zählt 
sie in die Tonne, in der sie nunmehr sterilisiert werden, hinein. 
Früher besorgte das nur eine Person; da es einmal vorkam, 
dass diese statt 30 Tupfer 31 einzählte, habe ich angeordnet, 
dass jetzt 2 Personen die Zählung vornehmen. So gut aber eine 
Person 31 Tupfer einzählt, kann sie auch einmal nur 29 zählen. 
Dann würde man immer wieder die Bauchhöhle absuchen und 
Riese 's Einwendungen gegen die Zählmethode wären sehr ge- 
rechtfertigt. Dass 2 Personen sich verzählen, ist so gut wie aus- 
geschlossen. Um jeden Irrtum auszuschalten, lasse ich bei 
Beginn der Operation von der schon sterilisierten Instrumenten- 
reicherin die Tupfer nochmal zählen. "Wenn wir während der 
Operation solche Tupfer brauchen, zählen wir nicht; aber wenn 
ein solcher Tupfer aus der Bauchhöhle entfernt wird, sucht 
ihn sofort der Wärter, der sich stets im Operationszimmer auf- 
hält, auf und legt ihn wiederum in Reih und Glied auf den 
Fussboden des Operationszimmers. Ehe wir die eigentliche 
Tamponade beginnen, resp. die Bauchwunde schliessen, zählt 
die Instrumentenreicherin die noch vorhandenen Tupfer (der 
Operateur zählt mit!), der Wärter gibt an, wieviel er Tupfer 
hat. Da die Tupfer in Reih und Glied liegen — die von Riese 
erwähnten Schlupfwinkel sollten in einem modernen Operations- 
zimnier nicht vorkommen! — bedarf es nur eines kurzen Auf- 
enthaltes, damit Assistent und Operateur sich von der Zahl der 
gebrauchten Tupfer überzeugen. Nie darf dadurch eine 
Operation aufgehalten werden, und ein unnützes Suchen nacli 



— 35 — 

«ineni angeblich noch in der Bauchhöhle vergessenen Tupfer 
•darf nicht vorkommen. Gewiss, mit schlechtem Personal und 
gewissenlosen Leuten kann auch dieses Verfahren versagen, 
schlechtes Personal gehört aber in keine Klinik, vor allen 
Dingen nicht in eine Klinik, in der besonders die Bauch- 
<^hirurgie gepflegt wird. Ich habe mit meinen Leuten immer 
viel Glück gehabt, und so mag es kommen, dass ich niemals 
-einen Tupfer in der Bäuchhöhle zurückgelassen habe. So wie 
die Tupferziililung in meiner Klinik gehandhabt wird, 
halte ich es für völlig ausgeschlossen, dass einmal ein 
Tupfer zurückbleibt ; nur bei gröbster Fahrlässigkeit 
*ines einzelnen könnte das passieren. Aber wir — Opera- 
teur, Assistent, Instruraentenreicherin — kontrollieren uns 
gegenseitig so scharf, dass jeder Fehler des einzelnen so- 
fort vom andern bemerkt wird. Der Operateur muss es sich 
natürlich gefallen lassen, dass sein Assistent ihn auf dieses und 
jenes aufmerksam macht; wenn er sich, wie das häufig ge- 
schieht, für vollkommen hält, eigene Fehler dem Assistenten in 
die Schuhe schiebt, oder sich gar vom Assistenten jede noch 
so „devote Zurechtweisung" verbittet, so wird gar bald der 
Assistent dem Grundsatz huldigen : „Schweigen ist Gold !" Dass 
dadurch das Wohl des Patienten nicht gefördert wird, liegt auf 
der Hand. Gerade bei einer Gallensteinoperation muss der 
Assistent eine gewisse Selbständigkeit an den Tag legen. 
Einen Assistenten, der gewohnt ist, immer erst auf die Auf- 
forderung des Chefs hin eine Klemme anzulegen oder einen Tupfer 
in die Bauchhöhle zu schieben, kann man bei einer Gallenstein- 
operation nicht gebrauchen. Es gibt für mich nichts Schreck- 
licheres, als wenn ich einer Operation zusehen muss, bei der 
der Operateur fortwährend den Assistenten anfährt und ihm 
Ungeschicklichkeit vorwirft. Kein Meister fällt vom Himmel, 
und jeder Assistent muss sich erst die nötige Eoutine an- 
eignen. Wenn mancher trotz vieler Operationen ungeschickt 
bleibt, so liegt das nicht selten am Chef selber, der es nicht 
versteht, dem Assistenten die nötige Selbständigkeit beizu- 
bringen. Jedenfalls hat das ewige Zanken während der Ope- 
ration gar keinen Wert, mit Ruhe und Güte kommt man viel 
weiter. Hinterher ist es immer noch Zeit, den Assistenten auf 
seine Fehler aufmerksam zu machen, damit er bei der nächsten 
■Operation grössere Geschicklichkeit an den Tag legt. 



36 

Fig. l. 




Ein Stück Gaze von einfacher Lage, 1 Meter laig, 45 cm. breit, wird 
so zusammengelegt, dass 



Fig. 2. 




ein Stück 15 cm. breit von dreifacher Lage entsteht. Dieses wird so 
nach innen geschlagen, dass eine Kompresse 



Fig. 3. 




von sechsfacher Lage, 50 cm. lang, 15 cm. breit entsteht. Noch einmal 
in sich zusammengeschlagen, entsteht die endgültige Kompresse, aus. 



Fig. 4. 




12facher Lage, 25 cm. lang, 15 cm. breit Diese wird an den 4[Rckei» 

mit einem schwarzen Faden fest zusammengenäht. Davon worden 

30 Stück hergestellt (sog. grossu genähte Tupfer). 



— 37 — 

Doch ich komme auf einen Punkt zu sprechen, dessen Er- 
örterung bei den Vorbereitungen des Verbandmaterials wenig 
am Platze ist. Kehren wir deshalb zu unserem Thema zurück. 

Die Herstellung der Tupfer geschieht folgendermassen : 

Die Gaze liegt 90 cm. breit und 1 Meter lang. Dieselbe 
wird in der Mitte der Länge nach durchschnitten, so dass also 
Stücke von 45 cm. Breite und 1 Meter Länge entstehen. Die 
-Gaze liegt doppelt. 

Bei der Herstellung der Tupfer, die in der Bauchhöhle 
Terwendet werden und oft während des ganzen Verlaufs der 
Operation im Abdomen liegen bleiben, verwende ich nur einfache 
Lage von Gaze. Es kommt mir darauf an, das sog. „Fusseln" der 
Tupfer zu verhüten. Ich erreiche das dadurch, dass die Tupfer 
so hergestellt werden, dass die freien Schnittflächen der Gaze 
nach innen kommen, also verschwinden. 

Das 45 cm. breite und 1 Meter lange Gazestück wird so 
.gefaltet, dass aus einer einfachen Lage eine dreifache entsteht. 
Die dreifache Lage wird dann so in sich gelegt, dass ein Tupfer 
■entsteht, der eine 12 fache Lage besitzt. Die Fig. 1 — 4 er- 
läutern am besten die Herstellung dieser sog. grossen genähten 
"Tupfer, von denen ich bei jeder Laparotomie 30 Stück verwende. 

Dann brauche ich noch 10 sogen, lange Tupfer. Ihre Her- 
stellung geschieht auf folgende Weise: 

Das 1 m. lange und 45 cm. breite Gazestück wird mit der 
Schere geteilt, so dass Stücke von 22 cm. Breite und 1 m 
Länge entstehen. Die weitere Bereitung der langen Tupfer 
:geht aus den Skizzen auf p. 38 hervor. 

Die äusseren Enden bis zur punctierteu Linie werden nach 
innen geschlagen, damit die fusselnden Streifenenden verschwin- 
den. Man kann auch so wie bei der Herstellung der grossen 
Tupfer vorgehen, die Hauptsache ist, dass die Aussenfläche 
^es Tapfers keine Schnittfläche zeigt. 

Bei diesen genähten Tupfern — ich habe eine photogra- 
phische Abbildung (Fig. 9) derselben anfertigen lassen ! — ist 
keine Schnittfläche sichtbar, dieselben sind nach innen geschlagen, 
Fusseln kommen nicht an die Oberfläche. 

Da die genähten Tupfer an dem schwarzen Faden in jeder 
Ecke leicht kenntlich sind, fällt es dem Wärter nicht schwer, 
am Schluss der Operation dieselben rasch zu zählen. 



- 38 — 

Zur Tamponade verwende ich dieselben langen (Fig. 9) Tu- 
pfer, nur lasse ich hier die schwarzen Fäden fehlen. 

Fig. 5. 




Ein fache Lage Gaze 1 m. lang 22 cm. breit, wird ao umgelegt, dasi 
Fig. 6. 




ein Stück 11 cm. breit von zweifacher Lage entsteht. 
Fig. 7. 




Dieses wird noch einmal so umgelegt, dass ein Stück 5'/« cm. breit von vierfacher 

Lage entsteht. Dieses wird so nach innen geschlagen, dass eine Oompresse aus- 

achtfacher Lage entsteht, 50 cm. lang, ö'/a cm. breit. 

Fig. 8. 




Diese Gompresse wird an den 4 Ecken mit einem schwarzen Faden züsammongou'äbt. 



Die gewöhnliche Gaze zum Tupfen wird nach Belieben 
gross oder klein geschnitten; gewöhnlich lasse ich Quadrate 
von 15 — 20 cm. Seitenlänge schneiden. 



39 





\ 



Ausser 2 Tonnen gewöhnlicher Tupfergaze raiiss man für 
jede Gallensteinoperation 1 Tonne Watte und mehrere recht 
lange und breite Cambricbinden bereit halten. 

In einer andern besonders grossen Tonne werden die Decken 
und Tücher, die Mäntel (für den Operateur, den Assistenten und 
die Instrumentenreicherin) und die Kopftücher sterilisiert. Die 

zuschauenden Arzte be- 
kommen bei mir keine ste- 
rilen Mäntel, wie das in an- 
deren Kliniken gebräuch- 
lich ist. Sie werden ge- 
beten, Rock und Weste 
auszuziehen, und es wird 
ihnen ein Platz ange- 
wiesen, von dem aus sie 
nicht die aseptischen 
Massnahmen stören kön- 
nen. Gibt man ihnen 
sterile Mäntel, so wagen 
sie sich oft zu weit bis 

\an das Operationsfeld 
vor und genieren den 
Operateur. Dadurch, dass 
^♦^ ^"^ sie nicht in den schützen- 

den sterilen Mantel ge- 
j steckt werden , sind sie 

schon gezwungen, auf dem 
ihnen angewiesenen Platz 
zu verharren und kommen 
nicht mit dem Operateur 
in Kollision. 
Dass man die Sterilisation nur gewissenhaften Personen 
anvertraut , ist bei der Wichtigkeit der Sache selbstver- 
ständlich. — 

Alle Instrumente, die ich bei einer Gallensteinoperation 
verwende, müssen auskochbar sein ; Instrumente mit Holz- 
griffen sind als veraltet bei Seite zu legen, Spritzen und Messer 
dürfen nicht nur in 3 °/o Carbolsäurelösung liegen, sondern 
werden ebenfalls 5 Minuten lang der Einwirkung der kochen- 
den Sodalösung unterworfen. 



40 



Fig. 10. 



Die Instrumente sowie die Gummischläuche, Katheter etc., 
werden in ein mit einem Deckel versehenes ca. 80 cm. 
breites und 20 cm. hohes Nickelbecken gleich so hineingelegt, 
wie sie bei der Operation gebraucht werden. Jedes Instru- 
ment hat seinen ge- 
wohnten Platz. Die 
Sterilisation dauert 
fünf Minuten, sind 
die Messer gut ge- 
schliffen, so leiden 
sie wenig unter dem 
Auskochen. Früher 
kochte ich die In- 
strumente in dem be- 
kannten Schimmel- 
b US ch' sehen Appa- 
rat, was ziemlich um- 
ständlich ist. Man 
muss die Instru- 
mente aus dem 
kochenden Wasser 
herausbeben, in ein 
anderes Becken le- 
gen, und wenn man 
auch das letztere 
für sich sterilisieren 
kann, so ist mein jetzt geübter Modus einfacher und prakti- 
scher. Man sterilisiert Instrumente und Becken zu gleicher 
Zeit, braucht die Instrumente nicht umzulegen, spart Platz, 
Zeit und Arbeit. 

Ist die Sterilisation nach fünf Minuten vollendet, so dreht 
der Wärter den an der schmalen Seite des Beckens ange- 
brachten Ablaufhahn auf und lässt die Sodalösung abfliessen. 
Zur Abkühlung der Instrumente wird eine sterile Kochsalz- 
lösung darüber gegossen; man kann aber auch die Instru- 
mente trocken verwenden. An der beifolgenden Zeichnung ist 
der Hahnablauf (Fig. 10) schlecht zu sehen ; er befindet sich an der 
linken schmalen Seite des Beckens. Es ist zweckmässig, statt 
einer Gasflamme zwei zu verwenden, um das Wasser rasch 
bis auf den Siedepunkt zu erhitzen. 




— 41 — 

Dieselbe Sorgfalt, die wir den Instrumenten vor der 
Operation angedeihen lassen, verwenden wir auf die Reinigung 
nach derselben, besonders wenn sie während der Operation 
mit Eiter oder sonstigem infektiösem Material in Berührung 
gekommen waren. iJann werden sie nach der Operation eben- 
falls fünf Minuten gekocht, die auseinandernehmbaren Instru- 
mente werden in ihre einzelnen Teile zerlegt, mit Seifen- 
spiritus und Bürste blank gemacht und mit sterilen Tüchern 
abgetrocknet. 

Die Instrumente, die ich bei einer Gallensteinoperation 
gebrauche, sind die folgenden: 

1. Mehrere gewöhnliche und geknöpfte Messer. 

2. Mehrere Cooper'sche und Kniescheren. 

3. 6 chirurgische (Haken) Pinzetten. 

4. 2 Anatomische Pinzetten. 

5. 24 Arterienklemmen nach v. Bergmann. 

6. 12 Arterienklemmen nach üoser. 

7. 12 Arterienklemmen nach König. (Fig. 11.) 

8. 12 Arterienklemmen nach Pöan. 

9. 2 Hohlsonden. 

10. Mehrere kleine und grosse (Uterus-) Sonden. 

11. 6 Peritonealklemmen nach v. Mikulicz. (Fig. 12.) 

12. 2 Pravaz'sche Spritzen. 

13. 1 Dieulafoy mit 2 starken Kanülen. 

14. 2 grosse Haken. (Fig. 13.) 

15. 2 kleine Haken. 

16. 2 Vierzinker-Haken. 

17. 2 scharfe Haken. 

18. Löffel in verschiedener Grösse nach Körte. (Fig. 14.) 

19. Gallensteinfänger nach Riedel. (Fig. 15.) 

20. Mehrere Kornzangen (gerade und gebogene). 

21. 2 Kropfsonden nach Kocher. 

22. 2 Aneurysma-Nadeln. 

23. Magen- und Darmklemmen nach Doyen. (Fig. 16.) 

24. 2 Klemmen zum Hervorziehen des ßruchsackes nach 

Kocher. 

25. Klemmen zum Hervorziehen der entleerten Gallenblase. 

26. 2 rundgebogene Klemmen zum Abklemmen des ductus 

cysticus. (Fig. 17.) 

27. 2 Zangen nach Muzeux. 



— 42 — 

28. 2 amerik, Kug-elzangen. 

29. Nadeln, 1, 4, 9 (Fig-. 19); daneben mehrere mittelgrosse, 

stark gebogene Nadeln nach Martin. 

30. 6 Nadelhalter. (Fig. 21.) 

31. 2 Spülkatbeter nach Ultzmann. (Fig. 20.-) 

32. Diverse Gummischläuche. Nc^laton-Katheter. 

33. Instrumente zur Rippenresektion. 

Die Clichös zu den weniger bekannten Instrumenten, die 
ich zu meinen Gallensteinoperationen benutze, hat mir in liebens- 
würdiger Weise die Firma Win dl er in Berlin zur Verfügung 
gestellt, wofür ich derselben auch an dieser Stelle meinen besten 
Dank ausspreche. 

Ich komme bei den einzelnen Operationen auf die Verwen- 
dung der Instrumente noch zurück und will liier folgendes nur 
noch bemerken. 

Zwecks Blutstillung in den Bauchdecken benutze ich aus- 
schliesslich die V. Bergmann'sche Klemme, die von P^an und 
und König (Fig. 11) angegebene gebrauche ich, um die Wund- 
ränder der aufgeschnittenen Gallenblase, des Ductus cysticus 
und choledochus zu fassen, wenn ich es nicht vorziehe, hier 
Fadenschlingen einzulegen. 

Zur Aspiration des Gallenblaseninhaltes genügt vollkommen 
der kleine Dieulafoy mit ziemlich starken Nadeln. 

Sehr empfehlenswert ist es, nach Eröffnung der Bauchhöhle 
an das Peritoneum parietale und die Fascie Peritonealklemmen 
nach V. Mikulicz (Fig. 12) anzulegen. 

Bei der Äbklemmung des ductus cysticus benutze ich die 
vorn rundgebogene Klemme nach Pöan (Fig. 17). Die Nadeln 
(Fig. 19) kommen in 3 Grössen zur Verwendung: l, 4, 9, ent- 
sprechend der von mir gebrauchten Seide. Die grossen Nadeln 
führe ich mit der Hand, die kleinen mit dem Nadelhalter. 
Gerne verwende ich noch die stark gebogenen, sehr. starken, 
von A. Martin angegebenen . Nadeln bei der oberflächlichen 
VerSchliessung der Bauch wunde. 

Die unter 14 angegebenen 2 grossen Haken (Fig. 13) kommen 
bei der Operation selbst kaum in Gebrauch. Um so häufiger 
benutze ich dieselben während der Nachbehandlung nach Ent- 
fernung der Tamponade, wenn es gilt, das Gallensystem dem 
Auge zugänglich zu machen und den Ductus hepaticus auszu- 
spülen. 



Fig. 11 



Fifir. U. 




— 44 — 

DieGallensteinlöffelnachKörte(Fig. 14) und Riedel (Fig. 15) 
können fast immer durch den einfachen scharfen Löffel ersetzt 
werden, jedenfalls ist es mir mit dem Gallensteinfänger nach 
Riedel nur einmal gelungen, einen Stein zu fangen. 

Magen- und Darmklemmen nach Doyen (Fig. 16) wird 
man schon deshalb vorrätig halten, weil man nicht selten bei 
«iner Gallensteinoperation gleichzeitige Eingriffe am Magen und 
Darm vornehmen muss. Im übrigen eignen sich diese Darm- 
klemmen sehr gut dazu, um zwecks Excision der Gallenblase 
diese zu fassen und kräftig hervorzuziehen. 

Der Spülkatheter nach Ultzmann (Fig. 20) findet wie die 
langen Haken fast nur bei der Nachbehandlung ausgiebige An- 
wendung. 

Ich habe, solange ich Gallensteine operiere, nie das Be- 
dürfnis in mir gefühlt, ein besonderes Instrument zu kon- 
struieren, da die bereits vorhandenen völlig, auch für die 
kompliziertesten Fälle, genügen. Man findet unter den gynä- 
kologischen Instrumenten und denen, die der Nasen-, Ohren- 
und Kehlkopfarzt benützt, so viele gute Instrumente, die man 
auch zur Ausräumung der Gallenblase, zur Extraktion von 
Steinen benützen kann, dass es wirklich unnütz ist, neue In- 
strumente zu erfinden. Je einfacher das Instrumentarium ist, 
um so besser. Doch halte ich alle möglichen Instrumente bei 
jeder Gallensteinoperation bereit, wenn ich auch kaum die 
Hälfte brauche, so z. B. Rippenscheren, Raspatorien, Gigli-Sägen 
zu einer eventl. Lanne Ion gue- Operation. Übrigens kam ich 
unter meinen letzten 300 Fällen niemals in die Verlegenheit, den 
Rippenbogen resezieren zu müssen. Nadelhalter müssen immer 
3—4 armiert daliegen, damit keine Zeitversäumnis entsteht. 
Kornzangen der verschiedensten Art, Dicke und Länge müssen 
vorhanden sein, an Sonden muss man einen gehörigen Vorrat 
besitzen. Es darf nicht vorkommen, dass mitten während der 
Operation erst ein Instrument ausgekocht werden muss, weil 
sich seine Unentbehrlichkeit herausstellt. Wer mit Instrumen- 
ten spart, spart an unrechter Stelle. — 

Man sieht aus den obigen Auseinandersetzungen, dass gar 
mancherlei dazu gehört, wenn eine Gallensteinoperation gut vor- 
bereitet sein will. Oft macht das schon in einer gut einge- 
richteten Klinik Schwierigkeiten, falls man sich nicht in allen 
Punkten auf das Pej-sonal verlassen kann. AVie wichtig ist 



— 45 — 

z. B. schon das Zählen der genähten Tupfer ! In meiner Klinik 
besorgen das, wie bereits oben erwähnt, zwei Personen : die eine 
legt sie in Keihe und Glied auf den Tisch, der mit einer reinen 
leinenen Decke bedeckt ist, und die andere zählt sie in die 
Tonne. Kurz ehe die Operation beginnt, wird noch einmal ge- 
zählt. Die bereits sterilisierte Instrumentenreicherin fasst jeden 
einzelneu Tupfer mit einer ausgekochten Kornzange und zählt 
ihn in eine sterilisierte grosse Emailleschüssel hinein. So kann 
und darf ein Irrtum nicht vorkommen, und ich würde es für 
einen groben Fehler betrachten, wenn einmal bei meinem Ver- 
fahren ein genähter Tupfer in der Bauchhöhle zurückbliebe. 
Wer die Gazekompressen nur anklemmt oder eine beliebige 
Anzahl von Perltüchern bei einer Laparotomie benutzt, muss 
schon eher mit einem solchen Missgeschick rechnen. Der Patient^ 
welcher sich einer Laparotomie unterzieht, begibt sich in die 
Gefahr der Narkose und auch in die Gefahr, dass einmal ein 
Instrument in der Bauchhöhle zurückbleibt. Jeder gewissen- 
hafte Arzt wird danach streben, solche Gefahren möglichst zu 
verhüten, aber sie ganz und gar aus der Welt zu schaffen, wird 
wohl Keinem gelingen. Menschliche Arbeit ist nie ganz fehlerfrei, 
und deshalb sollte ein Chirurg, dism einmal ein Chloroformtod oder 
das Zurücklassen eines Instruments in der Bauchhöhle passiert und 
von dem sonst bekannt ist, dass er ein höchst gewissenhafter Mensch 
ist, wegen eines .solchen Ereignisses vor Gericht immer frei- 
gesprochen werden. Glücklicherweise wird dieser Standpunkt 
auch überall vertreten. 

Ist man gezwungen auswärts zu operieren und muss man 
mit fremdem Personal arbeiten, so ist eine gute Vorbereitung 
oft recht misslich. Nicht als ob fremde Personen nicht ebensa 
zuverlässig wären wie eigene, aber Jeder hat seine Eigentüm- 
lichkeiten, und das Zusammenarbeiten von Leuten, die sich erst 
eine Stunde kennen, ist sehr schwierig. Ich sehe deshalb zu,, 
wenn die Forderung einer auswärtigen Operation an mich 
herantritt, dass ich das an mich gewöhnte Personal mitnehmen 
kann. So weiss ich, dass Alles gut vorbereitet und eingerichtet 
wird und habe die Garantie, dass dadurch der Erfolg der Ope- 
ration wesentlich sicherer gestellt wird. 

Ausserdem muss man in einem Privathause sehr viel Rücksicht 
nehmen, die in der eigenen Klinik so gut wie wegfällt. Kein Patient 
lässt sich gern den Magen ausspülen, und manche empfinden es- 



— 46 — 

als eine Härte, wenn sie Tage lang hungern müssen. Noch im 
letzten Augenblick stecken besorgte Angehörige dem Kranken 
etwas zu, in guter Absicht und überlegen nicht, dass sie da- 
durch die ganzen diätetischen Vorbereitungen über den Haufen 
werfen. Man selbst vergisst auch leicht, manche Massnahme 
anzuordnen, die, weil es sich um eine selbstverständliche 
Kleinigkeit handelt, ausser Acht bleibt. 

Es kommt eben Alles darauf hinaus, dass ein Gallenstein- 
kranker, wenn er sich einer Operation unterziehen niuss, am 
besten in einem Krankenhaus oder in ei-ner Klinik unterge- 
bracht wird, da nirgends die Vorbereitungen zur Operation so 
gut getroffen werden können, wie in solchen Instituten. 



B) Die Technik der Gallensteinoperationen. 

I. Die allgemeine Technik der Gallensteinoperationen. 

1. Die Anatomie des Gallen Systems. 

Wer an einem Körperteil eine Operation vornehmen will, 
wird trotz bester Beherrschung- der Technik und Asepsis sehr 
schaden, wenn er nicht genau weiss, welche Gebilde sein 
Messer durchschneidet. Eine genaue Kenntnis der anatomi- 
schen Verhältnisse ist die Grundbedingung für eine erfolg- 
reiche Operation. 

Und deshalb beginne ich diesen Teil der allgemeinen Tech- 
nik der Gallensteinoperation mit einer Darlegung der anatomi- 
schen Verhältnisse des Gallensystems. 

Ich lege bei den folgenden Erörterungen die Beobach- 
tungen zu Grunde, die ich bei- fast 1000 Autopsien in vivo 
machen konnte und halte mich ausserdem an die von Langen buch, 
Haasler und von Büngner gemachten Erfahrungen. 

Das Gallensystem setzt sich zusammen aus der Gallen- 
blase und den Gallengängen. Eine normale Gallenblase ist be- 
festigt an der unteren Fläche des rechten Leberlappens und 
hat die Form einer Birne; sie ist ca. 10 — 14 cm. lang und 
3 cra. breit. Ihre Capacität dürfte 30—40 ccm. betragen. 
Das Bauchfell der Leber zieht über die Gallenblase hinweg, 
so dass nur ihre der freien Bauchhöhle zugewendete Seite einen 
peritonealen Überzug hat, während die der Leber anliegende 
Fläche desselben entbehrt. Wir unterscheiden an dem Organ 
einen Fundus und einen Hals. Dieser geht, nach hinten und 
medianwärts verlaufend, in den Ductus cysticus über. Dieser 
Gang ist 3 — 4 cm. lang und zeigt fast regelmässig eine scharfe 
S förmige Biegung. In spitzem Winkel fliesst der Ductus cysti- 
cus mit dem Ductus hepaticus zum Choledochus zusammen. 

Die Lage der Gallenblase und ihre Beziehungen zu den 
Bauchdecken sind sehr verschieden. Durch einen Schnitt, 
welcher am unteren *Rand des Rippenbogens an der Spitze der 



48 



Fig. 22. 
ductus choledochus 



ductus 
cysticus 



rechten 10. Rippe beginnt und am äusseren Rand oder im 
äusseren Drittel des rechten Muse. rect. abd. nach unten zieht^ 
stösst man unter normalen Verhältnissen direkt auf die Gallen- 
blase. Der Chirurg hat es aber fast immer mit pathologischen 
Veränderungen an der Gallenblase zu tun, und deshalb trifft er 

auch diese in ganz ver- 
schiedenen Lagen. Sie 
liegt bald mehr nach 
rechts, oft hoch oben unter 
der Leber (Nr. 12), voll- 
ständig bedeckt von der- 
selben, so dass man Mühe 
hat, sie zu fühlen, ge- 
schweige denn zu sehen ; 
seltener rückt sie nach der 
Mittellinie (Nr. 13. Nr. 
118) herüber, doch habe 
ich sie auch schon unter 
dem linken Muse. rect. abd. 
angetroffen. Beck*) hat 
einmalbeikompletemSitus^ 
transversus eine Cysto- 
stomie ausgeführt. Ich 
habe vor ca. 2 Jahren die 
Gallenblase, ohne dass 
Situs transversus bestand, 
am linken Leberlappen, 
medial vom Lig. teres^ im 
linken Hypochondrium an- 
getrofien. Der Cysticus 
mündete in einen sehr 
engen linken Ductus hepa- 
ticus, der rechte Hepaticus 
war von normaler Weite. 
Beide Äste vereinigten sich erst dicht am Duodenum zum Chole- 
dochus. L ö h l e i n **) fand einmal bei einer Operation, dass sich die 
Gallenblase im Sulcus longitudinalis sinister der Leber inserierte. 




*) Beck, Transposed viscera with cholelithiasis relivied by a left- 
sided cholecystostomie. Annais of surgery 1899. May. 
**) Vereinigung der Chir. Berlins. 124. Sitzung. 



12. V. 1902. 



— 49 — 

Es lag^ Hydrops und Cysticusverschluss vor, die Gallenblase wurde 
excidiert. — Oft steigt das Organ mehr in die Bauchhöhle 
hinab, so dass man es in der Cöcalgegend tastet. B, o b s o n 
und ich haben die Gallenblase ganz nach hinten in die Lum- 
balgegend verschoben vorgefunden ; ein Schnitt wie zur Nephro- 
tomie ist in der Tat auch für solch' dislozierte Gallenblasen 
empfohlen worden. Thiel fand die steinhaltige Gallenblase 
als Inhalt eines Bauchwandbruches. — Der Wechsel der Lage 
<Jer Gallenblase wird bedingt durch Veränderungen der Form 
und des Volumens der Leber (Schnürleber, Leberschwellung) ; 
auch Adhäsionen zwischen Gallenblase und Intestinis tragen 
dazu bei, dass die Gallenblase ihren gewöhnlichen Standort 
verlässt. Wie die Lage, so wechselt auch die Grösse der 
Gallenblase ausserordentlich ; sie kann bei Verschluss des Cy- 
sticus durch Stein und nachfolgender Entstehung eines Hydrops 
kindskopfgross werden und ist schon für einen Ovarialtumor 
gehalten worden, sie kann bei häufigen entzündlichen Prozessen 
schrumpfen, klein werden wie eine Kirsche, so dass es schwer 
hält, sie aufzufinden. Über den Bau der Gallenblase, die 
Zusammensetzung ihrer Wand aus Mucosa, Muscularis und 
Serosa brauche ich in diesem Buche keine weiteren Be- 
merkungen zu machen, ich will nur hervorheben, dass ihre 
Wand oft papierdünn ist, so dass beim Versuch der Cysto- 
stomie jeder Stich durch ihre Wand das Lumen der Gallen- 
blase eröffnet. Andererseits kann die Wand centimeterdick 
und so hart werden, dass man Mühe hat, mit dem Messer vor- 
wärts zu kommen. Weiterhin ist zu bemerken — und das ist 
für die Exstirpätion wichtig — , dass die Gallenblase von der 
Art. cystica versorgt wird. Dieselbe ist ein Ast der Art. hepa- 
tica, teilt sich hoch oben am Hals in zwei Teile, von denen 
der eine an der freien Seite der Blase, der andere zwischen ihr 
und Leber verläuft. (Siehe Taf. I). Wir werden noch oft genug 
(z. B. beim Aneurysma der art. hepatica) Gelegenheit haben, die 
Gefäss Versorgung der Gallenblase und die Gefässverteilung im lig. 
liepato-duodenale zu besprechen. Ich möchte aber schon jetzt 
auf eine kleine Arterie aufmerksam machen, der in den meisten 
anatomischen Atlanten nicht die genügende Aufmerksamkeit 
geschenkt wird. Diese kleine Arterie entspringt entweder aus 
der Art. hepatica selbst oder aus ihrem Aste, der Art. gastro- 
duodenalis, und zieht quer über die Vordertläche des Ductus 

Kehr, Technik der Gallensteinoperationen. I. 4 



— 50 — 

choledochus hin, um an diesem, dem Duodenum und dem Pan- 
kreas sich zu verbreiten; oft schickt sie einen Zweig nach 
oben zur Gallenblase, der als Art. cystica accessoria bezeichnet 
werden kann. (Siehe unter Nr. 122 im II. Teil Fig. 10.) Die Gallen- 
blase ist mehr oder weniger fest an der unteren Fläche der Leber 
breit angeheftet ; je weniger die Gallenblasenwandungen durch ent- 
zündliche Prozesse verdickt sind, um so leichter gelingt die Ab- 
lösung der Gallenblase von der Leber. Manchmal hängt die Gallen- 
blase ganz locker an einer Art von Mesenterium an der Leber 
und kann, wenn sie mit Steinen und Flüssigkeit gefüllt ist, wie ein 
beweglicher Tumor hin- und herpendeln; sie verdient in solchen 
Fällen gleich der beweglichen Niere die Bezeichnung: beweg- 
liche Gallenblase. Der Ausführungsgang der Gallenblase ist 
der Ductus cysticus, in seinem Lumen befinden sich die Hei- 
ster' sehen Falten; ihre Anordnung macht eine Sondierung 
des Cysticus fast immer unmöglich. Die Sonde gelangt über- 
haupt fast nie in den Cysticus hinein, sondern fängt sich schon 
in dem oft divertikelartig ausgebuchteten Hals der Gallenblase. 
Die Durchgängigkeit des Cysticus für die Sonde ist ein patho- 
logischer Zustand (Brewer); aber selbst in den Fällen, wo 
grosse Steine den Cysticus passiert haben, gelingt die Son- 
dierung des Cysticus keineswegs immer. Der häufig scharf ge- 
knickte Cysticus mündet in den Hepaticus unter einem spitzen 
Winkel; hier liegt gewöhnlich eine Drüse, welche indurieren 
kann und dann durch ihre Härte leicht ein Concrement vor- 
täuscht. Auch im Verlauf des Choledochus an der Pfortader 
liegen verschiedene Drüsen, deren Kenntnis für den Chirurgen 
von Wichtigkeit ist. (Siehe Taf. III.) Bei entzündlichen Prozessen 
in den Gallenwegen schwellen diese Drüsen erheblich an; anfangs 
weich, werden sie mit der Zeit immer härter und haben oft 
genug als Concremente imponiert und den Chirurgen zum Ein- 
schneiden verleitet. Cysticus und Choledochus sind bei man- 
gelnden Adhäsionen nicht schwer zu erreichen ; da wir es 
indessen bei unseren Operationen fast immer mit Verwachsungen 
zu tun haben, so werden die normalen anatomischen Verhält- 
nisse so verwischt, dass es selbst bei der genauesten Kenntnis 
derselben nicht immer gelingt, einen richtigen Überblick zu 
gewinnen. Jedenfalls bildet den Schlüssel zum Cysticus und 
Choledochus die Gallenblase, vorausgesetzt, dass man sie findet. 
An der Gallenblase tastet man sich zum Cysticus empor, un\ 



— 51 — 

dann den quer von oben aussen nach innen unten im Liga- 
mentum hepato-duodenale verlaufenden Choledochus zugänglich 
zu machen. Das gelingt bei wenigen Verwachsungen verhält- 
nismässig leicht, ohne mit der ebenfalls im Ligament verlaufen- 
den Art. hepat. und Vena port. in Berührung zu kommen. 
Dicht am Choledochus verlaufen, durch quere Anastomosen 
verbunden, eine Reihe von kleinen Venen und Arterien, deren 
Durchschneidung bei der Choledochotomie z*u unangenehmen 
Blutungen und schwieriger Stillung derselben führen kann. 
Wir werden nachher noch Gelegenheit nehmen, die Gefässver- 
hältnisse des Choledochus ausführlich zu betrachten. Bei der 
Auffindung des Choledochus spielt neben der Gallenblase als 
Führer das Foramen Winslowii eine grosse Rolle, da man 
durch Einführung eines Fingers in dasselbe den Choledochus 
besser zugängig machen kann. Übrigens ist das Loch nicht 
selten durch entzündliche Prozesse verlegt, sodass die Ein- 
führung des Fingers in die Bursa omentalis unmöglich ist. 
Der pylorische Weg Lange nbuchs zum Choledochus führt 
nicht so sicher zu dem gemeinsamen Gallengang, als wenn 
man an der Gallenblase und am Cysticus entlang vorwärts 
dringt. Doch ist er zu benützen, wenn die Gallenblase, in 
Verwachsungen eingehüllt, sich schwer oder gar nicht auf- 
finden lässt. 

Über den Zweck der Gallenblase für den Organismus gehen 
die Ansichten noch weit auseinander. Murphy hält die 
Gallenblase für einen Stromregulator für die Spannung in den 
Gallenwegen, der wie der Luftkessel an der Feuerspritze da- 
für sorgt, dass der Abfluss continuierlich und nicht stossweise 
erfolgt. Andere halten die Gallenblase für ein Reservoir. 
Obwohl niemand leugnen wird, dass die Gallenblase von der 
Natur mit bestimmten Funktionen betraut ist, so hat doch 
ihre Entfernung nicht den geringsten Einfluss auf das Allge- 
meinbefinden, Magen oder Darm. Entfernt man sie samt dem 
Cysticus, so regeneriert sie sich nicht wieder. Bleibt der 
Cysticus stehen, so kann sich dieser zu einer Art Gallenblase aus- 
dehnen (Voogt). Nasse, Calot, Rosenberg, Oddi u. A. 
haben die Folgen der Gallenblasenexcision experimentell geprüft. 
Über die Funktionen der Leberzellen, die Art und Weise der 
Gallenabsonderung, die durchschnittliche Tagesmenge der abge- 
sonderten Galle Betrachtungen anzustellen, würde zu weit führen. 



— 52 — 



Fig. 23. 



.Steine Inden Ducti 
HepaticL 



St. im Cjsficus 

St.im supraduod 
' Teil d ei 
C//oledoc^Ui 



Missbildungen an der Galleiiblase gehören zu den Selten- 
heiten ; es kommen angeborene Verschlüsse der Gallengänge vor, 
die Gallenblase kann fehlen oder sich verdoppeln, Abnormitäten, 
mit denen man kaum zu rechnen braucht. Bei Courvoisier 
findet man diesbezügliche Angaben. Auf zwei Abnormitäten, 

die ich bei mei- 
nen Gallensteinope- 
rationen vorfand, 
möchte ich noch be- 
sonders aufmerksam 
machen. Einmal traf 
ich die Gallenblase 
nicht am rechten 
Leberlappen , son- 
dern am linken ; bei 
der Besprechung der 

Schnittführung 
durch die Bauch- 
decken komme ich 
auf diesen Fall noch 
zurück. Ein zweites 
Mal stiess ich bei 
einer begonnenen 
Ectomie auf dicke 
Gallengänge, welche 
direkt in den Fun- 
dus der Gallenblase 
einmündeten und accessorische Gallengänge darstellten, deren 
Schonung gerade in diesem Fall von grosser Wichtigkeit war. 
Ich habe im zweiten Teil diesen Fall (Ar. 17) genauer be- 
schrieben. — 

Gallensteine werden im ganzen Gallensystem angetroffen, 
in der Gallenblase (Fundus und Hals), im Ductus cysticus, im 
Choledochus (supraduodenal, retroduodenal), in den weiten und 
engen Ästen des Hepaticus. (Siehe Fig. 23.) Die Hauptbildungs- 
stätte der Cholelithen ist die Gallenblase, primäre Steinbildung in 
den Lebergängen kommt vor, ist aber relativ selten. Die Gallen- 
steinkrankheit wird hervorgerufen durch lokale Schädigungen der 
Gallengänge, besonders der Gallenblase, sie ist die Folge einer 
Stauung und Infektion, eines steinbildenden Katarrhs. Glas er 's 





Schema über den Sitz der Steine. 



— 53 — 

Ansicht, dass eine Nervenkrankheit vorliegt, ist absurd; ich 
glaube noch nicht einmal an eine Stoffwechselerkrankung, doch 
ist in diesem Buche kein Eaum, auf die Aetiologie der Choleli- 
thiasis näher einzugehen. — 

So einfach die anatomischen Verhältnisse an der Gallen- 
blase und am Ductus cysticus sind, so kompliziert sind diese 
am Ductus choledochus. 

Nach Langenbuch, Haeckel und v. Bardeleben be- 
sitzt der Choledochus beim Erwachsenen im Durchschnitt eine 
Länge von 8 — 9 cm. „Der Gang verläuft in seiner ersten Hälfte 
zwischen den Platten des Lig. hepato-duodenale, also intra- 
peritoneal, einige Centimeter von dem freien Rande desselben 
nach links entfernt, in der Richtung des Hepaticus, aber 
schliesslich in einer flachen, bogenförmigen Wendung nach rechts 
zum inneren Rande der Pars descendens des Duodenum. Auf 
diesem Wege läuft er, nunmehr retroperitoneal werdend, und 
nachdem er die Pars horizontalis superior des Duodenum an 
der Hinterseite gekreuzt hat, entweder hinter dem Pankreas- 
kopf längs, oder durchbohrt denselben in verschieden langer 
Strecke." Die pars retroduodenalis ist 2^/2 cm. lang, die pars 
pankreatica 3 cm. Die Strecke hart vor der Papille wird auch 
noch als' pars papillaris unterschieden. Der letzte Teil des 
Choledochus durchsetzt schräg die Wand des Duodenum und 
mündet an der linken Seite der pars descendens duodeni im 
Diverticulum Vateri dicht neben (0,2 cm.) der Mündung des 
ductus pankreaticus, selten mit derselben gemeinsam. „Hinter 
dem Choledochus, jedoch etwas mehr nach links, zieht in 
ziemlich gleicher Richtung die Pfortader zum Hilus, und etwa 
in gleicher Höhe, weiter von links herkommend, verläuft die 
Art. hepatica, den Hepaticus spitzwinkelig auf dessen Vorder- 
seite kreuzend, zwischen diesem und dem Cysticus zur Leber- 
pforte. Ihre Lage ist oberflächlicher als die der Pfortader. 
Ungefähr in der Höhe des hepatischen Anfangsteiles des Chole- 
dochus, jedoch circa in mittlerer Fingerbreite nach innen ent- 
fernt, zweigt sich die Art. gastro-epiploica dextra von der Art. 
hepatica ab und verläuft nach aussen vom Pylorus hinter dem 
Anfangsteile des Duodenum herum und divergierend vom Chole- 
dochus nach unten und innen der Wirbelsäule zu. Das Lumen 
des normalen Choledochus ist bald etwas weiter, bald auch 
enger als das des Hepaticus. Bei Steinen im Choledochus er- 



— 54 — 

weitert sich der Gang- oft erheblich, und manchmal ist bei ober- 
flächlicher Untersuchung eine Unterscheidung der Vena portarum 
vom Choledochus recht schwierig (Nr. 59). Man sei deshalb 
mit der Incision des vermeintlichen Choledochus recht vor- 
sichtig. Die Lymphdrüsen an den Gängen finden sich ziemlich 
regelmässig folgendermassen verteilt: eine Drüse sitzt am Über- 
gang von der Blase zum Cysticus, eine andere am Zusammen- 
fluss der drei Gänge, und eine dritte am Eingange des Chole- 
dochus in den Darm. Dies zu beachten, ist nötig, da Indura- 
tionen dieser Drüsen bei der Digitaluntersuchung als Steine 
imponieren können. 

Im allgemeinen kann man wohl sagen, dass der Chole- 
dochus mehr oder weniger schräg von oben aussen nach unten 
innen mit einer flach konvexen Krümmung nach links verläuft, 
und dass sein Anfangsteil tiefer liegt als sein Darmende. Der 
Anfangsteil, etwa 3 cm. lang gerechnet, würde am zugäng- 
lichsten sein, da er, nur vom Bauchfell bedeckt, frei verläuft, 
aber die Natur hat leider schlecht gesorgt, denn er liegt oft 
bis zur Unerreichbarkeit tief versenkt. Der nächstfolgende, 
aus der Tiefe ansteigende Teil verkriecht sich wieder hinter 
Duodenum und Pankreas, das letztere nicht selten durchbohrend, 
so dass seine Betastung durch diese Organe hindurch erfolgen 
muss. Nur ein kleiner Teil desselben verläuft nach Qu^nu 
schräg abwärts von innen nach aussen in dem von den drei 
Duodenumteilen und der V. mesaraica sup. gebildeten Kreise, 
natürlich auch hier vom Pankreas gedeckt und nicht selten mit 
dem Ductus pankreaticus oder einem seiner accessorischen Gänge 
vergesellschaftet. 

Leider können pathologische Zustände und insbesondere die 
häufiger zu beobachtenden kolossalen Dilatationen des Chole- 
dochus sowie der anderen grosseij Ducten im Verein mit den 
ebenso häufigen peritonealen Verwachsungen und Schwielen- 
bildungen, sowie den ebenfalls nicht seltenen soliden oder fistu- 
lösen Adhärenzen mit den benachbarten Hohlorganen das uns 
geläufige topographische Bild vollständig zunichte machen, und 
zwar in dem Grade, dass man, zur Eröffnung des Gallensystems 
bereit, zuweilen nicht einmal erkennen kann, ob man den Chole- 
dochus oder die Gallenblase vor sich hat, und noch im Zweifel 
darüber in Wahrheit den Cysticus oder den Hepaticus, wenn 
nicht gar ein grösseres Divertikel irgend eines Ganges, oder 



— 55 — 

im schlimmsten Falle selbst das Duodenum mit dem Messer er- 
öffnet. Bei solcher Sachlage hat man sich natürlich vor allem 
die Nähe der grossen Blutgefässe, von denen auch die untere 
Hohlader nicht ausgeschlossen ist, gegenwärtig zu halten. Zu 
erwähnen ist noch, dass der Choledochus in seiner oberen, der 
Leber zugewandten Hälfte nicht selten von einem oder mehreren 
Nebenästen der Art. hepatica und Pfortader gekreuzt sein kann, 
denn gerade auf dieser Partie spielen sich die meisten Inci- 
sionen des Ganges ab." (Langenbuch.) 

Die Verteilung der Arterien am Choledochus hat besonders 
Haasler studiert, und ich halte es für wichtig, seine Erfah- 
rungen hier ausführlich mitzuteilen und die von ihm angefertigten 
Zeichnungen auf Taf. IV am Schlüsse des I. Teils dieses Buches 
wiederzugeben. Haasler führt folgendes aus: 

„Von besonderer Wichtigkeit ist das Verhalten der Arterien, 
und wenn es auch hauptsächlich bei der Choledochotomie hinter 
oder nahe dem Duodenum in Frage kommt, so kann man ge- 
legentlich auch beim Operieren am frei verlaufenden Teile des 
Ganges mit kleinen, jedoch nicht belanglosen Arterienästen in 
Kollision geraten. 

Die Art. hepatica selbst. kommt hierbei, da die Hepatico- 
tomie hier nicht besprochen werden soll, kaum in Betracht, da 
man ja beim Operieren von der dem Gefäss entgegengesetzten 
Seite an dem Gang herangeht; auch ihre häufigsten Varietäten 
erfordern in der uns zunächst interessierenden Region keine 
Berücksichtigung. Anders steht es mit den Aesten der Hepa- 
tica. Schneidet man das vordere Blatt des Lig. hepato-duo- 
denale nahe dem Duodenum und parallel zu dessen Verlauf ein, 
so lässt sich der Darm nach links verziehen, und man legt 
durch stumpfes Präparieren den Choledochus an seiner Ein- 
trittsstelle ins Pankreasgewebe' frei, welches zuweilen mit einem 
zungenförraigen Fortsatzeden Gang schon weiter oberhalb umlagert 
hat. Hier verläuft nun für gewöhnlich ein etwa rechtwinklig von 
der Hepatica wenige Centimeter nach Abgabe der Art. gastroduo- 
denalis sich abzweigender Arterienast, welcher sich zumeist vor 
der Vorderwand des Choledochus teilt, indem ein Aestchen 
nach links hin zur Vorderfläche des Ganges verläuft, ein zwei- 
tes ebenfalls nach links zu dessen unterem Rande hinzieht. 
Ihre Verzweigungen gehen zum Pankreaskopf, zur Wandung 
des Choledochus (und des Duodenum). Die oben erwähnte, sehr 



— 56 — 

häufig vorhandene Lymphdrüse im unteren Winkel zwischen 
Choledochus und Duodenum bleibt zumeist lateral von der 
kleinen Arterie (Taf. IV, Fig. 1). 

Zuweilen ziehen die kleinen Arterien nach Teilung des 
Hauptstämmchens zu beiden Seiten des Ganges hin (Taf. IV, 
Fig. 2). Ausserdem kann man zumal durch Injektion noch 
einige feinere Aestchen gelegentlich darstellen, die "sich teils 
ins Pankreasgewebe einsenken, teils nach rechts abbiegend in 
der Längsrichtung des Choledochus in dessen Wand verlaufen 
(Taf. IV, Fig. 3 und 5). 

Bekanntlich kann die Art. gastroduodenalis in ihrer Stärke 
sehr verschieden sein, und auch ihr Abgang von der Hepatica 
unterliegt erheblichen Schwankungen. In einigen meiner Prä- 
pai-ate fand ich bei stark entwickelter Gastroduodenalis und 
weit gegen die Porta hin gelegenem Abgang der Arterie von 
ihr abgehend einen dem oben beschriebenen Gefässchen ent- 
spiechenden Arterienast, der am Ausläufer des Pankreaskopfes 
und an der vorderen Wandfläche des Choledochus sich in ganz 
analoger Weise verzweigte (Taf. IV, Fig. 4). Dieses Verhalten 
der Arterie ist bei Quönu erwähnt. Bei einem Präparate fand 
sich bei besonders stark ausgebildeter Art. gastroduodenalis 
ausser dem genannten Gefässchen (Ramus pankreaticus) noch 
ein weiter lateral abgehender Ast, der bald sich teilend einen 
Zweig nach links längs der Vorderwand des Ganges, einen 
zweiten in entgegengesetzter Richtung schräg den Gang kreu- 
zend zur Gallenblase schickte. Man kaixi letzteren als Art. 
cystica accessoria bezeichnen; Henle erw^ähnt ihr Vorkommen 
(Taf. IV, Fig. 5)." 

Das Verhalten der Venen am lig. hepato-duodenale ist so 
inconstant und besonders bei entzündlichen und Verwachsungs- 
prozessen so variabel, dass es unmöglich ist, hier irgend eine 
Gesetzmässigkeit herauszufinden. Man kann in dieser Hinsicht 
nur dem Chirurgen raten, die Augen recht offen zu halten, bei 
der Freilegung des Ductus choledochus mehr stumpf als scharf 
vorzugehen und sichtbare Venen bei Seite zu schieben, damit nicht 
eine oft recht unangenehme und schwer stillbare Venenblutung 
den Gang der Operation unliebsam unterbricht. 

V. Büngner verdanken wir eine genauere Untersuchung 
der Pars duodenalis des Choledochus; wir werden dadurch über 
die Beziehungen des Choledochus zum Pankreaskopf aufgeklärt. 



— 57 — 

Auch die Untersuchungen v. Büngner's sind so wichtig, 
dass ich nicht umhin kann, dieselben ausführlich mitzuteilen. 

„Der Choledochus geht vor seinem Eintritt in das Duo- 
denum fast stets (in 95 °/o der Fälle) durch die Substanz des 
Pankreas hindurch und nur selten (in 5 °/o der Fälle) am Kopfe 
desselben vorbei. Choledochus und Wirsungianus vereinigen 
sich fast nie (nur in 1 — 2 "/o der Fälle), sondern münden fast 
ausnahmslos (in 98 — 99 °/o der Fälle) getrennt von einander am 
Boden des Divertikulum der Papille. 

Der Wirsungianus verläuft in der Eegel ungeteilt. Nur 
selten (in etwa 10 °/o der Fälle) gibt er einen Nebengang ab, 
der an anderer Stelle in das Duodenum einmündet. Für die 
klinische Beurteilung der Krankheiten der Gallenwege und des Pan- 
kreas haben diese Untersuchungsergebnisse folgende Bedeutung: 

1. Die Tatsache, dass das^ Endstück des Hauptgallenganges 
in die Substanz der Bauchspeicheldrüse eingebettet ist und auf 
stumpfem Wege nicht aus derselben herauspräpariert werden 
kann, lehrt 

a) die operative Freilegung des Choledochus ist in der 
Regel nur bis zu dessen Eintritt in das Pankreas , nicht aber 
bis zu dessen Eintritt in das Duodenum möglich , es sei denn, 
dass das Pankreas auf blutigem Wege gespalten wird. 

b) Alle Affektionen des Pankreas, welche zu einer 
Schrumpfung oder pathologischen Vergrösserung des Pankreas- 
kopfes führen, müssen eine Konstriktion nicht nur des Wir- 
sungianus, sondern auch des Choledochus bedingen. Aus diesem 
Grunde begreift es sich, weshalb im klinischen Bilde nicht nur 
die Firscheinungen einer Eetention des Pankreassaftes (Fett- 
stühle, Melliturie), sondern auch diejenigen einer Retention der 
Galle (acholische Stühle, Gallenfarbstoff im Urin, Ikterus) her- 
vortreten. 

2. Die Tatsache, dass Choledochus und Wirsungianus sich 
fast nie, wie wir früher als Regel annahmen, vereinigen, sondern 
fast ausnahmslos getrennt von einander in das Divertikulum 
der Papille münden, lehrt Folgendes: 

a) Die Verlegung des einen Ganges muss nicht naturnot- 
wendig diejenige des anderen nach sich ziehen, vielmehr werden 
Krankheitsprozesse, welche sich isoliert im Choledochus ab- 
spielen, nur Symptome vonseiten dieses Ganges (Retention der 
Galle), Prozesse, welche isolirt im Wirsungianus spielen, nur 



— 58 — 

solche vonseiten des letzteren (Retention des Pankreassaftes) 
herbeiführen. 

b) Erst wenn pathologische Prozesse vorliegen, welche das 
Divertikuluin der Papille und damit die an sich getrennten 
Ausmündungen beider Gänge verlegen (katarrhalische Zu- 
schwellung, Steinobturation oder Carcinom der Papille), werden 
wir Ausfallserscheinungen der Gallen- und Pankreassaftsekretion 
beobachten, und zwar wird unter solchen Umständen eine voll- 
ständige Retention auch des Pankreassaftes um so eher zu er- 
warten sein, als die Abzweigung eines Nebenganges vom Wir- 
sungianus und die Ausmündung desselben an anderer Stelle des 
Duodenum zu den Ausnahmen gehört." 

Auf die Verteilung der Lymphdrüsen am Lig. hepato-duodenale 
habe ich bereits oben wiederholt hingewiesen. (Siehe Taf. III.) 

Auf den Nervenplexus, der in zahlreichen feinen Strängen 
die Gebilde des lig. hepato-duodenale umspinnt, braucht mau 
bei seinen Operationen wenig zu achten, da hier kein wichtiger, 
unter allen Umständen zu schonender Nerv liegt, vielmehr die 
Durchschneidung sämtlicher zur Leber ziehenden Nervenbahnen, 
wie Kaufmann nachwies, auf die Funktionen der Leber und 
auf das Allgemeinbefinden des Pat. ohne jedwede Störung bleibt. 

Nur die wichtigsten Punkte aus der Anatomie der Gallen- 
wege, deren Kenntnis für den Chirurgen unbedingt notwendig 
ist, haben wir angeführt. Aus den beigefügten Tafeln (I — IV), die 
teils dem trefflichen Atlas Sobotta's entnommen, teils von mir 
selbst entworfen und von einem Münchner Zeichner ausgeführt 
worden sind, lernen wir die Anatomie des Gallensystems besser 
kennen, als wie durch langschweifige Beschreibungen. 

2. Die Narkose bei einer Gallensteinoperation. 

Die Frage, welche Art der Narkose bei einer Gallenstein- 
operation die beste ist, ist nicht leicht zu beantworten. Ich 
persönlich wende zurzeit die Sauerstoff- Chloroform -Narkose 
an, und ich habe seit meiner 792. Gallensteinoperation*) mit 
dieser Narkose sehr gute Erfolge gehabt. 

In einigen Fällen habe ich auf Wunsch der Kranken, die 
sich vor allgemeiner Narkose zu sehr fürchteten, die lokale Anä- 
sthesie nach Schleich vorgenommen (Nr. 15, Nr. 31). Unkom- 

*) Ich habe bisher oa. 160 Gallensteinlaparotomien unter der 
Sauerstoff-Chloroform-Narkose ausgeführt. (Anm. während der Korr.) 



— 59 — 

plizierte Cystostomien, bei denen man keine weitgehenden Ver- 
wachsungen zu lösen braucht, sind gut durchführbar, denn 
man kann den Bauchdeckenschnitt fast schmerzlos ausführen, 
während das Hochziehen des Peritoneum und der Gallenblase 
schon recht unangenehm empfunden wird. Eine solche Operation 
ist aber recht langweilig und für den Arzt sehr ermüdend und 
abspannend ; man operiert meist nicht gründlich genug, und 
deshalb sollte man so wenig wie möglich von der Schleich'schen 
Anästhesie bei Gallensteinoi)erationen Gebrauch machen. 

Die Äthernarkose habe ich Anfang der 90er Jahre sehr viel 
angewandt, doch relativ oft postoperative Pneumonien gesehen. 
Vielleicht lassen sich dieselben bei Anwendung der Tropf- 
methode nach Witzel vermeiden. In Amerika, wo ich 18 
Kranke operierte, wurde fast stets ätherisiert. Die Narkosen 
verliefen ausgezeichnet, und es unterliegt gar keinem Zweifel, 
dass auch hier Übung und Erfahrung eine grosse Eolle spielen. 
Eine schlechteÄthernarkose isteben mehr auf die mangelhafte "Tech- 
nik desNarkotiseurs als auf das Narkoticum selbst zurückzuführen. 

Die gewöhnliche Chloroform- Tropfmethode hat mich beson- 
ders bei Männern oft in Stich gelassen. Gab man diesen vor- 
her Morphium, so wurde die Narkose auch nicht viel besser: 
das Respirationsbedürfnis scheint nach Morphium herabgesetzt 
zu sein, die Patienten werden leicht cyanotisch und vergessen 
gewissermassen zu atmen. Überhaupt war fast jede Chloroform- 
narkose bei Männern, an denen ich im Oberbauchraum ope- 
rierte, schlecht. Sobald man an der Leber oder an der Gallen- 
blase zog, fingen sie an zu würgen und zu pressen, so dass man 
nicht selten die Operation unterbrechen musste. Fast bei 
jedem musste man die Zunge vorziehen, und gewöhnlich klagten 
dann die Operierten mehr über ihre Zunge, „auf die sie sich wohl 
gebissen hätten", also über die Bauch wunde. 

Seitdem wir mit dem Roth-Dräger'schen Apparat Sauer- 
stoff-Chloroform-Narkosen machen, verlaufen diese ungleich bes- 
ser: die Zunge braucht nur selten hervorgezogen zu werden 
und die Cyanose, das Würgen und Pressen gehören zu den Aus- 
nahmen. Ich kann den Roth'schen Apparat*) zur Narkose bei 
Gallensteinoperationen nur angelegentlich empfehlen. — 

*) Vergl. Oertel, Über Narkose mit dem Roth-Dräger'schen 
Sauerstoff- Chloroform -Narkosenapparat. Deutsehe Zeitschrift f. Chir. 
Bd. 74. p. 320. 



— 60 — 

Kein Chirurg wird sich von vornherein auf den Standpunkt 
stellen, in allen Fällen mit einem Narkoticum auskommen zu 
wollen. Bei schlechtem Herzen wird man zum Äther greifen, der 
bei Bronchitis verpönt ist, und jeder Augenblick der Narkose 
kann den Arzt veranlassen, das Narkoticum zu wechseln. Des- 
halb halte man auch bei jeder Gallensteinoperation Chloroform 
und Aether vorrätig und verfolge nicht den falschen Grund- 
satz, mit einem Mittel unter allen Umständen die Narkose zu 
Ende zu führen. 

3. Die Verteilung der bei einer Gallensteinoperation 
nötigen Personen. 

Die richtige Yerteilung der bei einer Operation beschäf- 
tigten Personen trägt viel zu einer glatten Durchführung der- 
selben bei. Als oberstes Prinzip mag gelten, dass man nicht mehr 
Menschen im Operationszimmer leidet, als absolut nötig sind. Die 
Zahl der zusehenden Kollegen ist auf ein Minimum zu beschränken, 
wo an und für sich wenig Platz ist und die Asepsis irgend- 
wie gefährdet werden kann. In einer öffentlichen Klinik mit 
amphitheatralischem Zuschauerraum, der sich gegen den eigent- 
lichen Operationsraum gut abgrenzen lässt, mögen so viele Zu- 
schauer anwesend sein, als Sitze vorhanden sind : in einem 
kleinen Operationszimmer kann man gewöhnlich nur wenige 
Hospitanten unterbringen. Mehr als 3 Kollegen können bei 
meinen Operationen nicht zugegen sein, sonst werden meine asep- 
tischen Vorsichtsmassregeln in Frage gestellt. Ich habe oft Be- 
such von Ärzten und Chirurgen und freue mich, wenn ich einem 
Gast die Hepaticusdrainage zeigen kann. Aber ich setze vor- 
aus, dass meine Asepsis nicht gestört wird. Mancher ist 
aber von einem solchen Wissensdrange geplagt, dass er sich 
über die sterilen Tücher beugt und selbst dem Operationsterrain 
zu nahe kommt oder gar mit dem Finger auf irgend etwas 
in der Wunde hinweist. Die kollegiale Liebenswürdigkeit, der 
ich mich stets befleissigt habe, wird dann im Interesse der 
Kranken leicht zur „Grobheit". Ich habe mit der Zeit die 
Einrichtung getroffen, dass hospitierende Kollegen, damit sie 
nicht in Verlegenheit kommen, die Zirkel meiner Asepsis zu 
stören, auf ein Podium (Fig. 24) gestellt worden, von dem aus 
sie vortrefflich sehen, ohne doch mich in meiner Arbeit zu stören. 



— 61 — 

Selbstverständlich gestatte ich niemals, dass irgend ein An- 
gehöriger bei der Operation zusieht. Laien gehören in kein 
Operationszimmer, und ist der Mann oder der Sohn der Patientin 
selbst Arzt, so tut er gut, wenn er auf das Zusehen verzichtet. 
Ich bin im allgemeinen ein sehr ruhiger Operateur und mich 
bringt so leicht nichts aus der Fassung, aber es ist stets un- 
angenehm, wenn bei der Narkose eine Asphyxie eintritt, 
während der nächste Angehörige anwesend ist. Auch der ob- 
jektivste Operateur kann in solchen Fällen unruhig werden. 
Und wenn gar einmal eine starke Blutung eintritt, so teilt sich 
leicht die begreifliche Angst des Sohnes oder Gatten dem Ope- 
rateur mit. Ein Angehöriger kann doch bei einer Operation 
nicht mithelfen, er mag bis zum Eintritt der Narkose als Tröster 
zugegen bleiben, dann soll er den Operationsraum verlassen. 

Ausser dem Operateur ist nur der Narkotiseur, der Assi- 
Stent an der Wunde, die Instrumentenreicherin und der Wärter, 
der die AVaschung besorgt und sonstige Handreichungen macht, 
im Operationszimmer anwesend. 

Ich lege besonderes Gewicht darauf, dass die Zahl der 
Assistenten möglichst beschränkt wird. Wie oft sehe ich an 
grossen Krankenhäusern oder chirurgischen Kliniken, dass statt 
des einen notwendigen Assistenten drei beschäftigt sind, und 
dass statt der einen notwendigen Instrumentenreicherin gar vier 
sich gegenseitig im Wege stehen. Da hat die eine die Instru- 
mente unter sich, die zweite Seide und Nadeln, die dritte 
Tupfer und Watte, und die vierte hat die Oberaufsicht. 
Der eine Assistent reicht die Instrumente zu, der zweite tupft 
und der dritte besorgt die eigentliche Assistenz, d. h. er tut 
so gut wie nichts. Diese Herbeiziehung von so vielen Per- 
sonen zu einer Operation ist nicht günstig zur Durchführung 
der Asepsis; es fehlt jede Kontrolle, und je mehr Personen 
bei einer Operation beschäftigt sind, um so eher können Infek- 
tionen vorkommen. Ich komme bei den schwierigsten Hepa- 
ticusdrainagen mit einem Assistenten und einer die Instrumente, 
Tupfer und Ligaturen reichenden Person aus und empfehle diese 
Einschränkung jedem Fachkollegen. Sind mehr als zwei Assi- 
stenten an einer Klinik, so mögen diese bei der Assistenz ab- 
abwechseln: jeder will lernen, aber auf Kosten der Gesundheit 
der Kranken darf das nicht geschehen. 

Wenn die Instrumentenreicherin zugleich Tupfer und Liga- 



62 



turen reichen soll, muss dieselbe eine geweckte, flinke und um- 
sichtige Person sein, und vor allen Dingen muss alles so auf- 
gestellt sein, dass sie die verschiedenen Gegenstände gut 
erreichen kann. Neben dem Apparat mit physiol. Kochsalz- 
lösung (6) steht der Instruraentenauskocher (8), daneben auf 
einem Tisch mit Glas-, Schiefer- oder Marmorplatte das Gefäss 

Fig. 24. 

Mein aseptisches Operationszimmer. 




1. 2. 3. PorzeUanwasohbecken. 

4. PenBter. 

5. Oberlicht. 

6. Apparat für phys. Kochsalzlösung. 

7. Gas- und Wasserrohre. 

8. Instrumentenkocher. 

9. Gas- und Wassorrohre. 

0. Niokeltopf zum Auskochen der 
Schüsseln. 

11. Schlissein auf Schieferplattentisch 

stehend. 

12. Gas- und Wasserrohre. 

13. Instrumentenschrank. 



U. Braatz's asopt. Waschtisch. 

15- Türe (Holz mit Linoleum bedeckt). 

16. Hoizungskürper. 

17. Narkosentisch. 

18. Eoth'scher Sauerstoff-Chloroform- 

Apparat. 

19. Operationstisch. 

20. Operateur. 

21. Assistent. 

22. Narkotiseur. 

23. Instrumentenreicherin. 

24. Zuschauer-Podium. 



mit der Seide, die Tonnen mit den Tupfern, die Schüsseln, in 
die die genähten Kompressen gelegt werden (11). Die Instru- 
mentenreicherin (23) muss sich so postieren, dass sie den Ope- 
rateur (20) nicht stört und ungehindert auf die sterile Decke, die 
den Pat. einhüllt, Instrumente legen kann. Der Operateur (20) 
steht auf der rechten Seite des Kranken, der Assistent (21) 




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— 63 — 

auf der linken, der Narkotiseur (22) am Kopfe. Zwischen 
Operations- und Instrumententisch haben bloss der Operateur 
und die Instrumentenreicherin etwas zu suchen, etwaige Zu- 
schauer verharren auf ihrem Podium (24). Auf nebenstehender 
Skizze meines kleinen aber völlig ausreichenden Operations- 
zimmers ersieht man die Stellung der verschiedenen bei der 
Operation tätigen Personen zu einander und erkennt auch die 
weiteren Einrichtungen meines Operationszimmers. 

Das Operieren im Sitzen bei einer Gallensteinoperation ist 
kaum durchführbar. 

Die primäre Stellung, die der Operateur einnimmt — an 
der rechten Seite des Patienten — muss der Arzt dann und 
wann wechseln, wenn es gilt, die Gallengänge auf Steine zu 
revidieren. 

In solchen Fällen ist es gut, wenn er sich herumdreht, das 
Gesicht vom Kopf des Patienten abwendet, eine bückende Stellung 
einnimmt und nun mit der nach rückwärts geführten linken Hand 
die Gallengänge abtastet (Fig. 25.) Auch Lauenstein erwähnt 
diese Stellung, die besonders beim Cysticusstein gute Dienste 
leistet. Mit der rechten Hand kommt man lange nicht gut vorwärts, 
während die linke Hand von unten her viel besser in der Tiefe 
sich orientieren kann. Wer diesen Handgriff einmal versucht 
hat, wird ihn immer wieder gern anwenden. 

Sehr selten ist es notwendig, dass der Operateur auf die 
andere Seite des Tisches an die Stelle des Assistenten treten 
muss; einige Male hielt ich das bei genauer Abtastung des 
Pankreas für angebracht. Im allgemeinen kann der Operateur 
von Anfang bis Ende der Operation an seinem Platze beharren. 

Der Operationstisch muss natürlich so stehen, dass das 
volle Tageslicht in den Bauch hineinfällt; wo kein Oberlicht 
vorhanden ist, wird ein grosses Fenster ausreichendes Licht 
spenden. Aber bei den Eingriffen am Choledochus ist Oberlicht 
recht zu empfehlen. Bei Operationen im Privathause vermisst 
man, und wenn das zum Operationsraum eingerichtete Zimmer 
noch so viele Fenster besitzt, das Oberlicht gewöhnlich sehr. 

4. Die Lagerung des Kranken bei einer Gallenstein- 
operation. 
Die richtige Lagerung des Kranken ist für die glatte 
Durchführung der Operation ein sehr wichtiger Punkt. Mein 



— 64 - 

Operationstisch ist so eing-ericlitet, dass ich ihn mittelst Kurbel- 
drehung durch den Wärter in jede beliebige Höhe bringen kann; 
ich lasse mir den Tisch anders einstellen, wenn es sich um eine 
fettleibige alte Dame, als wenn es sich um einen zum Skelett 
abgemagerten Carcinomkranken handelt. Der Operateur muss 
bequem arbeiten können und darf sich nicht unnütz anstrengen. 
Das Kopfende steht um einige Centimeter tiefer wie das Fass- 
ende, und jederzeit kann ich an dem Tisch (bei CoUaps) mit 
wenigen Umdrehungen der Kurbel das Kopfende noch tiefer 
bringen lassen. Ist man gezwungen, einmal in einer fremden Klinik 
an einem andern, nicht verste-Ubaren Operationstisch arbeiten zu 
müssen, so wird man sich erst der Vorteile des eigenen Tisches 
bewusst. Ich möchte ihn nicht mehr entbehren. Seit Jahren 
benutze ich, um die Gallengänge möglichst in das Niveau der 
Bauchhaut zi^bringen, Leder-Rollen, die ich unter den Rücken des 
Patienten unterschiebe. Davon habe ich schon bei den Vor- 
bereitungen zur Operation gesprochen. Ich benutze Rollen von ver- 
schiedener Dicke ; man erleichtert sich auf diese Weise die Arbeit an 
der Gallenblase und besonders am Lig. hepato-diiodenale ganz 
ausserordentlich. Die von Kellin g*) u. a. angegebene Lagerung 
des Kranken bei einer Gallensteinoperation ist im Prinzip dieselbe 
wie die meinig-e, nur dürfte Patient den Druck der schmalen Holz- 
leiste noch Tage lang spüren. Der Kranke muss ferner während 
der ganzen Operation warm gehalten werden, er darf sich nicht 
abkühlen. Ich kann bequem unter meinem Tisch eine Wärme- 
vorrichtung anbringen lassen und sorge stets dafür, dass die 
Beine des Kranken in warme Decken eingewickelt sind. 

5. Die Schnittführung durch die Bauchdecken bei 
einer Gallensteinoperation. 
Die Schnittführiing durch die Bauchdecken bei einer Gallen- 
steinoperation hat in meiner Klinik Behr grosse Wandlungen 
durchgemacht. Ich habe den kleinen Längsschnitt am äusseren 
Rand des rechten musc. rect. abd. nach LawsonTait, den Schnitt 
nach Riedel im äusseren Drittel des Muskels, den Haken- 
schnitt nach Czerny und den Leberrandschnitt nach Cour- 
voisier geübt und halte jetzt für die beste Schnittführung den von 
mir angegebenen Wellenschiiitt. Derselbe beginnt in der Höhe oder 
dicht oberhalb des Processus xiphoides, durchtrennt die Bauch- 

*) Centralblatt für Chirurgie 1904. No. 4. 



— 65 — 

wantl in der Mittellinie bis ungefähr zur Mitte, zwischen 
Schwertfortsatz und Nabel, geht dann schräg unter möglich- 
ster Schonung der Inscriptiones tendineae und der darin ver- 
laufenden Getässe und Nerven durch den Muse. rect. abd. dext. 
nach aussen und unten, macht im äusseren Drittel des Muskels halt 
und endet als Längsschnitt im Muskel wenige cm. unterhalb 
des Nabels. Während die schräge Durchtrennung des Muskels 
natürlich mit dem Messer vorgenommen werden muss, kann 
man beim Längsschnitt stumpf arbeiten und quer verlaufende 
Nerven ganz gut schonen. 

Die Blutung bei diesem Schnitt ist oft minimal, oft recht 
reichlich und störend. Ich lege an jedes blutende Gefäss eine 
v. Bergmann 'sehe Klemme und unterbinde die spritzenden Ge- 
fässe sofort mit dünner Seide ; die an die wenig blutenden 
Gefässe angelegten Klemmen bleiben bis zum Ende der Operation 
liegen. Die Durchschneidung der äusseren Fascie und des Mus- 
kels bietet keine Schwierigkeiten, die Durchschneidung der 
inneren Fascie, der Fascia transversa nebst Peritoneum beginne 
ich ungefähr in der Mitte des Schnitts und vollende sie nach 
oben zu mit der Cooper'schen Schere, nach unten unter dem 
Schutz zweier Finger mit dem Messer. Wer geschickt ist, 
braucht kein Knopfmesser. Nach oben zu liegt unter der Fas- 
cie reichlich subperitoneales Fett und das Lig. teres. Diesem 
parallel durchtrenne ich nach aussen (d. h. nach rechts) 
das subperitoneale Fett und das Peritoneum. Ganz oben dicht 
unter dem Proc. xiph. macht oft eine in der Tiefe blutende 
Arterie Schwierigkeiten bei der Unterbindung. Mit dem Muse, 
transversus komme ich bei meiner Schnittführung kaum in Be- 
rührung, da der Schnitt nur bis zum äusseren Drittel des 
Muse. rect. abd. geführt wird, wo, wie aus Figur 26 ersicht- 
lich, die Muskelfasern des Transversus in die hintere Rectus- 
scheide übergehen. 

Bei grossen hydropischen Gallenblasen habe ich oft den 
Schnitt am Rippenbogen begonnen und nach unten im äusseren 
Drittel des Rectus beliebig lang weiter geführt. Bei Patienten 
mit straifen Bauchdecken genügt aber dieser Schnitt nicht, um 
Choledochus und Cysticus gehörig frei zu legen, und so be- 
diene ich mich jetzt in allen Fällen meines Wellenschnittes^ 
wenigstens was die Haut und das Fettgewebe anbelangt. 
]\Ierkt man, dass man auch ohne Durchschneidung der Fascie 

Kehr, Technik der GaUensteinoperationoo. I. " 




in der Mittellinie gut an die 
Gallengänge herankommt, so 
kann der Pascienschnitt in 
der Linea alba wegfallen, 
und dann setzt sich der 
Schnitt zusammen aus dem 
Schrägschnitt durch den 
Muskel und aus dem Längs- 
schnitt im äusseren Drittel 
desselben. Sehr selten ist 
es bei weit nach rechts ver- 
lagerter Gallenblase not- 
wendig, den ganzen musc. 
rect. schräg zu durchtrennen. 
(Nr. 18, Nr. 29.) 

um die Vorteile meiner 
Schnittführung in das rechte 
Licht zu setzen, will ich die 
von anderen Chirurgen be- 
nutzten Schnitte einer Durch- 
musterung unterwerfen. 

Der Schnitt in der Mittel- 
linie allein wird wohl am 
wenigsten benutzt. Löbker 
erwähnte in einem Vortrag 
auf der Naturforscherver- 
sammlung in Düsseldorf, 
resp. auf dem Kongress der" 
deutschen Gesellschaft für 
Chirurgie, dass er in der 
Mittellinie eingehe. Ich 
glaube nicht, dass viele 
Chirurgen den Medianschnitt 
allein üben. Zur Excision der 
Gallenblase und vielleicht 



*) Die Fig. 26, dem Atlas Sobotta's entnommen, lässt deutlich 
erkennen, dass die Muskelfasern des Transversus nur bis unter das 
äussere Viertel des Musc. rect. abd. reichen und daher bei meiner 
Schnittführung nicht getroffen werden. 



67 



Fig. 27.») 

Musculus rectus 
dexter sinister 



a,uch für eine Reihe von Oholedochotomien genügt es sicherlich, 
wenn man die Bauchhöhle vom Schwertfortsatz bis zum 
Nabel eröffnet, aber man arbeitet bequemer, wenn man 
noch einen Schräg'schnitt hinzufügt. Ist man gezwungen, 
die Gallenblase zu erhalten und am Peritoneum parie- 
tale zu fixieren, so dürfte eine solche Fixation in der Mittel- 
linie zu Zerrungen Veranlassung geben. Beim Schrägschnitt 
fixiert man die Gallenblase an richtiger Stelle und kann solchen 
Zerrungen vorbeugen. 

Langenbuch und Tait bedienten sich des Vertikal- 
schnittes am äusseren Rand des rechten Muse. rect. abd. an der 

von Arterien fast freien Stelle. 
(F ^ 1 i c e t 's ligne blanche latörale. ) 
Pöan scheint dieselbe Schnitt- 
führung geübt zu haben. Weil 
diese lange Zeit einzig allein 
angewendet wurde, ist sie von 
Vincent die „klassische" genannt 
worden. Es unterliegt keinem 
. Zweifel, dass mit dieser Schnitt- 
führung eine Cystostomie leicht 
durchführbar ist, vorausgesetzt, 
dass der Cysticus frei ist und 
der Operateur auf eine genauere 
Freilegung des Lig. hepato-duod. 
verzichtet. Eine gründliche Pal- 
pation des Cysticus und Chole- 
dochus ist aber bei fast jeder 
Gallensteinoperation dringend ge- 
boten ; da bei der Schnittführung 
am äusseren Rand des Rectus eine 
solche nicht leicht durchführbar 
ist, erfüllt der Schnitt nicht die Forderungen, die ich an ihn 
stellen muss. 

Ich habe das oft genug nach Operationen anderer Chirur- 
gen beobachtet, die einen kleinen Schnitt gemacht und ohne 
genaue Revision des Cysticus und Choledochus eine Cystostomie 

*) Die Figur ist etwas undeutlich geworden, doch wird es nicht 
schwer fallen, an der Hand des Textes sich über die einzelnen Schnitte 
zu orientieren. 




Der Schnitt begiont am Proc. 
xiph. und kann oberhalb der 
loscriptio tend.2 enden. Bekommt 
man niciit genug Platz, so wird 
er bis an die Inscriptio tend. 3 
geführt. XXX Längsschnitt 
nach Riedel im äusseren Drittel 
des rechten M. rect. abd. 

Czerny's Hakenschnitt. 

Schnitt am äussern 

Rand des Muse. rect. abd. dext. 



— 68 - 

oder gar eine Cystenterostomie ausgeführt hatten. Das Resul- 
tat solcher Operationen war, dass Schleiinfisteln entstanden und 
die angelegte Anastomose nicht funktionierte. Die Ausbesse- 
rung solcher Fälle ist aber recht schwierig. Ein einmal ver- 
schnittener Rock ist auch schwer passend zu machen, und ein 
bereits einmal nicht richtig operierter Fall lässt sich ebenfalls 
schwer ausbessern. Deshalb mache man von vornherein einen 
genügend langen Schnitt, der eine ausgiebige Palpation erlaubt.^ 

Riedel teilt in seinem Buche: „Die Pathogenese, Diagnose 
und Behandlung des Gallensteinleidens" mit, dass er bei der Ex- 
cision der Gallenblase und Choledochotomien denselben Schnitt 
benutzt, wie ich, und auf dem letzten Chirurgenkongress zeich- 
nete er sogar diesen Schnitt an die Wandtafel. Aus der Art 
und Weise seiner Mitteilung müsste man annehmen, dass Riedel 
diese Schnittführung erfunden und ganz allein eingeführt habe. 
Demgegenüber betone ich, dass ich schon seit vielen Jahren 
mich der „Riedel'schen Schniltführung" bediene, doch lege ich 
gar keinen Wert auf sogen. Prioritätsrechte bei einer solchen 
Kleinigkeit. Ich freue mich aber, däss Riedel genau so vor- 
geht wie ich und darauf aufmerksam macht, dass alles darauf 
ankommt, in der Mittellinie vom proc. xiphoideus an Platz zu 
schaffen. Nur ist es übertrieben, wenn man den Schnitt bis in 
die Mitte der Sternum nach oben verlängert : es genügt in allen 
Fällen, wenn man am proc. xiphoideus oder ein bis zwei Cen- 
timeter oberhalb desselben beginnt. 

Bei der Cystostomie bedient sich Riedel seines einfachen 
Längsschnittes ; da man vorher aber nie wissen kann, ob man 
ectomiert oder cystostomiert, möchte ich auch für die Cysto- 
stomie den Wellenschnitt empfehlen. 

Dem vertikalen Schnitt gegenüber steht der horizontale, 
der von Keen und Musser parallel dem Rippenbogen geführt 
wurde. Parkes, Böckel, Willet haben ähnliche Schnitte 
wie den von de Roubaix angegebenen benutzt. Nach de Rou- 
baix beginnt der Schnitt in der Lineaalba, 1 Zoll unter dem proc. 
xiphoideus, geht dann schräg 3—4 Zoll lang aus- und abwärts 
durch den rechten Muse. rect. und verläuft zuletzt horizontal aus- 
und rückwärts. „So wird ein grosser, nach unten innen 
konvexer Lappen gebildet. Man bekommt durch Aufhebung 
des letzteren vortrefflichen Einblick in die Verhältnisse der 
G allen wege.'^ (Oourvoisier.) 



— 69 — 

Kocher g-ibt dem Schrägschnitt vor den Vertikalschnitten 
■den Vorzug. Bei der Cholecystostomie macht er einen schrägen 
•Querschnitt 4—6 cm. unterhalb des Rippenrandes. „Derselbe 
beginnt auf der Wölbung des Rect. abdominis, trennt Haut, 
Fascia' superficialis und die Fascie des Obliquus abdominis ex- 
ternus; diese ist vor dem Rectus mit derjenigen des Obliquus 
internus vereinigt. Darunter erscheint der Rectus, dessen Rand 
durchschnitten wird unter event. Ligatur der Art. epigastrica 
superior unter dessen lateralem Rande und verschiedener Mus- 
kelgefässe. Im seitlichen Winkel wird der M. obliquus abdominis 
externus, darunter und medianwärts der Obliquus internus ein- 
geschnitten. Unter ihm streben die Ausläufer der Intercostal- 
Nerven schräg einwärts gegen den Rectus zu. „Dieselben sollen 
nicht durchschnitten werden, weil sonst beschränkte Lähmung 
des Rectus eintritt, sondern sie können — da sie sehr dehnbar 
sind — nach oben und unten verschoben werden. Schwächere 
Rami perforantes dieiser Nerven liegen schon auf der ersten 
Fascie. Der M. transversus geht mit seinen Fasern bis unter 
<len Rectusrand, und seine Fascie geht mit der tiefen des Ob- 
liquus int. vereinigt hinter dem Rectus zur Linea alba. Unter 
den Muskeln erscheint die Fascja transversa mit querer Faserung 
und nach ihrer Trennung das Peritoneum." 

Kocher legt also Gewicht auf die Schonung der Nerven, 
die in der Inscript. tend. verlaufen; sein Schnitt gibt eine gute 
Übersicht über das Gallensystem, doch trage ich Bedenken, den 
starken Muse. rect. abd. in seiner ganzen Quere zu durch- 
schneiden. Bei gestörter Asepsis kann durch ein weites Klaffen 
der Muskelränder eine Hernie entstehen^ die recht unangenehme 
Erscheinungen nach sich ziehen wird. An der Breslauer Klinik 
übt man, wie Kausch auf dem Chirurgenkongress 1904 mit- 
teilte, ebenfalls den Schrägschnitt. 

Courvoisier hat seinen Schnitt den „Leberrandschnilt" 
genannt. Er übt eine Schnittführung, welche mehr oder weniger 
genau dem Leberrand folgt. „Parallelismus mit der Leber ist 
in den Fällen, um welche es sich handelt, durchaus nicht immer 
das gleiche, wie Parallelismus mit dem Rippenrand. Beide 
Teile beschreiben oft ganz verschiedene Linien. Ginge das 
Messer dem Rippenbogen nach, so würde es also nicht selten 
zum Teil auf die Leber stossen." — Der Schnitt längs des Leber- 
rands wird je nach der Grösse des Organs bald sehr nahe an 



— 70 — 

den Rippen, bald sehr viel tiefer, ja unter der Nabelhorizontale- 
verlaufen ; er wird zuweilen ziemlich genau quer, gewöhnlich 
allerdings nach unten und innen convex sein. Dabei setzt 
Courvoisier, um das Umklappen der Leber zu erleichtern, 
etwas oberhalb des Leberrands ein. Ich habe eine Zeit lang 
den Courvoisier' sehen Leberrandschnitt geübt und konnte seine 
•l^or- und Nachteile genau studieren. Czerny hat früher eine 
Schnittführung benutzt, die er Hakenschnitt genannt hat. Der 
Schnitt beginnt am Processus xiph. und zieht in der Linea alba 
bis zum Nabel. Auf diesen Schnitt setzt er einen rechtwinkligen; 
Schnitt, der also den Muse. rect. abd. völlig quer und auch noch 
einen Teil der übrigen Bauchmuskeln (M. obl. abd. ext. u. int^ 
u. transversus) durchschneidet. Das ist ein gewaltiger Schnitt, 
der einen sehr guten Ueberblick über das Gallensystem ge- 
währt, aber für viele Fälle überflüssig gross erscheint. Für 
die Cystostomie liegt der Querschnitt zu tief, er gibt zu 
Zerrungen Veranlassung, bei der Ectoraie ist die nachträgliche 
Herausleitung der Tamponade sowohl durch den Querschnitt 
wie durch den Längsschnitt recht schwierig. Die Durch- 
schneidung der ganzen Quere des Muse. rect. abd. kann zur 
Entstehung von recht unangenehmen Hernien Veranlassung 
geben. So möchte ich für primäre Operation den Czerny 'sehen 
Schnitt nicht empfehlen ; für sekundäre Eingriffe, besonders für 
die sec. Ectomie und Choledochotomie hat er nicht wegzuleug- 
nende Vorteile. (Nr. 68, Nr. 95.) 

Ich hatte schon lange meinen Wellenschnitt — eine Kom- 
bination beider Vertikalschnitte (des medialen und des lateralen) 
mit dem Querschnitt — eingeführt, als ich von dem Schnitt 
ArthurDean Bev an's (Chicago) in dem ausgezeichneten Buch 
von Pantaloni „Chirurgie du toie et des voies biliaires" las. 

Doch fehlt auch diesem Schnitt die Spaltung der Fascie 
zwischen den Muse, recti in der Mittellinie bis weit oben hinauf zum 
Proc. xiphoideus. Darin liegt das Geheimnis meines Schnittes, 
welcher einen so ausgezeichneten Zugang zum Gallensystem spez. 
zum Cysticus und Choledochus ermöglicht, dass ich weit oben, 
oft oberhalb des Proc. xiph. auf dem Sternum den Schnitt be- 
ginne. Nur auf diese Weise schafft man sich genügenden 
Platz. Man kann bei der Benutzung des Wellenschnitts zumal 
bei Frauen, die geboren haben und bei denen die Leber gesenkt 
ist, die Leber so hervorziehen und umkippen, dass man Jiier 



— 71 — 

z. B. die Ectoniieim Niveau der Bauchwand gewissermassen extra- 
peritoneal vornehmen kann. (Nr. 33, Nr. 44, Nr. 50, Nr. 112, Nr. 123.) 

Ich will nicht unerwähnt lassen, dass, je fettleibiger der 
Patient ist, um so grösser der Schnitt sein muss. Frauen mit 
schlaffen Bauchdecken, mit Hepatoptose, kann man ganz gut 
mit einem kleinen Vertical-Schnitt im Eectus operieren, und 
wenn der Gallenblasentumor wie eine Kugel die Bauchwand 
hervordrängt, ist oft ein 5 — 6 cm. langer Schnitt genügend, 
den Tumor heraustreten zu lassen. Ja es kann in solchen 
Fällen sogar gelingen, mit dem Zeige- und Mittelfinger der 
linken Hand den Stein im Cysticus zu lockern und so ohne 
Erweiterung der Bauchwunde die Operation zu Ende zu führen. 
Aber ich ziehe es vor, die Gegend des Cysticus und Chole- 
dochus nicht nur 2 Fingern, sondern der ganzen Hand und, was 
die Hauptsache ist, dem Auge zugänglich zu machen, und des- 
halb empfehle ich für alle Fälle den Wellenschnitt. Was 'ich 
zerschneiden musste, wird ja wieder genau zusammengenäht, 
und da in 99''/o der Fälle eine prima intentio eintritt, brauche 
ich mich vor einer Infektion, die bei grösseren Schnitten ge- 
wöhnlich mehr Unheil anrichtet wie bei kleinen, nicht zu fürchten. 
In Amerika liebt man die kleine Incision, z. B. 1 — 1^2 cm. lang 
zum Aufsuchen der Appendix ; man war erstaunt über die 
kräftigen Schnitte des „Germanen", aber ich bin überzeugt, dass 
die meisten Zuschauer ihre Vorteile, ja ihre Notwendigkeit bei 
Gallensteinoperationen eingesehen haben. 

Zwei Organe treffen wir bei unseren Gallensteinoperationen 
häufig krank an: den Magen und die Appendix. Appendicectomien 
und Gastroenterostomien sind oft nötige Operationen. Ich habe 
stets von dem Wellenschnitt aus diese Eingriffe ausführen 
können und nie einen besonderen Bauchdeckenschnitt gebraucht. 
Das ist gewiss auch ein Vorteil meiner Schnittführung. Hatte ich 
Grund, die Appendix zu resecieren, so brauchte ich nur in 
wenigen Fällen den Schnitt nach unten zu verlängern ; ich habe 
das meist unter Schonung der Nerven in den Inscript. tend. getan 
und bin entweder im Kectus geblieben oder habe nach aussen zu 
— nach der Spina ant. sup. ossis ilei hin — den Schnitt verlängert. 

Die Lannelongue'sche Eippen-Resektion ohne Eröffnung 
der Pleurahöhle habe ich, ehe ich den Wellenschnitt übte, einige 
Male vorgenommen (Nr. 22, Nr. 70), in der letzten Zeit gar 
nicht mehr, denn die Rippen-Resektion wird durch den Wellen- 



— 72 — 

schnitt absolut entbehrlich gemacht. Die Rippenresektion ist 
kein ganz gleichgiltiger Eingrifi ; dass der Wellenschnitt sie 
überflüssig macht, ist mir eine besondere Genugtuung. 

Ich habe deshalb auch keinen Grund, die Technik der 
Lannelongue'schen Rippenresektion näher zu beschreiben. 

Ebenso verzichte ich auf die Schilderung der Technik des 
lumbalen Schnittes (Mears 1890, Tuffier 1895). In verein- 
zelten Fällen hat man durch den lumbalen Schnitt, der dem 
Nephrectomie-Schnitt gleicht, den Hydrops der Gallenblase an- 
gegriffen ; so fand R. Frank*) bei einem Retrolumbalschnitt 
wegen Nephropexie einen grossen Stein im Ductus cysticus, um- 
säumte erst den Gang mit dem Peritoneum parietale durch eine 
Naht, eröffnete den Ductus, entfernte den Stein und vernähte 
dann die Incisionswunde, welche tamponiert wurde. Bei 
diesem Verfahren ist die Drainagerichtung sehr günstig, Hernien 
fallen fort. Aber durch die Fixation des Cysticus kann es zu 
Zerrungen und Abknickungen kommen. Der Hauptfehler aber 
ist der, dass man bei dem hinteren Schnitt keinen Überblick 
über die Verwachsungen an der Gallenblase gewinnt, ohne deren 
Lösung man selten eine vollkommene Heilung erzielt. 

Das gilt in noch erhöhterem Masse von dem Vorgehen 
Tuffier's, welcher bei Choledochussteinen die lumbale Methode 
übt. Nach meiner Ansicht sind solche Operationen zu verwerfen. 
Bei jeder Choledochotomie muss man auf die Gallenblase und 
auf die Verwachsungen Rücksicht nehmen, beim lumbalen Schnitt 
ist man meist nicht in der Lage, diese Forderungen zu erfüllen. 

Eine Kombination des vorderen Schnittes mit dem lumbalen 
haben Bogajewski 1891, Reboul, Tischendorf 1895 benutzt; 
ich für meine Person habe stets mit dem vorderen Schnitt mein 
Ziel erreicht. 

So viel von der Schnittführung bei primären Operationen 
am Gallensystem. Ist man gezwungen, eine sekundäre Ope- 
ration vorzunehmen, z. B. zur Beseitigung von Gallen- und 
und Schleimfisteln, so ist die Schnittführung ganz nach dem 
betreffenden Fall einzurichten. Bald ist ein einziger Schnitt in 
der Mittellinie zwischen Schwertfortsatz und Nabel ausreichend 
(\r. 83, Nr. 94); bald muss ich den Hakenschnitt nach Ozerny 

*J Entfernung eines grossen im Ductus cysticus eingekeilten Gallen- 
steins durch Simon 'sehen Retrolumbalschnitt, Wiener klin. Wochen- 
schrift 1901 Nr. 18. 



— 73 



Pifir. 28. 




iin wenden, oft fällt der Schnitt auch so aus wie der primäre Wellen- 
schnitt, d. h. ich spalte die alte Narbe, so dass die Gallen- resp. 
Schleimfisteln direkt vom Schnitt getroffen resp. umkreist werden. 
Wir werden bei der Beschreibung der verschiedenen sekundären 

Operationen im speziellen 
Teil der Technik noch 
näher auf die Schnittführ- 
ung einzugehen haben. 
Im allgemeinen muss ich 
aber bemerken, dass ich bei 
sekundären Operationen 
gern ausserhalb der Ver- 
wachsungen und Narben 
bleibe, damit ich mich 
von der freien Bauchhöhle aus leichter über die Verhältnisse 
am Gallensystem orientieren kann. Dabei geniesse ich zugleich 
den Vorteil, dass ich die Asepsis besser -durchführen kann, als 
wenn ich mit dem Messer die Gallen- oder Schleimfisteln in 
mein Bereich ziehe. Eine Abtastung des Ductus cysticus und 
Oholedochus vom Hakenschnitt Czerny's aus ist jedenfalls 
leichter und ungefährlicher, als, wenn der Schnitt dicht an der 
Gallenblase vorbeigeführt wird. (Siehe Fig. 28.) 

Es gehört — schon bei der Betrachtung der Anatomie des 
Gallensystems wurde darauf hingewiesen — zu den grössten 
Seltenheiten, dass man die Gallenblase nicht im rechten Hy- 
pochondrium, sondern im linken antrifft. Bei Situs transversus 
tritt das ein. Eine Gallensteinoperation bei dieser Anomalie hat z. B. 
Beck vorgenommen, ich habe einen solchen Befund noch nicht er- 
hoben. Einmal traf ich die Gallenblase nicht am rechten Leber- 
lappen, sondern am linken. Leider ist mir die ausführliche Kranken- 
geschichte verloren gegangen, doch habe ich .über den Fall in 
der „Münch. med. Wochenschrift 1902, Nr. 6" kurz berichtet; 
€s handelte sich um meine 655. Gallensteinoperation. 

„Die Gallenblase sass nicht ara rechten Leberlappen an ge- 
wöhnlicher Stelle, sondern am linken, medial vom Lig. teres, 
ca. 6 cm. von diesem entfernt. Der Cysticus führte in einen 
engen linken Hepaticus, welcher auf der stark ausgedehnten 
Vena portarum schräg von oben nach unten verlief. Dicht vor 
dem Duodenum vereinigte sich der linke Hepaticus mit dem 



74 



noch einmal so starken, normal am unteren Rand des Lig^, 
hepato- duodenale verlaufenden rechten Hepaticus zum Chole- 
dochus. 

Ich musste bei der Pat. die mit dem Magen verwachsene, 

mit Eiter und Steinen gefüllte Gallenblase exstirpieren und 

Pig. 29. konnte vom Cysticusquer- 

schnitt aus den linken 
Hepaticus mit feinen Son- 
den sondieren und mich 
auf diese Weise genau 
über die seltene Anomalie 
orieiltieren." 




Bei Situs transversus 
wird man den Schnitt ent- 
weder in der Mittellinie 
machen oder direkt über 
dem Tumor, also im lin- 
ken Muse. rect. abd. oder 
an seinem äusseren Rande. 
Bei genauer Berücksich- 
tigung der Anamnese und 
gründlicher Aufnahme des^ 
Befundes wird es gelingeur 
die Gallenstein-Krankheit 
bei Situs transversus vorher zu diagnostizieren und sonstige 
Tumoren, die im linken Hypochondrium sich entwickeln, aus- 
zuschliessen. 



1. Rechter Leberlappen. 

2. Linker Leberlappen. 

3. Lig. teres. 

4. Gallenl)lase. 

5. Linker D. hepaticus. 

6. Rechter I). hepaticus. 

7. Choledoohus. 

8. Duodenum. 

9. Vena portarum. 



6. lieber die Asepsis während einer Gallenstein- 
operation. 

Wer offene Augen zum Sehen hat, wird in vielen Kliniken 
die Bemerkung machen können, dass zwar vor der Operation 
die Asepsis ganz gut ist, während der Operation selber aber 
häufig gegen die Prinzipien der Asepsis Verstössen wird. Ich 
will nicht von den groben Fehlern reden, dass eine Schwester, 
nachdem sie sich 10 Minuten lang gewaschen hat, im letzten 
Augenblick nach dem Instrumentenschrank eilt, diesen auf- 
schliesst und nun nachträglich noch einen Löffel herausholt, um 



iO — 

«liesen in die kochende Sodalösung- zu werfen. Mit einem se- 
kundenlangen Eintauchen ihrer Händen in eine recht schöne, rote 
Subliraatlösung glaubt sie den Fehler der Asepsis gutgemacht 
zu haben'. Wie oft habe ich gesehen, dass ein Operateur mitten 
in der Operation den Kneifer auf die Nase setzte, an der Brille 
rückte etc. Das sind wie gesagt grobe Fehler, die überhaupt 
nicht vorkommen sollten, aber öfters vorkommen, als man glaubt. 
Aber auch die kleineren Fehler müssen vermieden werden, vvenn 
der Erfolg der Operation gesichert sein soll. — Gerade bei 
einer Gallensteinoperation kann der Chirurg zeigen, ob er vom 
Geiste der Asepsis auch wirklich durchdrungen ist. Das er- 
kennt man sofort, wenn die Gallenblase eröffnet ist, wie der 
Operateur die Instrumente, mit denen er nach Steinen suchte, 
weiterhin behandelt, ob er unnütz seine Finger in die Gallen- 
blase einführt, und wie er sich, wenn wirklich einmal eine 
solche Notwendigkeit an ihn herantritt, hinterher verhält. 

König hat bereits darauf aufmerksam gemacht, dass, je 
weniger wir unsere Finger mit der Wunde in Berührung bringen, 
um so günstiger der Wundverlauf sich gestaltet. Denn auch- 
bei der gründlichsten mechanischen Reinigung der Hände bleiben 
immer noch genug Mikroorganismen an der Epidermis haften^ 
die auf die Wunde übertragen entzündliche und eitrige Pro- 
zesse hervorrufen können. Es muss deshalb unser Grundsatz 
sein, die Wunde so viel wie möglich vor der Berührung der 
Finger und Hände zu schützen. 

Bei vielen Operationen, z. B. bei Eröffnung des Knie- 
gelenkes, Entfernung seiner Kapsel, können wir das von Anfang 
bis zu Ende durchführen, wir brauchen in der Tat nicht zu 
fingern, während bei einer Gallensteinoperation das fingerlose 
Operieren sich nur teilweise durchführen lässt. Die Bauch- 
decken können wir durchtrennen und brauchen dabei die Wunde 
mit der Hand nicht zu berühren, wir können sie auch weiter- 
hin vor Kontakt und Luftinfektion dadurch schützen, dass wir 
dieselbe mit genähten Kompressen bedecken Aber nunmehr 
muss das fingerlose Operieren aufhören, denn ohne Palpation 
vermögen wir kaum uns ein Bild von der Beschaffenheit der 
Gallenblase und dem Sitz der Steine zu machen. Sollen wir 
nun die von Mikulicz eingeführten sterilisierten Zwirnhand- 
schuhe anziehen ? Wir würden dann aus dem An- und Aus- 



— 76 — 

ziehen gar nicht herauskommen. Zwirnhandschuhe werden schon 
von der Hand aus infiziert, und da wir bei Gailensteinoperationen 
fast immer in einem infizierten Gebiete hantieren, so werden 
sie auch von aussen her mit so viel Keimen beladen, dass sie mehr 
schaden als nützen. Die von Zoege- Man teuf fei und von 
Friedrich empfohlenen Gummihandschuhe passen nach meiner 
Meinung-, ganz abgesehen davon, dass sie das feine Gefühl 
wesentlich abstumpfen, ebenfalls nicht zu einer Gallenstein- 
operation, und somit sind wir schon gezwungen die Hände un- 
behandschuht zu lassen, müssen aber das Hantieren in der 
Bauchhöhle auf das Mindestmass herabsetzen und unser Ope- 
rationsterrain durch die Absperrungstamponade von der übrigen 
Bauchhöhle abschliessen. In der Tat ist der reichliche Ge- 
brauch von genähten Tupfern, welche die Äbsperrungstampo- 
nade besorgen und das Gallensystem vom Magen, Duodenum, 
Colon und auch nach oben hin (Ligamentum hepato-gastricum) 
isolieren, das beste Mittel, einer Wundinfektion, d. h. der 
Entstehung einer Peritonitis vorzubeugen. Die Kompressen 
werden in steriler heisser Kochsalzlösung gut ausgedrückt und 
feucht verwandt. Ich halte bei jeder Laparotomie 30 grosse 
viereckige und 10 lange Tupfer vorrätig. Über ihre Herstel- 
lung habe ich bei den Vorbereitungen zur Operation die nötigen 
Angaben gemacht. Durch die aufgelegten Tupfer wird der 
Darm und das Netz unsichtbar gemacht und vor Berührung 
mit den Fingern geschützt. Auch legt man, wenn der Opera- 
teur die Leber nach oben drückt, unter die Hand einen schützen- 
den Tupfer, damit man nicht direkt mit den Fingern die Leber 
berührt. Ist es möglich, extraperitoneal zu operieren, d. h. 
die Leber umzukippen und auf die Bauch wand zu lagern, so 
wird man ebenfalls erst unter die Leber d. h. auf die Bauch- 
wand eine Keihe von genähten Tupfern legen, um eine In- 
fektion möglichst zu verhüten. 

Viel wichtiger und auch schwerer ist es, bei der Eröffnung 
der Gallenblase und der Gallengänge einer Infizierung des Peri- 
toneums und der Hände des Operateurs und seiner Assistenten 
zu entgehen. Ich verhalte mich dabei folgendermassen : 

Die Punktion der Gallenblase erfolgt so, dass ich die mit 
einem Gummischlauch versehene ausgekochte Nadel in die Gal- 
lenblase hinein stosse, den Schlauch mit der Aspirationsspritze 



— 77 — 

in Verbindung- bringe und durcli die Instrunientenreicherin die 
Aspiration vornehmen lasse. Der Assistent hat sein Augen- 
merk darauf zu richten, dass neben der Nadel aus der Gallen- 
blase etwa austretender Inhalt sofort weggetupft wird. Die 
Tupfer, aus etwas KrüU-Gaze bestehend, werden mit einer Pin- 
zette gefasst, der Operateur fixiert mit irgend einem Instru- 
ment (Hakenpinzette, Roser'scher Klemme) mit der linken 
Hand die Gallenblase, während die rechte Hand die in der 
Gallenblase befindliche Nadel dirigiert. Die Dieulafoy-Spritze 
ist so eingerichtet, dass. man durch einen Hahn den Schlauch 
auf- und zusperren kann. Ist die Spritze mit Gallenblaseninhalt 
vollgefüllt, so dreht man den Hahn um, sperrt den Schlauch 
ab und kann nun die Spritze in ein vom Wärter untergehal- 
tenes ausgekochtes Becken entleeren. Dabei sieht man sich 
vor, dass nicht durch zu rasches Ausspritzen infektiöser Inhalt 
über das Becken hinausgeschleudert wird. Ist die Aspiration 
beendet, so ziehe ich die Nadel aus der Gallenblase heraus, die 
Punktion>;öfinung wird vom Assistenten mit steriler Gaze zuge- 
drückt. Absolute Schonung der Hände und der Finger vor in- 
fektiösem Material ist während .dieser Aspirationsprozedur an- 
zustreben und auch durchführbar. Ich werde noch genug Ge- 
legenheit haben, bei der Cystostomie und Cystectomie die nähe- 
ren Einzelheiten dieser Prophylaxe zu schildern. Lässt sich 
der Ausfluss von Sekret aus Gallenblase und Choledochus nicht 
vermeiden, so muss dieses durch untergeschobene Tupfer auf- 
gefangen werden. Ehe man den Choledochus eröffnet — eine 
Aspiration der Galle hat hier wenig Zweck — werden unter 
die vorzunehmende Choledochusincision, also unterhalb des 
Ligamentum hepato- duodenale in das Foramen Winslowii, 
mehrere genähte Tupfer eingeführt, dabei wird aber auch nicht 
vergessen, oberhalb des Ligaments einen Tupfer zum Abschluss 
anzubringen. Haben sich diese mit Galle vollgesaugt, so wird 
man sie nicht mit den Fingern, sondern mit der Kornzange ent- 
fernen, wie es überhaupt empfehlenswert ist, die Finger nur 
da anzuwenden, wo sie durch instrumenteile Eingriffe nicht zu 
ersetzen sind. Ist wirklich einmal infektiöses Material mit der 
Hand des Chirurgen in Berührung gekommen, so tut er gut, 
die Operation einige Minuten zu unterbrechen, am aseptischen 
Waschtisch die Hände abzuspülen und diese von neuem mit 
Alkohol zu sterilisieren. Der geübte Chirurg wird aber eine 



— 78 — 

Berührung mit infektiösem Material überhaupt vermeiden lernen. 
Man glaubt gar nicht, wie sehr man in dieser Hinsicht sich 
und seine Assistenten erziehen kann, und wie man es mit der 
Zeit zu Wege bringt, den höchsten Anforderungen einer Asepsis 
Genüge zu leisten. 

In der Tat ist eine infektiöse Peritonitis nach einer Gallen- 
steinoperation heut zu Tage ein höchst seltenes Ereignis. Ich 
kann bei fast 1000 von mir ausgeführten Gallensteinlaparotomien 
höchstens 3 Fälle herausfinden, die an einer Infektion, die 
sich vom Operationsgebiet aus auf die übrige Bauchhöhle ver- 
breitete, zu Grunde gegangen sind. 

Die zwecks Absperrungstamponade der übrigen Bauchhöhle 
eingelegten Tupfer werden erst dann entfernt, wenn das eigent- 
liche Operationsterrain gründlich gesäubert ist. Das geschieht 
mit feuchter Krüllgaze, die durch eine Kornzange festgehalten 
wird. Sind alle Blutgerinnsel, etwaige Steinkrümel oder gar 
Eiterflocken entfernt, so werden neue genähte Tupfer auf das 
Operationsterrain gebracht, und dann erst werden die absperren- 
den Tampons beseitigt und durch neue ersetzt. Die das Ope- 
rationsterrain bedeckenden Tampons werden nun endgültig ent- 
fernt und die zur Tamponade dienenden Gazestreifen mit noch 
nicht gebrauchter, völlig reiner Kornzange eingeführt. Man 
muss bei der Wundversorgung nach einer ganz bestimmten 
Methode vorgehen und dabei nicht vergessen, dass man noch 
am Schluss der Operation durch einen Fehlgriff den Erfolg der- 
selben vereiteln kann. 

Die bei einer Gallensteinoperation nicht selten notwendigen 
Eingrifl:e am Magen (Gastroenterostomie bei Pylorusstenose), Darm 
(Fisteln), Appendix verlangen in Bezug auf die Asepsis die 
grösste Aufmerksamkeit. Man wird die Operation, bei der man 
Gelegenheit hat, seine Hände zu infizieren, bis zum Schluss 
aufheben, und sich hüten, eine Infektion von einem Operations- 
terrain auf das andere zu übertragen. Bei jedem Griff, den 
man tut, soll man sich kontrollieren, ob man auch nicht gegen 
die Regeln der Asepsis sündigt. Verstösst der Assistent gegen 
die Asepsis, so macht man ihn darauf aufmerksam; auch soll 
der „Herr Chef" es sich ruhig gefallen lassen, wenn der Assi- 
stent ihm eine Übertretung der aseptischen Gesetze nachweist. 
Ja, ich verlange das von meinem Assistenten und würde es 



— 79 — 

ihm übel nehmen, wenn er so wenig das Interesse der ihm mit- 
anvertrauten Patienten im Auge hätte. 

Die Asepsis während einer Operation wird aucJi dadurch 
gewahrt, dass man die Instrumente, die man in der Gallen- 
blase und in den Gallengängen verwandt hat (Sonden, Löffel), 
beiseite legt und in der Bauchhöhle nicht weiter benutzt. Auf 
der Schieferplatte, auf der die Tonnen mit dem Verbandzeuge, 
<iie Schalen etc. sich befinden, steht ganz abseits ein grosses 
viereckiges Becken mit 5"/o iger Carbolsäurelösung. Hier hinein 
kommen die in der Gallenblase und in den Gallengängen ge- 
brauchten Instrumente, die Sonden, die Löffel, die Kornzangen. 
Noch besser wäre es, man würfe sie in kochendes Wasser, aber 
es ist nicht nur umständlich, dieselben wieder zum Gebrauch 
lierauszuholen, sondern es ist auch gefährlich, während der Narkose 
im Operationszimmer eine brennende Flamme zu haben, da 
sich dabei Chloroformdämpfe entwickeln, welche in Phosgen- 
gas, Salzsäure, Chlor und andere Körper zersetzt werden, 
die für den Patienten verhängnisvoll werden können. Am 
zweckmässigsten ist es, wenn man die einmal gebrauchten und 
inficierten Instrumente überhaupt nicht wieder benutzt, sondern 
neue in Anwendung zieht. — 

Auch die von manchem Chirurgen beliebte Ausspülung 
der Gallenblase während der Operation halte ich für einen 
Fehler in der Asepsis, da bei dieser Manipulation trotz ge- 
höriger Absperrungstamponade die Keime in die übrige Bauch- 
höhle fortgeschwemmt werden können. Es ist viel richtiger, 
wenn man nicht spült, sondern die Gallenblase mit Gaze und 
Pinzette austrocknet und dann das betr. Instrument bei- 
seite legt. 

Die häufige Reinigung der Hände von Blut halte ich während 
der Operation für zweckmässig. Mein Braatz'scher steriler 
Waschtisch steht so, dass ich ihn mit zwei Schritten erreiche: er 
enthält in der einen Flasche Alkohol, in der andern phys. Kochsalz- 
lösung, und ich unterbreche bisweilen die Operation, um eine Reini- 
gung meiner Hände vorzunehmen. Mit steriler Gaze werden 
sie dann abgetrocknet. Wessen Hände Sublimatlösung ver- 
tragen, der tut natürlich am besten, wenn er sich während der 
Operation möglichst oft damit wäscht und hinterher die Hände 
mit Kochsalzlösung abspült. 



— 80 - 

Habe ich die Steinentfernung beendigt, so wasche ich mich,, 
ehe ich die Tamponade vornehme, noch einmal gründlich. Die^ 
Tampons fasst die Schwester mit einer bis dahin nicht ge- 
brauchten Kornzange an, ebenso nehme ich sie nicht in die 
Hand, sondern führe sie mit Instrumenten in die Tiefe. 

Von der Beobachtung dieser scheinbar nebensächlichei) 
Dinge hängt der aseptische Verlauf nach der Operation sehr 
viel ab. 

Ich brauche kaum darauf hinzuweisen, dass in meiner Klinik 
auch die Möglichkeit der Luftinfektion berücksichtigt wird. 

Ich operiere rasch, damit eine Luftinfektion so wenig wie 
möglich stattfinden kann. Dabei habe ich allerdings mehr die 
Tatsache im Auge, dass durch langsames Operieren auch die 
Narkose verlängert, ihre Gefahren erhöht werden, und dass es 
gewiss nicht gleichgültig ist, ob ein Patient 1 oder 2 Stunden 
lang mit geöfi'neter Bauchhöhle daliegt resp. so lange Zeit 
mehrere Tupfer den Darm und Magen bedecken. Eine Schädigung 
des serösen Überzugs des Darms tritt mit der Zeit doch ein, 
auch wenn die Tupfer noch so steril sind und immer durch 
heisse Kochsalzlösung von neuem erwärmt werden. Wenn ich 
eine Choledochotomie in 30—40 Minuten beenden kann, sehe 
ich nicht ein, v/arum ich mich dabei 2 oder 3 Stunden auf- 
halten soll. Natürlich verabscheue ich das „Konzertoperieren" 
und werde niemals auf Kosten der Asepsis und der Gründlich- 
keit mich beeilen, um einen Rekord zu erzielen. Aber anent- 
schlosseno, langsame Operateure werden in der Gallenstein- 
chirurgie nie etwas Vollkommenes leisten! 

Die Luftinfektion ist wenig zu fürchten, wenn das Operations- 
zimmer recht sauber gehalten wird und Arzt und Assistent 
wenig mit einander zu reden brauchen. Deshalb sollen auch 
nur Ärzte mit einander operieren , die gegenseitig aufeinander 
eingearbeitet sind. Es ist geradezu nervenaufreibend, wenn 
man einmal gezwungen ist, mit einem fremden Arzt eine schwie- 
rige Operation vorzunehmen. Da muss man fortwährend reden I 
„Bitte das Duodenum zurückhalten, bitte tupfen, etc.!" Noch 
schlimmer ist es, wenn die Instrumentenreicherin die gewohnten 
Instrumente nicht kennt oder falsch behandelt, da verliert auch 
der geduldigste Operateur die Geduld ; er muss fortwährend 
reden, und dass auf diese Weise auch einmal eine Luftinfektion 
zu Wege kommen kann, liegt auf der Hand. 



— 81 — 

Bei einer komplizierten Gallensteinoperation halte ich es 
für unmöglich, völlig „schweigend'' zu operieren, man müsste 
denn, wie Kümmell es vorzieht, sich sämtliche Instrumente 
selbst nehmen , was er mir aber z. B. bei einer Ectomie und 
Hepaticusdrainage erst vormachen muss, ehe ich an die Durch- 
führbarkeit seiner Methode glaube. 

Ich beschränke das Reden bei einer Operation so viel wie 
möglich; habe ich etwas zu sagen, so wende ich mich ab und 
vermeide dadurch, dass meine Exspirationsluft direkt über die 
Wunde hinstreicht. 

Aber gänzlich Mund und Nase mit Gazeschleiern zu verhüllen, 
das bringe ich nicht fertig; es ist an und für sich für einen 
korpulenten Menschen, wie ich nun einmal bin, schon an- 
strengend genug, eine schwere Gallensteinoperation zu Ende zu 
führen, und wenn man dabei auch noch seine Lungentätigkeit 
herabsetzen soll, dann will ich lieber auf die ganze Gallenstein- 
chirurgie verzichten und mich beschränken, Gallensteinkranke 
mit Thermophor und Karlsbader Salz zu behandeln; dann 
habe ich ja auch noch in 80 "/o gute Erfolge. 

7. Die Lösung der Verwachsungen am Gallensystem. 

Auf Verwachsungen stossen wir fast bei jeder Oallenstein- 
operation. Wie der Chirurg sich den Adhäsionen gegenüber 
verhalten soll, darüber will ich in diesem Abschnitt reden. 

Ist die Bauchhöhle eröffnet — die Fälle, bei denen die 
Gallenblase mit der Bauchwand verwachsen ist, werde ich 
besonders besprechen — , so lassen wir zuerst das Auge 
über die am Gallensystem vorliegenden Verhältnisse sich orien- 
tieren. Hier genügt ein kurzer Blick auf Leber, Gallenblase, 
Pylorus, Netz. Oft sehen wir überhaupt erst etwas Genaues, 
wenn wir mit den Händen die einzelnen Organe nach einander 
freilegen. Wie sieht die Leber aus? Wie die Gallenblase? 
Sieht man Adhäsionen? Und während das Auge spähend prüft, 
hat bereits die palpierende Hand die Konsistenz der Leber, die 
Form der Gallenblase, die Art ihrer Füllung, die Härte -imd 
Ausdehnung der Adhäsionen festgestellt, und der erfahrene 
Chirurg weiss bereits schon ziemlich genau, welche Operation, 
ob Cystostomie, Ectomie oder Choledochotomie in Betracht 
kommt. Durch die Fingerspitzen wurde dem Chirurgen bereits 

Kehr, Technik der GaUensteinoperationen. I. 6 



— 82 — 

der Plan der weiteren Operation übermittelt. Vor allen Dingen 
ist festzustellen, was mit den x4.dhäsionen geschehen soll. Da- 
bei kann der Assistent recht viel helfen. Während der Ope- 
rateur sich an der unteren Fläche der Gallenblase hintastet und die 
Leber nach oben und aussen drängt, schiebt der Assistent vor- 
sichtig Netz, Pylorus, Duodenum und Magen zur Seite. Einige 
grosse genähte Kompressen, in heisser Kochsalzlösung ausge- 
drückt, schützen die empfindlichen Eingeweide vor dem Druck 
der Hand. Ich bemerke hier noch einmal, dass alle Kompressen, 
die nach Eröffnung der Bauchhöhle an der Oberfläche oder in 
der Tiefe verwandt werden und liegen bleiben, genäht sein 
müssen. Man kann z. B. eine blutende Stelle am Netz mit 
nicht genähter KrüUgaze betupfen, muss sich aber daran ge- 
wöhnen, diesen Tupfer sofort fortzuwerfen und nicht in der 
Hand zu behalten oder gar liegen zu lassen. Lose Gaze ver- 
schwindet zu leicht in der Tiefe und kann dann auch, wenn sie 
völlig steril war, später doch recht unangenehme Folgen nach 
sich ziehen. 

Inspektion und Palpation des Gallensystems vereinigt ein 
umsichtiger Chirurg mit einander. Je mehr er Übung be- 
kommt, je schneller wird sich der Chirurg orientieren können, 
und während der Anfänger seine liebe Not hat, zum Choledochus 
vorzudringen, und sich ängstlich scheut, die bestehenden Adhä- 
sionen zu lösen, ist der erfahrene Chirurg in wenigen Augen- 
blicken mit der Freimachung des Lig. hepato-duodenale fertig. 

Man kann es gewiss als ein Prinzip aufstellen, dass man 
fast bei jeder Gallensteinoperation sämtliche Verwachsungen 
lösen soll. Doch soll man kein Prinzipienreiter sein, der rück- 
sichtslos durch die Adhäsionen hindurchgaloppiert, und der sich 
nicht fürchtet, über die Hürden und Gräben der Fistelbildungen 
zwischen Gallensystem und Darmtraktus hinwegzusetzen. Man 
reisst sonst leicht die Barrieren um oder fällt in den Graben 
und bricht das Genick. Fast jeder Vergleich hat bekanntlich 
die Eigentümlichkeit, dass er hinkt; auch in unserem Fall trifft 
das zu, denn den geringsten Schaden nimmt der Chirurg, am 
meisten wird der Patient durch den schlechten Operateur ge- 
schädigt, wenn dieser mit den Verwachsungen nicht umzugehen 
versteht: es entstehen Löcher im Darmtractus, die auch bei 
guter Verschliessung mit allerlei Gefahren für den Kranken ver- 
knüpft sind. 



— 83 — 

Die Verwachsungen, die als Folge der Entzündungen der 
(jrallenwege entstehen, sind sehr mannigfaltiger Natur. Folgende 
Formen kommen am meisten zur Bobachtung: 

a) Verwachsungen zwischen dem Fundus der Gallenblase, 
unterem Eand des rechten Leberlappens und Peritoneum 
parietale der vorderen Bauchwand. 

b) Verwachsungen zwischen Fundus der Gallenblase und 
Netz resp. Colon. 

c) Verwachsungen zwischen medialer Fläche der Gallen- 
blase und Duodenum. 

d) Verwachsungen zwischen Ductus cysticus und Duodenum 
resp. Pylorus. 

e) Verwachsungen zwischen Ductus choledochus und Duo- 
denum. 

f) Verwachsungen zwischen Gallenblase, Ductus cysticus und 
Choledochus unter einander. 

Die Verwachsungen sind entweder fest oder weich, breit 
oder schmal, dünn oder dick, gefässarm oder gefässreich; sie 
umgeben oft die ganze Gallenblase wie Spinngewebe oder mauern 
das Organ so fest ein, dass der Chirurg alle Mühe aufwenden 
muss, um das Gewölbe zu sprengen. Bei den Krankengeschichten 
im zweiten Teil dieses Buches wird der Leser genug Beispiele 
über das verschiedene Verhalten der Verwachsungen finden. 
Hier interessiert uns lediglich die prinzipielle Frage, in 
welchen Fällen der Chirurg die Adhäsionen lösen muss und 
wann er sie schonen kann. 

Bei akuten Entzündungen der Gallenblase und bei Ver- 
w^achsungen des Halses mit dem Duodenum, wobei gewöhnlich 
ein Stein im Cysticus gefunden wird, soll man sich wohl über- 
legen, ob es nicht besser ist, die Verwachsungen in jRuhe zu 
lassen. (Nr. 9.) Gelingt es nämlich, durch die Adhäsionen hin- 
durch den Stein im Hals der Gallenblase funduswärts zu drücken, 
so kann man die Adhäsionen ungelöst lassen. Löst man sie 
doch, so sei man überzeugt, dass sie in erheblicherem Umfang 
wie vorher sich wieder bilden. Hals der Gallenblase und Duo- 
denum liegen so dicht neben einander, dass es ganz bestimmt 
zu einer neuen Verwachsung kommen muss, und wenn man noch 
so sorgfältig durch Übernähen die wunden Flächen beseitigt. 
Ganz anders liegen die Verhältnisse, wenn ich z. B. eine straffe 
kurze Adhäsion zwischen unterem Rand des rechten Leber- 

6* 



— 84 — 

lappens und Duodenum beseitige. Durch die Verwachsung- 
waren beide Organe bis auf 2 cm. einander genähert; nach 
ihrer Durchschneidung schnellte die Leber förmlich in die 
Höhe, das Duodenum lagerte sich an seine normale Stelle in 
die Gegend der Linea alba, und es entstand nun ein Zwischen- 
raum von mehr als 10 cm. In einem solchen Falle kann man 
durch die Operation ein Wiedereintreten der Verwachsungen 
verhüten, man wird das aber nimmermehr erreichen, wenn die 
zusammengewachsenen Organe ganz dicht nebeneinander liegen. 
So beobachtet man nicht selten, dass beim Stein im supra-duo- 
denalen Teil des Choledochus das Duodenum nach dem Hilus 
der Leber zu hochgezogen wird und sich geradezu über das 
Lig. hepato-duodenale hinweglegt. Um bequem und ohne Ver- 
letzung grösserer Gefässe und des Duodenum selbst zum Stein 
zu gelangen, lösen wir das Duodenum vom Lig. hepato-duodenale 
ab und verschieben es medial wärts resp. nach links. So ge- 
lingt uns gut die Excision des Steines. Aber man soll sich 
nicht einbilden, dass das Duodenum immer da liegen bleibt, wo 
man es hingeschoben hat, ganz im Gegenteil, in den meisten 
Fällen werden dieselben Verwachsungen eintreten wie vorher. 
Ich entferne also die Verwachsungen in den allermeiste» 
Fällen nur deshalb, um einen Ueberblick über das Oallen- 
system zn bekommen, um dahinter versteckten Steinen nach- 
gehen zu können und mir die Möglichkeit ihrer Entfernung 
zu sichern, aber ich löse selten die Adhäsionen ihrer selbst 
willen, um sie dauernd zu beseitigen, denn ich weiss, dass 
sie doch wieder wachsen. Wenn ich glaube, dass Adhäsionen 
die Ursache der Beschwerden sind — und oft genug ist das 
der Fall — , so entferne ich nicht nur die Adhäsionen, sondern 
ich schalte das Organ aus, an dem sie zerren, ich mache also 
z. B. bei Peripyloritis eine Gastroenterostomie. Zerren sie an 
der Gallenblase resp. dem Cysticus, so entferne ich nicht nur 
die Adhäsionen, sondern auch die Gallenblase selbst. Denn 
nicht die Adhäsionen als solche machen Beschwerden, sondern 
die wechselnde Füllung der Gallenblase, die Abknickung des 
Halses der Gallenblase und die dadurch bedingte übermässige 
Spannung im Innern des leicht zu Entzündungen neigenden 
Hohlorgans rufen die Beschwerden hervor. Hat man das Glück^ 
dass nach einer einfachen Lösung der Adhäsionen diese sich 
nicht wieder bilden, so ist das ja sehr schön und gut, aber 



— 85 — 

man soll sich doch von vornherein darüber klar sein, dass in 
sicher 90°/o der Fälle eine Neubildung der Verwachsungen vor 
sich geht, und dass die einfache Lösung in ebenso vielen Fällen 
mithin einen unnützen Eingriff darstellt. 

Wir sehen also, dass man sich die Lösung der Ver- 
wachsungen bei der C)'stosiomie sparen kann, wenn es gelingt, 
den Stein im Hals der Gallenblase funduswärts zu drücken. Da 
aber eine sichere Entscheidung, ob der Cysticus auch wirklich 
frei von sämtlichen Steinen ist, erst nach Freilegung des Gangs, 
oft erst nach Inzision desselben resp. nach vorgenommener 
Ectomie erfolgen kann, so spielt die Frage der Lösung der Ver- 
wachsungen gegenüber der viel wichtigeren Frage : Cystostomie 
oder Cystectomie? eine verhältnismässig untergeordnete fiolle. 
Ich erwähne im II. Teil unter Nr. 32 einen Fall, bei dem ich 
die Lösung der Verwachsungen unterliess, weil ich hinter diesen 
eine Cysticus-Duodenalfistel vermutete. Ich schloss die Bauch- 
höhle, da ich nirgends einen Stein fühlte und den Kranken durch 
rücksichtsloses Vorgehen nicht in Gefahr bringen wollte. 

Bei der £ctomie muss bis zum Cysticus heran jede Ver- 
wachsung gelöst werden, und besonders die Choledochotomie 
fordert die Beseitigung der Adhäsionen gebieterisch. Hier ist 
rücksichtsloses Vordringen allerdings am Platze, da man sonst 
den Endzweck der Operation — Entfernung sämtlicher Steine 
— kaum erreichen dürfte. 

Die Lösung der Adhäsionen kann auf verschiedene Weise 
vorgenommen werden: mit dem Druck der Finger durch ein- 
faches Zurückstreifen, durch Zerschneiden mit der Schere, mit 
dem Messer nach vorheriger einfacher oder doppelter Unter- 
bindung oder mit dem Paquelin. 

Den letzteren habe ich niemals bei der Beseitigung der 
Verwachsungen benutzt, auch nicht zur Blutstillung, weil ich 
auf andere Weise auskam, und der Gebrauch des Paquelins 
immer umständlich ist und leicht die Asepsis stören kann. Nur 
einmal habe ich, um einen tiefen Tunnel in die Leber zu brennen 
(siehe den Fall von Hepato-Cholangio-Enterostomie), mich des 
Paquelins bedient. 

Bei leichten und frischen Verwachsungen genügt die Trennung 
mit den Fingern, und selten wird man eine nachträgliche Unter- 
bindung nötig haben. Trotzdem rate ich, den getrennten Teil 
recht genau zu besichtigen, da nachträglich doch noch recht unan- 



— 86 — 

genehme Blutungen aus dem Netz sich ereignen können. Netz, 
welches verdächtig aussieht, verfärbt und eitrig infiltriert ist, 
bindet man am besten ab und entfernt es im Gesunden (Nr. 7). 
Nicht selten stecken hinter den Adhäsionen Fisteln zwischen 
Gallenblase und Darm resp. Magen, die natürlich einer recht ein- 
gehenden Behandlung bedürfen. Gewöhnlich fühlt man es schon, 
ob der Strang, der sich zwischen Gallenblase und Darm aus- 
breitet, eine Fistel enthält. Meistenteils ist der Darm resp. 
Magen dicht heran an die Gallenblase gezogen, die Verbindung 
ist kurz und hart, während die gewöhnlichen Verwachsungen 
breit, weich und dehnbar sind. Glaubt man auf eine Fistel 
gestossen zu sein, so muss man natürlich mit der Lösung auf 
manuellem Weg aufhören ; man muss gehörige Vorsichtsmassregeln 
treffen, um ein Einlaufen von Sekret, welches bei Durchtren- 
nung der Fisteln natürlich stattfinden wird, in die Bauchhöhle 
zu vermeiden. Die Vorsichtsmassregeln sind schon teils bei der 
Vorbereitung zur Operation getroffen worden, indem wir den 
Magen spülten und den Darm gründlich entleerten. Aber auf 
die Gallenblase hatten diese Massregeln keinen Einfluss, es 
gilt jetzt bei der Operation den Sekretausfluss aus der Gallen- 
blase zu verhüten. Am besten erreicht man das dadurch, dass 
man die Gallenblase durch Aspiration ihres Inhaltes mit einem 
Dieulafoy entleert. Ist das geschehen, so spaltet man am 
besten die Gallenblase am Fundus, legt sie trocken und stopft 
sie mit steriler Gaze aus. Eine angelegte Klemme verschliesst 
dann die Incisionsöffnung. Manchmal gelingt es, die Gallen- 
blase an der Stelle, wo die Fistel einmündet, abzuklemmen, 
aber ebenso oft lässt die Klemme nach Durchtrennung der Fistel 
nach und ein Austritt von Inhalt ist dann möglich. Gleich- 
gültig, wie man verfährt, immer wird man unter die Stelle, wo 
die Fistel sich befindet, eine genähte grosse Gazecompresse legen, 
um austretendes Sekret aufzufangen. Denn so sicher man dem 
Austritt von Flüssigkeit aus der Gallenblase sonst vorbeugen kann, 
bei Fisteln zwischen Choledochus und Duodenum oder Magen ist das 
nicht immer möglich, und wenn man auch die darmwärts liegende 
Seite der Fistel prophylaktisch abklemmt, stets muss man sich 
auf ein Hervortreten wenn auch nur von minimaler Menge von 
Flüssigkeit gefasst machen. In die freie Bauchhöhle darf unter 
keinen Umständen etwas einfliessen, da wir ja wissen, dass schon 
wenige Tropfen genügen, um eine foudroyante Peritonitis zu er- 
zeugen. 



— b7 — 

Die Versorgung der durch Zerstörung der Gallen wege- 
Darmfisteln entstehenden Löcher ist eine ganz verschiedene. 
Selten wird mau eine Fistel in der Gallenblase wieder ver- 
nähen, meist verfällt das an und für sich pathologische Organ 
der Exzision. Event, verwendet man das Loch zu einer neuen 
Anastomose. Die Foramina im Magen und Darm werden sorg- 
fältig vernäht, die ulcerierten Stellen exzidiert, der Wundrand 
geglättet, worauf die Mucosa für sich genäht wird. Dann folgt 
eine recht sichere Serosa-Muscularis-Naht. (Nr. 55.) Bereit- 
liegendes Netz wird ohne Zerrung auf die Naht gelegt und mit 
einigen Suturen fixiert. Und dann ist es gut, was ich jetzt 
gleich bemerken will, wenn man ^ie Naht am Darm nicht 
in die event. notwendige Tamponade (Ectomie, Hepaticus- 
drainage) hineinbezieht. Man macht sonst leicht die üble Er- 
fahrung, dass die Nähte nachgeben und sich eine Fistel ent- 
wickelt, die je nach der Grösse des entstandenen Defekts und 
nach der Höhe des Darmabschnittes (Duodenum, Jejunum, Ileum, 
Colon) mehr oder weniger unangenehm werden kann. Bildet 
sich eine solche Fistel durch Nachgeben der Nähte während 
der ersten 12 — 36 Stunden, wo noch kein sicherer Abschluss 
der übrigen Bauchhöhle eingetreten ist, so kann leicht eine 
allgemeine Peritonitis die Folge sein. Gibt die Naht später 
nach, wo bereits genügende Verklebungen da sind, so kann 
doch der Patient besonders bei Duodenalfisteln durch Ausfluss 
des Darminhalts recht schwer geschädigt werden. 

In einem Fall von Gallenblasenfundus-Colonfistel konnte 
ich das entstandene ziemlich grosse Loch nicht exakt nähen, 
da die Ränder der Fistel morsch waren und die Fäden durch 
die Darm wand immer wieder durchschnitten. Ich bin deshalb 
so vorgegangen, dass ich in das Colon coecalwärts ein dickes 
Gummirohr einführte und um dieses herum den übrigen Darm- 
defekt so gut wie möglich durch die Naht verschloss. Dann 
wurde durch Vernähung des Netzes mit dem Perit. parietale 
resp. mit der tiefen Fascie die übrige Bauchhöhle möglichst abge- 
schlossen. Ich möchte für ähnliche Fälle diese Art der Colo- 
stomie empfehlen. Der Fall kam erst zur Beobachtung, als 
bereits die Krankengeschichten im IL Teil fertig gedruckt 
waren. Bei der Wichtigkeit des auch sonst interessanten Falles 
möchte ich ihn aber nicht unerwähnt lassen und gebe ihn 
deshalb an dieser Stelle wieder: 



W. St., 61 j. (xutsbesitzersfrau aus Schnierchow. 

Aufgen.: 29. 8. 1904. 

Operiert: 1.9. 1904. Ectomie. Hepaticusdrainage. Colostomie. 

Noch in Behandlung. 

Anamnese: Pat. ist Witwe, hat neunmal geboren. -^ Kinder 
leben. Pat. ist immer gesund gewesen. Ihre Mutter war leberkrank. 
Vor ca. 25 Jahren begann Pat. an Magenkrämpfen zu leiden, die später 
als Gallensteinkoliken erkannt wurden und in kolikartigen Schmerzen 
in der Oberbauchgegend und im Rücken sich äusserten. Pat. musste 
meist einige Tage liegen. Ikterus soll damals nie vorhanden 
gewesen sein. Die Anfälle traten in verschiedenen Zwischenräumen, 
manchmal alle paar Wochen bis Monate auf; zuweilen blieb Pat. 
jahrelang von stärkereu Anfällen frei. 

Herr Dr. Rohr sehn ei der- Brandenburg schreibt uns über den 
weiteren Verlauf Folgendes: 

„Pat. leidet seit Jahrzehnten an Gallensteinen, hat überaus 
häufige Kolikanfälle mit und ohne Ikterus gehabt. Steine sind nur in 
einigen Anfällen gefunden worden. Seit dieselbe in meiner Behandlung 
steht, hat sie vor ca. 5 Jahren einen Anfall von Cholecystitis gehabt, 
der nach einigen Wochen zurückging; Ostern d. J. nach einigen sehr 
heftigen Kolikanfällen mit kompletem Ikterus schwere Cholangitis, 
die sich ca. 8 Wochen mit abendlichen Temperatursteigerungen bis 
39,5 und leichten Frösten hinzog. Nach dieser Zeit machte Pat. ohne 
mein Wissen eine Kur mit innerer Medikation durch und sollen 
danach ca. 30 kleinere Steine und Gries abgegangen sein. Ikterus 
ist nie ganz geschwunden, Fäces noch immer entfärbt; in den letzten 
Tagen wieder einige leichtere Kolikanfälle mit zunehmender Gelbsucht. 
Pat. wird augenblicklich vor allen Dingen durch unerträgliches Haut- 
jucken geplagt, infolgedessen sie körperlich sehr heruntergekommen 
ist. Von einem Aufenthalte in Karlsbad, der von den Angehörigen 
sehr gewünscht wird, kann ich mir unter Berücksichtigung aller 
Verhältnisse einen wesentlichen Nutzen nicht versprechen, zumal 
Pat. vor Jahren nach einer erfolglosen Kur daselbst sehr geschwächt 
zurückgekehrt sein soll." 

Befund: Stark ikterische, elende Frau. Harter Tumor der 
Gallenblase. Leber gross , gesenkt. Druckempfindlichkeit in der 
Mittellinie. Urin enthält Gallenfarbstoff, kein Eiweiss oder Zucker. 
Pat. verträgt das Chlorcalcium nicht, da es sehr im Rectum brennt. 

Diagnose: Stein im Ductus choledochus (Carcinom der Gallen- 
blase ?). 

Operation: 1. 9. 04 in Gegenwart der Herren Dr. Rohr- 
schneider-Brandenburg. Dr. Kern er- Russland, Dr. Hochsinger- 
Wien. Wellenschnitt. Leber gross, Gallenblase mit Netz verwachsen, 
Trennung. Galleublasenfuiidiis-Coloiiflslel. In der Gallenblase walnuss- 
grosser Stein. Ectomie. Im Hepaticus ein haselnussgrosser Stein, 
wird in den supraduodenalen Teil geschoben und hier nach Incision 
entfernt. Im retroduodenalen Teil noch ein kleiner Stein Entfernung. 



— 89 — 

Hepaticusdrainage nach Ectomie. Gallenblase sehr wandverdickt (auf 
Carcinom verdächtig). Schleimhaut ulceriert. 3 Tampons auf das 
Leberbett und um das Rohr herum. Colonflstel wird genäht, doch 
schneiden die Fäden immer durch. Deshalb Rohr in das Colon coecal* 
wärt» und zirltnlüre Einnähuug des Colon (Colostouiie). Tamponade. 
Obere Wundhöhle und untere werden durch Naht von einander abge- 
schlossen. Dauer der Operation */< Stunden. Gute Sauerstoff-Chloro- 
formnarkose. 

Die exstirpierte Gallenblase ergibt folgenden Befund: 
Die Gallenblasenwand zeigt sich ziemlich derb und fest. Die 
Schleimhaut weist verschiedene narbige Veränderungen auf. An einer 
Stelle nun zeigt sich eine ungefähr pfennigstückgrosse Vorwulstung, 
welche sich auch noch bei dem in Formol liegenden Präparate weich 
anfühlt. Beim Durchschneiden ist sie von teils markigem, teils gallert- 
artigem Aussehen. Diese Massen durchsetzen die ganze Wand und 
bilden ausserhalb noch einen flachen Bezirk von rein gallertigem 
Aussehen. 

Zur mikr. Untersuchung wurde von dieser Stelle ein Stück heraus- 
geschnitten. Das mikr. Bild war folgendes: Nach dem Gallenblasen- 
lumen zu sieht man unregelmässig angeordnete drüsenartige Gebilde, 
welche mit einem hohen Zylinderepithel ausgekleidet sind. Hie und 
da treten in diesen Gebilden epitheliale Pseudopapillen auf. Derartige 
Drüsenbildungen durchsetzen nun den grössten Teil der Wand und 
linden sich besonders in den Lymphspalten. An einigen Stellen ver- 
schwindet der drüsenartige Bau, man sieht hier schmale solide Zell- 
züge. Und wieder an anderen Stellen treten grosse mit Zylinderepithol 
ausgekleidete Hohlräume auf, welche mit schleimigen Massen voll- 
kommen erfüllt sind. Diese Bildungen herrschen besonders in den 
äusseren Schichten vor. 

Verlauf: Normal. 

8. 9. 04. Entfernung beider Rohre und sämtlicher Tampons, 
sowie der Hautnähte. Wunde sieht gut aus. Galle läuft reichlich. 
Aus der Colonflstel hat sich bis jetzt kein Kot entleert. 

10. 9. Entfernung der Tampons. Viel Kot in der unteren Wunde. 
Herausspülung mit Kochsalzlösung. Obere Wunde sieht sehr gut aus. 
Spülung des Choledochus und Hepaticus sehr leicht. Galle klar. Neue 
Tamponade. Fat. fängt an Appetit zu bekommen. 

16. 9. Da fast sämtliche Galle nach aussen fliesst, wird der 
Choledochus sondiert und durch die Papille hindurch eine Bougie ein- 
gelegt. Dieses Kflrd nach 24 Stuuden entfernt. Die Papille ist nun- 
mehr für eine Uternssonde passierbar. 

Epicrise: Die Gallenblasenfundus-Colonflstel musste zer- 
stört werden, wenn man bis zum Choledochus vordringen wollte. 
Da wegen Morschheit der Colonwand ein völliger Verschluss 
nicht möglich war, wurde eine Colostoraie vorgenommen. 



— 90 — 

In einem Falle von Gallenblasen-Duodenalfistel (Nr. 146) 
habe ich mich nicht begnügt, den entstandenen Defekt im Duodenum 
einfach durch die Naht zu schliessen, sondern ich habe ein 
radikaleres Verfahren vorgezogen. Es stellte sich nämlich heraus, 
dass der Abschnitt des Duodenum, welcher mit der Gallenblase 
fistulös verbunden war, viele Ulcerationen aufwies. Diese 
mussten unter allen Umständen exzidiert werden, wenn man 
auf eine glatte Heilung der Darmnaht rechnen wollte. Es ist 
nämlich kein seltenes Ereignis, dass die beste Darmnaht in 
solchen Fällen insufiizient wird, und das mag besonders daran 
liegen, dass die Darmwand, die man zur Naht benutzt, nicht 
immer ganz gesund ist. Ich schnitt also, um sicher eine ge- 
sunde Darmwand bei der Naht vor mir zu haben, die Ulcerationen 
fort, hatte aber schliesslich fast ^/s der Circumferenz des Darms 
entfernt und sah nun ein, dass eine circuläre Naht recht 
schwierig sein würde. Ich entschloss mich deshalb, das Duo- 
denum ganz zu durchtrennen, vernähte dann jedes Darmlumen 
für sich und fügte eine Gastroenterostomie hinzu. Die Heilung 
erfolgte glatt. (Nr. 146.) Berg in New- York hat im Central- 
blatt für Chir, 1903 Nr. 21 für solche Fälle die einseitige Aus- 
schaltung des Duodenum empfohlen, doch möchte ich mein 
gründlicheres Verfahren für besser halten. (Siehe Fig. 19 und 20 
im IL Teil p. 305.) 

Die Fisteln, die zwischen Gallensystem und Darm resp. 
Magen in Betracht kommen, sind folgende: 

1. Fisteln zwischen Gallenblasenfundus einerseits und Colon 
oder Duodenum oder Dünndarm oder Magen andererseits. 
(Nr. 55, Nr. 133, Nr. 134, Nr. 141, Nr. 146, Nr. 150, 
Nr. 159.) (Die Colonfisteln sind wohl die häufigsten.) 

2. Gallenblasenhals- Duodenal- oder Magenfisteln. (Nr. 4, 
Nr. 8, Nr. 129, Nr. 132, Nr. 135, Nr. 137.) 

3. Cysticus-Choledochusfisteln. 

4. Choledochus-Duodenal- und Magenfisteln. (Nr. 106.) 
Die übrigen Fisteln mit dem Nierenbecken, Uterus, Pleura- 
raum etc. haben bei ihrer Seltenheit kein gr(5feses klinisches 
resp. operatives Interesse. 

Alle diese Fisteln sind auf ulcerative Vorgänge zurück- 
zuführen. Meistenteils spielen Steine dabei eine Rolle ; bei den 
Magen- und Duodenalfisteln muss man aber auch daran denken, 
dass ein Ulcus im Darmtraktus die primäre Ursache der Fistel- 



- 91 — 

bildung sein kann. Für die Behandlung hat natürlich die 
Aetiologie dieser Fisteln keine grosse Bedeutung. 

8) Die Wundversorgung und die Naht der Bauchwand. 

Wenn ich auch im speziellen Teil bei der Beschreibung 
der verschiedenen Operationen am Gallensystera über die Art 
der Tamponade und die Versorgung der Bauchwunde genaue 
Vorschriften geben werde, so halte ich es doch für angebracht, 
hier die allgemeinen Grundsätze, nach denen ich bei der Wund- 
versorgung und der Ausführung der Bauchwandnaht vorgehe, 
aufzustellen. 

Bei der Probeincision ist ein völliger Verschluss der Bauch- 
wunde die Regel; da meistenteils diese Operation ausgeführt 
wird, um sich von der Operabilität eines Carcinoms zu über- 
zeugen, so hat es nicht viel Zweck, sich mit der umständlichen 
und zeitraubenden Etagennaht abzugeben, sondern man schliesst 
das Abdomen durch Durchstichknopfnähte nach Spencer-Wells. 

Meistenteils schliesst man nach einer Gallensteinoperation 
die Bauchwunde nicht vollständig, sondern tamponiert das Ope- 
rationsterrain oder drainiert das eröffnete Gallensysteni. Die 
ideale Cystendyse mit völligem Verschluss der Bauchhöhle wird 
ein zielbewusster Gallensteinoperateur nicht vornehmen. 

Im Anfang meiner Tätigkeit auf dem Gebiete der Abdo- 
minalchirurgie benutzte ich zwecks Tamponade gern Jodoform- 
gaze. Da ich mit der Zeit einsah, dass die Tamponade sehr 
reichlich sein muss, habe ich bald aus Furcht vor einer Jodo- 
formintoxikation die Jodoformgaze fortgelassen und bin zur 
Tamponade mit steriler Gaze übergegangen, an der ich auch 
jetzt noch festhalte. Zwischendurch habe ich die Silbergaze 
und Xeroformgaze benutzt, ohne mich von den Vorteilen dieser 
Gazearten überzeugen zu können. Sterile Gaze hat den Nach- 
teil, dass bei ganz aseptischem Verlauf ihre Entfernung leicht 
Schwierigkeiten macht, dass die Gaze in dem umgebenden Ge- 
webe verfilzt und zu fest einheilt. Das ist aber sehr selten, 
da wir ja meist in einem inficierten Terrain operieren. Die 
Tampons müssen so hergerichtet sein, dass sie keine freien, 
abgeschnittenen Enden zeigen, wodurch dem Zurückbleiben von 
„Fusseln" Vorschub geleistet wird. Die freien Enden der Gaze 
werden nach innen umgeschlagen, wie ich das bei den Vorberei- 
tungen beschrieben habe. 



— 92 — 

Ob man nach der Ectomie zur Tamponade nur Gaze oder 
ein mit Gaze umwickeltes Rohr oder Glasdrain einführt, das 
ist wohl ziemlich gleichgültig. Auf die Öffnung der Rohre legt 
sich sofort Gewebe und verschliesst diese ; von Abfluss ist dann 
keine Rede mehr, die Hauptsache übernimmt die saugende Gaze. 

Aus welchem Grunde ich die Ligaturen und die Nähte am 
Ductus cysticus und choledochus lang lasse, darauf werde ich 
noch im speziellen Teile zurückkommen. 

Die Notwendigkeit, dass wir nach einer Gallensteinope- 
ration fast in jedem Falle die Bauchhöhle zwecks Herausleitung 
der Drainage und Tamponade an einer Stelle offen lassen, ver- 
bietet die prinzipielle Durchführung der Etagennähte, weil diese 
sonst leicht infiziert werden und herauseitern. Es kommt 
noch hinzu, dass das Peritoneum der Oberbauchgegend samt der 
Fascia transversa und dem Muse, transversus Neigung zeigt, 
sich nach seiner Durchschneidung zurückzuziehen, so dass eine 
isolierte Naht der Fascie und des Peritoneums fast stets miss- 
lingt. Deshalb bediene ich mich der Durchstichknopfnaht mit 
doppelt armiertem langen Faden, den ich von innen nach aus- 
sen mit einer dicken Nadel durchführe. 

Ich steche ca. einen Centimeter entfernt vom Wundrand 
in das Perit. parietale ein, gehe durch tiefe Fascie, Muskel, 
äussere Fascie und Haut hindurch und lege die Fäden nicht 
allzunahe aneinander, um keine Nekrose im Bereich der Naht 
hervorzurufen. Bei diesem von Innen- nach Aussennähen ver- 
meide ich eine Infektion der Stichkanäle und habe ausgedehnte 
Eiterungen zwischen Peritoneum parietale und Därmen, wie 
Riedel sie fürchtet, nie erlebt und nicht ein einziges Mal nötig 
gehabt, „Querschnitte durch Haut und Muskel machen zu müssen, 
um den Eiter zu entleeren". Erlebte ich einmal eine Stich- 
kanaleiterung, dann wurde der Faden entfernt und mit feiner 
Sonde der Stichkanal erweitert. Dann war nach wenigen 
Tagen die Eiterung beseitigt. 

Eine Zeitlang habe ich Haut und Fettgewebe nicht 
mitgenäht, sondern nur Perit. parietale, tiefe Fascie, Muskel, 
äussere Fascie durchstochen und die äussere Wunde offen ge- 
lassen. Wenn man auf diese Weise auch eine Eiterung, die leicht 
bei fetten Personen durch Nekrose von Unterhautfettgewebe be- 
obachtet wird, verhütet, so wird doch die Heilung der äusseren 
Wunde meist sehr in die Länge gezogen. Nur in wenigen 



— 93 



Fig. 30. 



Fällen erlebte ich es, dass nach Entfernung der Nähte die mit 
Heftpflaster zusammengezogene äussere tiefe Wunde sich so 
rasch aneinanderlegte, dass eine prima Intentio erzielt wurde. 

Bei sehr fetten Personen ist aber eine Vereinigung der 
ganzen Dicke der Bauchwand durch durchgreifende Nähte 
schwierig, so dass für diese Fälle die Naht der Bauchwand 
excl. Panniculus adiposus und Haut in Anwendung gebracht 
werden muss. (Nr. 11, Nr. 33, Nr. 101). Ich möchte aber raten, 
die Fäden nicht zu versenken, son- 
dern lang zu lassen, damit man sie 
bequem nachträglich entfernen kann. 
Denn kommt es bei völliger Ver- 
senkung zu einer eitrigen Aus- 
stossung der Fäden, so dauert das 
gewöhnlich sehr lang und stellt die 
Geduld des Arztes und des Patienten 
auf eine harte Probe. 

Es ist gewiss ein anerkennens- 
wertes Bestreben, eine Hernie nach 
einer Gallensteinoperation zu ver- 
meiden, aber ich glaube nicht, dass 
eine Etagennaht in dieser Beziehung 
grössere Vorteile bietet, wie eine 
Durchstichknopfnaht. Die Haupt- 
sache wird sein, dass man die Stelle 
der Bauchwand, durch welche die 
Tampons durchgeleitet werden, an 
einen möglichst günstigen Platz legt 
und das Loch zum Durchtritt nicht 
allzusehr klaffen lässt. Andererseits 
ist es aber grundfalsch, wenn man nur 

die mögliche Hernie im Auge hält und dabei die gehörige Ver- 
sorgung der Wunde durch Tampons vernachlässigt. Richtige 
Hernien, d. h. solche, bei denen beim Pressen und Husten Netz 
und Darm in einen Bruchsack in der Narbe sich vorpressen, 
sind grosse Seltenheiten. „Weiche" Stellen in der Narbe ent- 
stehen häufig, aber diese schützt eine Bauchbincje, die eine 
richtige Hernie so leicht nicht entstehen lässt. 

Bei dem von mir geübten Wellenschnitt habe ich bis vor 
kurzem die Bauchwunde im Längsschnitt in der Linea alba und 




— 94 — 

im äusseren Teil des Rectus fast stets völlig geschlossen und die 
Tampons an der Stelle herausgeleitet, wo der Muskel schräg 
durchschnitten wurde. (Fig. 30.) Man kann auch — wie ich jüngst 
öfters vorging (Nr. 27) — , den Muskel ganz vernähen und die 
Tampons in der Mittellinie herausleiten. Welche Art der Bauch- 
wandnaht in Bezug auf eine Hernienbildung bessere Resultate 
gibt, ist abzuwarten. Ich glaube, dass der zweite Modus fast 
stets kleine Hernien erzeugt, die aber den Kranken kaum oder 
gar nicht belästigen werden. 

Einige Chirurgen haben die vordere Bauch wunde ganz 
genäht und die nötige Tamponade durch einen Lumbaischnitt 
nach aussen und hinten geleitet. Sie haben dabei den Vorteil aus- 
genutzt, dass die Wundsekrete nicht „den Ber^ hinauf" zu laufen 
brauchen, sondern an tiefster Stelle abgeleitet werden. Das ist 
gewiss von Vorteil. Aber man muss einen neuen Schnitt machen, 
und was besonders gegen diese Art der Tamponade spricht : 
man unterbindet sich die Möglichkeit, während der Nachbe- 
handlung irgendwelche sekundäre Eingriffe z. B. am Choledochus 
vornehmen zu können. Ich bin mit meiner Art der Tamponade 
völlig zufrieden und habe nie das Bedürfnis gefühlt, die Ab- 
leitung der Sekrete, wie Kelling*) will, durch „Aspirations- 
drainage" zu besorgen. Wozu diese komplizierten Massnahmen, 
wenn es gelingt, auf einfacherem Weg dasselbe Ziel sicher zu 
erreichen ? 

9) Die Indikationen und Contraindikationen bei 
Gallensteinoperationen. 

Ohne strenge und strikte Iiidikationsstelluiig' verliert auch 
die beste Operationstechnik ihren Wert; der Arzt sinkt zum 
Handwerker herab, dessen Fingerfertigkeit wir zwar bewun- 
dern können, der aber nicht verlangen kann, dass man ihm die 
Achtung entgegenbringt, die ein wissenschaftlicher Arzt for- 
dern kann. Auch der „Gallensteinschneider" soll ein wissen- 
schaftlicher Arzt sein, tüchtig und angesehen in der Diagnose 
und in der Indikationsstellung. 

Von der Gallensteinchirurgie gilt dasselbe wie von der 
Hirnchirurgie, von welcher der excellente deutsche Meister, 
Ernst von Bergmann die beherzigenswerten Worte 
in seinem klassischen Werke „Die chirurgische Behandlung der 

*j Centralbl. für Chir. 1904 Nr. 4. 



— 95 - 

Hirnkrankheiten" niedergelegt hat: „Man ist heut zu Tage 
leicht geneigt, indem man den blutigen Eingriff für gefahrlos 
und irrelevant hält, aufzumeiseln und einzuschneiden, um nach- 
zusehen, ob man nicht trotz aller Bedenken und Unsicherheit 
der Diagnose doch noch ein zu entfernendes Krankheitsprodukt 
findet, mit anderen Worten, man ist geneigt zu wagen, ohne 
zu erwägen, was des Wagnisses Lohn und Endzweck sein soll. 
Ich glaube den Inhalt der Chirurgie nicht zu kürzen, wenn ich 
in den nachstehenden klinischen Studien zunächst die Beding- 
ungen aufsuche, unter welchen der chirurgische Eingriff gute, 
ja die besten Chancen des Gelingens besitzt, und mich dann 
darauf beschränke, nur für diese Fälle die Opeiation zu era- 
pfehh^n. Gewiss lasse ich dabei viele Fälle zur Seite, die 
durch einen glücklichen Griff noch hätten operiert werden können. 
Aber ich möchte dem Würfeln um das Glück, dem blinden Zu- 
lall nicht überlassen, was der ausschliessliche Erwerb einer 
kritisch gesicherten Erfahrung und strengen wissenschaftlichen 
Prüfung sein sollte. Wenn das Sichbesinnen zunächst nur auf 
ein Sichbeschränken führt, so ist es doch sicher, dass eine 
kluge Einschränkung das beste Mittel zum Eeichtume ist, und 
dass Verständnis, Vorsicht und planmässiger Erwerb allein den 
bleibenden Gewinn verbürgen. Ich hoffe auch für die Hirn- 
chirurgie Vieles und Grosses, wenn ich zunächst nur wenige 
und ausgewählte Fälle ihrer Tätigkeit empfehle. Der Erfolg, 
dessen sie sich im engeren Kreise versichert, wird ihres Reiches 
Mehrer sein." 

Gewiss ist die Möglichkeit durch operative Eingriffe zu 
helfen auf dem Gebiete der Gallensteinchirurgie viel grösser 
wie auf dem der Hirnchirurgie; aber in Bezug auf die Indi- 
kationsstellung ist auch hier eine weise Beschränkung nur da- 
zu angetan, die Zahl der Erfolge zu vermehren und statt 
zweifelhafter „Besserungen" volle und unangreifbare Erfolge 
zu erzielen. — 

Schon seit einer Reihe von Jahren werden die Indikationen 
zu einer Gallensteinoperation sehr verschieden gestellt. Im all- 
gemeinen kann man sagen, dass die inneren Ärzte meist sehr 
zurückhaltend sind, die Chirurgen sich aber gerade umgekehrt 
verhalten, d. h. für häufigeres Operieren stimmen. Ein bos- 
hafter Mensch hat einmal die ebenso boshafte Bemerkung ge^ 
macht, manche Chirurgen richteten sich bei ihrer Indikations- 



— Ge- 
stellung nach der Beschaffenheit des Geldbeutels ihrer Patienten. 
Arme werden mit Karlsbader Salz, Reiche mit dem Messer be- 
handelt. Solche „Finanzoperationen*^ kann nur ein gewissenloser 
Mensch vornehmen , der gewissenhafte Arzt wird gerade um- 
gekehrt verfahren. Bei Reichen, die sich alle möglichen Kuren 
in Sanatorien, Badeorten etc. wählen können, ist eine Operation 
nicht so notwendig wie bei Armen, bei denen die Operation am 
schnellsten die nötige Gesundheit und Arbeitskraft wieder her- 
stellt. Es dürfte also die in den letzten Jahren sich geltend 
machende Häufigkeit der Operation bei der Cholelithiasis wohl 
kaum darauf zurückzuführen sein, dass die chirurgische Be- 
handlung der .Gallensteinkrankheit ein „einträglicheres" Geschäft 
ist, wie die medikamentöse. Ein Chirurg, der lediglich das 
Wohlergehen seiner Patienten im Auge hat, hat gewiss andere 
Gründe, warum er so oft eine Operation empfiehlt und von den 
Ansichten der inneren Kollegen abweicht. 

Ich habe mir oft die Frage vorgelegt, woher es kömmt, dass 
so viele innere Ärzte sjch dem Chirurgen gegenüber geradezu feind- 
lich verhalten, und wenn ich auch keine volle Antwort auf diese 
Frage geben kann, so glaube ich doch, dass die Gründe zu dem ab- 
weichenden Verhalten besonders im Folgenden zu suchen sind : 

Der praktische Arzt und der Chirurg betrachten sich von 
vornherein oft als Konkurrenten bei der Behandlung einer Krank- 
heit. Der innere Arzt beneidet den Chirurgen wegen der Er- 
folge, die, weil sie offenkundig zu Tage treten, vom Publikum 
viel leichter verstanden werden, wie die mühsamen und oft nur 
langsam von Erfolg gekrönten Bemühungen des Internen. Eine 
Art von Eifersucht stellt sich ein, die die kollegialen Be- 
ziehungen untereinander untergräbt und zerstört. Der Chirurg 
ist dabei oft daran schuld, dass ihn sein innerer Kollege nur 
in ganz dringender Not zitiert. 

Es kommt dazu, dass der innere Arzt auf Grund seiner 
Kenntnisse, Erfahrungen und seines Naturells eine ganz andere 
Indikationsstellung verfolgt, wie der Chirurg. Was der prak- 
tische Arzt gelernt hat, verdankt er dem Studium der Bücher, 
der Beobachtung am Krankenbett, dem Ergebnis der von ihm 
vorgenommenen Sektionen. Die Autopsie in vivo kommt ihm 
selten zu gute, und gerade bei der Cholelithiasis und Appen- 
dicitis ist der Wert derselben ausserordentlich gross. Wer Ge- 
legenheit hatte, 100 Gallensteinoperationen beizuwohnen, be- 



— 97 — 

kommt von der Krankheit einen ganz andern Begriff, er erlernt 
eine ganz andere Indikationsstellung, und so erklären sich die 
häufig widersprechenden Ansichten über die Art der Behand- 
lung bei den Vertretern der Medizin und Chirurgie. Ich will 
damit keineswegs behaupten, dass der Chirurg in allen Fällen 
Recht haben und bekommen muss. Ganz im Gegenteil: wir er- 
leben es ja noch heute, wie bei der Appendicitis und Chole- 
lithiasis Chirurgen in Extreme verfallen können, die nicht dazu 
angetan sind, die Kluft zwischen Medizin und Chirurgie zu 
überbrücken und auszufüllen, vielmehr manchen inneren Arzt 
verleiten, auf die „extremen Chirurgen" die volle Schale ihres 
Zorns auszugiessen. 

Es ist auch gar nicht zu verlangen, dass die praktischen 
Ärzte zur Chirurgie Vertrauen fassen sollen, wenn die Opera- 
teure selbst im eigenen Lager uneinig sind und sich über die 
Indikationen z. B. bei der Appendicitis nicht einigen können. 
Kann man es ihnen verargen, wenn sie grundsätzlich keinen 
frischen Fall von Appendicitis operieren lassen und die Operation 
so lange wie möglich hinausschieben ? In Amerika, wo die 
Frühoperation bereits festen Fuss gefasst hat, ist es gewiss 
Vor wenigen Jahren nicht viel, anders gewesen. 

Übrigens mehrt sich bei uns die Zahl derjenigen, die die- 
selbe Indikationsstellung wie jenseits des atlantischen Ozeans 
vertreten. Ja, Karewski fordert die Operation womöglich 
vor dem Anfall, Körte, Israel, Rotter, die früher alle kon- 
servativ sich verhielten, haben sich den Anschauungen Reh n 's, 
Riedel's und Sprenge l's, sobald wie möglich zu operieren, an- 
geschlossen. 

Die genannten Chirurgen sind auf Grund ihres Materials An- 
hänger der Frühoperation geworden; aber wenn man Kümmell, 
dem das grosse innere und chirurgische Material des Ham- 
burger Krankenhauses zur Verfügung steht, nach seinen Indi- 
kationen fragt, so wird man erfahren, dass er ziemlich kon- 
servativ ist. Und fragt man die praktizierenden inneren Arzte 
nach der Operation bei der Appendicitis, so wird man die Ant- 
wort erhalten: Ich habe von 100 Appendicitiskranken nur in ein 
oder zwei Fällen die Operation nötig gehabt, alle übrigen sind 
ohne Operation geheilt. Ich habe kürzlich mit zwei Kollegen 
Rücksprache genommen, von denen der eine eine grosse Stadt- 
praxis und der andere eine grosse Landpraxis hat, und die 

Kehr, Technik der Galleusteinoperationen. I. ' 



■^ 98 — 

beide tüchtige Diagnostiker sind, so dass eine Fehldiagnose so 
gut wie ausgeschlossen ist. Beide haben ca. 90 Fälle von 
Appendicitis gesehen, und während der eine, der Landarzt 
keinen einzigen Fall für operationsreif hielt, hat der andere 
einmal operieren lassen, in allen übrigen Fällen trat Heilung 
ein. Es ist bedauerlich, dass solche Kollegen mit ihren Er- 
fahrungen nicht hervortreten : Chirurgen publizieren genug auf 
dem Gebiete der Appendicitis, auch die Direktoren innerer 
Abteilungen von Krankenhäusern beteiligen sich lebhaft an der 
Diskussion. Beide sehen in der Mehrzahl nur die schweren 
Fälle. Die Patienten der Privatpraxis lassen sich von ihren 
Hausärzten behandeln — das sind meist leichte Fälle. Aber 
diese muss man doch auch mitrechnen, wenn man ein richtiges 
Bild von der Krankheit bekommen will. 

Auch bei der Cholelithiasis ist es nicht angängig^ wenn 
der praktische Arzt allein auf Grund der Erfahrungen, die er 
an vorwiegend leicht verlaufenen Fällen gesammelt hat, seine 
Indikationen aufstellt, und ebenso ist es verkehrt, wenn der 
Chirurg, der vorwiegend nur schwere Fälle in die Hände be- 
kommt, immer für operative Behandlung stimmt. Wir müssen 
die leichten, die mittelschweren und die schweren Fälle zu- 
sammen im Auge haben, wenn wir die Gefährlichkeit der 
Krankheit richtig beurteilen und eine richtige Behandlung ein- 
leiten wollen. 

Man kann nicht behaupten, dass bei der Aufstellung der 
Indikationen zur Behandlung der Cholelithiasis die Ärzte immer 
nach diesen Grundsätzen handeln. So möchte z. B. Riedel 
am liebsten jeden Stein entfernen, ehe er in die tiefen Gallengänge 
gerät. Nach seiner Meinung ist die Beseitigung der Gallen- 
blasensteine leicht, die der Choledocbussteine schwer; man soll 
aus dem lokalen Leiden, der Entzündung der Gallenblase, kein 
allgemeines, die Cholangitis, werden lassen. Auch wegen der 
Möglichkeit einer Carcinombildung in der durch die Steine ge- 
reizten Gallenblase ist Riedel ein Anhänger der Frühoperation. 
Ganz rechts stehen solche Ärzte, die nur aus vitaler In- 
dikation eingegriffen haben wollen, also bei Perforation der 
Gallenblase, bei akuter Cholecystitis schwersten Grades, bei 
septischer Cholangitis. Sie schieben die Operation so lange 
hinaus, bis es klar ist, dass bei längerem Zuwarten der tödliche 
Ausgang unausbleiblich ist. — 



— 99 — 

Zwischen diesen Extremen bewegt sich auf der goldenen 
Mittelstrasse jetzt wohl die Mehrheit der Ärzte. Sie verwerfen 
nicht die medikamentöse Behandlung und die Kur in Karlsbad 
und Neuenahr und raten zur Operation, wenn innere Kuren 
erfolglos waren, die Krankheit von vornherein so auftritt, 
<lass nur eine Operation helfen kann (z. B. beim Empyem 
der Gallenblase), Erwerbsfähigkeit und Lebensfreude in 
höchstem Masse gestört sind. 

Es ist verwunderlich, welche Unklarheit noch auf dem Ge- 
biete der Indikationsstellung zum operativen Eingriff bei der 
Gallensteinkrankheit herrscht, und wie leicht manche Chirurgen 
diese wichtige Angelegenheit erledigen. So stand v. Wini- 
warter früher auf dem Standpunkt, dass man die Gallensteine 
operativ angreifen sollte, sobald die Diagnose gesichert sei 
(ich glaube, dass der vortreffliche Chirurg jetzt anderer Meinung 
ist), und „Mayo Robson operiert stets dann bei Gallensteinen, 
wenn ihre Gegenwart sich unangenehm bemerkbar macht". 
So wenigstens lautet das Referat in der Münchener med. 
Wochenschrift 1903, Nr. 12, die Originalarbeit Mayo Robson's 
habe ich nicht eingesehen. Kocher sagt über die Indikationen 
zur Gallensteinoperation folgendes: „Die Indikationen zu Opera- 
tionen an der Gallenblase werden sehr verschieden gefasst. 
Die Hauptindikation bildet die Cholelithiasis, und diejenigen 
Chirurgen fahren weitaus am besten, welche bei jeder Choleli- 
thiasis ohne weiteres die Operation für indiziert halten. So 
erhält man schöne Resultate, und es ist zweifellos, dass eine 
Beseitigung der Steine in der Gallenblase wie in anderen Or- 
ganen nur auf diese Weise rasch und sicher zu bewerkstelligen 
ist. Wir würden aber doch nicht so weit gehen, zu sagen, die 
Gallensteine gehören dem Chirurgen. Sie gehören zunächst dem 
Patienten, und wenn er es vorzieht, sie zu behalten und Karls- 
bader Wasser dazu zu trinken, so ist das sein Recht, das be- 
kanntlich auch von sehr operationslustigen Chirurgen in Anspruch 
genommen wird, wenn sie selber Gallensteine bekommen. Und 
wenn es ein Patient darauf ankommen lässt, die Steine per vias 
naturales sich unter Qual und Schmerz durcharbeiten zu lassen, 
so ist das ebenfalls sein Privatvergnügen. Aber dazu hat der 
Chirurg gegenwärtig sicherlich das Recht, einem Patienten mit 
Gallensteinen zu sagen, dass er durch Operation rasch und 
sicher von seinem Leiden geheilt und rascher und sicherer vor 

7' 



— 100 — 

späteren Gefahren bewahrt werden könne, als mit jeder andern 
Behandlung." 

Ich habe mich sehr gewundert, als ich diese Bemerkungen 
über die Indikationen zu Gallensteinoperationen in der Operations- 
lehre von Kocher las. Mit demselben Rechte könnten wir 
doch auch sagen : auch der Kropf, der kranke Wurmfortsatz, die 
Blasen- und Nierensteine gehören zunächst dem Patienten, und 
wenn er es vorzieht, beim Kropf Jodkali einzunehmen, bei der 
Appendicitis Massage des Abdomens zu verwenden , bei Nieren- 
steinen Urotropin zu schlucken und bei Magenkrebs Condurango- 
wein zu trinken, so ist das sein Recht. Ich glaube nicht, dass 
Kocher solche Ansichten des Kranken billigt, jedenfalls kommen 
wir auf diese Weise nicht weiter. Es ist ja richtig, dass ge- 
rade bei der Cholelithiasis sehr oft der Patient selbst die In- 
dikation zur Operation stellt und diese besonders von der Art 
der Schmerzen abhängig macht. Auch die soziale Stellung, die 
Auffassung, die der Mensch vom Wert der Gesundheit und des 
Lebens überhaupt hat, kommen dabei in Betracht. Wer gern 
arbeitet und sein Brot durch seiner Hände Arbeit verdienen 
muss, will gern gesund werden : ein solcher entschliesst sich 
eher zur Operation wie die reiche Frau, die den ganzen Tag 
auf der Chaiselongue liegt, sich schonen und von Karls- 
bad nach Neuenahr, von Tarasp nach Vichy reisen kann. Der 
eine sagt: „Lieber sterben, als ewig diese Koliken aushalten!", 
der andere lässt sich Morphium einspritzen und entschliesst 
sich erst dann zur Operation, wenn das Leben in die höchste 
Gefahr gerät. Die menschlichen Naturen sind so verschieden 
geartet, dass man Leute findet, die wegen einer Kolik von einer 
Operationsfreudigkeit ergriffen werden, die jeden in Erstaunen 
setzen muss , während andere wieder in ihrer Angst vor 
Narkose und Messer sich überhaupt nicht entschliessen können, 
zum Chirurgen zu gehen. Ich habe stets die Erfahrung ge- 
macht, dass sich das schwache Geschlecht in dem Entschluss 
zur Operation stärker zeigte, wie der starke Mann ! Über 
die Gründe dieses verschiedenen Verhaltens mag der Leser 
selbst nachdenken. Mit allen diesen Eigentümlichkeiten der 
Patienten müssen wir Ärzte natürlich rechnen; in erster 
Linie stellen wir aber die Indikationen zur Operation 
auf Grund der pathologisch-anatomischen Veränderungen, 
die sich am Gallensystem abspielen; wir sollen durch die 



— 101 — 

Anamnese und durch unsere diagnostischen Fähigkeiten er- 
gründen, ob Hydrops oder Empyem, Cholecystitis oder Cho- 
langitis vorliegt, ob die Steine in der Gallenblase, im Cysticus 
oder Choledochus stecken, und wir werden in dem einen Falle 
operieren, in dem andern medikamentös behandeln. Wer also 
die Indikationen, nach denen Gallensteine Objekt chirurgischen 
Eingreifens werden, festsetzen will, muss vor allen Dingen 
wissen, wie die Cholelithiasis verläuft, er muss die pathol. 
Anatomie der Krankheit genau kennen. Wem solche Kennt- 
nisse fehlen, der kann in dieser Frage nicht mit diskutieren und 
sollte sich über die Indikationen zur Operation kein Urteil er- 
lauben. Viele Ärzte sind, w^orauf ich schon oben hinwies, in 
dieser Beziehung nicht genau unterrichtet, weil sie nie Gelegen- 
heit hatten, die pathol. Anatomie an der Leiche zu studieren ; 
der Chirurg hat den Vorteil, dass er seine Kenntnisse, die er 
am Sektionstisch erworben hat, am Operationstisch erweitern 
kann. Er ist heutzutage ein besserer Kenner der pathol. 
Anatomie der Cholelithiasis wie sein innerer Kollege. Und doch 
sehen wir oft genug, dass gerade Ärzte, die nie in ihrem Leben 
eine Gallensteinoperation gesehen und sehr selten zu einer Sektion 
Gelegenheit haben, in der Indikationsstellung das grosse Wort 
haben und sich ein Urteil erlauben, über welches der Chirurg 
als Kenner der pathol. Anatomie der Cholelithiasis sich gar nicht 
genug wundern kann. Es ist ganz unglaublich, wie selten die 
richtige Diagnose in den einzelnen Fällen von Gallensteinen 
gestellt und wie selten deshalb auch die richtige Entscheidung, 
ob Operation oder nicht, getroffen wird. 

Es würde den Rahmen dieses Buches weit überschreiten, 
wenn ich eine ausführliche und spezielle pathol. Anatomie der 
Gallensteinkrankheit schreiben wollte. Nur was wir, um 
meine Tndikationsstellung zu verstehen, absolut wissen 
müssen, sei hier vorgebracht. Ich werde, um Wiederholungen 
zu vermeiden, gleich bei der Besprechung der Indikationen das, 
was wir über die pathol. Anatomie wissen müssen, vorbringen. 

Der Stein in der Gallenblase ist an und für sich ein ziemlich 
harmloses Gebilde. Einen grossen Stein findet man gelegentlich 
bei einer aus anderen Gründen indizierten Laparotomie, ohne dass 
jemals der Fat. irgend etwas von seinem Fremdkörper gefühlt 
hätte: er hatte weder Schmerzen noch Gallenblasenschwellung. Mit 
einem Wort, der Stein verhält sich ruhig, er verharrt im Stadium 



— 102 — 

der Latenz. Die Galle fliesst durch den offenen Cysticus ruhig- 
ein, umspült den Stein und fliesst wieder ab. So lange also 
der Ductus cysticus resp. der Hals der Grallenblase durchgängig- 
ist, fehlen irgend welche Symptome. Erst wenn diese sich 
verlegen, kommt es zu Erscheinungen. Durch meine zahlreichen 
Operationen habe ich feststellen können, dass bei der Chole- 
lithiasis, die sich in der Gallenblase abspielt, der Hals des 
Organs in pathologisch-anatomischer Beziehung am meisten be- 
troffen wird. Hier liegt sehr oft bei seröser oder eitriger Ent- 
zündung der Gallenblase ein grösserer Stein (Riedels' Schluss- 
stein), verursacht Oedem und Verdickung der Schleimhaut, 
Muskularis und Serosa und verhindert den Abfluss des in der 
Gallenblase sich stauenden Sekrets. Auch Törnquist wid- 
met dem Hals der Gallenblase in seiner ausgezeichneten Arbeit, 
die besonders die pathologische Anatomie der Cholelithiasis 
neben bakteriologischen und histologischen Fragen berücksich- 
tigt, volle Aufmerksamkeit Es würde zu weit führen, wenn 
ich so ausführlich wie Törnquist die pathologische Anatomie 
der Gallensteinkrankheit besprechen wollte, deshalb verweise 
ich den Leser auf dessen vortreffliche Arbeit und begnüge mich 
im Folgenden mit den wichtigsten Angaben. Es steht fest, 
dass VerSchliessung des Cysticus, wenn sie allmählich vor sich 
geht, keine Schmerzen zu machen braucht (z. B. beim Carci- 
nom des Ductus cysticus), und ebenso steht fest, dass eine In- 
fizierung des Gallenblaseninhalts ohne Verschliessung des Cysti- 
cus vom Organismus fast ohne Reaktion vertragen wird. Plötz- 
licher Verschluss des Cysticus aber bei gleichzeitiger In- 
fektion des Gallenblaseninnern führt zur Cholecystitis leich- 
ten oder schweren Grades je nach Art der Infektion und 
der Menge der Infektionskeime. Bei Verschluss des Cysticus 
staut sich der Gallenblaseninhalt und zersetzt sich unter der 
Einwirkung der Mikroorganismen, die Gallenblasenwände werden 
gedehnt und dadurch bekommt der Patient Schmerzen.*) Auf 



*) Der Schmerz bei der Cholelithiasis beruht sieher nicht darauf, 
dass der Stein direkt die Schleimhaut lädiert. Die Wandung der Gal- 
lenblase besitzt keine sensiblen Nerven. Auch die akute Dehnung 
der Gallenblase durch sich stauendes Sekret kann aus demselben Grunde 
keine Schmerzen machen. Nach Wilms (Münchn. med. Wochen- 
schrift 1904, No. 31) werden die Schmerzen hervorgerufen durch Zug 
und Zerrung der gedehnten Gallengänge au ihrer Fixationsstelle, wo- 



— 103 — 

welche Weise die Infektion erfolgt (durch den Choledochus und 
Cysticus, auf dem Weg der Blutbahn) zu untersuchen, würde zu 
weit führen, der Stein als solcher bildet jedenfalls nur die Ge- 
legenheitsursache. Eine Cholecystitis ohne Infektion (Riedel) 
kann ich nicht anerkennen. Fand man in Fällen von Cholecystitis 
calculosa keine Bakterien, so dürften ungenügende Untersuch- 
ungsmethoden daran Schuld sein, oder der Infekt war bereits 
erloschen, als der Operateur den Eingriff vornahm. Die Chole- 
cystitis ist entweder serös oder eitrig, selten hämorrhagisch; 
sie kann jauchig werden oder diphtherischen, nekrotisierenden 
und gangränösen Charakter annehmen. Die Cholecystitis wird 
zur Peri Cholecystitis, wenn der Entzündungsprozess aus dem 
Innern der Gallenblase auf die Serosa der Gallenblase 
übergreift. Es entsteht eine lokale Peritonitis bald seröser, bald 
eitriger Natur. Das Exsudat kann resorbiert wei'den oder sich 
abkapseln, als Reste der Entzündung bleiben ringsum Ver- 
wachsungen, die die Gallenblase mit den Nachbarorganen in 
Verbindung bringen. Die Gallenblasenentzündung heilt aus, 
wenn der Cysticus wieder wegsam wird, oder wenn die Gallen- 
blase in den Darm, Magen etc. durchbricht. Die Entstehung 
intraperitonealer Abscesse und allgemeiner Perforations-Perito- 
nitis bedarf keiner besonderen Erklärung; ich will nur erwäh- 
nen, dass auch ohne Perforation eine eitrige Pericholecystitis, 
ja sogar eine allgemeine eitrige Peritonitis entstehen kann. Fast 
immer verschliesst bei der Cholecystitis ein Stein den Cysticus 
resp. den Hals der Gallenblase, hier kommt es zur ülceration mit 
zuweilen nachfolgender Obliteration. Aber auch ohne Stein kann 
lediglich durch die Einwirkungen der Mikroorganismen (Typhus) 
eine Cholecystitis zu Stande kommen. Nicht selten ist die 
Cholecystitis die erste Äusserung der Cholelithiasis. War der 
Stein, der im Hals der Gallenblase sass, klein, so kann er von 
dem in der Gallenblase sich ansammelnden Exsudat weiter in 
den Choledochus gepresst werden. Ob ohne Entzündung ledig- 
lich durch die Muskelkräfte der Gallenblasenwand eine Aus- 
treibung der Steine zu Stande kommen kann, ist fraglich. Man 
tut gut, auch für diese Fälle eine Entzündung ganz geringen 



mit eine Zerrung der dort verlaufenden sensiblen Nerven verbunden 
ist. In einer Technik der Gallensteinoperationen ist kein Platz, die 
interessante Frage der Entstehung der Gallensteinkolik weiter zu 
erörtern. 



_ 104 — 

Grades anzunehmen. Doch lasse ich diese Frage offen. War 
der Stein gross, so wird, er nicht in den Choledochus gelangen. 
Die Cholecystitis kann aber trotzdem ausheilen, wenn die Schleim- 
haut im Cysticus resp. Hals der Gallenblase abschwillt, der 
Stein sich lockert und daneben der Inhalt der Gallenblase ab- 
fliessen kann, oder wenn die Gallenblase eine fistulöse Verbin- 
dung mit Magen, Darm etc. eingeht. 

Es fragt sich nun, in welchen Fällen von Cholecystitis man 
operieren 'soll ? 

Eine Cholecystitis kann leicht beginnen und schnell ver- 
schwinden, sie kann aber schwer endigen, d. h. der Gallenblasen- 
inhalt kann eitrig werden, und auch ohne Perforation kann all- 
gemeine Peritonitis (Potain), Toxicämie und Septicämie eintreten. 
Da man nun in keinem Fall vorher wissen kann, wie die Chole- 
cystitis verlaufen wird, so hat Riedel genau wie bei der 
Appendicitis die frühe Operation empfohlen. Gegen diese In- 
dikation lässt sich einwenden, dass die allermeisten Cholecys- 
titisanfälle leicht verlaufen und nur wenige einen schweren 
Charakter annehmen. Die Regel ist Zurückgehen der entzünd- 
lichen Erscheinungen, und deshalb kann man in der Regel bei 
Cholecystitis auch abwarten. Operiert man wie bei der Appen- 
dicitis alle Fälle, so wird man sehr viele operieren, die spontan 
zurückgegangen wären. Das wäre ja nun kein grosses Un- 
glück, wenn die Cystostomie resp. Ectomie eine völlig unge- 
fährliche Operation wäre. Aber sie ist das nicht, mit 2 — 3% 
Sterblichkeit muss man immer rechnen, und dann hat man auch 
nicht die Garantie, dass man bei akuter Cholecystitis sofort alle 
Steine entfernen kann. Ja man wird oft einen Stein im Ductus 
choledochus übersehen und durch eine Cystostomie eine com- 
plete Gallenfistel schaffen, deren Beseitigung oft erst durch eine 
zweite sehr schwierige Operation (secund. Choledochotomie) mög- 
lich wird. Das ausnahmslose Operieren bei leichter Cholecystitis 
wird schliesslich schlechtere Dauerresultate geben, als wenn man 
den Anfall vorübergehen lässt und erst dann zum Messer greift, 
wenn die Cholecystitis chronisch wird und neue Anfälle den 
Patienten bestimmen, chirurgische Hilfe aufzusuchen. Die Fälle 
von eitriger Cholecystitis sind ausgenommen: hier wird man 
operieren. 

Ich rate zu folgendem Vorgehen : Jeder Fall von (Cholecys- 
titis gehört ins Bett, bekommt bei intensiven Schmerzen 



— 105 — 

Morphium und erhält heisse oder kalte Umschläge, wie- 
er sie am besten verträgt. Lassen die Schmerzen nach, tritt 
kein Fieber ein, bleibt der Puls langsam, geht die Geschwulst 
der Gallenblase, die infolge der excessiven Anfüllung derselben 
entsteht, nach 4 — 6 — 8 Tagen zurück, so ist kein Grund zur 
Operation vorhanden. Patient kann warten, bis weitere An- 
fälle kommen. Von ihrer Häufigkeit und von ihrer Dauer wird 
es dann abhängen, ob man operiert oder noch weiter wartet. 
Bleibt eines der Symptome der Cholecystitis nach 8 Tagen 
noch bestehen (Fieber, Schmerz, Gallenblasentumor), so ope- 
riere man. 

Bei schwerer Infektion, die sich durch Kräfteverfall, Fieber, 
Pulsbeschleunigung, grossen Tumor, peritoneale Reizung (Ikterus, 
Erbrechen) kundgibt, operiere man möglichst früh. 

Man wird also bei akuter seröser Cholecystitis nur aus- 
nahmsweise, bei eitriger und gangränöser immer operieren 
müssen. 

Es fragt sich nun, ob wnr diese verschiedenen Formen der 
Cholecystitis unterscheiden können. Die Antwort lautet ja und 
nein. Wer viele Gallensteinpatienten beobachtet und besonders 
wer viele solche Patienten operiert hat, lernt diese Unterscheidung, 
ein Arzt, der selten dazu Gelegenheit hat, wird sich bei dieser 
Krankheit sehr schwer zurecht finden. Bei der Appendicitis ist 
das schliesslich ebenso. Ich glaube, dass Sonnen bürg in der 
Tat in den allermeisten Fällen die seröse Appendicitis von der 
perforativen und diese wieder von der gangränösen trennen 
kann, der Landarzt auf einem kleinen Dorf lernt das nicht, 
weil ihm die Übung und Erfahrung fehlt. Man konnte also 
Indikationen für gute Kenner und für Ärzte von geringer Er- 
fahrung aufstellen. Jedenfalls ist es sehr schwer, einen Arzt 
die richtige Indikation zu lehren, wenn er selbst nicht oft Ge- 
legenheit hat, an praktischen Beispielen die Wahrheit dieser 
Lehren zu erproben. Schliesslich kann der äusserlich leicht 
verlaufende Fall pathol. anatomisch recht schwer sein, und um- 
gekehrt macht die einfache seröse Cholecystitis bei einem gegen 
Schmerzen weniger toleranten Individuum die schwersten Er- 
scheinungen. Die Regel aber ist, dass die seröse Form we- 
niger heftig auftritt, wie die eitrige resp. gangränöse Chole- 
cystitis, und dass man durch Puls, Temperatur, Allgemeinbefinden, 
peritoneale Reizung und Befund sehr wohl mit der Zeit eine Unter- 



— 106 — 

Scheidung der verschiedenen Formen herauszufinden lernt. Der 
Chirurg, welcher die frühzeitige Operation in den ersten Tagen 
nach Beginn der Cholecystitis empfiehlt, muss natürlich auch darauf 
gefasstsein, bei seinen Patienten und der Mehrzahl der Innern Ärzte 
auf grossen Widerstand zu stossen. Doch gebe ich zu, dass 
deshalb ein wissenschaftlicher Arzt sich nicht abhalten lassen 
kann, alles zu versuchen , um die nach seiner Meinung 
richtige Indikationsstellung durchzusetzen. Schliesslich hören 
ja die Kranken auch nicht auf uns, und wenn wir noch so sehr 
die von allen Ärzten gebilligte frühzeitige Operation des Uterus-, 
Mamma- und Rectumcarcinoms empfehlen; denn die Zahl derer, 
die erst dann einen Arzt um Rat fragen, wenn das Carcinom 
bereits nicht mehr operabel ist, ist ganz enorm gross. Bei der 
Cholecystitis wird sich mancher vielleicht eher zur Operation 
entschliessen, weil die Schmerzen so heftig sind, dass jeder 
sich nach Erlösung sehnt. Es tritt aber gewöhnlich besonders 
nach einer Morphiuminjektion so rasch Besserung ein, dass der 
Vorsatz des Patienten, sich sofort operieren zu lassen, meist 
schwindet und der Arzt womöglich mitten in seinen Rüstungen 
zum blutigen Eingriff abbrechen muss. Morphium aber deshalb 
zu verweigern, um eine Operation durchzusetzen, ist etwas hart 
und inhuman. Der Patient wird einfach einen andern Arzt 
holen, der mit der Morphiumspritze bereitwilliger ist, wie sein 
operationsfreudiger Kollege! Der andere Arzt kommt gern 
und rasch, das Morphium wirkt, der Anfall geht vorüber, und 
der erste Arzt ist seine Praxis los. Das wird schon mancher, 
der nach strenger Indikationsstellung gehandelt hat, erlebt 
haben! Das Publikum richtet sich — das wissen wir alle — - 
bei der Auswahl des Arztes nicht immer nach dessen Wissen 
und Können: nicht immer ist der wissenschaftlich denkende 
und handelnde Arzt der am meisten angesehene; der Kur- 
pfuscher, der es versteht, dem Publikum recht viel Konzessionen 
zu machen, und der durch freundliches, liebevolles Wesen den 
Mangel seines Wissens und Könnens zu verstecken trachtet, steht 
oft in einem grösseren Ruf als der Arzt, der mit kurzen und deut- 
lichen Worten seine wissenschaftliche Ueberzeugung kund tut. 
Der Doktor mit der Morphiumspritze ist lieber gesehen als der 
mit dem Messer, und ein Gallensteinkranker legt lieber einen 
Thermophor auf den Bauch, als dass er sich diesen in einer 
Klinik aufschneiden lässt. 



— 107 — 

Selbst bei ganz dringlicher Indikation, z. B. bei perfora- 
tiver Peritonitis nach Gallenblasenruptur habe ich es er- 
lebt, dass die Angehörigen und der Patient die Operation ver- 
weigerten, weil ein anderer Arzt Beseitigung der Schmerzen 
durch Morphium versprach und herbeiführte. Mit den Schmer- 
zen schwand aber aucli auf immer das Leben. 

. Erlischt der Infekt in der Gallenblase, und bildet sich ein 
steriler Hydrops aus, der als Tumor imponiert, sonst aber 
keine Schmerzen oder Beschwerden macht, so wird man die 
Operation bei einem Arbeiter vornehmen, bei einem Menschen, 
der sich schonen kann, so lange aufschieben, bis sich Be- 
schwerden geltend machen. 

Ich würde auch einen keine Beschwerden machenden Hydrops, 
der meistens auf lithogenera Cysticusverschluss beruht, bei einem 
Menschen operieren, in dessen Familie nicht selten Krebs 
zu Hause ist, da durch den Keiz der Steine Ulcerationen und 
auf deren Boden Carcinome entstehen können. 

Eine akute Cholecystitis kann nach Ausstossung sämtlicher 
Steine zu pericholecystitischen Verwachsungen führen, die die 
Gallenblase in ihrer Entleerungsfähigkeit beeinträchtigen. Die 
Residualgalle neigt meist zu Infektionen und besonders bei 
Adhäsionen am Gallenblasenhals resp. Cysticus ist eine Stauung im 
Gallenblaseninnern und Neigung zu chronischer Cholecystitis 
an der Tagesordnung. Derartige Kranke leiden dauernd unter 
Schmerzen, die zwar nicht heftig zu sein brauchen, den Kran- 
ken aber das Leben im höchsten Masse verbittern. In diesen 
Fällen ist eine Operation am Platze ; am besten nimmt man 
hier die Ectomie vor, die Cystostomie kann zwar selbst eine 
chronische Cholecystitis zur Ausheilung bringen, die Ectomie 
ist aber das sicherere Verfahren. 

Geht die akute Cholecystitis in das chronische Stadium 
über, so werden wir von der Häufigkeit der Koliken, von der 
Dauer und Intensität der Anfälle und von der Erfolglosigkeit 
innerer Kuren die EntSchliessung zur Operation abhängig 
machen. So gut wie eine chronische Appendicitis selten aus- 
heilt, so gut wird eine chronische Cholecystitis immer wieder 
Beschwerden machen. Die Anfälle dabei sind weiter nichts 
als akute Verschlimmerungen des bestehenden chronischen Ent- 
zündungsprozesses. Nur unter ganz bestimmten Bedingungen 



— los- 
wird auch einmal eine chronische Entzündung aufhören, wenn 
schliesslich die Schleimhaut jede Tendenz zur Reaktion ver- 
loren hat, oder aber der Gallenblaseninhalt durch eine gute 
Kommunikation sich in den Darm entleeren kann. Das ist 
aber nicht allzu häufig. Ganz im Gegenteil. Durch die Kom- 
munikation wird erst recht der entzündliche Prozess in der Gallen- 
blase unterhalten und kann sich sogar, wenn nicht der Cysticus 
dauernd und fest verschlossen ist, auf das Gallensystem resp. 
die Leber ausbreiten. Man stosst bei seinen Operationen nicht 
selten auf Gallenblasen-Darmfisteln, die man daher zerstören 
muss, wenn mau den entzündlichen Prozess ausheilen will. 

Ich habe schon oben darauf hingewiesen, dass es nicht 
meine Aufgabe sein kann, zu untersuchen, durch welche Kräfte 
der Stein aus der Gallenblase in den Cysticus und von da aus 
in den Choledochus getrieben wird. 

Der Stein, der in den Choledochus gelangt, bringt aus der 
Gallenblase eine Menge Mikroorganismen mit, die eine Chole- 
dochitis hervorrufen , wenn nicht die Papille gut durchgängig 
bleibt und der Stein rasch in das Duodenum abgeht. Auch 
hier, genau wie in der Gallenblase, kommt es zu serösen und 
eitrigen Entzündungen, und wie man die akute Cholecystitis 
selten operiert, so wird man auch die akute Choledochitis nicht 
sofort operieren oder nur dann, wenn die Infektion sehr schwer 
ist und auf den Organismus einen sehr ungünstigen Einfluss 
hat. Zieht sich der Ikterus in die Länge, hören die Schmerzen 
nicht auf, tritt völlige Appetitlosigkeit und Erbrechen ein , so 
wird man genau wie bei akuter Cholecystitis, die nicht schwinden 
will, operieren müssen. Auch in solchen Fällen besteht die 
Operation im Prinzip in der Ableitung des infektiösen Materials, 
in der Fistelbildung: der Hepaticusdrainage. 

Wird der Prozess im Choledochus chronisch, so handelt 
man ebenso wie bei chronischer Cholecystitis, d. h. man richtet 
sich im allgemeinen nach den Beschwerden des Pat., muss aber 
dabei berücksichtigen, dass die Entzündung im Choledochus ein 
viel gefährlicherer Zustand ist wie die Entzündung in der Gallen- 
blase, weil die Leber in Mitleidenschaft gezogen wird, und durch 
Ikterus und Cholämie das Leben in grosse Gefahr kommt. 
Häufig wiederkehrende Koliken mit Ikterus und Schüttelfrösten 
ohne Abgang von Steinen weisen darauf hin, dass der Stein keine 
Lust hat, die Wanderung aus dem Choledochus in den Darm anzu- 



— 109 — 

treten: er wird eben zu ^ross sein. Man warte nicht zu lange mit seiner 
Entfernung. Ich will es unterlassen, einen Zeitpunkt fest- 
zusetzen, wann man beim Choledochusverschluss spätestens ope- 
rieren soll. Das kann nach Eintritt des Steines in den gemein- 
samen Gallengang schon nach 8 bis 14 Tagen nötig sein, man kann 
damit 2 oder 3 Monate warten, und selbst bei 12jährigem Auf- 
enthalt von Steinen im Choledochus bin ich einmal mit der Opera- 
tion nicht zu spät gekommen. Im allgemeinen wird aber zu lange 
gewartet. Und daran ist nicht ganz unschuldig ein Vorgang der 
Natur, den- diese lieber unterlassen sollte: Die Bildung der Chole- 
dochus-Duodenalfistel. Steckt ein Stein längere Zeit im retroduo- 
denalen Teil dicht vor der Papille, so arbeitet er sich dann und wann 
durch Usurierung des Choledochus und des Darmes in das Duo- 
denum hindurch, und wird das Loch gross genug, so kann der 
Stein abgehen und andere dahinter steckende Konkremente 
können denselben Weg einschlagen. Naunyn setzt grosse Hoff- 
nungen auf dieses Vorkommnis. Man kann zwar dem Gallen- 
steinkranken, der eine solche Naturheilung durchmacht, gra- 
tulieren, aber sie ist verhältnismässig so selten, dass man nicht 
mit ihr rechnen soll. Wartet man darauf, so versäumt man 
die beste Zeit, denn die Operation ist, solange die Gallengänge 
noch nicht allgemein inficiert sind, recht ungefährlich und gibt 
keine grössere Mortalität wie 3 Proz. So gut aber der Stein in 
das Duodenum durchbrechen kann, so gut kann er in die Bauch- 
höhle, die Pfortader perforieren; das Abwarten ist beim 
Choledochusstein wegen Eintretens schwerer Komplikationen 
(Thrombophlebitis purulenta, Cholangitis) sicher gefährlicher 
wie cHe Operation. 

Ich stehe also im allgemeinen auf dem Standpunkt, dass 
die akute Cholecystitis nur in Ausnahmefällen zu operieren 
ist, wenn sie ganz besonders heftig auftritt. Beim Choledochus- 
stein, der seine Gegenwart durch lokale Cholangitis (Chole- 
dochitis) kundgibt, soll man aber frühzeitig operieren, und wenn 
man diese Vorschrift befolgt, wird man kaum mehr Todesfälle 
haben, als wenn man bei Gallenblasensteinen frühzeitig operiert. 
Hier wie dort beträgt die Sterblichkeit der Operation ca. 3°/o. 
Immer richte ich mich bei der Indikationsstellung nach den 
pathologisch -anatomischen Veränderungen, unter der die Krank- 
heit verläuft; ich richte mich nicht nach den Schmerzen (diese 
sind z. B. bei akutem Choledochusverschluss, der zunächst in- 



— 110 — 

tern behandelt werden soll, sehr arg), ich trenne auch nicht wie 
Kuhn die leichten von den schweren Fällen, da oft der leichte 
Fall (chron. Choledochusverschluss) sofort operiert werden muss, 
während der schwere (Perforation mit Abkapselung) besser ex- 
spektativ behandelt werden soll. Ich richte mich also nach 
der Form, unter welcher die Krankheit verläuft, ob seröse 
oder serös-eitrige Cholecystitis, ob Cholangitis circumscripta 
oder diffusa vorliegt, und bemühe mich, pathologisch-anatomische 
Diagnosen zu stellen, soweit das überhaupt möglich ist. 

In meinem Buch, in dem besonders die Technik der Ope- 
rationen beschrieben werden soll, ist leider kein Raum, alle diese 
Fragen ausführlich zu behandeln; ich fasse deshalb meine Indika- 
tionen in folgende Thesen zusammen, wobei ich zugleich auf einige 
Punkte, die ich oben nicht berücksichtigt habe, zurückkomme: 

1) Ich erkenne an, dass in vielen Fällen von Cholelithiasis 
eine Herbeiführung des latenten Stadiums durch Ruhekuren, 
Alkalien etc. gelingt und in einer Reihe von Fällen dauernden 
Erfolg hat. Besonders bei der sogenannten chronisch recidi- 
vierenden Cholecystitis vermag eine regelmässig in Karlsbad 
oder Neuenahr, auch zuhause vorgenommene Ruhekur die Koliken 
derart zu mindern, dass kein Grund zu einer Operation vor- 
liegt. Aber ich bezweifle, dass häufig eine wirkliche Heilung 
d. h. eine Ausstossung sämtlicher Steine durch innere Kuren 
erzielt wird. Nach meiner Meinung darf es auch gar nicht 
unser Bestreben sein, die Steine abzutreiben, es ist viel rich- 
tiger, wenn wir dafür sorgen, dass sie sich in der Gallenblase 
ruhig verhalten, und dass die entzündlichen Prozesse beseitigt 
werden. Der wochenlang fortgesetzte Gebrauch von heissen 
Umschlägen (am besten in Form der Thermophore) leistet neben 
Bettruhe und einer Trinkkur von Karlsbader Wasser in dieser 
Beziehung die besten Dienste. 

2) Die Frühoperatioii im Sinne Riedels, die Steine zu 
entfernen, so lange sie noch in der Grallenblase stecken, ist 
undurchführbar und auch für die Mehrzahl der Fälle un- 
nötig. Die akute Cholecystitis bedarf nur dann der Operation, 
wenn sie von vornherein sehr schwer auftritt, oder wenn der » 
Fall sich in die Länge zieht und nicht alle Symptome (Gallen- 
blasentumor, Schmerz, Fieber etc.) zurückgehen. 

3) ^Vönn die Anfülle leicht verlaufen, zwischen denselben 
immer wieder völlige Latenz (absolute Unempfindlichkeit 



— 111 — 

der Gallenblasengegend) eintritt, verzichte ich auf eine 
Operation. 

4) Der akute Choledochusverschluss ist bis auf wenige 
Ausnahmen intern zu behandeln. Treten die cholangitischen 
Erscheinungen in den Vordergrund, und zieht sich der Ikterus 
unter Verfall der Kräfte und absoluter Appetitlosigkeit in die 
Länge, so ist eine Operation zu erwägen. 

5) Häufige Koliken ohne Ikterus und ohne Steinabgang 
verlangen bei Schädigung des Allgemeinbefindens und Beein- 
trächtigung der Erwerbsfähigkeit und des Lebensgenusses die 
Operation. 

6) Fälle mit Ikterus und jedesmaligem Abgang von 
Steinen gehören den Internen; häufen sich die Anfälle, kommt 
der Patient sehr herunter, und ist keine Hoffnung auf völlige 
Ausstossung der Steine vorhanden, so ist die Operation am Platze. 

7) Der Hydrops und das Empyem der Gallenblase und peri- 
choiecystitische Eiterungen gehören dem Chirurgen. In den 
wenigen Ausnahmefällen, bei welchen ein steriler Hydrops gar 
keine Erscheinungen macht, mag der Patient seine geschwol- 
lene Gallenblase so lange mit sich herum tragen, bis Beschwer- 
den sich einstellen und sich häufen. 

8) Der chronische Choledochusverschluss soll bei Versagen 
einer gründlichen inneren Kur nicht zu 'spät chirurgisch behan- 
delt werden. 

9) Gallensteinkranke, die dem Morphium verfallen sind^ 
müssen unter allen Umständen operiert werden. Während der 
Nachbehandlung bietet sich die beste Gelegenheit zur Morphium- 
entziehung. 

10) Die Behandlung des Gallenblasencarcinoms kann nur 
bei ganz frühzeitiger Operation einen dauernden Erfolg haben. 
Da aber jeder Mensch eine Frühoperation scheut und Spätope- 
rationen keinen grossen Zweck haben, dürfte es nur selten ge- 
lingen, das Übel vollständig zu heilen. 

11) Kranke mit chronischem Ikterus, der nicht auf Stein 
im Choledochus und unheilbaren Lebererkrankungen beruht, 
müssen spätestens 3 Monate nach Beginn des Ikterus operiert 
werden, da nicht selten statt des vermuteten Carcinoms des 
Pankreaskopfes die heilbare Pankreatitis chronica interstitialis 
gefunden wird. 



— 112 — 

12) Der Entschluss zu einer Operation wird sowohl dem 
Arzt als auch dem Patienten leicht gemacht durch den 
Nachweis eines Gallenblasentumors, der geschwollenen Leber, 
durch Auftreten von Ikterus und Fieber. Aber auch ohne 
lokalen Befund an Leber und Gallenblase dürfen wir bei hoch- 
gradigen andauernden, einer inneren Medikation unzugänglichen 
Beschwerden operieren. Man findet in solchen Fällen^ beson- 
ders bei Männern, häufig Adhäsionen traumatischen Ursprungs 
ohne Steine. 

13) Die Folgezustände der Cholelithiasis, die eitrige Chol- 
angitis, der Leberabscess, die Perforationsperitonitis, der sub- 
phrenische Abscess, hochgradige Pylorus- und Duodenalstenosen, 
oft auch der Gallenstein-Ileus müssen chirurgisch behandelt werden . 

14) Der Schlussparagraph endlich heisst: Allgemeine Indi- 
kationen zu einer Gallensteinoperation aufzustellen ist nicht 
gut möglich. Man muss von Fall zu Fall entscheiden. Männer, 
besonders fette, vertragen eine Operation schlecht. Frauen, 
die geboren haben, eignen sich gut zu einem chirurgischen 
Eingriif. Bei reichen Leuten ist die Indikation anders zu 
stellen als bei armen, aber dieser Satz ist nicht so zu ver- 
stehen, dass der Chirurg lieber die reichen Leute operiert, die 
ihm hohe Honorare zahlen, nein umgekehrt, die Armen müssen 
häufiger operiert werden, weil sie nicht in der Lage sind, die 
Wohltaten einer Karlsbader Kur geniessen und streng nach den 
diätetischen Vorschriften des Arztes leben zu können. Auf 
diese soziale Indikation und auf die Forderung einer streng 
individualisierenden Behandlung habe ich schon in früheren 
Arbeiten hingewiesen und mich dahin ausgesprochen, dass man 
bei Diabetes, Arteriosklerose, chronischer Nephritis, Lungen- 
und ilerzerkrankungen möjsrlichst von einer Operation ab- 
stehen soll. — 

Ich habe in diesem Abschnitt, in welchem ich die Indi- 
kation zur Operation auf Grund der pathologischen Anatomie 
der Gallensteinkrankheit besprochen habe, nur die wichtigsten 
Punkte hervorgehoben, soweit sie für die von mir geübte Ope- 
rationstechnik von Belang waren. Die pathologische Anatomie 
und die Indikationen ausführlich abzuhandeln, dazu war in die- 
sem Buche kein Raum. Wer aber die Krankengeschichten im 
IL Teil mit Aufmerksamkeit liest, wird sich ein genaues Bild 
von den pathologisch -anatomischen Veränderungen machen 



— 113 — 

können, die beim Gallensteinleiden beobachtet werden. Alles 
läuft darauf hinaus, dass die Steine nur die Gelegenheitsur- 
sache zur Entzündung abgeben, und dass die Infektion sowohl 
beim Entstehen der Koliken als auch des Ikterus eine Hauptrolle 
spielt. Die Gallensteinkrankheit ist in diesem Sinne betrachtet, 
«ine richtige Infektionskrankheit. Ein Serum gegen sie anzu- 
wenden, würde deshalb ohne Erfolg sein, weil die verschieden- 
sten Kokken und Bakterien sich bei der Entzündung beteiligen. Ge- 
lingt es nicht, die Entzündung zu beseitigen und die Krankheit 
in das Stadium der Latenz zu bringen, so hat der Chirurg ein- 
zugreifen, der durch Drainage die Infektionsgefahr aufhebt ; kann 
er zugleich durch Ectomie der Gallenblase und durch die Entfernung 
sämtlicher Steine weiteren Entzündungen vorbeugen, so ist das 
um so besser. Aber vergessen wir nicht, dass bei allen akuten 
Entzündungen die erste Sorge die Beseitigung der Infektion ist; 
bei chronischen Entzündungen ist die Gelegenheit, zugleich 
die letzte Ursache, die Steine zu entfernen, günstig, und jeder 
Chirurg, dessen Bestreben es ist, nicht nur augenblickliche, 
sondern auch Dauererfolge zu erzielen, wird im chroni- 
schen Stadium der Cholelithiasis möglichst die Gallenblase 
entfernen und dem Choledochus seine ganze Aufmerksamkeit 
widmen. Im akuten Stadium muss man der Fistelbildung häufig 
<len Vorzug geben. — 

Clemm bespricht meine Indikationsstellung und ist mit 
ihr im allgemeinen einverstanden ; nur gegen These 9 wendet 
er sich scharf und sagt: „In einem gut geleiteten Sanatorium 
muss bei innerer Behandlung in dieser Beziehung der gleiche 
Erfolg zu erzielen sein, und es mutet eigenartig an, eine Ver- 
stümmelung am Menschen vorzunehmen, um ihn der Giftent- 
ziehung gefügig ZU' machen." Clemm scheint unter der Ver- 
stümmelung die Exstirpation der Gallenblase zu verstehen ; 
aber diese hat in der Mehrzahl der Fälle schon die Natur 
verstümmelt, indem sie den Cysticus verschloss und so das Organ 
funktionsunfähig machte. Und dann soll mir mal Clemm 
ein Sanatorium nennen, in dem es gelingt, einem Menschen, 
der alle 2 oder 3 Tage einen Gallensteinkolikanfall hat, das Mor- 
phium zu entziehen. Das ist ganz unmöglich. Gibt man einem sol- 
chen Menschen kein Morphium, so rast und schreit er so lange, bis 
er doch ein Narkoticum bekommt. Das erlebe ich immer, 
sobald ich einen an Morphium gewöhnten Kranken operiere. 

Kehr, Technik der GaUensteinoperationen. I. 8 



— 114 — 

Aber ich halte diese Kranken im Bett, ihre Laparotomie wunde 
verhindert sie am Aufstehen, ich kann ihnen Spritze und Mor- 
phium fortnehmen und sie genau überwachen lassen. Da ge- 
lingt mir die allmähliche Morphiumentziehung immer. Ich halte 
die in These 9 ausgesprochene Indikationsstellung für eine 
sehr wichtige, und besonders bei Leuten, die sich leicht in den 
Besitz des schmerzstillenden Mittels setzen können (Ärzte, 
Krankenwärter, Schwestern, Apotheker), kommt diese Indikations- 
stellung recht in Betracht. 

Die Fälle, bei denen die Steine eine rein mechanische 
ßolle spielen, gehören zu den Seltenheiten. Der Stein im 
Ductus cysticus ist, sofern der Lifekt in der Gallenblase er- 
losch, ein ziemlich harmloses Gebilde, wenn er auch ganz fest 
den Gang verschliesst. Der in solchen Fällen sich ausbildende 
Hydrops der Gallenblase ist oft völlig steril und bildet keine 
Indikation zur Operation, wenn der Tumor dem Kranken keine 
Beschwerden macht und dauernd unempfindlich bleibt. Ganz 
anders liegt es mit dem Stein in der Papille. Auch dieser 
kann festsitzen, wird aber, auch wenn die entzündlichen Er- 
scheinungen erloschen sind, sehr oft einen Stauungsikterus hervor- 
rufen, der mit der Zeit doch den Kranken in Gefahr bringt. Steine 
im Cysticus wie Steine in der Papille sind aber meist erst 
durch entzündliche Schübe dorthin gebracht, und somit ist der 
mechanische Verschluss fast immer das Endresultat der 
Entzündung. Während der Stein im Cysticus sitzen bleiben 
kann, wenn der Infekt in der Gallenblase völlig erlischt, wird 
der Stein in der Papille mit der Zeit doch durch die sich 
hinter ihm stauende Galle das Lebergewebe so alterieren, dass 
man ihn entfernen muss. So beugt man am besten der Ent- 
stehung der biliären Cirrhose vor. 

Ich will hier noch einmal betonen, dass ich die Möglichkeit 
mechanischer Vorgänge bei der Cholelithiasis, die Vorwärts- 
bewegung der Steine durch die Kräfte der Gallenblasen- 
muskulatur, ihre Einklemmung im Cysticus und in der Papille 
keineswegs gänzlich leugne, aber sie lassen sich viel ein- 
facher durch geringe Infektion erklären, und wenn wir sämt- 
liche Vorgänge bei der Cholelithiasis durch eine Ursache er- 
klären können, haben wir es nicht nötig, nach mehreren 
Ursachen zu suchen. Je einfacher wir ein Krankheitsbild er- 
klären, um so verständlicher wird es uns. 



— 115 — 

Aus den obigen Auseinandersetzungen erhellt, dass es gar 
nicht nötig ist, die Indikation zur Operation so weit aus- 
zudehnen, wie einige Chirurgen, besonders Riedel es tun. 
Operieren wir die absolut nötigen Fälle, d. h. das akute und 
chronische Empyem der Gallenblase, die häufig wieder- 
kehrenden Anfälle von chronischer Cholecystitis, die jeder 
Therapie trotzten, den chronischen mit Ikterus und Schüttel- 
frösten Terbundenen Choledochusverschluss, so bietet sich 
für jeden Chirurgen ein so grosses und dankbares Arbeitsfeld, 
dass er ganz allein auf die Forderung der Frühoperation ver- 
zichtet. Dass verhältnismässig so wenig Gallensteinoperationen 
geniacht werden, liegt einfach daran, dass die Fälle nicht 
richtig diagnostiziert werden. Das erfahre ich fast täglich. 
Man ist erstaunt, wie Leuchten der inneren Medizin mit Be- 
stimmtheit Gallensteine ausschliessen, wo ein Empyem vorliegt, 
und oft genug kommt es vor, dass der typische chronische 
Choledochusverschluss mit Fieber, Schüttelfrösten und Ikterus 
falsch gedeutet wird. Wird die Diagnostik der Cholelithiasis 
mehr gepflegt wie bisher, so wird der Wunsch nach frühzeitiger 
Operation auch bei den „extremen" Chirurgen verstummen, weil 
sie genug mit den Fällen zu tun haben, die eine Operation 
unter allen Umständen nötig haben. 

Die meisten ('hirurgen werden — des bin ich gewiss — 
den von mir aufgestellten Indikationen beipflichten ; nur Riedel 
steht auf einem entgegengesetzten Standpunkt. Ich habe in 
einer Arbeit in der „Münch. med. Wochenschrift" 1903, Nr. 16 
und 17: „In welchen Punkten ich von Riedel's Ansichten 
über Gallensteinchirurgie abweiche?" mir Mühe gegeben, meine 
Ansichten Riedel gegenüber geltend zu machen, und wenn ich 
auch bereits oben die Hauptpunkte in der Verschiedenheit 
unserer Ansichten hervorgehoben habe, so halte ich es doch 
hei der Wichtigkeit der Angelegenheit für geboten, in diesem 
Buche einiges aus jener Arbeit zu wiederholen, damit auch die, 
welche den damaligen Artikel nicht gelesen haben, sich selbst 
über die Verschiedenheit unserer Indikationsstellung ein Urteil 
bilden können. Riedel und ich haben von den deutschen Chirur- 
gen wohl die meisten Gallensteinoperationen ausgeführt, und des- 
halb ist es gewiss von Interesse festzustellen, nach welchen 
Indikationen die Hauptvertreter der deutschen Gallenstein- 
chirurgie zu operieren gewohnt sind. Wenn von den Anhängern 



— 116 — 

der Frühoperation gesprochen wird, so nennt man meinen Namen 
immer neben dem Riedels. ErstKuttner wieder (Zeitschrift 
f. ärztl. Fortbildung Nr. 8) scheint anzunehmen , dass ich die- 
selben Indikationen vertrete wie Ei ed el, wenn er sagt: ,,Nach 
seinen günstigen Erfahrungen kann Fink die von Ei edel und 
Kehr aufgestellten Indikationen zur operativen Behandlung des 
Gallensteinleidens in ihrem grossen Umfange nicht anerkennen.'' 
Welch' Unterschied zwischen den Indikationen Eiedels und 
den meinigen herrscht, das möchte ich noch einmal dem Leser 
recht eindringlich vorstellen. Ich sagte schon in der „Münch. 
med. Wochenschrift 1903" Nr. 16 und 17 folgendes: „Riedel 
legt — wenn auch nur in der Theorie — viel zu viel Gewicht 
auf die Grösse der Steine, wenn er sagt : „Kleine Steine be- 
dürfen der Operation nicht, weil sie von selbst abgehen können, 
grössere und grosse passieren die Gallengänge nicht oder nur 
unter grosser Gefahr für den Kranken , sie müssen rechtzeitig 
aus der Gallenblase . entfernt werden, damit sie nicht in die 
tiefen Gänge hineingeraten oder die Gallenblasen wand durch- 
brechen." Ei edel nimmt nur in 10 Proz. kleine, in 90 Proz. 
grosse Steine an, also müssten 90 Proz. operiert werden, wenn 
man die Kranken wirklich heilen will. Ich stand früher auf 
einem ähnlichen, wenn auch nicht so weitgehenden Standpunkt 
wie Riedel, und noch heute, wenn über Gallensteine debattiert 
wird, werden Riedel und ich als Vertreter der „Frühoperation" 
genannt. Aber nur bis in die Mitte der 90er Jahre stimmte 
ich mit Riedel überein, ich habe mit der Zeit auf Grund 
eines eigenen grossen Materials meine Ansichten wesentlich ge'- 
ändert, ich bin jetzt in vielen Fällen mit einer Latenz der 
Steine zufrieden und verlange nur für bestimmte Formen der 
Cholelithiasis die Operation. Die Grösse der Steine spielt in 
der Indikationsstellung gewiss eine gewichtige Rolle (z. B. beim 
akuten und chronischen Choledochusverschluss) ; aber operieren 
wir nicht auch oft genug bei kleinen Steinen, wenn die Infektion 
hochgradiger Natur ist und eine Beseitigung derselben mit 
inneren Mitteln nicht gelingt? Bei meiner letzten Gallenstein- 
operation — der 178. Choledocholomie resp. Hepaticusdrainage 
— fand ich nur ganz kleine, erbsengrosse Steine im Choledochus. 
Der Ikterus bestand schon seit Monaten, die Appetitlosigkeit 
war so gross, dass in kurzer Zeit das Körpergewicht um 40 
Pfund zurückging und man bei der grossen Elendigkeit und 



— 117 — 

Mattigkeit der Patientin recht gut an einen Leberkrebs denken 
konnte. Fürwahr, die Grösse resp. Kleinheit der Steine und 
ihre Durch gangsfähigkeit durch den Cysticus oder Choledochus, 
selbst nicht einmal die . Anwesenheit der Steine (kann doch 
das Empyem der Gallenblase, ohne dass dabei Steine eine Rolle 
spielen, entstehen !) wird für uns Ärzte nicht immer massgebend 
sein, ob wir operieren oder nicht, und Riedel selbst bekennt 
sich zu dieser Anschauung, indem er sagt: „Genau ebenso (er 
hat dabei die Appendicitiskranken*) im Auge) muss der Kranke 
mit akuter Cholecystitis in chirurgische Behandlung kommen, 
damit er, nicht dem Spiele des Zufalles ausgesetzt, sofort auf 
ungefährliche Weise von dem in seinen Folgen unberechenbaren 
Leiden befreit wird, gleichgültig, ob der Stein gross oder klein 
ist." Man sieht also, dass Riedel in praxi auf grosse oder 
kleine Steine keine Rücksicht nimmt: Die Entzündung der 
Gallenblase drückt ihm das Messer in die Hand, und diese In- 
dikation lasse ich gern gelten. Nun ist aber nach Riedel 
der erste Anfall „immer eine Attacke von Cholecystitis*'; also 
muss Riedel, wenn er in seinen Schlussfolgerungen kon- 
sequent ist, bei jedem Gallensteinkranken, der einmal eine 
Attacke durchgemacht hat, die Operation empfehlen. In der 
Tat tut er das auch ; nicht nur bei der Cholecystitis schwerer 
Art, sondern auch ,,bei den leichteren Fällen von Cholecystitis 
würde er operieren, wenn er sähe, dass er eine glänzende 



*) Riedel weist verschiedene Male auf die Appendicitis hin und 
vergleicht diese mit der Cholecystitis ; gibt er auch zu, dass die Ge- 
fahr der Cholecystitis nicht so gross ist, wie bei der Appendicitis . so 
ist eine solche Gegenüberstellung von geringer Beweiskraft. Wie 
selten perforiert doch die Gallenblase (2 Proz. nach Riedel) und wie 
oft die Appendix? Fast immer spielt die Appendicitis sich nicht nur 
in der Höhle des Organs ab, sondern auch in der Wand , in der Um- 
gebung, die Cholecystitis hat dagegen nur in wenigen Fällen einen 
so ausgesprochen progredienten Charakter. Wie selten finden wir 
bei der Cholecystitis den Eiterherd in der Peritonealhöhle, der 
bei der perforativen Form der Appendicitis kaum fehlt? Die 
Appendicitis ist gegen die Cholecystitis «ine höchst gefährliche Er- 
krankung, während die letztere in der Mehrzahl der Fälle einen harm- 
losen Charakter hat. Wenn Riedel ein Anhänger der Frühoperation 
bei Appendicitis ist, so steht er zwar auch bei dieser Krankheit nicht 
ganz auf meinem Standpunkt, aber er steht doch nicht vereinzelt da; 
bei der Cholecystiiis dürfte er völlig isoliert die Forderung der Früh- 
operation vertreten. 



— 118 ~ 

Statistik bekäme". Die erste Forderung finde ich noch einiger- 
niassen gerechtfertigt, denn man soll bedenken, dass bei der 
Cholecystitis acutissima auch ohne Perforation eine Allgemein- 
infektion eintreten kann. Aus diesem Grunde habe ich von je- 
her die Operation bei der akuten, serös - eitrigen Cholecystitis 
empfohlen, aber ich habe das im Hinblick auf die Bekämpfung 
der Infektion getan; die Steinentfernung, so angenehm sie für 
den Patienten auch sein mag, kommt erst in zweiter Linie in 
Betiacht. Ob grosse oder kleine Steine vorliegen oder gar 
keine, ist höchst gleichgültig*); Riedel aber greift zum Messer, 
indem er immer betont, man soll ein Tiefertreten der Steine in 
den Choledochus verhüten. Gelingt es ihm nicht, die Operation 
im ersten Anfall auszuführen, dann empfiehlt er diese nach dem- 
selben. Einen zweiten und dritten Anfall will er gar nicht ab- 
warten. Der wesentliche Unterschied zwischen der Indikations- 
stellung von Riedel und von mir ist also der, dass ich bei 
akuter Cholecystitis besonders auf den Grad der Entzündung, 
wie er sich durch die Schmerzhaftigkeit und Grösse des Gallen- 
blasentumors, Beteiligung des Peritoneum und andere Momente 
kundgibt, Rücksicht nehme, während Riedel, der überhaupt 
die Infektion in den meisten Fällen leugnet und dafür seine 
Fremdkörperentzündung (Perixenitis) substituiert, ein Tiefer- 
treten der Steine verhüten will, damit nicht aus einem lokalen 
ein Allgemeinleiden werde. 

Ob die Entzündung in der steinhaltigen Gallenblase in- 
fektiöser Natur ist oder nicht, ist noch nicht sicher entschieden, 
nach meiner Erfahrung ist aber keineswegs jede Kolik eine 
Attacke von Cholecystitis, obgleich ich der Entzündung, wie 
jeder weiss, der meine Publikationen gelesen hat, bei der Ent- 
stehung der Koliken die Hauptrolle zuerkenne. Auch andere 
Momente, deren Erörterung ich mir hier ersparen muss, können bei 
Abwesenheit von Steinen Koliken herbeiführen. Wie dem auch sei , 
ich stimme mit Riedel ganz darin überein, dass viel zu wenig Gallen- 



•j Wenn ich auf den Tafeln am Ende des I. Teils der Technik 
Abbildungen bringe von den grossen Steinen, die ich excidiert habe, 
so geschieht das deshalb, um zu zeigen, dass ich nicht nur Gries ge- 
funden habe — eine sehr häufige Diagnose — , sondern dass die 
Steine viel grösser sind, als man allgemein annimmt. Für diese 
Ungläubigen sind die Tafeln angefertigt; bei der Herstellung konnlo auf 
die Strukturverhältuisse der Steine keine Rücksicht genommen werden. 



— 119 — 

Steinoperationen überhaupt ausgeführt werden, dass die einfache 
Cystostomie oder Cystectomie, ,, frühzeitig*' ausgeführt, technisch 
leichter ist wie eine Choledochotomie und Hepaticusdrainage, 
und bin ganz seiner Meinung, dass die Gefahren der Krankheit 
im allgemeinen und speziell die des chronischen Choledochus- 
verschlusses viel zu wenig gewürdigt werden. Aber weil dieser 
in so und sovielen Fällen einmal eintreten könnte — und der 
Choledochusverschluss chronischer Natur ist im Verhältnis zu 
den vielen Gallensteinkranken (nach Riedel 2 000000 im 
Deutschen Reich) ein relativ seltenes Ereignis — , ist es gewiss 
nicht gerechtfertigt, jeden Fall von Cholecystitis zu operieren, 
um einer eventuellen Verlegung des Choledochus vorzubeugen. 
Die Cholecystitis ist die Vorläuferin des akuten Choledochus- 
verschlusses gewiss in den meisten Fällen, sie kann Heilung 
herbeiführen, indem das entzündliche Sekret die Steine durch 
Cysticus und Choledochus in den Darm treibt. Schon aus diesem 
Grunde wäre es falsch, in jedem Fall von Cholecystitis zu ope- 
rieren und eine Spontanheilung zu verhindern. Und dann, so unbe- 
rechenbar das Gallensteinleiden auch ist, weder eine Cystostomie 
noch eine Cystectomie ist eine so absolut ungefährliche Operation, 
dass diese Anspruch erheben, kann, eine prophylaktische Ope- 
ration genannt zu werden. Können wir auch eine Infektion 
intra operationem durch tadellose Asepsis und Technik fern- 
halten, an Pneumonien, Embolien und an den Einwirkungen des 
Narkoticums werden wir immer ca. 2 — 3 Proz. der Operierten 
verlieren. Auch bei Riedel würden, wenn er die leichten 
Fälle von Cholecystitis operiert, nicht nur die Karzinosen zu 
Grunde gehen , sondern auch dann und wann einmal ein nicht 
Karzinöser an einfacher Ectomie und Cystostomie. Zudem 
wollen wir nicht vergessen, dass in sehr vielen Fällen — sicher 
der Majorität — die Steine jahrzehntelang sich in der Gallen- 
blase völlig ruhig verhalten können , dass kein zweiter oder 
dritter Anfall zu Stande kommt, und dass der Eintritt der 
Steine in den Choledochus, wie schon oben bemerkt, ein relativ 
seltenes Ereignis ist. Ueberall in der Medizin und Chirurgie 
sind wir gewohnt, mit der Kegel und nicht mit der Ausnahme 
zu rechnen, und dementsprechend richten wir auch unsere 
Massnahmen ein. Riedel sagt ja selbst, dass nur 18 Proz. 
chronischen Choledochusverschluss bekommen, bei 70 Proz. die 
Gallensteine in der Blase sich latent verhalten können. Ich 



— 120 -- 

möchte übrigens hinter die. Zahlen, mit denen Riedel so gern 
seine Ansichten beweist, ein dickes Fragezeichen machen. 
Riedel kann ihre Gültigkeit durch nichts erhärten, und ich 
glaube, dass die 18 Proz. chronischen Choledochusverschlusses 
viel zu hoch gegriffen sind. Sind die Zahlen aber richtig, so 
ist nur in 18 Proz. der Fälle eine Operation indiziert, und von 
den 70 Proz., die Steine in der Gallenblase haben, nur bei 
denen, die nicht latent werden wollen, die Eiter in der Gallen- 
blase beherbergen und sonstiges infektiöses Material. Wie viel 
das sind, weiss ich nicht, auf Schätzungen lasse ich mich 
nicht ein. Operieren wir bei akuter Cholecystitis, so müssen 
wir, wenn wir mit Riedel die sofortige Entfernung der 
Steine im Auge haben, auch auf die tiefen Gallengänge 
Rücksicht nehmen, obwohl Riedel das nicht für nötig hält. 
Nicht immer aber liegt, wie Riedel*) meint, ein „lokales 
Leiden" vor. Ich habe oft genug bei akuter Cholecystitis mit 
Schlussstein operiert und dabei Steine im Choledochus an- 
getroffen, ohne dass Ikterus darauf hindeutete. Es ist nichts 
ganz seltenes — auch Riedel führt solche Fälle an — , dass 
die erste Attacke von Cholecystitis einen kleinen Stein in den 
Choledochus w^irft. Operiert man in einem solchen Fall sofort, 
und nimmt man keine Rücksicht auf den tiefen Gang, so macht 
man eine unvollkommene Operation. Hat man cystostomiert, so 
wird später eventuell eine Choledochotomie nötig, und hat man 
ectomiert^ so kann die Cysticusligatur nachgeben und grosses 
Unheil entstehen, wenn man, wie Riedel das gern tut, nicht 
tamponiert hat. Nimmt man aber Rücksicht auf den Chole- 
dochus und findet man den Stein, so wird man ihn nicht stecken 
lassen, sondern ihn herausschneiden. War er klein, und das ist 
meistenteils der Fall, so wäre er wahrscheinlich spontan ab- 
gegangen : man hat dann eine unnnütze Operation vorgenom- 
men. Aber diese wird in der Hand des erfahrenen Gallenstein- 
operateurs selten schaden, während sie von einem Arzt ausge- 
führt, der im Jahr nur 2 oder 3 Gallensteinoperationen macht, 
den Kranken in grosse Gefahr bringen wird. Das gibt auch 
Riedel zu, und deshalb möchte ich vorschlagen, die Indikation 

*) Auf die Anschauungen, die Riedel über die pathologische 
Anatomie und Pathogenese des Gallensteinleidens hat, will ich nicht 
näher eingehen, obgleich ich auch in dieser Beziehung in manchen 
Punkten von seinen Ansichten erheblich abweiche. 



— 121 — 

zur Operation bei der akuten Cholecystitis auf die Fälle zu be- 
schränken, die mit peritonealer Reizung einhergehen und eine 
deutliche und schmerzhafte Vergrösserung der Gallenblase auf- 
weisen. Temperaturerhöhungen und Ikterus sind wenig mass- 
gebend. Auch bei schwerer Infektion kann Fieber fehlen, und 
Ikterus ist nicht immer ein Zeichen des Choledochusverschlusses, 
ja er kann vermisst werden, obgleich Steine in den Choledochus 
übergetreten sind. Die Operation soll man sofort, d. h. gleich 
nach gestellter Diagnose*) vornehmen, wenn Patient einen 
schwerkranken Eindruck macht. Ist der Tumor der Gallenblase 
nicht sehr schmerzhaft und gross, das subjektive Befinden des 
Kranken leidlich gut, so mag man abwarten und wird in den 
allermeisten Fällen erleben, dass, wie Naunyn sagt, der Tumor 
sich rasch „jerspurlost''. Verschwindet er nicht im Verlaufe 
von 8 — 14 Tagen, lassen die Schmerzen nicht gänzlich nach, 
leidet das Allgemeinbefinden unter der Appetitlosigkeit und dem 
Fieber, so ist der operative Eingriff ungefährlicher wie das Ab- 
warten, man greife also zum Messer. 

Will man bei akuter Cholecystitis sofort operieren, so muss 
man sich darüber klar sein , was man mit der Operation be- 
zwecken will : Entfernung sämtlicher Steine aus Gallenblase 
und Hals derselben, damit sie nicht in die tiefen Gänge ge- 
raten, oder nur Beseitigung des meist infektiösen Inhalts der 
Gallenblase ? Das erstere kann nur der erfahrene Chirurg, das 
letztere dürfte auch in den Händen des weniger in chirurgicis 
bewanderten Arztes gelingen. Im ersteren Fall wird die Ec- 
tomie mehr leisten wie die Cystostomie, im letzteren Fall wird 
die einfachere Fistelanlegung genügen. 

Gleichgültig nun, ob man ectomiert oder cystostomiert^ 
immer ist es zweckmässiger, wenn ein Patient, bei dem sich 
die Zeichen schwerer Cholecystitis geltend machen , in ein 
Krankenhaus transportiert wird, als dass er zu Hause bleibt, 
wo die Nachbehandlung, falls eine Operation nötig wird, auf 
die grössten Schwierigkeiten stösst. Konnte aber ein Trans- 
port nicht stattfinden — und meistenteils liegt das am Kranken, 
nicht am Arzt ! — , so sei man darauf bedacht, die entzünd- 
lichen Erscheinungen zum Rückgang zu bringen, was in der 
Tat in der allergrössten Zahl der Fälle gelingt, nicht nur 

*) Nach meiner Erfahrung wird diese selten gestellt und deshalb 
ist die Operation auch eine Seltenheit. 



— 122 — 

bei den leichteren Formen, sondern auch bei den mittelschweren. 
Man lasse den Kranken so lange liegen, bis völlige Ruhe im 
Gallensystem eingetreten ist. Ist das der Fall — und nun 
kommt der Hauptpunkt, in dem ich erheblich von Riedel ab- 
weiche — , ist auch nicht mehr die geringste Druckempfindlich- 
keit an der Gallenblase vorhanden, ist gar nichts mehr von 
einem Tumor zu fühlen, mit einem Wort fühlt sich Patient 
wieder völlig gesund, dann befindet er sich eben im Stadium 
der Latenz, wie tausende und abertausende von Menschen mit 
Gallensteinen im Deutschen Reich, es ist gar keine Indikation 
zur Operation vorhanden, und Patient mag abwarten, bis neue 
Anfälle kommen. Von ihrer Häufigkeit, ihrer Art und Dauer 
sind dann die weiteren Massnahmen abhängig. Kommt es zu der 
rezidivierenden chronischen Cholecystitis, so handle ich nach 
Indikationen, bei denen ich mit Riedel so ziemlich überein- 
stimme. Aber für die akute Cholecystitis kann ich das nicht 
behaupten, besonders der praktische Arzt vom Lande oder aus 
einer kleinen Stadt kann Riedels Indikationsstellung über- 
haupt nicht durchführen. Und darauf müssen wir doch Rück- 
sicht nehmen, ob eine in der Theorie ganz plausible Indikations- 
stellung sich auch in die allgemeine Praxis übersetzen lässt. 
Riedel ist deshalb selbst der Meinung, dass die „Früh- 
operation" nur in grösseren Orten möglich ist, denn sie ver- 
langt einen erfahrenen Gallensteinoperateur. Die Dirigenten 
kleiner Hospitäler, für die das Riedel' sehe Buch mitbestimmt 
ist, werden aber gewiss nicht eine solche Bezeichnung für sich 
in Anspruch nehmen wollen, und nur erfahrenen Gallenstein- 
operateuren sämtliche Kranke mit akuter Cholecystitis zu über- 
lassen, geht auch nicht an; dann hätten diese bei der grossen 
Fülle des Materials gar keine Zeit, andere Operationen aus- 
zuführen. Soll aber der Indikationsstellung Riedels völlig 
Genüge geleistet werden, dann müsste schon jeder Arzt eine 
Gallensteinoperation ausführen können. Da dieses Verlangen 
aus mehreren Gründen undurchführbar ist und bleiben wird, 
bleibt auch Riedels Indikationsstellung ein frommer Wunsch, 
ganz abgesehen davon, dass fast kein Patient sich gleich bei 
der ersten Kolik den Bauch aufschneiden lässt. 

Wenn ich Riedels Vorschlag der sofortigen Operation 
bei akuter Cholecystitis nur auf die schwereren Fälle beschränkt 
wissen möchte, so soll man daraus nicht den Schluss ziehen. 



— 123 — 

ich wäre der Ansicht, dass heutzutage vielleicht zu viel bei 
akuter Cholecystitis operiert werde. Gerade das Gegenteil ist 
der Fall, und ich habe oft in dieser Hinsicht selbst mit be- 
freundeten Kollegen recht lebhafte Diskussionen gehabt: Ich 
stimmte für die Operation, und die anderen wollten nichts von 
derselben wissen. Auch bei akuter, serös-eitriger Cholecystitis 
wird wie bei allen anderen Formen der Cholelithiasis viel zu 
selten vom Messer des Chirurgen Gebrauch gemacht. Das ist 
aber ebenso unrichtig, als wenn in jedem Falle operiert 
würde. Denn fast möchte ich glauben, dass man durch ein unter- 
schiedloses Operieren sämtlicher Fälle von Cholecystitis mehr 
schaden wird, als wenn man sich nur die operationsbedürftigen 
aussucht. Auch wenn man wie Riedel ein erfahrener Gallen- 
steinoperateur ist und über alle Einrichtungen einer modernen 
Klinik verfügt, halte ich das unterschiedslose Operieren aller 
Cholecystitisfälle noch lange nicht für gerechtfertigt. Ich habe 
doch nun auch genug Erfahrung in der Gallensteinchirurgie 
bekommen und die Mortalität auf die niedrigste Stufe gebracht; 
ich verfüge auch über ein Operationszimmer „mit Oberlicht" 
und kann mich trotzdem nicht zu einer prophylaktischen Ope- 
ration im Sinne Riedels entschliessen, aus Gründen, die ich 
bereits oben angeführt habe und weiter unten noch ausführlicher 
erörtern werde. Ich mache vielmehr bei der akuten und — da- 
mit ich auch die chronische Cholecystitis und Cholangitis gleich 
erledige — bei den chronischen Formen der Cholelithiasis 
meine Indikationsstellung abhängig von dem Grade der Entzün- 
dung, von ihrer Daner und Häufigkeit, vom Standort der Steine 
(Cysticus und Choledochus), von der Intensität und Art des 
Ikterus, von dem Geschlecht und der Konstitution des Patienten, 
von seinem Beruf, vom Untersuchungsbefund und von dem bis- 
herigen Verlauf der Krankheit (Fieber, Abmagerung, Erbrechen, 
Schmerzen, Morphiumgebrauch) und von vielen anderen Mo- 
menten. Meine Indikationsstellung ist, das gebe ich zu, ziem- 
lich schwer zu erlernen, denn sie setzt voraus, dass der Arzt 
spezielle Diagnosen der einzelnen Formen der Cholelithiasis 
stellen kann. Riedels Indikationsstellung hat den Vorzug, 
dass sie sehr einfach ist. Befolgt sie der Kranke, so braucht 
er gar nicht erst zum innern Arzt zu gehen, er kann gleich den 
Chirurgen aufsuchen. Und der Chirurg braucht sich den Kopf 
auch nicht lange zu zerbrechen, er operiert, sobald eine Attacke 



— 124 — 

von Cholecystitis dagewesen ist und nicht gerade Ikterus und 
Abgang kleiner Steine beobachtet wurde. Und auch die Stu- 
denten haben es gut, wenn sie eine solche einfache Indi- 
kationsstellung gelehrt w ird, sie brauchen nicht viel zu lernen. 
Werden sie im Examen gefragt, wann bei Gallensteinen zu ope- 
rieren ist, so antworten sie : Immer, sobald eine Attacke von 
Cholecystitis da war; nicht „wenn unter Ikterus kleine Steine 
abgegangen waren und Ruhe eingetreten ist, oder wenn ein 
grosser Stein per vias naturales abgegangen war, Patient sich 
dennoch nicht frei von Beschwerden fühlt".*)- 

Obgleich mit der Besprechung der Ried eischen Indika- 
tionsstellung bei Cholecystitis die Frage der prophylaktisciien 
Operation so gut wie erledigt ist, muss ich doch über dieselbe 
noch einige Bemerkungen hinzufügen. Riedel stellt, wie wir 
schon oben sahen, die Forderung auf, man solle die Steine aus 
der Gallenblase entfernen, ehe sie in die tiefen Gänge geraten ; 
er gründet diese Forderung auf die Harmlosigkeit der Gallen- 
blasen- und Cysticussteine, ihre ungefährliche Entfernung einer- 
seits und auf die Gefahren des chronischen Choledochusver- 
schlusses und der grösseren technischen Schwierigkeit und 
höheren Sterblichkeit der Choledochotomie andererseits. 

Gewiss ist der Aufenthalt der Steine im Choledochus mit 
grossen Gefahren verbunden, mit Gefahren, die auch die Opera- 
tion nicht immer beseitigen kann. Ich erinnere nur an die 
Cholangitis diffusa, die Thrombophlebitis purulenta, den Leber- 
abszess und die Pankreatitis. Diese Gefahren können bei jedem 
Menschen eintreten, der Galleusteine in seiner Blase beher- 
bergt, denn bei jedem können die Steine in den Choledochus 
gelangen und sich dort dauernd niederlassen. Man müsste also, 
wie dies ja auch Riedel will, jeden Gallensteinkranken ope- 
rieren, man operiert dann auch solche, bei denen es nicht zum 
chronischen Choledochusverschluss gekommen wäre (nach Rie- 
del 82 Proz.). Dagegen wäre ja nun nicht viel einzuwenden, 
wenn die Cystostomie resp. Cystektomie eine völlig ungefähr- 
liche Operation wäre. Dass sie dies nicht ist, habe ich be- 
reits oben auseinandergesetzt. Wenn ich aber 2 — 3 Proz. 
Mortalität habe, finde ich nicht den Mut, eine prophylaktische 
Operation zu empfehlen. Denn die 3, die vom Hundert ster- 

*) Die Begründung dieser Contraindikation Riedels ist auf 
p. 100 seines Buches nachzulesen. 



— 125 — 

ben, hätten vielleicht niemals einen Choledochusverschluss be- 
kommen. ^Aber dafür schützt man die übrigen 97 vor wei- 
teren Gefahren", höre ich Riedel einwenden. Das gebe ich 
zwar zu, wenn ich auch auf die nachträglichen Störungen durch 
Adhäsions- und Hernienbildung als nicht zu leugnende unange- 
nehme Beigaben unserer Laparotomien hinweisen muss, und 
ich würde gewiss für die Frühoperation Riedels stimmen, 
wenn es nicht Mittel und Wege gäbe, die Gefahren des Chole- 
dochusverschlusses ganz erheblich zu mildern. Ein solches 
Mittel ist in der Tat vorhanden und dieses heisst: Rechtzeitige 
operative Beseitigung des chronischen Choledochusverschlusses. 
Sobald der Stein in den Choledochus gelangt ist, — und wir 
können das fast in jedem Fall auf den Tag bestimmen ! — 
dürfen wir den Patienten nicht aus dem Auge lassen, sondern 
müssen ihn auf die ernsten Gefahren hinweisen, in die er sich 
begibt, wenn er nicht zur richtigen Zeit sich den Stein heraus- 
schneiden lässt. Die Gefahren des Choledochusverschlusses 
sind wesentlich durch das lange Abwarten bedingt, es ist doch 
sehr selten, dass einmal ein akuter Verschluss zum Tode führt. 
Wartet der Chirurg nicht allzulange mit der Operation (mehr 
als 3 Monate sollten, vom . Eintritt der ersten Erscheinungen 
gerechnet, nicht vergehen, oft ist sogar noch früher eine Ope- 
ration notwendig!), so ist diese, vorausgesetzt, dass man Hepa- 
ticusdrainage ausführt und tamponiert, nicht gefährlicher als 
3 Proz., also ebenso ungefährlich wie die Ectomie, die Ope- 
ration, die Riedel zur Verhütung des Choledochusverschlusses 
bei dem ersten Anfall akuter Cholecystitis empfiehlt. Dabei 
hat sie den Vorzug, dass ihre Dauerresultate besser sind wie 
die nach einfacher Ectomie und Cystostomie, bei denen man 
leicht Steine im Choledochus übersieht. Ob Riedel bei ein- 
facher Cystostomie oder Ectomie bessere Resultate hat wie 
ich, weiss ich nicht, da er in dieser Beziehung in seinem Buche 
keine näheren Angaben macht. Ich kann mir es aber kaum 
denken; denn jede Laparotomie ^— selbst die Probeinzision — 
hat gewisse Gefahren, die wir auch dann nicht ganz aus der 
Welt schaffen, wenn wir ein völlig ungefährliches Narkotikum 
entdeckt haben werden. Wenn ich die Erfolge meiner letzten 
100 Gallensteinlaparotomien betrachte, so möchte ich beinahe 
sagen: Mir ist es jetzt fast lieber, wenn ein Mensch kommt 
mit chronischem Choledochusverschluss, der noch nicht allzu- 



— 126 — 

lange besteht, als mit akuter Cholecystitis. Die Gallenblasen- 
und Cysticussteine machen mir oft mehr Sorgen und Arbeit 
wie die Choledochussteine, und die Mortalität war unter den 
letzten 110 Gallensteinoperationen bei meinen Hepaticusdrai- 
nagen inkl. Ektomie nicht grösser wie nach einfachen Cysto- 
stomien und Ectomien, im Gegenteil, sie war sogar geringer. 
Das mag allerdings nur ein Zufall sein. Jedenfalls haben mich 
meine Erfolge derartig ermutigt, dass ich den Übertritt von Steinen 
in den Choledochus für kein grosses Unglück mehr halte. Das 
Unglück beginnt erst dann, wenn die Krankheit nicht richtig 
erkannt und falsch behandelt wird. Dann ist die Operation mit 
erheblichen Gefahren verbunden. Wir müssen also alle Hebel 
in Bewegung setzen, besonders beim chronischen Choledochus- 
verschluss durch Stein, Aerzte und Kranke von der Notwen- 
digkeit der operativen Behandlung zu überzeugen, und dürfen 
nicht nachlassen, gerade bei der Choledocholithiasis auf die 
Zwecklosigkeit und Gefährlichkeit lang fortgesetzter innerer 
Kuren, auch der Karlsbader Kur, hinzuweisen. Die Frühope- 
ration beim chronischen Choledochusverschluss, nicht die Früh- 
operation der Gallenblasensteine durchzusetzen, sei unser aller 
Bestreben. Von der Notwendigkeit der Frühoperation bei Gal- 
lenblasensteinen lässt sich trotz der besten „Gallenrede" und 
trotz der Demonstration der grössten Steine selten ein Patient 
überzeugen, während die Dringlichkeit der Entfernung der 
Choledochussteine man Jedem klar machen kann. Dafür kann 
ich unzählige Beweise aus meiner Praxis beibringen. Der Stein 
im Choledochus kommt, wie ja Ei edel selbst zugibt, selten zur 
Ruhe, während die Latenz der Gallenblasensteine, man kann 
sagen, fast die Kegel bildet. Ikterus, Fieber und Körperge- 
wichtsabnahme sind aber so regelmässig wiederkehrende und 
auch für den Patienten so auffällige Erscheinungen des Chole- 
dochusverschlusses, dass der Arzt mit dem Vorschlag der 
Operation selten abgewiesen wird, während der Patient mit 
Oallenblasensteinen sich deshalb so schwer zur Operation ent- 
schliesst, weil immer wieder Zeiten kommen, in denen er sich 
völlig wohl fühlt, was beim chronischen Choledochusverschluss 
weit seltener beobachtet wird. Riedel wird mir in dieser Be- 
ziehung völlig Recht geben, und ich freue mich, feststellen zu 
können, dass ich mit ihm in der Indikation zur Operation beim 
chronischen Choledochusverschluss ganz und gar übereinstimme." 



— 127 — 

Ehe ich meine Ansichten über die innere Behandlung der 
Cholelithiasis klarlege, will ich mit einigen Worten auf einen 
Punkt eingehen, der mir nicht ganz unwichtig erscheint. Es 
handelt sich um die Frage: Wie soll sich der Operateur ver- 
halten, der bei einer aus anderen Gründen vorgenommenen Laparo- 
tomie auf Gallensteine als zufälligen Befund stösst : soll er 
die Steine entfernen oder nicht? Diese Frage ist nicht ganz 
leicht zu beantworten. Wer langsam operiert, keine Erfahrung 
in der Gallensteinchirurgie besitzt, lässt am besten die Gallen- 
steine an Ort und Stelle und unberührt. War die ursprüngliche 
Operation sehr eingreifend, hatte man es mit einer Eiterung 
zu tun, so verbietet es sich ganz von selbst, dass man zu 
einer Gallensteinoperation übergeht. Man denke immer daran, 
dass latente Steine weder eine innere noch eine operative 
Behandlung erheischen, und nur ein Chirurg, der weiss, dass es 
ihm gelingen wird, das Gallensteinnest gründlich auszunehmen, 
und der die Technik dieser Operation beherrscht, sollte solche 
Nebenoperationen vornehmen. Viel hängt auch davon ab, ob 
der Bauchwandschnitt den Zugang zur Gallenblase gestattet 
oder ob eine besondere Incision nötig ist. Wenn z. B. ein 
Gynäkologe einen rechtsseitigen Ovarialtumor in wenigen Mi- 
nuten entfernen kann und dabei die Appendix coeci krank fin- 
det, oder wenn dieses Organ gerade in den Schnitt sich ein- 
stellt, so würde ich nichts dagegen einwenden, wenn der Ope- 
teur zugleich das nichtswürdige Anhängsel entfernt. Fasst 
er weiter nach oben die vergrösserte mit Steinen angefüllte 
Gallenblase und braucht er den Bauch wandschnitt nur ein wenig 
zu erweitern, so mag er eine Cystostomie machen, zu einer 
Ectomie wäre schon ein weit nach oben gehender Bauchschnitt 
notwendig, und man sollte sich in einem solchen Fall doch sehr 
überlegen, ob man zur Gallenblasenexcision übergeht oder diese 
besser unterlässt. Die Operation ist für den, der im Jahre 
hundert macht, leicht; für den Gynäkologen, und wenn er hun- 
dert Myomotomien im Jahre ausführt event. schwer. Alles ist 
Übungssache! Ich würde also bei Steinen in der Gallenblase 
resp. Cysticus, die als Nebenbefund bei einer sonstigen Laparo- 
tomie angetroffen werden, die Cystostomie gestatten, wenn 
die primäre Operation rasch und aseptisch verlief, kein beson- 
derer Bauchdeckenschnitt nötig ist, und der Operateur über 
die genügende Technik in der Gallensteinchirurgie verfügt. Jeden- 



- 128 — 

falls ist es recht verfehlt, eine Gallensteinoperation z. B. einer 
Ovariotomie gegenüber als das Untergeordnete hinzustellen. 
Einen gestielten Ovarialtumor zu entfernen ist sicher leichter, 
als eine eröffnete Gallenblase regelrecht an das Peritoneum 
parietale anzunähen und die Operation so auszuführen, dass die 
gefürchteten Folgezustände — Gallen- und Schleimfistel — fort- 
bleiben. Eine Patientin, die nie von ihren Steinen etwas fühlte 
und dafür eine Schleim- oder Gallenfistel bekommt, würde den\ 
Operateur wenig Dank wissen, wenn er so „freundlich" war, 
bei Gelegenheit einer Ovariotomie zugleich die zufällig gefun- 
denen Gallensteine zu entfernen resp. eine permanente Schleim- 
oder Gallenfistel zu etablieren. — 

Ich habe im Obigen die Indikationen zur Operation bei der 
Cholelithiasis in grossen Umrissen besprochen und dabei in den 
„Thesen" auch die Indikationen zur inneren Behandlung ge- 
streift. Es sei mir gestattet, etwas ausführlicher auf diesen Punkt 
einzugehen. Ich glaube mich zu einem Urteil über die Art und 
Weise, wie innere Kuren und Medikamente bei der Cholelithiasis 
nützen und helfen können, berechtigt, da ich auf Grund meiner 
Studien der pathologischen Anatomie am Lebenden genügend Er- 
fahrungen über diese Frage sammeln konnte. Wenn man nahezu 
1000 Mal die Bauchhöhle wegen Gallensteinleidens eröffnet und 
sich genau umgeschaut hat, wie es an und in den Gallengängen aus- 
sieht, so lernt man vor allen Dingen die pathol. Anatomie und wird 
sich immer wieder in jedem Falle die Frage vorlegen, wie eine 
innere Kur die pathologischen Veränderungen hätte beeinflussen 
resp. beseitigen können. Ich habe weder die Absicht, für die 
chirurgische Behandlung der Cholelithiasis Reklame zu machen, 
noch auch im besonderen für meine Klinik Freunde und Patienten 
zu werben, aber meiner Überzeugung muss ich doch Aus- 
druck geben und sagen : Eine Heilung im Sinne der völligen 
Steinentfernung gelingt der Natur nur selten, sie bleibt dem 
Messer des Chirurgen vorbehalten ; denn ich habe trotz 
Glaser, Clemm, Schürmayer u. a. die Überzeugung, dass 
wir bisher kein Mittel besitzen, welches dem Magen oder dem 
Rectum oder der ßlutbahn einverleibt die Steine auflöst. Alle 
unsere Bestrebungen auf medizinischem Gebiete waren bisher nach 
dieser Richtung hin erfolglos. Auch glaube ich sehr wenig an 
die gallentreibende Wirkung gewisser Medikamente. Bestände 
eine solche Wirkung, so könnte dieselbe nur bei kleinen Steinen 



— 129 — 

5m Choledochus Erfolg haben, bei grossen würde sie versagen. 
Steine aus der Gallenblase in den Choledochus abtreiben zu 
AvoUen, müsste ich als „Unfug" bezeichnen, man macht aus 
«inera lokalen, ungefährlichen Leiden ein allgemeines, gefähr- 
liches. Wir können nach meiner Auffassung — und diese be- 
ruht auf Erfahrungen, die ich bei meinen Autopsien in vivo ge- 
wonnen habe — nur eins durch medikamentöse Kuren erreichen : 
-die Beseitiguiig der Entzündung und der Infektion im Gallen- 
ssystera. 

Wenn es gelingt, die Entzündung zu beseitigen, dann führen 
wir die Cholelithiasis in das Stadium der Latenz zurück, in 
dem sich tausende und abertausende von Menschen mit Gallen- 
steinen befinden. Deshalb ist auch die leichte akute Cholecystitis, 
4ie zur Latenz neigt, nicht Behandlungsobjekt des Chirurgen, 
«ondern des inneren Arztes. Wir heilen aber die Krankheit 
nicht, sondern entfernen nur das wichtigste Symptom: die 
Entzündung. 

Wir erreichen das auf verschiedene Weise: 

1. Die meisten Entzündungen in der Bauchhöhle gehen 
unter Ruhe zurück. Ein Patient mit akuter Cholecystitis ge- 
hört ins Bett ; durch heisse oder kalte Umschläge (das ist ziem- 
lich gleich) wird die Entzündung günstig beeinflusst und unter 
Einhaltung einer strengen Diät der entzündliche Prozess zur 
Ruhe gebracht. Es ist also nicht richtig, wenn Patienten mit 
■Gallenblasenentzündungen viel laufen, wie das in Karlsbad Mode 
ist. Auch der Schmerz bei chronischer Entzündung ist schliesslich 
weiter nichts als ein akutes Aufflackern einer chronischen Ent- 
zündung, und deshalb ist auch bei diesen alten Formen Ruhe 
von grossem Vorteil. Solche Patienten jage man nicht morgens 
6 Uhr aus dem Bett, damit sie Sprudel trinken, sondern lasse 
ihnen das Wasser an das Bett bringen und sorge in jeder Be- 
ziehung für Ruhe und Schonung. 

2. Durch den Gebrauch der Karlsbader Thermen wirken wir 
günstig auf die Zirkulationsverliältnisse des Magens, Darms und 
<ler Leber ein, aber ich glaube nicht, dass die Thermen chola- 
:gog wirken. Durch ihren Einfluss auf die Schleimhaut des 
Darms bessern sie die Zirkulation im Pfortadersystem, wirken ent- 
lastend und schliesslich entzündungswidrig. Die eigentliche Wirk- 
ung Karlsbads ist uns unbekannt; dass es das Gallensteinleiden 
günstig beeinflusst, scheint erwiesen. Aber man soll dabei nicht 

Kehr, Technik dor Gallensteinoperationen. I. 9 



— 130 — 

vergessen, dass die Cholelithiasis überhaupt eine grosse Tendenz; 
zur Latenz (in ca. 70 °/o) zeigt. Am besten erreicht man diese- 
allerdings bei Gelegenheit einer Kur in einem Kurort, wo der 
Kranke kurgemäss leben kann und den gewöhnlichen Sorgen 
des Hauses und Berufs entzogen ist, 

3. Die Beseitigung der entzündlichen Prozesse in der Gallen- 
blase und in den Gängen durch Präparate von Salicylsäure 
zu erreichen, habe ich oft versucht. Mein Urteil soll nach- 
dieser Eichtung nicht massgebend sein, doch kann ich mir eine^ 
Desinfektion der Gallengänge auf dem Wege der Blutbahu 
schwer vorstellen. Dass ich beim akuten Choledochusverschluss 
Morphium event. mit Atropin gebe, versteht sich von selbst. 
Die Arzneibehandlung der Cholelithiasis halte ich gegenüber 
den anderen Massnahmen (Kuhekur, Thermophor) nicht für etwas 
Nebensächliches, doch sollten wir Ärzte nicht, wie der Laie 
das gewöhnlich tut, das Hauptgewicht auf die Arznei legen. 
Diät, Regelung der Verdauung sind wichtigere Faktoren als 
alles Pillenschlucken. 

Sehr zur richtigen Zeit hat Professor Klemperer sein& 
Meinung über neue Mittel gegen die Gallensteinkrankheit in 
der Therapie der Gegenwart 1904, Nr. 9 geäussert. 

Die Arbeit erschien, als gerade dieses Kapitel meines 
Buches unter Druck war, und ich freue mich, in KJemperer 
einen Kollegen gefunden zu haben, der völlig meine Ansichten 
vertritt. Klemperer sagt Folgendes: 

„Bekanntlich sind alle Mittel und Methoden, die wir gegen 
die Gallensteinkrankheit anwenden, von sehr unsicherem Erfolge. 
Wir vermögen zwar mit einiger Sicherheit Patienten, die ihre 
Gallensteine gänzlich losgeworden sind, vor Rezidiven zu be- 
wahren, indem wir ihnen durch rüstigen und frugalen Lebens- 
wandel, durch Enthaltsamkeit und Bewegung einen gesunden 
Zustand der Magendarmschleimhaut und eine normale Schnellig- 
keit der Blut- und Gallenströmung verschaffen. Aber wir sind 
niemals in der Lage, jemand zu versprechen, dass er durch 
unsere Hilfe einen oder mehrere Gallensteine los werden wird. 
Oft genug wird dies durch Karlsbader Kuren, oft auch ohne 
Karlsbad durch vieles Wassertrinken und viele Bewegung 
erreicht , oft scheint Ölschlucken oder Olklystier, oft auch ein 
Medikament (Podophyllin, Jodkalium, gallensaures oder ölsaures 
Natron) wirksam, — aber jedem sind Fälle von Gallensteinkolik 



- 131 — 

bekannt, die aller innern Therapie zum Trotz sich wiederholen 
und schliesslich doch nur operativ geheilt werden können. Sehr 
treffend nennt E wald in einer eben erschienenen Abhandlung*) 
die innere Behandlung der Gallensteinkoliken eine „Lotterie", 
in welche die Patienten einsetzen. Bei dieser Lage der Dinge 
ist die Geneigtheit der Ärzte verständlich, neu empfohlene 
Mittel gegen Gallensteinkolik in Anwendung zu hingen ; aber 
diese Geneigtheit sollte stets in der notwendigen Kritik ihre 
Grenze finden. Vor einiger Zeit hat ein schweizerischer Arzt 
Dr. Glaser eine Komposition verschiedener Substanzen unter 
dem klangvollen Namen „Chologen" gegen Gallenstein empfohlen. 
Es sind mir nun nicht weniger als fünf Manuskripte zugegangen, 
in welchen dies Mittel zur Anwendung empfohlen wird und 
zwar auf Grund von Erfolgen, die in je 3 — 8 Fällen erzielt 
worden sind. Ich denke aber der Zustimmung meiner Leser 
sicher zu sein, wenn ich auf den Abdruck dieser Arbeiten ver- 
zichte und statt dessen einige Worte über das neue Mittel sage, 
dessen Einführung und Lancierung durchaus zu verurteilen ist. 
Nach der Angabe des Erfinders besteht das Chologen aus 
Kalomel, Podophyllin, Melisse, Kampher und Kümmel. Nun ist 
Kalomel namentlich von englischen Ärzten, später auch von dem 
russischen Kliniker Sacharjin gegen Gallensteine empfohlen 
worden, aber schliesslich haben häufige Misserfolge von der 
weiteren Anwendung abgehalten. Auch Podophyllin hat um 
seiner gallentreibendeu Wirksamkeit willen bereits eine kurze 
Blütezeit als Gallensteinrnittel hinter sich. Schliesslich mag 
jeder Kollege, der auf Kalomel oder Podophyllin baut, diese 
Mittel in unschädlichen Gaben verschreiben; die Erfolge werden 
nicht besser und nicht schlechter sein, als bei andern innern 
Medikationen gegen Gallenstein. Man braucht doch nur daran 
zu denken, dass 70—80 "/o aller Gallensteinkoliken bei magen- 
schonender Diät und reichlichem Trinken auch ohne Medikament 
heilen, um die nötige Kritik sich zu wahren. Aber mit welchem 
Recht wird eine Zusammenstellung der beiden Substanzen mit 
einem Namen bezeichnet, der unwillkürlich die Vorstellung einer 
besonderen Wirksamkeit erweckt ? Wenn sich die Gewohnheit 
einbürgern sollte, beliebige Medikamente zweifelhafter Wirksam- 
keit in neuen Zusammenstellungen unter lockenden Etiketten 



*) Erkrankungen der Gallenblase und Gallengänge in Karewski'a 
,Moderne ärztliche Bibliothek" H. 9. 

9* 



— 132 — 

geg'en bestimmte Krankheiten anzupreisen, so wäre der Kur- 
pfuscherei und dem Geheimmittelschwindel Tür und Tor ge- 
öffnet. Es scheint mir, als ob ein Arzt, der „Chologen" gegen 
Gallenstein verordnet, sich zum Mitschuldigen eines sonst ge- 
wiss perhorreszierten Verfahrens machte. Ich zweifle natürlich 
nicht an der bona fides der Herren Einsender, die ihre Cho- 
logenerfolge rühmen, aber ich glaube, dass sie nun selbst bereit 
sein werden, lieber Kalomel und Podophyllin an Stelle der 
„Patentmedizin" zu verschreiben. Ich habe übrigens im Lauf 
des letzten Jahres schon fünf Gallensteinkranke gesehen, die 
die Chologenkur genau nach den Vorschriften des wunderbaren 
Prospektes ohne jeden anderen Erfolg als den sehr starker 
Diarrhöen angewendet hatten. 

Ein zweites Mittel ist das von Dr. Clemm in Darmstadt 
zusammengesetzte Cholelysin. Es besteht aus 10 — 15 gr. 
Eunatrol, 30 Tropfen Ananasessenz, 5 Validol, 10 Tinct. 
Valeriana auf 200 aq. Menth, pip. Alles, was sich gegen die 
Verordnung von Chologen sagen lässt, spricht auch gegen die 
Anwendung des durch nichts gerechtfertigten Locknamens Chole- 
lysin. Eunatrol ist der Fabrikname für ölsaures Natron ; von 
diesem ist festgestellt, dass es gallentreibend wirkt. So er- 
klären wir die nicht selten zu beobachtende Wirkung der Öl- 
kur, bei der ein Teil des Öls als ölsaures Alkali resorbiert 
wird. Es ist nun weiter nachgewiesen , dass Cholesterin sich 
in gesättigten Seifenlösungen zu lösen vermag. Aber darf man 
annehmen, dass nennenswerte Mengen des Ölsäuren Natrons als 
solches in die Galle gelangen ? Und wie steht es mit der 
Wirkung bei den viel häufigeren Bilirubinsteinen? Wenn man 
auf die auflösende Wirkung rechnet, so mag man nur ruhig zu 
dem alten Durand e'schen Mittel zurückkehren, welches aus 
Äther und Terpentin besteht, da in diesen Substanzen sowohl 
Bilirubin wie Cholesterin löslich ist. Man sollte doch glauben, 
dass ein moderner Arzt so kindlichen Vorstellungen nicht mehr 
zugänglich ist. Übrigens ist Eunatrol schon vor fünf Jahren 
von Gerhardt in dieser Zeitschrift als Ersatz der Ölkuren 
gegen Gallenstein empfohlen worden ; ich habe es seither oft 
nehmen lassen, aber ich habe neben manchem Erfolge auch 
mehrere Misserfolge gesehen. Auch Ewald berichtet, dass er 
nach dem Gebrauch von Eunatrolpillen bei gleichzeitig kräftiger 
und fettreicher Diät oft wiederholte Gallensteinkoliken völlig 



— 133 — 

und dauernd hat schwinden sehen, dass ihm aber auch bei 
dieser Behandlungsmethode Fehlschläge nicht ausgeblieben sind. 

Nach dem Gesagten sind auch die Kuren zu beurteilen, 
die neuerdings in sogenannten „Gallenstein -Sanatorien" vor- 
genommen werden. Was daran gut ist, kann jeder Arzt bequem 
bei seinen Patienten durchführen, wenn sie nur einigermassen 
willig und verständig sind. Was aber an „neuen" und „in- 
dividualisierenden" Methoden in manchen^ Sanatorien zur An- 
wendung gebracht wird, ist so wenig wissenschaftlich zu be- 
gründen und praktisch so wertlos, dass wir unsere Patienten 
vor dem Besuch derselben nur warnen können." — 

Klemperer hat besonders die Wirkungsweise der ,, Arznei- 
mittel" besprochen; über die Karlsbader Kur möchte ich noch 
eine kurze Bemerkung einschalten. Man begegnet über die 
Wirkung Karlsbader Kuren den verschiedensten Ansichten, 
von denen einige geradezu naiv -kindlicher Natur sind. Da 
soll der Sprudel die Galle dünnflüssiger machen und die Steine 
im Cysticus lockern ; einmal soll er beruhigend, das andere mal 
cholagog wirken, und selbst die Ansicht wird noch vertreten, 
dass er die Steine löst. Eine Entzündung beseitigende Kraft 
hat der Sprudel vielleicht,, vom Auflösen der Steine kann keine 
ßede sein. Bekommt ein Gallensteinkranker, der zur Kur 
nach Karlsbad geht, dort Ikterus und Koliken, so schiebt man 
das auf die Kur und sagt: Seht, wie das Wasser wirkt 1 und 
hören die Koliken auf, so ist auch daran die Kur schuld. Ich 
bin ein grosser Verehrer von Karlsbad, aber nur für eine be- 
schränkte Anzahl und für bestimmte Formen der Gallenstein- 
krankheit. Es für alle Fälle zu empfehlen ist ebenso falsch, 
als wenn man in allen Fällen operieren wollte. 

Ich habe in den letzten Jahren von den Gallensteinkranken, 
die mich aufsuchten, meist in der Absicht sich operieren zu 
lassen, kaum die Hälfte operiert*) und manchen Kranken zurück- 
gestellt, bei dem der Arzt eine dringende Operation für nötig 
hielt. Ich glaube am besten durch Beispiele zeigen zu können, 
wann ich nicht operiere, und führe deshalb hier einige Kran- 
kengeschichten an ; natürlich kann ich nicht alle meine Contra- 
indikationen herzählen. Ich operiere vor allen Dingen nicht 
während des akuten Choledochusverschlusses, wenn er nor- 

*) Von 300 Gallensteinkranken, die im Jahre 1903 meine Klinik 
aufsuchten, habe ich 137 operiert, also noch nicht die Hälfte! 



- 134 — 

mal d. h. ohne hohes Fieber und ohne grosse Beeinträchtigung 
des Allgemeinbefindens verläuft. 
Dafür einige Beispiele! 

M. B., 33 j. Ladenmeistersfrau aus Halberstadt. 

Anamnese: September 1900 hatte Pat. 3 Tage lang Gallenstein- 
koliken mit Ikterus und Erbrechen, im Stuhlgang wurden Steine ge- 
funden. Danach war sie gesund bis jetzt. 

Am 20. Juli 1908 hatte sie, nachdem einige Tage Appetitlosig- 
keit und Druck im Epigastrium vorangegangen waren, eine heftige 
Kolik, Schmerzen, die von beiden Seiten zum Rücken herumzogen, 
Druckgefühl in der Magengrube und Beängstigung, Übelkeit, wenig 
Erbrechen, Hitze und Schweiss. Der Anfall dauerte etwa 3 Stunden. 
Am 27. 7. und 3. 8. 03 traten noch einmal heftige Anfälle auf, derent- 
wegen Pat. Morphium bekam, in der Zwischenzeit hatte sie bisweilen 
leichte Schmerzen, aber keine ausgesprochenen Koliken. Einige Tage 
nach dem ersten Anfall wurde sie etwas gelb, die Färbung erneuerte 
sich nach den weiteren Koliken. Der Stuhlgang ist hart, aber angeb- 
lich normal gefärbt, der Urin dunkel. Herr Dr. Max Müller-Halber- 
stadt schickt die Pat. zur Klinik. 

Befund: Ausgesprochener Ikterus, besonders der Konjunktiven. 
Im Urin Gallenfarbstotf, sonst keine pathol. Bestandteile. Gallenblasen- 
gegend sehr druckempfindlich, resistent, Gallenblase undeutlich als 
Tumor durchzufühlen. Stuhl ganz grau. 

7. 8. 03. Ikterus bedeutend geringer, im Stuhl ist bisher nichts 
gefunden worden. Schmerzen und Druckempfindlickheit der Gallen- 
blasengegeiid sind geschwunden, der Tumor ist nicht mehr tastbar. 
Stuhl etwas gefärbt. 

9. 8. 03. Im Stuhl ist gestern Abend ein fast haselnussgrosser 
Stein gefunden worden. Pat. hat, da sie völlig beschwerdefrei ist und 
der Ikterus schwindet, keine Lust mehr zur Operation. Wir hatten 
auch keinen Grund, zu derselben zu raten. 

Der Stein ist weiss, stark fazettiert, so dass man mit Sicherheit 
auf die Wiederkehr der Koliken rechnen kann. 

Ein typischer Fall von regulärer Cholelithiasis, wie Naunyn 
dieses Krankheitsbild nennt. Unter solchen Verhältnissen liegt eine 
Indikation zur Operation nicht vor. Pat. hat nach unseren Angaben 
zu Hause eine Ruhekur durchgemacht und fühlt sich seitdem völ- 
lig wohl. 

W. A., 41 j. Hauptlehrer aus Langenstein. 

Anamnese: Vor 7 Jahren bekam Pat. plötzlich einen Anfall 
von krampfartigen Schmerzen, die von der Magengrube aus beider- 
seits nach dem Rücken hin ausstrahlten und eine Nacht lang anhielten 
Nachher fühlte sich Pat. wieder völlig wohl. Seit 4—5 Jahren bekam 
er dann einhalb- bis dreivierteljährlich immer wieder die gleichen, 
bald vorübergehenden und keine Folgen hinterlassenden Anfälle; der 
längste vor einem halben Jahre dauerte 20 Stunden. 



— 135 — 

Vor 8 Wochen stellte sich wiederum ein solcher, diesmal sehr 
lieftiger Anfall, der ca. einen Tag dauerte, ein; es trat zugleich allge- 
meine Gelbsucht auf, die 5—6 Tage anhielt, dabei war der Stuhl 
-völlig grau, der Urin braun mit gelblichem Schaum. Herr Dr. König- 
Derenburg sandte den Fat. uns zu. 

Es wurde zunächst eine Operation widerraten, Karlsbader Wasser 
«nd morgens und abends 1 Stunde Thermophorauflegung verordnet. 
Fat. befand sich stellenweise besser, doch fühlt er sich seit dem 
Anfall vor 8 Wochen nicht mehr wohl, hat eigentlich dauernd leichte 
■dumpfe Schmerzen, die von der Magengrube beiderseits nach dem Rücken 
•hin ausstrahlen. Zugleich hat er keinen Appetit, fürchtet sich vor dem 
Essen, nach welchem meist Übelkeit und stärkere Schmerzen auftreten. 

In den 8 Wochen haben sich häufigere, aber nur leichte, ^J2—l 
Stunde dauernde eigentliche Kolikanfälle eingestellt. Erbrechen und 
Fieber hat angeblich nie bestanden. Es besteht Neigung zur Ver- 
-stopfung. Steine im Stuhl wurden nicht gefunden. 

Da Fat. dauernde Beschwerden hat, nicht ordentlich essen kann 
und seines Lebens nicht froh wird, sucht er uns wieder auf. 

Befund: Leichter gelblicher Schimmer der Konjunktiven. Leib 
<^twas gespannt. In der Lebergegend undeutliche Resistenz, jedoch 
keine typische Druckempfindlichkeit. Kein Tumor der Gallenblase 
fühlbar. Im Urin kein Gallenfarbstofl. 

Verlauf: 6. 3. 03. Nach dem Essen Magendrücken und Übel- 
keit. Abends beim Magenspülen Erbrechen reichlicher Speisereste, da- 
nach Erleichterung. Magen sehr weit, Nahrung wird jedoch ziemlich 
gut verdaut. Morgens und abends Magenspülung und abends 1 Stunde 
Thermophor. Stuhl ziemlich grau. 

7. 3. 03. Morgens Magenspülung. Befinden heute, auch nach 
-dem Mittagessen, besser. 

8. 3. 03. Gestern Abend beginnen leichte Kolikschmerzen im 
Rücken und in der Gegend der Magengrube, die allmählich bis Mitter- 
nacht sehr heftig werden, zugleich Hautjucken. Nach 0,01 Morphium 
subkutan sofort Erleichterung, Kein Erbrechen. Heute früh Konjunk- 
tiven leicht gelblich gefärbt. Hautjucken gering. Allgemeinbefinden 
gut. Magenspülung. Frühstück gut verdaut. 

9. 3. 03. Stuhl heute einmal, ziemlich grau. Kein Stein darin. 
Nacht war gut. Heute Abend wieder etwas Rückenschmerzen, ÜbeU 
keit und Aufstossen. Schmerzen allmählich heftiger bis zu leichter 
Kolik ohne Erbrechen. Nach Morphiuminjektion Linderung. 

10. 3. 03. Fat. fühlt sich heute wieder wohl, soll sich weiter 
schonen, weiter Thermophor, Magenspülung, Karlsbader Wasser an- 
^^enden, wird entlassen, soll sich aber wieder vorstellen. 

Fat. ist zu Hause noch 14 Tage krank, dann plötzliches Wohl- 
befinden, Ikterus nimmt rasch ab. Ein Stein wird trotz eifrigen 
Suchens in den Faeces nicht gefunden. (Er ist entweder in den Chole- 
dochus zurückgewichen oder abgegangen, event. im Darm zerfallen 1) 
Seitdem (Anfang April) bis heute (Anfang August) völlig wohl — 
ohne Chologen, Karlsbad oder sonstige Mittel. 



— 136 — 

L. 8., 39j» Lehrer aus Stettin. 

Anamnese: Im Juli 1897 plötzlich Anfall von heftigen Kolik- 
schmerzen in der Oberbauchgegend von 6 Stunden Dauer. Kein Er- 
brechen, kein Fieber, keine Gelbsucht. In den folgenden Monaten ab- 
und zu Druckgefühl in der Magengrubengegend. Dezember 1897 sehr 
heftige, 12 Stunden dauernde Kolik, gleich der früheren. Dann völliges 
Wohlbefinden. Mai 1898 leichte Kolik. Danach Karlsbader Kur. 
Darauf völliges Wohlbefinden bis Ostern 1903 (im Jahre 1900 noch- 
mals Kur in Karlsbad), 

Ostern 1903 drei leichte Koliken, einige Wochen später nochmals^ 
einige leichte Koliken gleich den früheren. 

Im Juni Kur in Karlsbad. Eine Woche nach der Karlsbader Kur 
wiederum eine leichte Kolik, Diesmal Spur Gelbsucht, Urin dunkel,. 
Stuhl verstopft, ziemlich grau. Kein Fieber oder Schüttelfrost, Da- 
nach wieder Wohlbefinden. Am 16, August sehr heftige Kolik, be- 
sonders auch mit Rückenschmerzen, weitere neue, meist 6—7 Stunden 
dauernde Koliken am 17,, 19-, 20. und heute nach der Bahnfahrt. Da- 
bei kein Fieber, kein Schüttelfrost, einmal Erbrechen. Seit dem 19. 
August allgemeine Gelbsucht, die immer intensiver wurde. Stuhl 
grau, starke Verstopfung. Urin dunkel. Appetit schlecht. Erhebliche 
Abmagerung in der letzten Woche. 

Pat. wurde in den Anfällen mit heissen Umschlägen, Morphium 
(Tropfen und subkutan) und Karlsbader Wasser behandelt. 

Bef un d : Starker Ikterus. Druckempfindlichkeit der Gallenblasen- 
gegend und der Mittellinie. Im Urin viel Gallenfarbstoff. 

Diagnose: Akuter Choledochusverschluss. 

Verlauf: 24. 8. 03. Pat. führt ab. Sehr reichlich Stuhl. Dabei 
geht ein etwa erbsengrosser Cholestearinstein in einzelnen Trümmern 
ab, Ikterus ist deutlich geringer. 

25. 8. 03. Abends 1—2 Stunden dauernde Kolik mit Schmerzen in^ 
der Gegend der Gallenblase. Morphiuminjektion. Danach Linderung, 
Temp. normal. 

27. 8. 03.. Pat. führt nochmals ab (Ol. Ricini). Sehr reichlich 
Stuhl, darin ein etwa erbsengrosser Stein in einzelnen Trümmern. 
Ikterus deutlich zurückgegangen. Stuhl noch grau. Urin heller. 

29. 8. 03. Pat. ist ausser Bett, fühlt sich noch matt. Ikterus 
wesentlich geringer. Hautjucken geringer, Stuhl etwas gefärbt, 

1, 9, 03, Nur noch Spur Ikterus. Stuhl etwas gefärbt. Pat. fühlt 
sich wohl. Da der akute Choledochusverschluss behoben ist, liegt eine». 
Indikation zur Operation nicht vor. Pat. wird entlassen, mit der 
Weisung, zu Hause den Thermophor aufzulegen und Karlsbader Wasser 
zu trinken. 

Pat. berichtet 6 Wochen später, dass ihm die vorgeschriebene Kur 
ausgezeichnete Dienste geleistet habe, der Ikterus und die Schmerzen 
völlig geschwunden seien. 



— 137 — 

L. F., 41 j. Tostinspektor aus Breslau. 

Anamnese: Vater des Fat. hat in höherem Alter an Gallen- 
steinen gelitten, eine Tante ist an einem akuten ^eberleiden gestorben. 
Vor 10 Jahren hatte Fat. den ersten Kolikanfall mit Ikterus, von 
etwa 3-stündiger Dauer. November 1893 wöchentlich ein Anfall, 
jedesmal mit Ikterus und Dunkelfärbung des Urins; die Anfälle 
waren typische Gallensteinkolikeu. Mai 1894 4-wöchentliche Kur in 
Neuenahr ; daselbst ein Anfall, nach welchem 12—15 über erbsen- 
grosse Steine im Stuhle gefunden wurden. Fat. will damals deut- 
lich gefühlt haben, wie die Steine allmählich in den Zwölffinger- 
darm rutschten. 6 Wochen nach der Kur in Neuenahr erneuter An- 
fall, ebenso '/* Jahr später. Dann war Fat. frei, bis 1897 nach Genuss 
von Filzen ein Anfall von Magenkrampf auftrat (anders wie die Gallen- 
steinkoliken, ohne Ikterus); im Anschluss daran Erbrechen, worauf 
der Magenkrampf aufhörte. Seitdem etwa alle 2 Jahre Magenkrampf,^ 
angeblich durch Bandwurm bedingt, welcher 1902 abgetrieben wurde. 
Vor 3 Tagen nach grösserer körperlicher und seelischer Anstrengung 
(schwere Erkrankung des Vaters) Schmerzen in der Magengrube; nach 
dem Frühkaffee trat plötzlich starker Kolikanfall auf mit Brechreiz. 
Fat. bekam vom Arzt, Herrn Dr. H ar t ma n n-Blankenburg, eine 
Morphiuminjektion ; danach Erbrechen. Der Anfall dauerte etwa bis 
Mittag, _ der Leib war schmerzhaft und etwas aufgetrieben. Der 
Arzt Hess Einlaufe machen, doch kam kein Stuhl, vielmehr trat 
nochmals Erbrechen auf, welches etwas fäculent roch. Da bis abends 
kein , Stuhlgang kam. wollte . der Arzt den Fat, bereits nach 
Halberstadt zur Operation wegen Darmverschluss überführen lassen,, 
da erfolgte abends auf einen neuen Einlauf doch etwas Stuhl. 
Nachts und am andern Morgen hatte Fat. dann noch je eine reich- 
liche Stuhlentleerung. Am Tage des Anfalls bestand kein Fieber, am 
andern Morgen war die Temp. 38,3°, und es bestand deutliche Gelb- 
sucht; der Urin war dunkel gefärbt. Fat. hat in der Nacht nach 
dem Anfall ganz gut geschlafen. Heute sucht er auf den Rat 
des Herrn Dr. Hartmann unsere Klinik auf, um sich untersuchen 
zu lassen. 

Befund: Massiger Ikterus, gerioge Druokempfindlichkeit der 
Gallenblasengegend. Urin enthält Gallenfarbstoff. Therapie : Morphium,. 
Thermophor, Sprudel. 

Wird am 31. 1. 1904 nach Breslau entlassen. 

Fat. stellt sich nach 6 Wochen wieder vor und bringt mehrere 
Steine mit, die ihm abgegangen sind. Er fühlt sich zur Zeit 
völlig wohl. 

In den Fällen von akutem Choledochusverschluss handelt 
es sich pathologisch - anatomisch um eine mit Steinentleerung- 
einhergehende Entzündung des x:!holedochus, der trübe Galle 
enthält, häufig um gleichzeitige Entzündung des Pankreaskopfes. 
Geht die Entzündung (durch Abführmittel, heisse Umschläge etc.) 



— 138 — 

zurück, so schwillt die Schleimhaut ab, der Stein kann dann, 
wenn er nicht zu gross ist, auf natürlichem Wege abgehen. 
Dass hierbei irgendwelche Arzneien (Olivenöl , Eunatrol etc.) 
mithelfen können, wäre denkbar; aber zu oft wird der Stein- 
abgang auf Medikamente zurückgeführt, bei deren Weglassung 
dasselbe Ereignis eingetreten wäre. Ich glaube, dass auch 
Bauerraeister auf seine Probilinpillen (Therap. Monatshefte 
1904, Mai) allzu sanguinische Hoffnungen setzt. Wenigstens 
seheich sehr oft Steinabgang — ohne irgendwelches Medikament! 
Das post hoc, ergo propter hoc spielt doch in der Medizin immer 
noch eine gewaltige Rolle! 

Ganz genau wie beim akuten Choledochusverschluss sollen 
wir uns bei jeder Cholecystitis, die ohne stärkere peritoneale 
Reizung, ohne Fieber und Pulsbeschleunigung auftritt, zunächst 
exspektativ verhalten. Fälle mit schwerem Allgemeinbefinden, 
rapid wachsendem Tumor der Gallenblase, hohem Fieber, circum- 
skripter Peritonitis sind gewiss Objekt des chirurgischen Ein- 
greifens, aber die leichte seröse Cholecystitis, die „wie ein 
Strohfeuer aufflackert und rasch erlischt", geht oft so rasch 
vorüber, dass wirklich eine Operation zwecklos wäre. Der 
Tumor der Gallenblase verspurlost sich, wie Naunyn sich 
ausdrückt, und zwar trägt dazu eine tüchtige Dose Rizinusöl 
das Meiste bei. Auch Riedel meint, dass eine Flasche Bitter- 
wasser ausgezeichnet wirke. Diese Beobachtung kann ich nur 
bestätigen. Auch in den folgenden Fällen hatte ich auf diese 
Weise einen vollen Erfolg. Es handelte sich hier um akute 
Exacerbation der chronischen Cholecystitis und wenn auch 
niemand mit Bestimmtheit einen Dauererfolg versprechen 
kann, so beweisen doch die Beobachtungen, dass man 
akute Entzündungen mit einfachen Mitteln leicht rückgängig 
machen kann. 

A. H., 55j, Steinmetzmeister aus Nebra. 

Anamnese: Herr Dr. H ä s e 1 e r-Nebra schreibt uns über den 
Pat. folgendes: 

„Pat. erkrankte plötzlich im Jahre 1897 Nachts mit Magen- 
beschwerden, von einem Kollegen als Magenkrampf gedeutet. 
1898 der gleiche Anfall, auch Nachts. Von demselben Kollegen 
Cocain innerlich zur Schmerzlinderung. Diagnose nicht gestellt. 
Wegen bald danach erneuter Beschwerden wird ein anderer Kollege 
konsultiert, der aus massiger Gelbsucht auf „Leberkrankheit* ge- 



— 139 — 

schlössen haben soll. Verbot von fetten Speisen. Darauf völlige 
Beseitigung der Beschwerden. 1900 erneute Attacke. Ein 3. Arzt 
konsultiert: Leberleiden. Besserung. 1902 wurde ich zugezogen, dia- 
gnostizierte Gallensteinleiden. Entsprechende Diät mit milder Karls- 
bader Kur. Besserung, abgesehen von leichteren Anfällen, die ohne 
Hilfe vorbeigingen. Dezember 1903 starke Gallensteinkolik. Morphium. 
Nachher Ruhe vmd beschwerdefrei. Karlsbader Kur. Seit Teilnahme 
an einem Essen am 4. 2. d. J. leichtere Beschwerden : Drücken, Un- 
behagen. Gallensteinabgang ist nie bemerkt. Häufig aschgraue Stühle 
und Ikterus, teils schwächer, teils stärker als augenblicklich. 

Objektiv konnte ich jetzt keine Druckschmerzhaftigkeit fest- 
stellen. Gallenblase nicht fühlbar. Leber vielleicht etwas deutlicher 
als normal. Ich möchte meine allgemeine Diagnose eines Gallen- 
steinleidens dahin präzisieren : Cholecystitis chronica recidiva, geringe 
Verwachsungen. Fat. gibt noch an, im ganzen seit Beginn der Krank- 
heit etwa 10 Pfund abgenommen zu haben; ist durch seine Krankheit 
ziemlich gestört, aber doch nicht an der Ausübung seines Berufes 
gehindert." 

Befund bei der Aufnahme: Schwacher Ikterus, Leberschwel- 
lung, starke Druckemptindlichkeit, Gallenblasentumor. Im Urin 
Spuren von Gallenfarbstoff. 

22. 8. Nach Ricinus sehr reichliche braune Stuhlentleerungen, 
danach grosse Erleichterung. Jetzt Gallenblase und Leberrand schon 
für die Inspektion deutlich sich durch die Bauchdecken abhebend. 
Gallenblase nur auf stärkeren Druck etwas empfindlich, nur wenig 
gespannt. Man kann noch am Abend feststellen, dass die Gallenblase 
an Umfang abgenommen hat. 

28. 3. Gallenblase ist noch kleiner geworden, fast gar nicht 
mehr druckempfindlich. Pat., der übrigens in seinem Beruf nicht 
wesentlich gestört ist, soll erst eine Karlsbader Kur zu Hause mit 
Thermophor, Öleinläufen, Ruhe, Diät etc. gebrauchen. Stellt sich in 
6 Wochen wieder vor und zeigt gar keine Veränderungen an der Gal- 
lenblase mehr. 

Epicrise: Hier zeigte sich wie in so vielen Fällen so- 
fort deutliche Erleichterung, als Patient gründlich abgeführt 
hatte. Auf diese Entleerung des Darmes sind die vielen Bes- 
serungen durch Geheimmittel (Kräutertee etc.) zurückzuführen. 
Ich beobachte das sehr oft bei den Vorbereitungen zur Operation, 
dass die Kranken nach einer gründlichen Dosis Ricinusöl sich 
^wie neugeboren" fühlen und dann in ihrem Entschluss zur Ope- 
ration sehr wankend werden. — 

H. M., 68j. Privatmann aus Rohrsheim. 

Anamnese: Vor 2 Jahren Lungenentzündung. Vor 1'/« 
Jahren zum ersten Male typischer Anfall von Gallensteinkolik, 



— 140 — 

der Abends begann und etwa 5—6 Stunden dauerte. Der Arzt ver- 
ordnete heisse Umschläge. Ein gleicher Anfall trat -November 1905 
auf, dabei bestand etv^^as Fieber. Pat. erholte sich aber schnell 
wieder. Vor 14 Tagen abends begann wieder ein Kolikanfall, 
der die ganze Nacht dauerte; der Arzt machte eine Morphium- 
injektion. Es bestand wieder etwas Fieber. Einige Tage danach 
trat etwas Gelbsucht auf. Herr Dr. Bartels in Rohrsheim 
schickt uns den Pat. zur weiteren Behandlung zu. Zur Zeit hat Pat. 
noch andauernd Stiche in der Gallenblasengegend, die sich besonders 
bei Drehbewegungen steigern. Seit 14 Tagen liegt der Appetit da- 
nieder; Erbrechen hat Pat. nie gehabt. 

Befund: Gallenblase als stark druckempfindlicher biinförmiger Tu- 
mor palpabel; Leber anscheinend nicht geschwollen. Im Urin geringe 
Mengen Gallenfarbstoff, Ikterus nur angedeutet ; Bettruhe. Flüssige 
Diät, Ol. Ricini. Temp. 87,9« C. 

12. 2. Schmerzen haben nachgelassen. Tumor der Gallenblase 
kleiner. 

13. 2. Appetit besser. Tumor wesentlich kleiner, nicht mehr 
druckempfindlich auf leichten Druck. Pat. bekommt Thermophor früh 
und abends 1 Stunde, Karlsbader Wasser. 

15. 2. Temperatur vollkommen normal. Guter Appetit. Ikterus 
gänzlich abgeblasst, Urin fast ganz hell. Stuhlgang fast ganz braun 
gefärbt. 

20, 2. Pat. fühlt sich wieder ganz gesund. Kein Ikterus mehr,^ 
keine Schmerzen. Stuhlgang braun, im Urin kein Gallenfarbstoff. 
Wird entlassen mit der Weisung, den Thermophor weiter zu gebrauchen 
imd eine Karlsbader Kur im Hause zu machen. Bei dem Alter des Pat. 
schien mir das richtiger wie eine Operation. Pat. ist Anfang Mai 1904 
an einer Pneunomie gestorben, ohne wieder von seinen Gallensteinen 
etwas gespürt zu haben. 

Wenn es geling't das latente Stadium herbeizuführen, so ist 
auch in chronischen Fällen von Cholecystitis und Cholang^itis 
von einer Operation so lange abzusehen, bis neue Anfälle kom- 
men und die Hoffnung auf völlige Latenz vernichten. 

A. K., 51 j. Creneralsfrau aus Erfurt. 

Anamnese: Pat. hat 2 Kinder, 1 Kind ist gestorben. 

Schon als Mädchen Schmerzanfälle, bei denen Pat. hinfiel. Vor 
25 Jahren wurde zum erstenmal eine Gallensteinkolik festgestellt. 
Heftige krampfartig© Schmerzen in der Magengrube, nach rechts bis 
ins Kreuz ausstrahlend, kein Erbrechen, kein Fieber. Dauer damals 
ca. 1 Stunde. Keine Gelbsucht. Anfälle traten mehrmals im Jahre 
auf. 1882 und 1883 zweimal Kur in Karlsbad, danach 8 Jahre keine 
Anfälle. 1893 dann neuer Anfall. 1894 Hautausschlag am ganzen 
Körper; als derselbe verschwand, wiederum ein Anfall, nach welchem 



— 141 — 

permanente Schmerzen in der Magengrube zurüekblieben, dabei fast 
tcägliche Anfälle. Ölkur und Karlsbader Kur, wobei ein etwa erbsen- 
grosser, kantiger Gallenstein abging und allgemeine Besserung eintrat. 
Später noch zweimal Kur in Karlsbad, seitdem Wohlbefinden, nur etwa 
alle 1—2 Jahre einmal Kolikanfall, darunter 3 schwere, 2 mit Fieber, 
niemals Gelbsucht. Fieber dauerte höchstens 3 Tage. Letzter dieser 
schweren Anfälle am 1. Februar d. J., nachdem im Vorjahre (1903) im 
Juni, September, Dezember je ein ganz leichter Anfall aufgetreten war. 
Bei dem letzten schweren Anfall am 1. Februar 3 Tage lang Fieber 
(38,8—39,2"). Danach schnelle Erholung. Auch die bei den schweren 
Anfällen stets vorhandene Leber- und Gallenblasenschwellung ging 
völlig zurück. Jedoch nach 4 Wochen wieder Beschwerden. Vor 10 
Tagen dann wieder ein ganz leichter Anfall, seitdem in 7 Tagen 
4 Anfälle (leicht), da Pat. Bettruhe nicht innehielt. Zur Zeit fühlt 
sich Pat. wieder völlig wohl. 

Herr Geh.-Rat Prof. Seidel-Jena riet entweder nochmals Karls- 
bader Kur oder besser unter den jetzigen günstigen Umständen Ope- 
ration und sandte die Pat. uns zu. Auch Herr Sanitätsrat Dr. 
Schwenkenbecher stellte anheim, über die Notwendigkeit der 
Operation zu entscheiden. 

Der Befund ist bis auf geringe Druckempfindlichkeit der 
Gallenb.lasengegend negativ. Die Gallenblase ist als undeut- 
licher Tumor zu tasten. Pat. hatte sich auf eine sofortige 
Operation eingerichtet, aber ich zog es vor, eine richtige Euhe- 
und Thermophorkur einzuleiten und hatte die Freude , dass 
völlige Latenz eintrat und Pat. sich einen Monat später in bester 
Verfassung vorstellen konnte. Sollten die Anfälle trotzdem 
wieder kommen, ist zur Operation immer noch Zeit. Pat. trägt 
ihre Steine schon 25 Jahre bei sich und machte trotzdem nicht 
den Eindruck, dass ihr Allgemeinbefinden wesentlich alteriert 
war, ia sie kann ganz gut die vielen Repräsentationspflichten, 
die der Beruf ihres Gatten ihr auferlegt, erfüllen. — 

Man wird in den angeführten Fällen annehmen, dass unter dem 
Gebrauch der heissen Umschläge und der Abführmittel der Infekt 
in der Gallenblase erlosch ; ob der Cysticus wieder wegsam 
wurde, das kann man nicht mit Bestimmtheit sagen. In manchen 
Fällen kommt das gewiss vor; danff entleert sich der flüssige 
Inhalt der Gallenblase in den Choledochus resp. in den Darm. 
In anderen Fällen — und das werden die häufigeren sein — 
bleibt der Stein im Halse der Gallenblase oder im Cysticus an 
Ort und Stelle liegen, und nur der Infekt in der Gallenblase 
erlischt : es bildet sich ein steriler oder wenig infizierter 
Hydrops der Gallenblase aus. 



— 142 — 

Dieses Zurückgehen der entzündlichen Erscheinungen iit 
der Gallenblase ist, so lange das Organ selbst nicht hoch- 
gradig verändert ist, ein sehr häufiger Prozess bei der Chole- 
lithiasis, und deshalb ist es natürlich, dass so oft Heilungen 
durch alle jene Mittel, die ableitend auf den Darm einwirken,, 
erzielt werden. 

Aber auch die Cholangitis ist der Rückbildung fähig. Ja 
es gibt selbst Fälle des chronischen Choledochusverschlusses, 
die so schwer verlaufen, dass man glaubt, um eine Operation 
nicht herumzukommen, und doch erlebt man, dass schliesslich 
eine Latenz eintritt, die die Operation unnütz macht. 

Wenn auch die Latenz der Gallenblasensteine einer Heilung 
näher kommt, als eine Latenz der Choledochussteine — denn 
in dem Gang, in dem fortwährend Leben ist, der beständig von 
Galle durchflössen wird, ist eine erneute Verlegung durch den tiefer 
rückenden Stein die Hegel — , so wird man doch auch bei 
latent werdenden Choledochussteinen zunächst auf eine Operation 
verzichten. Vielleicht ist sogar der Stein abgegangen und im 
Darm zerfallen. Eine Untersuchung d^r Faeces ergibt dann 
einen negativen Befund. Auch ist an die Ausbildung einer 
Choledochus-Duodenalfistel zu denken. Aber dieses Ereignis ist 
ein solcher Zufall, dass man besser tut, keine zu grosse Hoft- 
nung auf diese Naturheilung zu setzen. Man dürfte sonst reclit 
häufig den richtigen Zeitpunkt zur Operation versäumen. 

E. 0., 60 j. Oberstleutnant aus Braunschweig. 

Herr Dr. Bauermeister gibt uns über den Patienten einen sehr 
ausführlichen Bericht, der auch in therapeutischer Beziehung von 
Interesse ist: 

„0., Oberstl. a. D., als Soldat und auch noch später in Zivilanstellung- 
ein reichlich korpulenter Herr von kleiner Statur, niuss aiifang 1903^ 
seine Amtmannsstellung in einem Orte Westfalens aufgeben und be- 
gibt sich Februar 1903 für 8 Wochen in ein Krankenhaus. Hier bringt 
er den grössten Teil seiner Zeit mit Appetitlosigkeit, Übelbefindou, 
Unlust und namentlich wochenlang anhaltendem Fieber zu, das zeit- 
weise von Schüttelfrösten und Anfällen von Gelbsucht unterbrochen 
wird. Bei mangelndem Erfolge der rein abwartenden Krankenhaus- 
behandlung wird er zu Beginn der Saison 1903 nach Neuenahr ge- 
schickt. Auch hier findet er keinen wesentlichen Krfolg und tritt 
nach seiner Rückkehr im Juni 1908 in meine Behandlung. 

Befund vom Juni 1903: Kleiner, untersetzt gebauter, anämisch 
aussehender Mann mit geringem foetor ex ore, Konjunktiven leicht 
chronisch ikterisch gefärbt und etwas injiziert. Pulmo, cor: nihil. 



— 143 — 

Abdomen: Haut ziemlich spröde, abschilfernd, fettarm und lalten- 
reich. Bauch selbst überall gleichmässig weich und überall ohne ge- 
ringste Schmerzempfindung eindrückbar. Insbesonders Leber nicht 
vergrössert, eher etwas klein, weder in der Gegend der Gallenblasenin- 
zision noch an der ünterfläche ist irgendwie Resistenzgefühl oder Druck- 
schmerz hervorzurufen. Eine Untersuchung im Wasserbade ergibt den- 
selben Befund; bei tiefer Inspiration ist der «ntere Leberrand in con- 
tinuitate sehr scharf und etwas hart durchzufühlen, er steht in In- 
spirationsstellung ca. 1 fingerbreit innerhalb der Rippenapertur 
(Atrophie?); nirgends eine Prominenz im Verlauf oder unterhalb des 
Rippenrandes zu fühlen. Milz nicht vergrössert. Urin ziemlich stark 
hydrobilirubinhaltig und ziemlich satt gefärbt; klar ohne Sacch. oder 
Albumen. Kot wird regelmässig durch morgendliche und abendliche Ein- 
giessungen entleert, ziemlich hart und normal gefärbt. Gewicht 116 Pfd. 
Kein Fieber. Blutserum nicht ikterisch. Pat. gibt an, nach seiner 
Rückkehr von Neuenahr wiederholt, so auch einige Tage vor obiger 
Untersuchung Schüttelfrost gehabt zu haben; er fühlt sich immer sehr 
voll im Magen, hat keinen Appetit und ist in sehr deprimierter Ge- 
mütsverfassung. Im Verlauf meiner ca. 10 wöchentlichen Bemühungen 
ändert sich der Gesamtzustand sehr zugunsten des Patienten : Zu- 
nahme der Stimmung, des Appetits, des Gewichts von 116 aufl28Pfd» 
bei ambulatorischer Behandlung. Anfänglich war auch, vielleicht noch 
alle 10—12 Tage, ein mehrere Stunden anhaltender Schüttelfrost vor- 
handen gewesen mit folgender Temperatursteigerung, die aber ni& 
über 24 Stunden anhielt; der Urin war nie ausgesprochen ikterisch,^ 
wohl aber ziemlich dunkel gefärbt. (Pat. kehrte häufig durch Schweiss- 
ausbruch von fieberhafter zu normaler Temperatur zurück.) Im Blut- 
serum konnte ich aber wiederholt Bilirubin nachweisen. Kotfärbung 
ungleichmässig, oft auch in derselben Entleerung. Schmerzen sind 
während dieser ganzen Periode weder spontan noch auf Druck in Er- 
scheinung getreten. Ich hatte die Diagnose derzeit auf chronische 
Cholangitis gestellt, deren akute Exacerbationen resp. Neuinfektionen 
in Gestalt von Fieberfrösl en (Fieber mit Schweissausbruch, Serum- 
ikterus) in Erscheinung traten und als deren Grundursache trotz Mangel 
jeder Schmerzhaftigkeit und jeden Druckpunktes einen Stein in den 
Lebergängen oder im Choledochus anzunehmen ich nicht abgeneigt 
war. Die Behandlung bestand in systematischer Desinfektion der 
Gallenwege durch Probilinpillen und lokalen hydrotherapeutischen 
Massnahmen neben entsprechender Diät. In relativem Wohlbefinden 
und guten Mutes wird er September 1903 noch in eine Spät- 
sommerfrische geschickt; allein die Verpflegung war so mangel- 
haft und ihm individuell so wenig angepasst, dass er statt der er- 
warteten weiteren Zunahme mit 2 Pfd. Gewichtsabnahme und dem- 
entsprechend gesunkenem Mute nach 4 Wochen zurückkehrt. Sein 
Appetit frischt sich bei häuslicher Pflege wieder auf, und da auch 
keine Schüttelfröste und keine Fieber mehr aufgetreten sind, geht e& 
ihm bis Weihnachten 1903 im ganzen zufriedenstellend. Nur seine 
Obstipation macht ihm, im Verlauf der Zeit habituell geworden, in- 



— 144 — 

sofern Umstände, als sie ihn zu täglich zwei Wasserklystieren (morgens 
imd abends je eins) veranlasst. Dieses im ganzen befriedigende Be- 
finden ändert sich im Januar 1904; bei Fortbestehen der Obstipation 
stellt sich auch wieder Unlust zum Essen und damit allgemeine Un- 
lust ein. Gegen Mitte Januar tritt auch eines Nachmittags einmal 
wieder Frösteln ein; eine Temperaturerhebung folgt aber nicht 
darauf, nur nimmt die Anorexie stark zu, es tritt massiger Foetor ex are 
wieder ein und unter abermaligem Sinken der Gemütsstimmung tritt 
im Laufe des Januar bis Anfang Februar eine Gewichtsabnahme auf 
114 Pfd. ein. Da ein Bruder von ihm 1902 24 Stunden nach einer 
Gallenblasenoperation in Berlin zu Grunde gegangen war, hatte ich 
ihm meine Diagnose als einfache catarrh. ('holangitis mitgeteilt; da 
«s mir aber doch nach dem Krankenverlauf der letzten 6 Wochen klar 
war, dass trotz der üblen Erfahrungen in der Familie der Pat. doch 
event. eines Tages das Objekt einer notwendigen Gallenblasenoperation 
werden könnte, nahm ich ihn Anfang Februar in meine Privatklinik 
auf, einmal in der ausgesprochenen Absicht, ihn für die Eventualität 
einer notwendigen Operation erst wieder ein wenig herauszufüttern 
und dann, um so einen genauen Einblick in die Krankheitssjmptome 
zu gewinnen. Der ca. 8-wöchentliche Aufenthalt in meiner Privat- 
klinik lässt sich ungefähr in folgende Abschnitte teilen : 

1.— 3. Woche: Zeit des schwankenden Befindens, Dyspepsie wechselt 
mit Eupepsie; es wechselt die Farbe des Stuhles wie des Urins; alle 
5—6 Tage nachmittags ein kleiner Fieberfrost, dessentwegen er mit 
grossem durch Wärmflaschen bedeckten Priessnitz ins Bett gepackt 
wird ; er kommt dann bald in Schweiss und steht den nächsten Morgen 
wenn auch etwas matter wie gewöhnlich, doch in leidlichem Wohl- 
befinden wieder auf. In den Stuhlgängen wird immer Hydrobilirubin 
nachgewiesen , der Harn zeigt nie eine zweifellose Gallenfarbstoff- 
reaktion, dagegen ist das Blutserum wechselnd ikterisch. Gewicht 
steigt dabei auf 119 Pfd. 

4.-5. Woche : Zeit der Verschlechterung, zum Teil bedingt durch 
therapeutische Provokationen. Pflichtgetreu aber ohne Lust und Ge- 
schmack verzehrt Pat. seine Essportionen unter Verachtung ze 
weiser stärkerer dyspeptischer Beschwerden. Der Urin wird zeit- 
weilig ikterisch, der Stuhlgang immer acholischer. Die Fieber- 
bewegungen sind aber ausgeblieben, bis am 8. März ein starker Frost 
morgens auftritt, nach dem Frühstück sehr reichliches Erbrechen ; 
nachmittags Fieber 38,8°; gegen 9 Uhr abends zum ersten Male das 
(jefühl einer schmerzhaften Spannung in der Magengrube; stärkere 
Palpation daselbst (über dem etwas geschwollenen fühlbaren linken 
Leberlappen?) sehr empfindlich, stärkerer Druck direkt Schraerz- 
äusserungcn hervorrufend. Abends Einpackung des Leibes fortgesetzt ; 
Morphium-Atropinjektion. Gegen 1 Uhr nachts ist das Gefühl der 
Spannung im Epigastrium vollständig geschwunden. Pat. fühlt sich 
nach den ausgestandenen Qualen förmlich leicht und wohl. Gewicht 
12Ö-122 Pfd. 



— 145 — 

6. Woche. Der inzwischen aufgetretene totale und sehr Aus- 
gesprochene Ikterus tritt allmählich zurück, sodass gegen den 
13. März der vorher immer brauabierfarbene, stark sedimentierende 
Urin nahezu klar und wie dunkles Lagerbier aussieht. Der Stuhl, der 
anfänglich sehr massig, weichbreiig, fettglänzend war, bekommt gegen 
Ende dieser Periode wieder annähernd normale Farbe. Der regel- 
mässig durchgesiebte Stuhl dieser Periode hat nie die geringsten 
Spuren von Gallensteinkonkrementen enthalten (ganz wider unser Er- 
warten), und auch in der Folgezeit ist, allerdings bei nicht ganz lücken- 
losem Suchen, nicht das geringste gefunden worden. Gewicht ge- 
sunken wieder auf ll8 Pfd. 

6 — 8. Woche. Zeit der ungestörten Rekonvaleszenz. Keine Fieber 
mehr, vorzüglicher Appetit, vorzügliche Stimmung ; vorzüglich er spon- 
taner Stuhlgang; Urin immer hell und blank. Pat. hat nie wieder die 
geringsten Schraerzempfindungen gehabt, weder spontan noch auf 
Druck; sein Gewicht steigt auf 125 Pfd. Auch der Ikterus der Haut 
macht einer gesunden Farbe Platz, und Pat. wird atn 17. März zur 
ambulatorischen Behandlu::g entlassen. Die Behandlung hat in den 
letzten 2 Wochen bestanden in: 

1) Morgens nüchtern 4 Probilinpillen mit V* 1- heissem Wasser, 
heissem Umschlag; 

2) mittags: Faradisation des Bauches; 

8) nachmittags: Massage des Bauches und der Lebergegend unter 
strahlender Hitze und mit Jodichthyolschmier seife ; 
4) abends: Priessnitz, ev. Wärmflasche. 

Die ambulatorische Behandlung bestand in Fortsetzung von 
1 und 3 und der in der Klinik gewolmten Diät, in welcher Sahne eine 
grosse Rolle spielt. Die letzten 6 Wochen nach seiner Entlassung hat 
Pat. weiter an Wohlbefinden und Gewicht zugenommen, sodass er 
heute 140 Pfd. wiegt gegen 114 am 2. Februar." 

Die von mir in meiner Klinik in Gegenwart des Herrn Dr. Bauer- 
meister vorgenommene Untersuchung des Pat. ergibt Folgendes: 

Befund völlig negativ; nicht die geringste Druckempfindlichkeit 
der Gallenblasengegend vorhanden. Urin frei. 

Diagnose: Entweder ist beim letzten Anfall der Stein ab- 
gegangen oder es liegt Latenz vor. 

Therapie: Operation unnötig, gegen eine Karlsbader Kur ist 
nichts einzuwenden. 

Epicrise: Ich habe mit Herrn Dr. Neubiirger sen. in 
Frankfurt a. M. einen ganz ähnlichen Fall beobachtet, bei dem 
schliesslich auch die Cholangitis erlosch und Latenz eintrat. 
Aber das sind — das soll man nicht vergessen — Ausnahme- 
fälle, die Eegel ist, dass die Latenz nicht eintritt, und dann 
soll man operieren! — 

Kehr, Technik der Gallensteinoperationen. I. 10 



— 146 — 

Auch in den beiden folgenden Fällen war das Stadium der 
Latenz bereits eingetreten, als die Patienten in meine Klinik 
eintraten; ich sah von einer Operation ab; die erste Patientin 
war zudem sehr korpulent, litt an Arthritis und gab mit Be- 
stimmtheit an, in der Zeit zwischen den Anfällen g;ar nicht in 
ihrem Haushalt gestört zu sein. 

J. T. S., 49j. Ingenieursfrau aus Libat (Russland). 

Die Krankengeschichte stammt vom Arzt der Patientin, Herrn 
Dr. Vogel, und lautet: 

„Fat. mittelgross, recht korpulent, brünett von leicht gelblicher 
Gesichtsfarbe, etwas nervös veranlagt, von gichtischer Diathese. In der 
Anamnese der Blutsverv^^andten spielt das Lebercarcinom als Todes- 
ursache eine ausgedehnte Rolle, Grossmutter Lebercarcinom, Vater 
Zungencarcinom. Eine Schwester vom Vater, 74 Jahre alt, stirbt an 
Lebercarcinom, desgleichen ein Bruder desselben 62 Jähre alt. Eine 
Tochter der Letzteren litt an Cholehtbiasis und wurde im Herbst vorigen 
Jahres von Prof. Zoege-Manteuffelin Dorpat operiert ( walnussgrosser 
Stein im Choledochus). Ein Bruder der Pat. stirbt an Leberkrebs 
48 Jahre alt. Die Mutter der Pat. seit vielen Jahren gichtisch. 
Pat. bis vor ca. 9 Jahren gesunde Frau, als Kind Masern, Conjunctivitis 
phlyctaenulosa, wahrscheinlich skrophulösen Ursprungs, da Pat. damals 
viel Leberthran gebrauchte. Im 10. Lebensjahr Ikterus catarrbalis, der 
ca. 1 Woche dauerte. 4 normale Wochenbetten, Menses normal, noch 
regelmässig einsetzend und verlaufend. Vor ca. 9 Jahren traten kolik- 
artige Schmerzen auf, die Pat. in die Umgebung des Nabeis verlegte. 
Sie gibt sie an als kurzdauernd, langsam bis zu einer Acme 
ansteigend und dann ebenso abfallend, um Wohlbefinden Platz zu 
machen. Diese Aniälle wiederholten sich häufig, Hessen dann 
wieder Wochen und Monate zv^ischen sich. Aber auch in der anfalls- 
freien Zeit klagt Pat. über ein gw^isses Druckgefühl in der Oberbauch- 
gegend, v^^elches durch die Nahrungsaufnahme jodoch nicht deutlich 
beeinflusst wird. Leber dabei nicht vergrössert, kein Druckschmerz, 
kein Erbrechen, kein Ikterus, keine Temperatur, Urin frei, kein Ab- 
gang von Steinen beobachtet, so dass ich geneigt war, Darmkoliken 
anzunehmen oder auch die Schmerzen mit dem Nabelbruch, welcher 
hier vorliegt, in Zusammenbang zu bringen. Häufig jedoch gab Pat. an, 
noch nach den Anfällen einen bittern Geschmack im Munde zu 
spüren, so dass ich die Leber mit ihren Adnexen als schuldigen Teil 
nicht ganz ausschliessen mochte. Im Sommer 1897 besuchte Pat. 
Karlsbad. Danach blieben die Anfälle aus, bis im Dezember 1901 ein 
kräftiger Kolikanfall mit deutlich ausgesprochenen Schmerzen in der 
Gallenblasengegend, die in den Rücken ausstrahlten, auftrat. Tempe- 
raturen bis 38 " ein paar Tage dauernd. Deutliche Empfindlichkeit, 
Gallenblase nicht deutlich palpabel (starke Bauchdecken), Leber normal, 
geringer Ikterus, Urin dunkel, enthält deutlich Gallenfarbstoff, Faeces 



— 147 — 

nicht entfärbt, kein Abgang von Steinen, früher auch nie beobachtet 
worden. Es musste bei diesem Anfall zur Morphiumspritze ge- 
griffen werden, was bisher nie nötig war. Wir kamen mit heissen 
Kompressen und Extr. Belladonn. 0,015 aus. Jetzt trinkt Fat. in 
regelmässigen Abständen Karlsbader Mühlbrunnen und bleibt von 
Anfällen frei, gibt aber an, häufig unter dorn rechten Rippenbogen eine 
gewisse „Sensation" zu spüren, die ihr sagt, dass dort nicht alles in 
Ordnung sei. 

Im Sommer 1902 zweite Kur in Karlsbad 6 Wochen, wo mit dem 
Harn kolossale Mengen Harnsäure ausgeschieden werden. Es muss 
noch betont werden, dass Fat. dazwischen an akut auftretenden katarrhal. 
Affektionen der Harnblase leidet mit Tenesmus und Abgang von hämor- 
rhagischem, etwas Harnsäure enthaltenden Urin (Varicen?), welcher 
aber nach 1 — 2tägigem Gebrauch von Inf. fol. uvae ursi stets zur 
Norm zurückgeht. 

Am 7. und 20. März dieses Jahres, nachdem Fat. schon mehrere 
Wochen vorher über stetes Frösteln, gegen das auch die wärmste Be- 
deckung nichts half, klagte (Temperatur normal), annoncierte mir 
Fat. einen Anfall, der auch in der Nacht richtig eintrat. Derselbe 
war nicht so stark wie der im Jahre 1900 und ging auf heisse Kom- 
pressen und Morphium 0,01 innerlich bald zurück. Dabei starke Druck- 
empfindlichkeit in der Gallenblasengegend. Leber nicht vergrössert, 
Galleublase nicht palpabel, kein Ikterus, Urin frei, Stuhl war normal 
gefärbt, keine Steine enthaltend. Die Druckempfindlichkeit dauert 
unter stetiger Abnahme der Intensität bis zum 23. März, von da ab 
fast normale Temperaturen und Wohlbefinden. Am 1. April ist die 
Lebergegend auch auf tiefen Druck hin nicht mehr empfindlich. 
Appetit gut, dazwischen bitterer Geschmack im Munde. 

Wenn ich mir nun bei Berücksichtigung all dieser Symptome das 
pathologisch-anatomische Bild zu konstruieren suche, so möchte ich 
annehmen, dass es sich um anfangs seröse, später vielleicht um serös- 
eitrige Cholecystitis handeln dürfte, die zu Adhäsionen mit der Um- 
gebung geführt haben mag. Sind Steine vorhanden, so dürfte es sich 
wohl um solche im Fundus der Blase handeln, da das Stadium der 
Latenz so häufig beobachtet wurde. Wenn meine Diagnose richtig 
ist, so würde ich der Fatientin zu noch weiterem Gebrauch der Karls- 
bader Heilquellen raten. Aber ein Moment macht mich stutzig, d. i. 
die Häufigkeit des Lebercarcinoms in der Familie meiner Fatientin. 
Da doch zum mindesten ein entzündlicher Frozess der Gallenblase 
vorliegt, so ist bei dieser Anamnese damit auch die Gelegenheitsursache 
für eine carcinomatöse Erkrankung gegeben." 

Befund: Ziemlich korpulente Fat.; kein Ikterus, Leber und 
Gallenblasengegend normal, nicht im geringsten druckempfindlich. 

Diagnose: Stadium der Latenz der Cholelithiasis. Für die An- 
nahme eines Carcinoms gibt die Untersuchung keinen Anhaltspunkt. 

Therapie: Weder Operation noch Karlsbad notwendig; wegen 
Adipositas und Arthritis ist gegen eine Karlsbader Kur nichts ein- 
zuwenden. 

10* 



— 148 — 

W. F., 56 j. Privatier aus Fürth. 

Anamnese: Mutter litt an Gallensteinen, Bruder an Nieren- 
steinen. Pat. machte 1880 eine leichte Rippenfellentzündung durch, 
sonst war er stets gesund. Sein Stuhlgang war meist regelmässig, 
zeitweise litt er etwas an Darmkatarrh. Er ist in der letzten Zeit 
sehr nervös geworden. 

Seit ca. 4 Jahren litt er dauernd an einem gleichmässigen Druck- 
gefühl in der Magengrube. Er hat deshalb seit lange strenge Diät ge- 
halten und alle fetten und sauren Speisen vermieden. 

Januar- Februar 1898 hatte er den ersten Kolikanfall, heftige 
Schmerzen in der Magengrube und besonders nach rechts hin, zum 
Rücken ausstrahlend mit Erbrechen und Fieber. Morphium. In ab- 
nehmender Stärke hielten sie 8 Tage an, am 3. Tage trat leichte Gelb- 
sucht auf, die bald schwand. Im Mai 98 besuchte er Karlsbad und 
kam sehr wohl zurück, ausser dem Druckgefühl in der Magengrube 
hatte er keine Beschwerden, bis er Januar-Februar 1899 wieder einen 
Anfall hatte. Die sich allmählich steigernden Schmerzen zogen von 
der Magengrube und Gallenblasengegend zur Brust hinauf, kein Er- 
brechen und Fieber. Morphium. Nach 8 Tagen wieder Wohlbefinden. 
Im Mai 1899 zum zweitenmale Karlsbad, das ihm diesmal nicht so gut 
bekam, er kehrte appetitlos und missgestimmt zurück. Im September 
1899 ein sehr heftiger Anfall von Schmerzen in der Gallenblasen- 
gegend, die sich bei Bewegungen sowie ausgiebigen Atembewegungen 
(Husten, Niesen) noch steigerten. Dabei Erbrechen und Fieber, danach 
leichte Gelbsucht. Morphium. Der Anfall dauerte 8—9 Tage. Der 
Arzt diagnostizierte Gallenblasenentzündung und Leberschwellung. Im 
Dezember 1899 ein leichter Anfall, im Januar 1900 ein schwererer. Im 
Mai d. J. zum drittenmale Karlsbad. Dort ein Anfall ohne Erbrechen 
und Fieber, danach leichter Ikterus. Herr Dr. R i t te r- Karlsbad 
konnte ausser letzterem keinen Befund erheben. 

Auf einer Reise in der Schweiz, die Pat. nach grösseren Gemüts- 
erregungen unternahm, kam am 6. September d. J. ein leichter An- 
fall von Druckgefühl, das auf Umschläge rasch vorüberging. Am 
10. September ein schwerer Anfall, Pat. reiste nach Hause, 3 Tage 
danach wieder ein leichterer Anfall. Seitdem hat er Erleichterung. 
Der dauernde Druck in der Magengrube, der seit 4 Jahren bestand, 
ist geschwunden, er fühlt sich völlig wohl. 

Pat. ist in den letzten Jahren etwas abgemagert. Er hat sehr 
streng Diät gehalten. Steine sind im Stuhl nie gefunden worden. 

Herr Dr. Ritt e r- Karlsbad hatte ihm geraten, sich bei Wieder- 
kehr der Anfälle hierher zu wenden, deshalb sucht Herr F. jetzt die 
Klinik auf, ohne zur Zeit irgend welche Beschwerden zu haben. 

Der Befund ist völlig negativ, keine Leberschwellung, kein Tumor 
der Gallenblase, kein Ikterus, keine Schmerzen. Merkwürdigerweise 
ist der 4 Jahre lang anhaltende Druck in der Magengrube kurz vor 
Ankunft hier verschwunden. 



— 149 — 

Die Cholelithiasis ist also jetzt vollständig latent, so dass 
eine Operation unnötig ist. Die Latenz kann ja rasch durch 
neue Beschwerden unterbrochen werden, sie kann aber auch an- 
dauern. Im ersteren Fall habe ich dem Pat. vorgeschlagen, 
wiederzukommen, bei weiterer Latenz soll er womöglich Karls- 
bad weiter besuchen. Ob in diesem Fall eine Nachwirkung der 
Karlsbader Kur vorliegt, lässt sich nicht sagen : jedenfalls steht 
für mich fest, dass bei dem Kurgebrauch in Karlsbad in einer 
Reihe von Fällen die endzündlichen Beschwerden sich zurück- 
bilden , der Choledochus durch Abschwellung der Schleimhaut 
wieder wegsam wird, die Abflussverhältnisse in den Gallen- 
gängen sich bessern — mit einem Wort , die Krankheit latent 
werden kann. Aber in vielen Fällen wird diese Latenz nicht 
eintreten, so dass in den Fällen, die immer wieder rezidivieren, 
eine Operation angezeigt ist. — 

Weiterhin bildet steriler Hydrops der Gallenblase für mich 
keine Indikation zur Operation: ich sehe jährlich 10— 20 Kranke 
mit sterilem Hydrops der Gallenblase und verweigere oft die 
von mir gewünschte Operation. Einen Fall von sterilem Hydrops 
zeigt die folgende Krankengeschichte: 

E. A., 60j. Justizrats-Witwe aus Fürth. 

Anamnese: Pat. ist verheiratet und Mutter von 4 gesunden 
Kindern. Vater und ein Bruder starb an Brightscher Krankheit, 
Mutter und ein Bruder an Gelenkrheumatismus mit Herzkomplikationen. 
Pat. selbst war gesund bis vor 15 Jahren, wo sie kurze Zeit an Lungen- 
spitzenkatarrh litt. Vor 12 Jahren heftige typische Gallensteinkolik, 
dieselbe hielt etwa 6—7 Stunden lang an, die Schmerzen strahlten 
gürtelförmig nach beiden Seiten und zum Rücken hin aus. Nach dem 
Anfall etwa 8—10 Stunden Ruhe, dann wieder ein neuer gleicher. In 
den nächsten Tagen noch 4 — 5 solcher Anfälle. Bettruhe, kein 
Morphium. Pat. wurde ganz leicht ikterisch, Stuhlgang grau und Urin 
schwarzbraun; zu Beginn der Kolik Erbrechen und Diarrhoe. Dann 
4 Jahre lang ganz gesund. Danach nach Erkältung ein ähnlicher, 
aber leichterer Anfall, der für Magenkrampf gehalten wurde, ohne 
Änderung von Stuhl und Urin. Seitdem (8 Jahren) fühlt sich Pat. 
ganz gesund; zeitweise isst sie alles, zeitweise hält sie Diät. Ab und 
zu nach schwereren Speisen etwas Aufstossen, zuweilen Magendruck 
und Gase. In letzter Zeit zuweilen Schlaflosigkeit und Nervosität. 
Der deswegen konsultierte Arzt entdeckte eine Schwellung der Gallen- 
blasengegend. Daher kommt die Pat. hierher, um über ihren Zustand 
ins Klare zu kommen. — Seit 2 Jahren hat Pat. an einigen Fingern 
eine wenig schmerzende Auftreibung der Diaphyse der Mittelphalanx. 

Befund: Gutgenährte Pat. ohne Ikterus. Leber nicht ver- 



— 150 — 

grössert. Gallenblase als gurkenförmiger, hydropischer, gar nicht 
druckempfindlicher Tumor deutlich tastbar. Nirgends eine Härte. 

Diagnose: Hydrops der Gallenblase, 

E p i c r i s e : Steriler Hydrops ohne Beschwerden bildet 
für mich keine Indikation zur Operation. Die Pat. hatte Sorge, 
dass ihre Geschwulst, die sie selbst fühlt, krebsiger Natur sei ; 
dafür liegt aber nicht der geringste Anhaltspunkt vor. Läge 
aber wirklich Carcinom vor, so wäre eine Radikaloperation bei 
dieser Lokalisation kaum durchführbar. Das Carcinom am Hals 
ist prognostisch viel ungünstiger als das am Fundus. — 

Wenn die Anfälle von Cholecystitis so verlaufen, dass 
Patient in seinem Beruf nicht gestört ist, und wenn es ge- 
lingt, durch heisse Umschläge den Anfall rasch zu coupieren, 
unterlasse ich ebenfalls die Operation. 

M. B., 40 j. Kaufmann aus Werden a. d. Ruhr. 

Anamnese: Vor '/4 Jahren tat Pat. einen schweren Fall mit 
dem ganzen Körper auf Steinpflaster infolge Verfehlens eines Wagen- 
trittes. 

Vor Vji Jahren bekam Pat. einen leichten, etwa V« Stunde dauern- 
den Anfall von krampfartigen Schmerzen in der Magengrube, den er 
auf Magenerkrankung zurückführte. 

Nachher völliges Wohlbefinden. 

Vor Vä Jahr zweiter, gleicher Anfall. 

Dann am 29. Juni 1903 dritter, sehr heftiger Anfall, der eine ganze 
Nacht hindurch anhielt. Nachher einen Tag lang leichte Gelbsucht 
der Augen. Pat. zog einen Arzt zu Rate, der Gallensteine feststellte. 

Pat. fühlte sich nach dem Anfall wieder völlig wohl. 

Am 8. Juli letzter, etwas weniger heftiger, einige Stunden dauern- 
der Anfall. Nachher wieder einen Tag lang leichte Gelbsucht der 
Augen. 

Pat. fühlt sich seit dem letzten Anfall wieder völlig wohl, hat 
keine Beschwerden, Appetit ist gut. Nur der Schlaf ist jetzt infolge 
Nervosität angeblich schlecht. 

Stuhl ist regelmässig, war immer gut gefärbt. Steine darin wurden 
nicht gefunden. 

Pat. ist in den Anfällen mit heissen Umschlägen, Thermophor, 
Morphiumtropfen behandelt worden, seit dem 29. Juni 1903 trinkt Pat. 
Karlsbader Wasser, lebt diät, geht viel spazieren, hat infolgedessen 
8 Pfund abgenommen. 

Herr Dr. Spelten aus Werden-Ruhr sendet uns den Pat. zu. 

Pat. hätte sich sofort operieren lassen, wenn ich die Operation 
für nötig gehalten hätte. Aber da Pat. in seinem Beruf nicht gestört 
war, die Anfälle nicht schwer verliefen, dazwischen immer wieder 
Ruhe eintrat, hielt ich eine Operation einstweilen für unnötig und 
empfahl Thermophor, Ruhe, Diät, Kur in Neuenahr. 



— 151 — 

H. F., 75 j. Apotheker aus Oldenburg. 

Anamnese: Pat. ist verheiratet gewesen, hat 5 gesunde Kinder, 
2 Kinder sind gestorben, eins davon an Lungentuberkulose. 

Die Mutter des Pat. starb an Gelbsucht. 

Pat. ist immer gesund gewesen. 

Seit 5—6 Jahren hat Pat. etwa alljährlich einmal einen Anfall 
von plötzlich auftretenden Kolikschmerzen in der Gegend der Magen- 
grube gehabt, der stets des Nachts auftrat und nach einigen Stunden, 
meist nachdem Pat. erbrochen, wieder vorüberging. Diese Anfälle 
wurden für Magenkrämpfe gehalten. Gelbsucht hatte sich nie gezeigt. 
Der letzte derartige Anfall war im Mai 1903 aufgetreten. 

Im .Januar 1904 bekam Pat. einen neuen Kolikanfall. Diesmal 
war der Leib stark aufgetrieben, die Leber und Milz angeschwollen. 
Zugleich trat nach etwa 2 Tagen Ikterus auf, der Stuhl war tonfarben, 
der Urin braun. Fieber stellte sich nicht ein. Nach einigen Tagen 
wiederholte sich der Kolikanfall, weiterhin traten dann alle paar Tage, 
zum Teil selbst täglich neue Anfälle auf, die durch Morphium (sub- 
kutan) gehoben bezw. abgekürzt wurden. Nach 3 Monaten, Ende 
März 1904, wurden die Anfälle allmählich leichter und hörten ganz auf. 
Ebenso schwand zu dieser Zeit der Ikterus völlig, welcher au Intensi- 
tät gewechselt hatte und nach einzelnen Anfällen jeweilig wieder 
stärker geworden war. Der Appetit war während der ganzen Zeit 
äusserst schlecht. 

Bis vor 3 Wochen fühlte sich Pat. dann völlig wohl, nahm an 
Gewicht zu, der Appetit besserte sich. 

Vor 3 Wochen trat dann wieder ein ganz leichter Kolikanfall auf. 
Ein heftigerer dann vor 10 Tagen, diesmal wieder mit Gelbsucht, die 
jetzt noch in ganz leichtem Grade besteht. Seit vorgestern sind die 
in der Magengrube und im Rücken bestehenden Schmerzen wieder 
völlig geschwunden, Pat. lühlt sich daher jetzt wieder wohl. Der 
Appetit ist besser. Stuhlgang ist regelmässig. 

Befund : Magerer Pat. mit deutlichem, aber kaum empfindlichem 
Tumor der Gallenblase (Hydrops, event. Carcinom?) Im Urin etwas 
Zucker. Kein Ikterus. 

E p i c r i s e : Bei dem Alter des Pat., den relativ geringen 
Beschwerden — Pat. sagt selbst, dass er in seinem Beruf 
wenig gestört sei — soll erst eine 4 Wochen lang dauernde 
Thermophor- und Kuhekur eingeleitet werden, ehe die Operation 
in Erwägung gezogen wird. — 

Patienten, deren Konstitution auf mich keinen günstigen 
Eindruck macht, die anämisch aussehen, schwaches Herz 
haben, deren Leber hypertrophisch ist, stelle ich von der Ope- 
ration zurück. Besonders Männer vertragen das Hantieren 
in der Bauchhöhle schlecht und sollten nur bei ganz strenger 
Indikation operiert werden. 



— 152 — 

R. A., 42j. Oberlehrer aus Görlitz. 

Anamnese: Vor ca. 20 Jahren Gelenkrheumatismus, ein Jahr 
darauf leichtes Recidiv. Vor ca, 10 Jahren Pleuritis. Stuhlgang immer 
träge. 

Um Ostern d. J. hatte Pat. nach Diätfehlern einen Anfall von 
Schmerzen in der Magengrube, aufsteigend in die Brust, kein Er- 
brechen oder Übelkeit. Die Anfälle kamen alle 2—3 Wochen, meist 
nach Diätfehlern oder Aufregungen. Er wurde auf nervösen Magen- 
katarrh behandelt, sein Arzt, Herr Dr. Skal 1 er- Görlitz, diagnostizierte 
schon damals ein Gallensteinleiden. 

Im September d. J. kam ein sehr heftiger Anfall. Die Schmelzen 
Sassen im rechten Oberbauch, strahlten nach Brust und Rücken aus, da- 
bei Übelkeit und Erbrechen, Schweissausbruch, kein Ikterus^ kein Fieber. 
Pat. erhielt Morphium. Im Stuhl fanden sich steinartige Gebilde un- 
klaren Charakters. 8 Tage danach suchte er das Sanatorium des Herrn 
Dr. Oeder in Nieder-Lössnitz bei Dresden auf. Hier erholte er sich 
anfangs recht gut, als er aber wieder nach Hause fahren wollte, kam 
ein zweiter sehr schwerer Anfall mit folgendem leichten Ikterus. In 
seinem Stuhl fanden sich häufig gelatinöse, weiche grüne Massen, 
wahrscheinlich Residuen des reichlich gegebenen (*/4 1. pro die) Öles. 
Eine Zeit lang war sein Stuhl dunkel, schwarz-grün. Vor 5 Tagen 
ein leichter Anfall. Pat. ist im allgemeinen matt und schwach ge- 
worden. Er wünscht, da er seine Stellung so nicht ausfüllen kann, 
dringend die Operation. 

Befund: Ziemlich korpulenter Mann von blassem, anämischem 
Aussehen. Urin frei. 

In der Gallenblasengegend fühlt man eine umschriebene Härte, 
die sich nicht umgreifen lässt. Druck auf den Tumor ist schmerzhaft. 

Diagnose: Cholecystitis calculosa subacuta. 

Von einer Operation wird abgesehen, da dieselbe bei dem kor- 
pulenten, dabei aber anämischen Manne zu viel Gefahren bietet. Er 
erhält den Rat, 4 Wochen lang eine strenge Karlsbader Kur zu Hause 
mit Thermophor zu machen. Hilft sie nicht und behält Pat. seine 
Beschwerden, so wäre die Operation in Erwägung zu ziehen. 

Pat. meldet 6 Wochen nach der Entlassung, dass ihm die an- 
geordnete Kur ausserordentlich gute Dienste geleistet habe : er fühle 
sich völlig wohl. 

G. 0., 51 j. Getreidehändler aus Posen. 

Anamnese: Pat. ist verheiratet, hat 4 Kinder. Pat. ist sonst 
immer gesund gewesen. Vor 10 Jahren zuerst Kolikanfälle. Kolik- 
schmerzen in der Nabelgegend von mehrstündiger Dauer, ab und zu 
dabei Erbrechen, kein Fieber, keine Gelbsucht. Diese Kolikanfälle 
3— 4mal im Jahr, wurden anfangs für Darmkoliken, später für Gallen- 
steinkoliken (besonders auch wegen der Leberschwellung) gehalten. 
8 mal Kur in Karlsbad, Ölkur, Kur nach der Naturheilmethode. 

Seit 3 Jahren keine Koliken mehr. Seitdem aber fast dauernd 
drückende Schmerzen in der Lebergegend, besonders auch an der 



— 153 — 

Stelle der Gallenblase. Ab und zu noch ein leichter Magenkrampf. 
Dabei oft Blutandrang nach dem Kopf. Appetit gut, doch fühlt sich 
Fat. seit 3 Monaten, wo auch die Schmerzen stärker wurden, sehr 
schwach. Seit 5 Monaten hat Fat. 8 Ffund abgenommen. Niemals 
Gelbsucht, Steine im Stuhl wurden nicht gefunden. Früher ziemlich 
reichlicher Alkoholgenuss. Herr Frofessor Senator konstatierte vor 
1 Jahre Gallensteine und riet zur Operation. 

Befund: Grosse, massige Leber, kein Gallenblasentumor. Aus- 
gesprochene Druckempfhidlichkeit in der Gallenblasengegend. Kein 
Ikterus. Urin normal. 

Neben der Cholelithiasis besteht Leberhypertrophie, die die Chancen 
der operativen Behandlung ungünstig beeinflusst. Dem Fat. wird ge- 
raten, zu Hause unter Kontrolle seines Hausarztes eine Thermophor- 
und Ruhekur durchzumachen, 6 Wochen lang Karlsbader Wasser zu 
trinken. 

Nach 6 Wochen berichtet Fat. über guten Erfolg der Kur: Die 
Leberschwellung ist zurückgegangen, er hat keine Schmerzen mehr. 

J. 0., 57j. Ziegeleibesitzer aus Rotthausen. 

Anamnese: Fat. ist verheiratet, hat 12 gesunde Kinder. Die 
Mutter des Fat. und zwei Brüder haben viel an Magenkrämpfen 
gelitten. 

Fat, ist immer gesund gewesen, leidet nur seit einigen Jahren 
an Rheumatismus. Vor 2—3 Jahren hat auch einige Zeit lang eine 
ödematöse Anschwellung an beiden Fussgelenken bestanden. Vor 
5 Jahren angeblich Blinddarmentzündung, doch scheint es, als ob 
damals nur ein ähnlicher Anfall sich eingestellt hatte, wie Fat. sie 
häutiger gehabt. Es bestand Verstopfung, Aufgetriebensein des Leibes 
und heftige Schmerzen in der Oberbauchgegend. Fat. hat seit 15 bis 
16 Jahren an Magenkrämpfen gelitten , die vor ca. 15 Jahren sehr 
häufig, oft jede Woche mehrmals, auftraten und anfangs nur einige 
Minuten, später bis stundenlang andauerten. Es stellten sich dabei 
heftige Druckschmerzen in der Magengrube und beiderseits davon 
(rechts etwas stärker) und im Rücken ein. Der Leib war dabei meist 
gespannt „wie eine Trommel" und aufgetrieben. Wenn Erbrechen 
oder Aufstossen eintrat, besserte sich der Zustand schnell. Diese 
Anfälle traten seit 7—8 Jahren weniger häufig auf, im Jahre 1903 
etwa alle 2 Monate, und dauern ungefähr eine Stunde. Bei den Anfällen 
soll stets leichte Gelbsucht in den Augen und im Gesicht einige Tage 
lang vorhanden sein. (Fat. hat als junger Mensch von ca. 19 Jahren 
einmal 4 Wochen lang an Gelbsucht gelitten.) Im Jahre 1904 traten 
nur einige leichte Anfälle auf. Doch leidet Fat. Jetzt angeblich an 
sehr häufiger Auftreibung des Leibes, verbunden mit Atemnot und 
gleichzeitiger Verstopfung ohne nennenswerte Schmerzen. Dabei ist 
der Appetit gut, Fat. hat an Gewicht nicht abgenommen. Stuhl ist 
sonst regelmässig, Gallensteine wurden in demselben nicht gefunden. 

Befund: Sehr beleibter Herr mit einem Gewicht von 270 Ffund. 
Leber vergrössert, aber weich, nicht schmerzhaft. Galienblasengegend 



— 154 ~ 

massig druckempfindlich. Kein Tumor, kein Ikterus. Pat. gibt selbst 
an, durch die Krankheit in seiner Erwerbstähigkeit nicht wesentlich 
behindert zu sein. Urin enthält geringe Mengen Eiweiss. 

Diagnose: Chronische Cholecystitis. 

Therapie: Bei dem starken Panniculus adiposus des Fat., der 
nicht erheblich unter seinen Steinen zu leiden hat, wird eine Kur in 
Neuenahr verordnet; zugleich soll Pat. darauf bedacht sein, dass er 
einige Pfund an Körpergewicht abnimmt. — 

Ich operiere weiterhin nicht, wenn ich eine Naturheilung 
— innere Fistelbildung — annehmen kann und die anfäng- 
lichen Beschwerden durch eine Trinkkur gänzlich schwinden. 
Eine sichere Diagnose einer inneren Fistel dürfte sehr schwer 
und nur auf Grand einer genauen Anamnese möglich sein. 
Dafür 2 Beispiele : 

A. S., 41 j. Kaufmann aus Barkley-east (Südafrika). 

Anamnese: Vater starb mit 48 Jahren an Magenkrebs, Mutter 
51 Jahre alt an unbekannter Krankheit. Die Geschwister des Pat. (4) 
sind gesund. 

Pat. war bis zu seinem 36. Jahre niemals krank, litt dann etwa 
P/jJahr lang an einem Bandwurm, der jedoch nach mehrfachen Kuren 
abging. Vom 38.— 40. Jahre wieder Wohlbefinden und starke Gewichts- 
zunahme. Anfang November 1900 heftiger Gichtanfall im linken Fusse, 
der 3 Wochen anhielt. Mitte November 1900 plötzlich heftiger Anfall 
von Koliken in der rechten oberen Bauchhälfte, viel Aufstossen und 
Erbrechen, die Schmerzen hielten 3 Tage lang an, Gelbsucht war nicht 
vorhanden. Im Stuhlgang fand Herr Dr. M oszeik in Barkley-east 
(Südafrika) angeblich Gallengries. Nach dem Anfalle 8 Tage lang 
Wohlbefinden, dann traten bei der Atmung leichte Schmerzen in der 
Lebergegend auf, die bald heftiger wurden. In der Neujahrsnacht 
1901 entleerte Pat. dann plötzlich mit dem Stuhlgange eine grosse 
Menge (V« Liter) blutigen Eiters, die Schmerzen in der Gallenblasen- 
gegend hörten danach langsam auf. Bis zum Februar d. J. konnte 
Pat. dann seinem Berufe wieder nachgehen, seit März hat er aber 
wieder Schmerzen in der Lebergegend, die bei ruhigem Verhalten nur 
gering sind, bei Bewegungen aber oft sehr heftig werden. Der be- 
handelnde Arzt nimmt an, dass diese Schmerzen durch Schrumpfungs- 
vorgänge und Adhaesionsbildung infolge des entleerten Abscesses ent- 
standen seien. Pat. ist in Südafrika geboren und wohnt auch dort, 
z. Z. hält er sich zum Besuche seiner Familie in Deutschland auf. 
Sein Schwager (Herr Dr. Schade in Weissenseej schickt ihn zur 
Untersuchung. 

Befund: Kräftiger Mann von mittlerer Grösse. Herz und Lungen 
gesund, Urin frei. In der Gallenblasengegend Druckempfindlichkeit 
und undeutliche Resistenz. 

Diagnose: Adhaesionen an der Gallenblase. Fistel zwischen 
Gallenblase und Darm nicht unwahrscheinlich. 



— 155 — 

Therapie: Zunächst Kur in Neuenahr. Pat. erholt sich dort 
ausserordentlich und stellt sich Anfang August in der Klinik wieder 
vor. Gallenblasengegend jetzt gänzlich unempfindlich. Deshalb wird 
von einer Operation Abstand genommen. 

A. W., 60 j. Arzt aus Tiflis. 

Anamnese: Pat. ist unverheiratet. Der Vater des Pat. hat 
vermutlich an Gallensteinen gelitten, ebenso auch an Nierensteinen. 
Pat. selbst ist immer gesund gewesen. Vor 12 Jahren ist bei Pat. 
einmal ein Nierenstein aus der rechten Niere nach etwa 3-stündigen 
starken Kolikschmerzen abgegangen. Ende November 1903 erkrankte 
Pat. plötzlich eines Tages mit sofort hoch ansteigendem Fieber 
(bis 40"), wobei zwar Frostgefühl, aber kein eigentlicher Schüttelfrost 
sich einstellte. Zugleich traten sehr starke Druckschmerzen in der 
Gegend der Gallenblase und der entsprechenden Stelle des Rückens 
auf. Das Fieber hielt in gleicher Intensität mit leichten morgendlichen 
Remissionen etwa 3-4 Wochen an. Kein Erbrechen, keine Übelkeit, 
dagegen starke Stuhlverstopfung.' Leichter Ikterus. Nach etwa vier 
Wochen fiel das Fieber allmählich ab. In der 5.-6. Woche bekam 
Pat. plötzlich einen sehr heftigen Anfall von Druckschmerzen in der 
Gallenblasengegend. Nach mehrmaliger Einnahme von Ol. oliv, 
gingen 60—70 kleine, von einigen Ärzten für Steine gehaltene Kügel- 
chen ab, die aber vermutlich keine Steine waren; sonst wurden nie- 
mals Steine gefunden. Während der ganzen Zeit war die Gallenblase 
stark geschwollen. Da man ein Platzen derselben befürchtete, Hess 
sich Pat. zur Operation ins Hospital aufnehmen, wobei er im Wagen 
sich dorthin fahren Hess. Am Tage nach der Hospitalaufnahme fühlte 
Pat. plötzlich eine starke Erleichterung, fühlte sich „wie neugeboren". 
Zugleich wurde im Stuhlgang mikroskopisch Eiter nachgewiesen. Von 
den Ärzten wurde daher ein Durchbruch der Gallenblase, vermutlich 
ins Duodenum, als wahrscheinlich angenommen, vielleicht begünstigt 
durch die Erschütterung auf der Fahrt ins Hospita'. Die Besserung 
hielt an, und nach weiteren IV2 Monaten (Pat. hatte im ganzen drei 
Monate zu Bett gelegen) fühlte sich Pat. w^ieder wohl. Der Zustand 
blieb dann bis jetzt unverändert ein gleich guter. Zur Zeit klagt Pat. 
noch über ab und zu vorhandenes Gefühl von Vollsein im Leib. Wenn 
der Stuhl etwas verstopft ist, stellen sich noch le'chte Druckschinerzen 
in der Gegend der Gallenblase ein. Appetit gut, Körpergewicht hat 
nicht abgenommen. Stuhlgang ist noch häufig verstopft. Ab und zu 
hat Pat. noch über ein leichtes Frösteln zu klagen. Im übrigen fühlt 
er sich ganz wohl. 

Befund: Etwas ikterisch aussehender Pat. Gallenblasengegend 
etwas resistent, sehr wenig schmerzhaft. Kein Fieber. Urin frei. 

Diagnose: Wahrscheinlich hat ein Durchbruch der Gallenblase 
in den Darm stattgefunden, doch ist es möglich, dass noch ein Stein 
im Choledochus steckt. Eine Indikation zur Operation Hegt jetzt nicht 
vor, Pat. soll in Karlsbad eine Kur durchmachen und bei neu auf- 
tretenden Beschwerden sich wieder vorstellen. 



— 156 — 

Eine wichtige Frage ist die : „Soll man den Kranken sehr zur 
Operation zuraten?" Gewiss tue ich das, wenn ich mit Be- 
stimmtheit ein Empyem der Gallenblase, eine Perforation fest- 
stelle oder die Anamnese die untrüglichen Zeichen des chronischen 
Choledochusverschlusses ergab. Einen Menschen, der ins 
Wasser gefallen ist, fragt man auch nicht erst, ob man ihn 
retten soll : man rettet ihn eben. Einem Gallensteinkranken, bei 
dem vitale Indikation zur Operation vorliegt, rede ich so zu, 
dass er sich auch entschliesst. 

Aber es gibt Fälle, bei denen nur eine relative Indikation 
vorliegt, da überlasse ich oft dem Patienten die Entscheidung. 

Ein solcher Fall war der folgende : 

Professor X., 49 j. Arzt aus München. 

Anamnese: Familienananmese ohne Besonderheiten, ebenso 
Vorleben. 1887 erkrankte Pat. zum ersten Male mit typischen Koliken 
von zirka halbstündiger Dauer ohne Ikterus, Fieber und Erbrechen. 
Die Schmerzen, von der Gallenblasengegend nach dem Rücken hin 
ausstrahlend, setzten Monate lang aus. 1893 Ikterus, sehr stark, ohne 
Schmerzen, dabei aber Erbrechen. Gastroduodenalkatarrh. In der 
Folge wieder stärkere und heftigere Koliken, zumal August 1894 ein 
12stündiger Anfall ohne Ikterus; Morphiuminjektion. 14 Tage danach 
Karlsbader Kur. (Herr Dr. Herrmann.) Resistenz und Druckemptind- 
lichkeit in der Gallenblasengegend. (Anfälle zumeist nach Diners oder 
zur Nacht oder nach Aufenthalt in schlechter Luft, auffallend war 
Besserung bei frischer Luft.) Nach der Kur Anfälle nicht so intensiv, 
aber ebenso häufig. Im folgenden Herbst (95) erneute Kur; vorher 
im Juli desselben Jahres starker Anfall, der Morphiuminjektion er- 
forderte. Nach der zweiten Karlsbader Kur Anfälle seltener und be- 
deutend schwächer (ruhigere Lebensstellung). Dritte Kur Herbst 1896. 
Danach völliges Wohlbefinden. 5. 10. 1897 ein Anfall von 2stündiger 
Dauer nach starkem Magenkatarrh und psychischer Aufregung. Zu 
Hause 3 Wochen Sprudel. Danach bis zum 18. 1. 1899 völlige Ruhe, 
höchstens ab und an mal leichtes Völlegefühl nach Diners. Im letzten 
Winter reichlich seelische Aufregungen. 19. 1. 1899 erneuter Anfall 
mittlerer Intensität von 3 Stunden Dauer, Beginn im Rücken, 
Schmerzen mehr rechts in der Lebergegend, kein Ikterus, aber Er- 
brechen. Danach 8 Tage Sprudel. Wohlbefinden. Vom 3.-4. März 
fieberhafter Katarrh. Am 8. 3. Anfall, Erbrechen, kein Morphium, kein 
Fieber, kein Ikterus. Vom 10.— 14. 3. täglich 1 Löffel Sprudelsalz. Am 
12. 3. Untersuchung durch Herrn Prof. Moritz, starke Palpation der 
Gallenblasengegend. Seitdem nachts häufig unangenehme Sensationen 
in der Gallenblasengegend, die stundenlang am Schlafen hinderten. 

17. 3. abends ^jAO Uhr schwerer Anfall, 52 stündige Dauer, Er- 
brechen, 2 mal Morphium, Schmerzen begannen in der Gallenblasen- 



— 157 — 

gegend, zogen nach dem Magen hin, hörten ganz plötzlich in der 
Pylorusgegend auf. Kein Fieber. Am 18. 3. — 12 Stunden nach Be- 
ginn des Anfalls Ikterus. Temp. 37,6. Puls 52. Stuhl während des 
Anfalls braun. Am 19. deutlicher Ikterus. Am 20. 2 Uhr früh Auf- 
hören der Schmerzen. Öleinlauf, danach 2 acholische Stühle. Am 
20. neuer Anfall, der Morphium erfordert, kein Fieber, kein Schüttel- 
frost. Ikterus geht langsam zurück bis 26. 3. 1899. An diesem Tage 
mittags neuer Anfall, abends Morphium, äussert schmerzhaftes Er- 
brechen. Am 27. 3. abends Fieber, exquisite Schmerzhaftigkeit der 
Magen- und Gallenblasengegend (Schmerzen bei leisester Berührung, 
beim Atmen und Husten). Fieber und Schmerzen gehen in den näch- 
sten Tagen langsam zurück bis 31. 3. Vom 1. 4. an fieberfrei. In der 
Folgezeit starker Magenkatarrh, es werden nur geringste Mengen 
flüssiger Nahrung genommen. 

Vom 17. 3. — 8. 4. Bettruhe. Konkremente nicht gefunden. Stuhl 
wurde am 25. 3. 1899 zum ersten Male wieder braun. Vom 15. 4, 
wieder Karlsbader Kur. Seit 1887 meist diarrhoischer Stuhlgang. 

Pat. klagt zur Zeit über leichte Druckempfindlichkeit der Gallen- 
blasengegend, Appetit und Stuhlgang sind jetzt gut. 

Diagnose: Chronische Entzündung der Gallenblase. Steine in 
der Blase. Verwachsungen (alte Pericholecystitis). Im März akuter 
Choledochusverschluss, Stein wahrscheinlich abgegangen. Augenblick- 
lich liegt zur Operation keine zwingende Indikation vor. Pat. will 
die Nachwirkung der Kur abwarten, womit man sich nur einverstanden 
erklären kann. Im Oktober 1899- bekam ich von ihtn Nachricht, dass 
er sich vorzüglich befinde und nur dann und wann leise Mahnungen 
an sein Leiden verspüre. 

Im Jahre 1900 macht Pat. wieder 2 Koliken durch, aber nicht 
sehr heftig. Er geht im Sommer ins Gebirge und kann Bergtouren 
machen. 

Neue Untersuchung 12. 9. 1900. Resistenz in der Gallenblasen- 
gegend, Druckschmerzen an einem bestimmten Punkte. Augenblick- 
lich wieder relative Ruhe im Gallensystem. 

Epicrise: Eine zwingende Indikation zur Operation liegt 
wiederum nicht vor. 

Der Kollege, selbst Ciiirurg, kennt genau die Gefahren 
der Cholelithiasis, die mögliche Cholangitis und Carcinombildung. 
Ich habe ihm gesagt, dass bei ihm wahrscheinlich die Ectomie 
incl. Hepaticusdrainage zur Anwendung komme und dass bei 
dieser Operation eine Mortalität von 3 °/o in Frage käme. 

Da der Befund fast negativ ist un bei der chron. recid. Form 
nicht der Arzt, sondern der Pat. die Indikation stellt, da die 
Notwendigkeit der Operation von der Häufigkeit und Dauer der 
Koliken und ihrer Art, von dem Gebrauch des Morphiums, von 
dem Befinden in dem freien Intervall abhängt, musste ich es 



— 158 — 

ihm ganz und gar überlassen, . ob er exspektativ oder operativ 
behandelt sein wollte. In einem solchen Fall zuzureden, halte 
ich für falsch, ich rede keinem Laien zu, geschweige denn 
einem Arzt. Ich mache jeden auf die Gefahren der Chole- 
lithiasis aufmerksam, stelle ihm die geringe Mortalität der 
operativen Behandlung vor Augen, setze ihm auseinander, dass 
in Karlsbad keine Heilung der Cholelithiasis, d. h. keine Auf- 
lösung der Steine, keine Abtreibung derselben, sondern nur 
eine Beseitigung der entzündlichen Vorgänge erfolge und dass 
nur durch das Messer eine Eadikalheilung möglich sei, ich 
mache ihm weiterhin klar, dass je länger man wartet, um so 
mehr die Schwierigkeiten der Operation wachsen; kann sich 
Patient dann noch nicht entschliessen, so mag er getrost nach 
Karlsbad gehen, um noch einmal die Heilkraft des Sprudels zu 
erproben. 

Pat. will von weiteren Koliken den Entschluss zur 
Operation abhängig machen. 

Pat. hat sich dann anderweitig operieren lassen, weil „ich 
ihm nicht genug zugeredet hätte." Warum ich das nicht 
tat, habe ich oben auseinandergesetzt. — Ich werde nach 
wie vor nach den Grundsätzen verfahren, die ich für die 
richtigen halte. — 

Aus diesen wenigen Beispielen, die ich leicht um eine 
grosse Anzahl vermehren könnte, mag der Leser ersehen, dass 
ich nicht zu den Chirurgen gehöre, „die sofort das Messer in 
die kochende Sodalösung werfen , wenn ein Gallensteinkranker 
die Schwelle des Wartezimmers überschreitet". 

Es kann jemand im Jahr 40 und mehr Koliken haben 
wenn es gelingt, dieselben schnell ohne Morphium durch heisse 
Umschläge zu beseitigen, und wenn Patient dadurch in seinem 
Berufe wenig gestört ist, so fällt es mir gar nicht ein, zu ope- 
rieren. Und selbst bei chronischer Cholecj'^stitis, die Jahrzehnte 
besteht, operiere ich nicht , wenn der Pat. in seinem All- 
gemeinzustand verhältnismässig wenig leidet, in seiner Arbeits- 
fähigkeit nicht gestört wird und die Anfälle einen Verlauf 
nehmen, dass man doch auf eine schliessliche Latenz hoffen 
kann. Diese Entscheidung ist natürlich schwer zu bringen, und 
nur bei grosser Erfahrung wird man das Richtige treffen ; aber 
irren kann sich jeder in der Prognose. Dessen bin ich mir 
vollkommen bewusst. 



— 159 — 

Jedenfalls gibt es eine ganze Keihe von Contraindikationen, 
die mich bestimmen, von der Operation abzustehen und den 
Pat. nach Karlsbad, Neuenahr, Kissingen, Homburg, Vichy, 
Tarasp zu schicken. Bei richtiger Behandlung können in 
jedem dieser Badeorte bestimmte Formen der Cholelithiasis 
latent werden. Können oder wollen die Kranken nicht eine Kur 
in einem Badeorte durchmachen, so verordne ich ihnen für zu 
Hause folgende Kur: 

1. Morgens und abends wird je 1 Stunde lang ein grosser 
Thermophor auf Leber- und Magengegend aufgelegt. , 

2. Nüchtern trinkt Patient V2 — 1 Liter Karlsbader Wasser, 
so heiss wie möglich. Das Wasser muss wie ein heisser Um- 
schlag von innen her wirken. 

3. Sind die Magenfunktionen normal, Appetit gut, dann 
lasse ich alles essen ; fortlassen soll der Patient das, was ihm 
erfahrungsgemäss nicht bekommt. 

4. Nur bei Störung des Appetits und der Verdauung ver- 
ordne ich eine besondere Diät. 

5. Alkohol ist unnötig; wer denselben entbehren kann, tut 
am besten, gar nichts zu trinken. Wer daran gewöhnt ist, dem 
schaden 2 Glas Pilsener oder sonstiges gutes Bier oder Wein 
nichts. 

6. Bewegung ist nur in massigen Grenzen gestattet, Massage 
des Bauchs ist verboten. 

7. Stuhlgang muss regelmässig erfolgen (Ölklystier). 

8. Nicht selten lasse ich täglich den Magen zweimal aus- 
spülen, wenn Atonie vorhanden ist und Appetitlosigkeit im 
Vordergrund steht, 

9. Ein Haupterfordernis ist Kühe in psychischer und phy- 
sischer Hinsicht. 

10. Diese Kur soll nicht nur 4 Wochen, sondern 8 — 10 
AVochen fortgesetzt werden. 

Ein Patient mit Gallensteinen soll — darin bin ich mit 
Fink ganz einverstanden — nicht nur 4 Wochen die Kur ge- 
brauchen, sondern 8 — 10 Wochen; er soll immer kurgemäss 
leben, wenn er die Erfahrung gemacht hat, dass gewisse Speisen 
ihm nicht bekommen. Jedes Frühjahr und jeden Herbst soll er 
eine Ruhekur mit Thermophorapplikation durchführen, damit wo- 
möglich entzündliche Vorgänge in der Gallenblase gar nicht zum 
Ausbruch kommen. 



— 160 — 

Ich bin ein absoluter Feind des Schematisierens bei Gallen- 
steinkranken, und das bezieht sich besonders auf die Diät. Es 
gibt Ärzte, die alles Fett verbieten , nur weiches Fleisch ge- 
statten, Pilsener Bier für Gift halten, und es gibt Patienten, 
die vor Angst, Kolik zu bekommen, lieber verhungern. Oft ist 
aber eine kräftige, aus gemischter Kost bestehende Mahlzeit 
das beste Mittel, die vorhandene Kolik zu beseitigen, und mit 
der Einschränkung der Diät bringt man die abgemagerten 
Kranken oft noch mehr herunter. Ich lasse tüchtig Butter 
essen, wenn der Patient in seinem Ernährungszustand arg herunter- 
gekommen ist, und halte die alte Karlsbader Diät für einen 
längst überwundenen Standpunkt, den die einsichtsvollen Kollegen 
Karlsbads schon lange nicht mehr teilen. Erholt sich der 
Kranke bei ausreichender Ernährung, wird der Stoffwechsel 
besser, dann beobachtet man oft, dass das lokale Leiden sich 
hebt und die Schmerzen bei allgemeiner körperlicher Erholung 
sich bessern. Ich freue mich, dass jüngst C. Dapper in 
Kissingen diesen meinen Standpunkt durch eigene Beobachtungen 
und Experimente als den richtigen anerkannt hat. 

Die Massage bei der Cholelithiasis verwerfe ich, da man 
über den Grtid der Entzündung niemals genau unterrichtet sein 
kann und jede Entzündung in der Bauchhöhle diese für viele 
andere Leiden recht günstige Behandlungsweise verbietet. Wie 
oft findet man Ulcerationen im Hals der Gallenblase, die bei 
einer Massage zur Perforation gebracht werden können. Wer 
bei Cholelithiasis massiert, beweist mir nur, dass er die 
pathol. Anatomie der Krankheit nicht kennt. Die Massage 
bezweckt doch vor allen Dingen die Austreibung der Galle und 
der in der Gallenblase liegenden Konkremente in den Chole- 
dochus. Man sollte froh sein, wenn die Krankheit sich auf die 
Gallenblase lokalisiert, und wird sich nicht noch Mühe geben, 
den infektiösen Inhalt in die Gallengänge hineinzupressen. Der 
Stein, der in den Choledochus gedrückt wurde, kann dort liegen 
bleiben, wachsen und zum Verschluss mit chronischem Ikterus und 
Cholangitis führen. Die innere Medizin muss das Bestreben 
haben, die Steinkrankheit auf die Gallenblase zn beschränken 
und die hier sich abspielenden Entzündungen zn beseitigen. 
Alle übrigen Massnahmen muss ich als unrichtig verwerfen. 
Bei der Prophylaxe der Cholelithiasis wäre Massage, Gymnastik^ 
Rudersport etc. eine richtige Behandlung, — aber wer hat bei 



— 161 — 

gesunden Personen im Auge, die Ansiedlung von Gallensteinen 
zu verhüten? — Erst wenn sie da sind, d. h. durch Koliken 
ihre Anwesenheit verraten, lässt sich der Patient behandeln, 
und dann ist Massage geradezu falsch. Ist Latenz eingetreten, 
dann kann Massage und Gymnastik nur die Ruhe wieder 
stören; ein Mensch, der Gallensteine in sich trägt, muss ein 
beschauliches Leben führen und muss jede allzu brüske Be- 
wegung vermeiden; wer im Stadium der Latenz sich befindet, 
soll dafür sorgen, dass diese Latenz erhalten wird; Vermeidung 
Ton Diätfehlern, Regelung des Stuhlgangs, häufige Mahlzeiten (die 
einfachste Art, den Gallenfluss in Gang zu halten), viel Spazieren- 
gehen (aber keine Gletschertouren !), das sind die besten Mittel, 
um den Gallensteinkranken das Vorhandensein ihrer Steine nicht 
zum Bewusstsein kommen zu lassen. 

Wenn ich — und das ist sehr häufig der Fall — bei einem 
Patienten eine Operation für unnötig halte, so richte ich mich 
bei der Anordnung einer inneren Behandlung in erster Linie 
nach den sozialen und häuslichen Verhältnissen des Kranken. 

1. Ein Kranker, der keine häuslichen Sorgen hat und sich 
zu Hause alles nach Wunsch einrichten kann, kann zu Hause 
die nötige Kur vielleicht besser durchmachen wie in einem 
Badeort. 

2. Ein Beamter, ein Arzt, ein Kaufmann gehört in einen 
Badeort oder in ein Sanatorium. 

a) Nervöse und Neurastheniker gehen nach Neuenahr, nicht 
nach Karlsbad, wenigstens nicht in der Hochsaison. 

b) Kompliziert sich die Cholelithiasis mit einem Magen-, 
resp. Darmleiden, so ziehe ich die Behandlung in einem Sana- 
torium für Magenkranke vor. 

3. Der Arbeiter, der weder nach Karlsbad gehen, noch zu 
Hause eine rationelle Kur durchmachen kann, gehört in ein 
Krankenhaus. 

Oft mache ich die Erfahrung, dass die Kranken von Karls- 
bad schlechter zurückkommen, als wie sie hingegangen waren. 
Das gilt besonders von den „nervösen" Menschen. Sie hatten 
dort keine Ruhe, waren zu viel gelaufen, hatten versäumt, die 
heissen Umschläge in dem nötigen Umfange anzuwenden. So- 
bald sie meinen Ratschlägen Folge leisteten und zu Hause eine 
genau angeordnete Ruhekur befolgten, trat ein Umschwung in 
ihrem Befinden ein. Ohne den Karlsbader Kollegen Vorschriften 

Kehr, Technik der Qallensteinoperationen. I. 11 



— 162 — 

machen zu wollen, möchte ich doch auf die Notwendigkeit der 
Durchführung grösserer Ruhe bei ihren Anordnungen hinweisen. 
Das Prinzip der Ruhe ist die erste Bedingung für eine erfolg- 
reich durchzuführende Kur. Darauf weist u. a. auch Pariser- 
Homburg V. d. H. hin. 

Den Karlsbader Kollegen weise ich im Jahre eine ganz be- 
trächtliche Zahl von Kranken zu, nicht in der Hoffnung, dass 
sie in Karlsbad dauernd geheilt werden, sondern nur in der 
Absicht, die Krankheit in das Stadium der Latenz überzuführen. 
Ich weiss, dass in Karlsbad dieser Zweck recht oft erreicht 
wird und glaube, dass dies in 72 "/o (Fink) der Fälle gelingt. 
Bei den Erfolgen der Karlsbader Kur darf man aber nicht ver- 
gessen, dass, wie Fink selbst ausrechnet, schon 91 "/o im 
Stadium der Latenz nach Karlsbad kommen; diese in ihrem 
Ruhestadium zu erhalten, ist bei richtiger Diät und Innehaltung 
einer strengen Kur keine besondere Leistung. 

Nach seiner letzten Mitteilung erreichte Fink sogar in 
87 °/o der Fälle durch die Karlsbader Kur einen guten Erfolg. 
Schürmayer hatte in 80 *'/o dasselbe Resultat und behandelt 
die Gallensteinkranken fast entgegengesetzt. Man muss sich 
also hüten , die Wirkung einer bestimmten inneren Kur zu 
überschätzen. In einer benachbarten Stadt trinkt man einen 
Tee gegen Gallensteine, der in 90 "/o helfen soll. Immer das 
alte Lied! 

Über die Glaser 'sehe Chologen-Kur fehlt mir jede Er- 
fahrung. Ich würde sie gelegentlich anwenden, doch bin ich 
schon deshalb etwas misstrauisch, weil Glaser Ansichten ent- 
wickelt, die in meinen chirurgischen Kopf schlecht hineinpassen. 
Nach Glaser ist die Cholelithiasis eine Nervenkrankheit. Ich 
ärgere mich schon genug über die vielen Diagnosen „nervöse 
Dyspepsie, nervöse Leberkolik", und nun soll die Cholelithiasis 
selbst eine Nervenkrankheit sein. Glaser mag das glauben, 
ich nicht; aber da ich ihm den positiven Beweis, dass die 
Gallensteinkrankheit keine Nervenkrankheit ist, nicht erbringen 
kann, so schweige ich lieber zu seinen Theorien. Seine Cho- 
logenkur zu verordnen, dazu fehlte mir der Mut. Ich bin tiber- 
zeugt, dass sein Mittel auch nicht anders hilft , wie jede Ab- 
führkur, umsomehr, als er noch andere Heilfaktoren in An- 
wendung bringt, durch die er wahrscheinlich mehr nützt, als 
durch sein Chologen. Ich verfolge doch meine intern ßehan- 



— 163 — 

(leiten in ihrem Befinden ganz genau und habe mit Thermophor, 
Ruhe und fast ohne jede Medikation dieselben guten Erfolge. Die 
Natur hilft sich oft selbst, beim Gallensteinleiden in ca 70°/o 
der Fälle. Jedenfalls ist nicht erwiesen, dass man die Steine 
auflösen kann. Nur sehr schwere Infektion der Gallenblase 
und Gallengänge macht die Steine morsch und bringt sie zum 
Zerfall. Eine therapeutische Ausnutzung dieser Beobachtung 
dürfte recht schwierig sein. Von meinen Patienten hatten eine 
ganze Reihe die Chologen- und Schürmayer'sche Kur durch- 
gemacht; sie hatten auch anfänglich einen Erfolg verspürt. 
Als ich sie aber operierte, weil keine Latenz eingetreten war, 
bargen sie sämtlich grosse Steine in ihren Gallengängen und 
von einer Auflösung war gar nichts zu entdecken. Und wenn 
ich die sämtlichen S chürmay er 'sehen und Glaser' sehen 
angeblich geheilten Gallensteinkranken operieren könnte, ich 
würde — des bin ich gewiss — in allen Fällen noch die Steine 
antreffen, wenn auch zur Zeit die entzündliehen Prozesse ver- 
schwunden sein mögen. 

So bin ich der Ansieht, dass alle internen Mittel, wie 
sie auch heissen mögen, nur die augenblicklichen Äusserungen 
der Cholelithiasis — die Entzündung, die Kolik, den Schmerz — 
beseitigen können, dass aber eine Heilung im Sinne der Ope- 
ration, Beseitigung der vorhandenen Steine, weder Olivenöl 
noch Eunatrol, w^eder Clemm, Glaser noch Sehürmayer 
erreichen. Eine Heilung ist möglich nur bei kleinen Steinen, 
die die Papilla duodeni passieren können, oder bei grossen 
Steinen durch Ausbildung von Fisteln zwischen Gallensystem 
und Darm. Beide Heilungsvorgänge sind aber nicht immer 
vollständig und nicht ungefährlich. 

Dagegen ist der Eintritt der Latenz, die einer Heilung 
gleich kommen kann, bei der Cholelithiasis ein sehr hänflges 
Ereignis ; dieses kann eintreten trotz jeder Behandlung mitten 
in den fürchterlichsten Koliken und Schüttelfrösten. Der wissen- 
schaftliche Arzt wird nicht immer den Erfolg seiner Kur einer 
Arznei zuschreiben. 

Wie wenig die innere Medizin auf dem Gebiete der Gallen- 
steinbehandlung leistet, wenn sie das Ziel verfolgt, wirkliche 
Heilung d. h. Beseitigung der Steine herbeizuführen, das be- 
weisen doch am besten die unzähligen Mittel, die immer wieder 
gegen dieses Leiden empfohlen werden ; das beweisen die guten 

11* 



— 164 — 

Erfolge so vieler Kurpfuscher, die sich rühmen, so manchen 
Kranken von der Operation gerettet zu haben. Auf diesem 
Felde lässt sich noch „ein gutes Geschäft" machen, da bei der 
relativen Harmlosigkeit der Cholelithiasis in vielen Fällen die 
gute Mutter Natur so freundlich die törichten Bemühungen kur- 
pfuschender Leute unterstützt. Leider gibt es selbst Ärzte, 
die eine Behandlung einschlagen, vor der der wissenschaftlich 
Denkende geradezu erschaudern muss. Ich denke hier besonders 
an Schürmayer. Ich würde es nicht der Mühe für wert 
halten, in einem besonderen Artikel auf seine Kur einzugehen, 
aber gerade in dem Moment, wo ich dieses Kapitel über die 
Indikationen zur Gallensteinoperation niederschreibe, lese ich 
unter „Wissenschaftliche Mitteilungen" in der Allgem, med. 
Zentralzeitung 1904 Nr. 19 einen Vortrag: „Schürmayer, 
Neue Gesichtspunkte in der Diagnose und Therapie der Chole- 
lithiasis", den der Autor auf der 25. Versammlung der balneol. 
Gesellschaft in Aachen gehalten hat. Wie eine medizinische 
Zeitung einen solchen Wust von Phantastereien und kritiklosen 
Anschauungen aufnehmen kann, und wie eine wissenschaftliche 
Gesellschaft es dulden kann, dass ein solcher Vortrag überhaupt 
gehalten wird, das verstehe ich nicht! Man lese nur, was er 
zur Diagnose der Cholelithiasis sagt, wie er es versteht, die 
sonst so segensreichen Strahlen Eöntgens für seine wunderliche 
Kur auszunutzen. Schürmayer tischt uns hier vom Cavum 
des Zwerchfells, von den Adhäsionen zwischen Leberoberfläche 
und Zwerchfell Geschichten auf, dass man sich in die Zeiten von 
Don Quixote versetzt glaubt. Ich habe die feste Ueberzeugung, 
das§ Schürmayer die Röntgentechnik, die seiner Meinung 
nach zur Diagnose der die Cholelithiasis begleitenden, patho- 
logisch-physiologischen Zwerchfellbewegungen von höchster Be- 
deutung ist, nur „insceniert" hat, um den Patienten durch die 
geheimnisvollen Strahlen zu imponieren. Vielleicht weiss der 
Leser noch einen andern Grund? — Adhäsionen zwischen Zwerch- 
fell und Leberoberfläche kommen natürlich vor, wenn die 
Cholangitis in der Leber bis zur Leberoberfläche vorgedrungen 
ist, — aber in ca. 80 °/o der Fälle ist das Gallensteinleiden auf 
die Gallenblase beschränkt und sehr selten greift der Ent- 
zündungsprozess vom Choledochus auf die feinen Gänge über. 
Für solche Fälle haben natürlich die diagnostischen Spitzfindig- 
keiten Schürmayers gar keinen Wert. Ich bin kein grosser 



— 165 — 

Kenner der Röntgentechnik, aber soviel weiss ich, dass nur 
Schürmayer im Röntgenbild das sieht, was er auf pag. 355 
schildert — , ein Anderer würde von alledem nichts sehen. Es 
ist schade um die Druckerschwärze, die nötig wäre, um die 
Schlussfolgerungen Sc hürmayers hier wiederzugeben. Deshalb 
mag Jeder, der die Lust verspürt, den Vortrag Schürmayers 
nachzulesen, die Nr. 19 der Allgem. med. Centralzeitung sich 
verschaffen; er wird nach der Lektüre der Ansichten Schür- 
mayer 's über diese ebenso verwundert den Kopf schütteln, 
wie ich. — 

Bei der Unkenntnis, die Schürmayer im Hinblick auf die 
pathologische Anatomie der Cholelithiasis an den Tag legt, 
kann es nicht Wunder nehmen, dass seine kombinierte Methode 
der Behandlung Gallensteinkranker nach jeder Richtung hin 
der nur bei Naturheilkundigen üblichen Therapie gleicht. Es 
gibt nichts, was Schürmayer nicht anwendet: Elektrizität, 
Massage mit Hand und Apparat, Vibrationsmassage, Oscillations- 
therapie, körperliche Gymnastik mit und ohne Apparate, Atem- 
gymnastik mit und ohne Apparate, Bewegungstherapie dito, 
Balneotherapie, Hydrotherapie, Thermotherapie, elektrische 
Wärmekissen, Elektrothermophore, Sandbäder, lokale Glüh- 
lampenbäder etc. Dazu gibt er Arzneimittel ; denn w^elcher Fat. 
wäre wohl zufrieden, wenn er keinen Tee oder keine Arznei be- 
kommt? Er sagt zwar, dass es bei ihm keine Geheimnisse gäbe, 
doch gibt er die Zusammensetzung seiner Arznei nicht an. Doch 
damit nicht genug: er empfiehlt noch eine typische Lage, Taxis 
genannt (nicht zu verwechseln mit der Taxis eingeklemmter 
Bruchei), welche Eigenschaften haben soll, deren Schilderung 
jeden ins höchste Erstaunen setzen muss. Selbst zur Beseitig- 
ung von Adhäsionen wird eine symptomatische Behandlung ein- 
geleitet. Zuletzt kommt die Nachkur mit der „allbewährten Trink- 
kur." Ich gehe nicht weiter auf die märchenhaft klingenden Aus- 
einandersetzungen ein, in denen er natürlich immer vor den ex- 
tremen Chirurgen warnt, die „von ihrem vermeintlichen Alles- 
können zu sehr beeinflusst sind." Es wäre allerdings traurig 
und schlecht um uns bestellt, wenn wir so lückenhafte Kennt- 
nisse von dem Wesen der Cholelithiasis hätten, wie Schür- 
mayer. Die Seh ürmay er'sche Kur wirkt durch die Mittel, 
die auch anderweitig erprobt sind : durch die Atmungsgymnastik, 
die Laxantien, die Ruhe-, Thermophor- und Trinkkur und 



— 166 — 

was er sonst noch hinzufügt, das geschieht nur deshalb, um 
den Patienten die Macht der zahlreich zu Gebote stehenden 
Mittel zu zeigen und sie durch eine Polypragmasie, die gerade 
dem Nichtkönner eigen ist, recht zu verblüffen. 

Ich habe es bisher unter meiner Würde gehalten, über die 
Therapie Schürmayer's in Diskussion zu treten, da er es nie- 
mals für nötig hielt, in einer Fachzeitung über seine Kur zu 
berichten; natürlich „wollte er seine neuen Gedanken erst auf 
ihre Leistungskraft prüfen!" Aber das hielt ihn nicht ab, 
schon seit Jahren bei den Gallensteinkranken selbst durch Ver- 
senden von Prospekten und Zirkulären für seine Kur Reklame 
zu machen. Erst in jüngster Zeit ist er mit seiner sog. „wissen- 
schaftlichen" Mitteilung hervorgetreten; nun halte ich es für 
angezeigt, die Schürmayer'sche Kur einer Kritik zu unter- 
werfen, und ich komme zu dem Schluss : Sie bringt absolut nichts 
neues, Schürmayer schlägt im Gegenteil eine Behandlung ein, 
die für viele Fälle schadet, — und schafft er Nutzen, so ist 
nicht er daran Schuld, sondern die Krankheit selbst, die eme 
ungeniein grosse Neigung zur Latenz hat, auch bei ver- 
kehrtester Behandlung. Und solch ein Mann wagt ^ie For- 
derung an uns zu stellen, die extreme Chirurgie müsse physio- 
logischer denken lernen ! Wer eine Krankheit behandeln will, 
muss vor allen Dingen ihr Wesen kennen. Ich behaupte, dass 
die meisten Vertreter der operationslosen Behandlung kaum 
eine iVhnung haben, wie es bei einem Gallensteinkranken im 
rechten Oberbauch aussieht. Sie können daher gar nicht wissen, 
welche Fälle sich für die innere Behandlung und welche sich 
für die operative eignen. Und deshalb sollten sie die Behand- 
lung Leuten überlassen, die von der Sache etwas verstehen. 
Ich bin vielleicht etwas scharf in meinem Urteil. Aber den 
ehrlich denkenden und wissenschaftlich strebenden Arzt muss 
es empören, wenn den Laien solche Märchen aufgetischt 
und Kranke der Operation entzogen werden, denen man leicht 
hätte helfen können. Ich habe kein Verlangen nach mehr Ar- 
beit, denn trotz der reklamehaften Anpreisungen „operations- 
loser Gallensteinbehandlung" nimmt die Zahl der Operations- 
bedürftigen in meiner Klinik von Monat zu Monat zu. Es ist 
mir demnach auch ganz gleichgültig, ob Schür mayer 400 
oder 4000 Gallensteinkranke in seiner Anstalt mit seiner Kur 
beglückt. Aber wenn ich bedenke, welche Arbeit und welcher Fleiss 



— 167 — 

nötig waren, damit ich die Cholelithiasis in ihrem wahren 
Wesen richtig zu erfassen lernte, und wenn man sich überlegt, 
auf Grund welcher mangelhaften Kenntnisse und Erfahrungen oft 
die operationslose Therapie betrieben wird und wie gern die 
Patienten sich ihr anvertrauen, dann möchte man alles Kurieren 
am liebsten „an den Haken hängen." Mit der Zeit bricht sich 
das Gute aber doch Bahn, und so wird auch die Gallenstein- 
chirurgie in einem Glänze erstrahlen,, der die angeblichen Hei- 
lungen und rätselhaften Erfolge kurpfuschender Personen als 
Lüge und Betrug hinstellen wird. — 

Wer die obigen Ausführungen über die Indikationen zur 
Gallensteinoperation mit Aufmerksamkeit durchgelesen hat, wird 
sich bald klar werden, welche Zwecke wir mit unseren Gallen- 
steinoperationen verfolgen müssen. 

Der Zweck der Oallensteinoperation ist ein dreifacher; 
1) Beseitigung der durch die Anwesenheit der Steine be- 
günstigten Entzündung und 2) Entfernung der Steine selbst ; 
3) Verhütung einer Neubildung von Steinen. In seltenen Fällen 
gelingt es, durch einfache Entfernung der Steine auch die 
Forderung unter 1) zu erfüllen. Setzen wir den günstigsten Fall, 
dass ein einziger grosser • Stein im Gallenblasenhals steckt; 
schieben wir den Stein funduswärts und entfernen ihn, nachdem 
wir die Gallenblase am Fundus geöffnet haben, von hier aus durch 
eine Kornzange, so würden wir bei sofortigem Verschluss der 
Gallenblase sehr schlecht für die Ausheilung der gleichzeitigen 
Gallenblasenentzündung sorgen. Zwar kann, nachdem der Stein 
beseitigt, der Cysticus die Drainage der Gallenblase besorgen: 
aber dieser Gang ist so eng, dass wir uns auf seine Hilfe nicht 
verlassen können. Überall in der Chirurgie gilt es als Grund- 
satz, eine Entzündung durch ausgiebige Drainage zu behandeln. 
Von dieser Forderung sollen wir auch in der Gallenblasenchirurgie 
nicht abgehen, und deshalb ist es verständlich, dass ich von 
einer Cyslendyse nichts wissen will. Ist sie durchführbar, so 
kann man sagen, dass die Operation nicht indiziert war, denn 
wie wir bereits gesehen haben, nicht der Stein als solcher, 
sondern die Entzündung gibt die Indikation zur Operation ab. 

Wie ich jede Gallenblase drainiere, so drainiere ich auch 
jeden Choledochus, da mir die Drainage durch die enge Papille 
nicht sicher genug ist. Die Choledochotomie mit Naht sollte 
wie die Cystotomie mit Naht nicht mehr ausgeführt werden. 



— 168 — 

Vollständig verwerfe ich alle Zertrümmerungen der Steine. 
Ich verstehe in der Tat nicht, wie ein so tüchtiger Chirurg, 
wie Kocher, eine solche Operation als ein „vorzügliches Ver- 
fahren* empfehlen kann. 

Ganz unverständlich ist es, wie man Steine in der Gallen- 
blase zertrümmern kann, aber auch für die Cysticus- und Chole- 
dochussteine ist das Verfahren zu verlassen. 

Wer garantiert dafür, dass auch alle Steintrümmer abgehen ? 
Statt eines grossen Steines, der leicht herauszuschneiden war, 
schaffe ich eine Menge Trümmer, eine Art Schlamm, der erst 
recht zu einer Verlegung der Papille und einer Erhöhung der 
Infektion beitragen kann. Ich würde die absichtliche Zer- 
trümmerung eines zur Exzision geeigneten Steines für einen 
Kunstfehler halten, der den Patienten berechtigte, gegen den 
Operateur die Anklage zu erheben. Ich weiss sehr wohl, was 
ich schreibe. Aber so sehr bin ich von der völligen Unzweck- 
mässigkeit und grossen Fehlerhaftigkeit aller absichtlichen Zer- 
trümmerungen überzeugt, dass ich diese meine Ansicht vor 
Gericht als Sachverständiger in allen Punkten aufrecht erhalten 
würde. 

Es ist schon schlimm genug, wenn einmal ein Chirurg 
unabsichtlich einen Stein zerbricht; aber das ist oft nicht zu 
vermeiden. Die Konkremente sind oft so weich, dass sie auch 
bei vorsichtiger Palpation des Cysticus und Choledochus in Trüm- 
mer gehen. Aber wie man an eine Gallensteino^ration heran- 
treten kann in der Absicht, eine Choledochotripsie auszuführen, 
ist mir bei dem jetzigen Stand der Gallensteinchirurgie unfassbar. 

Wer auf meine Erfahrungen, die ich bei fast 1000 Gallen- 
steinoperationen gesammelt habe, etwas gibt, der unterlasse 
also alle Verschlüsse der Gallenblase und des Choledochus und 
zertrümmere vor allen Dingen mit Absicht keine Steine. Nach 
jeder Operation, gleichgültig, ob ich sie an der Gallenblase 
oder am Choledochus vornehme, muss ich Gelegenheit haben, 
die Gallenwege ausspülen zu können, um zurückgelassene Steine 
herauszubefördern ; ich drainiere die Gallenwege und erfülle so- 
mit die Hauptindikation der Operation, die Beseitigung der Ent- 
zündung. 

Die dritte Forderung — Verhütung einer Neubildung von 
Steinen — ist nicht zu erfüllen, wenn bei dem Patienten die Ten- 
denz zu der Bildung von Lebersteinen besteht. Es ist zwar selten, 



— 169 — 

dass die Konkremente primär in den Gallengängen sich bilden, 
aber es kommt doch vor. Die Hauptbildungsstätte der Chole- 
lithen ist unbedingt die Gallenblase. Wird sie entfernt, so 
heilen wir auch im Sinne der inneren Mediziner die Krankheit 
gründlich. Doch müssen wir die Gallenblase ganz entfernen 
bis zum Cysticus. Bleibt von diesem Gang viel stehen, so 
buchtet sich der enge Gang allmählich aus, und in diesem 
Hohlorgan kann es sehr wohl wieder zu einer Neubildung von 
Steinen kommen. Im Choledochus selbst ist eine Neubildung 
bei gutem Gallenfluss und offener Papille kaum denkbar. 

Erhalten wir die Gallenblase, so ist es gewiss möglich, dass 
sich wieder neue Steine bilden, doch ist ein derartiges Vor- 
kommnis noch nicht beobachtet worden. Ich werde in dem 
Schlusskapitel, in dem ich die Frage der Eezidive ausführlich 
beleuchte, diesen Punkt noch weiter erörtern. 

Die Verhütung der Neubildung von Steinen ist insofern 
auch Sache des Chirurgen, als derselbe nach der Entlassung 
des Operierten demselben Vorschriften mit auf den Weg geben 
muss, wie er am besten einem Rezidiv vorbeugt. Im übrigen 
tritt nach der Operation gewöhnlich wieder der innere Arzt 
in Aktion und kann viel dazu beitragen, den Erfolg, den sein 
chirurgischer Kollege erzielt hat, festzuhalten und zu verbessern. 

Diese Vorschriften beziehen sich auf die Diät (oft, gut, 
aber wenig essen!), auf die Körperbewegung (Schwimmen, 
Turnen, Massage, soweit es die Narbe erlaubt) ; sie bezwecken in 
erster Linie, die Funktionen der Leber, des Magens und Darms 
zu beleben, den Gallenfluss anzuregen und die Fortleitung des 
Pfortaderblutes zu beschleunigen. Nach erfolgter Operation ist 
also eine Massagebehandlung gewiss am Platze, und es würden 
dann überhaupt alle die Massnahmen in Betracht kommen, die 
Schürmayer fälschlich gebraucht, während der Patient noch 
Steine beherbergt: Atmungstherapie, Balneotherapie, Hydro- 
therapie etc. 

AVer meine Publikationen über die Gallensteinkrankheit 
kennt, der weiss, dass ich gern den Gallensteinoperierten 
Karlsbader Kuren empfehle und mir wohl bewusst bin, dass 
mit der Operation allein die Krankheit nicht behoben wird, 
sondern dass ein verständiges Verhalten der Patienten dazu 
gehört, um das, was wir durch den Eingriff erreicht haben, 
dauernd festzuhalten. — 



— 170 — 

Ich will diesen Abschnitt ü|?er die Indikationen und Contra- 
indikationen zu einer Gallensteinoperation nicht schliessen, ohne 
der Indikationsstellung Finks gedacht zu haben. 

Fink sagt in seiner Arbeit: Erfolge einer einmaligen Kur in 
Karlsbad usw. auf p. 51: „So günstig auf der einen Seite die 
durch die Karlsbader Kur erzielten Erfolge sind, muss ich auf 
der anderen Seite erklären, dass ihr Grenzen gesteckt sind. 
Diese Grenzen sind gegeben durch die Fortdauer der Be- 
schwerden, durch das Hinzutreten einer Infektion und durch 
den chronischen Choledochusverschluss." Im Hinblick auf Punkt 1 
und 3 bin ich derselben Meinung wie Fink, Punkt 2 kann ich 
nicht billigen. Die Infektion tritt nach meiner Ansicht, abge- 
sehen von den Adhäsionskoliken, wohl in jedem Fall von Chole- 
lithiasis hinzu, wenn sie aus dem latenten Stadium in das 
aktuelle hinübertritt. Man müsste also in jedem Falle von 
Cholecystitis operieren. Würde Fink sagen: Durch das Hin- 
zutreten einer schweren akuten oder einer chronisch werden- 
den Infektion, so würde ich gegen seine Indikationsstellung 
nichts einwenden. Fink hat über die Pathologie der Chole- 
lithiasis ganz andere Ansichten wie z. B. Törnquist und 
ich: er legt den mechanischen Einwirkungen der Steine einen 
viel grösseren Wert bei. Ich bin überzeugt, dass Fink, wenn 
erst seine z. Zt. noch spärlichen operativen Erfahrungen zuge- 
nommen haben und er einmal Gelegenheit hatte, Fälle von akuter 
Cholecystitis und akutem Choledochusverschluss zu operieren, 
sich mehr und mehr meinen Anschauungen über die Entstehung 
der Koliken etc. anschliessen wird. 



— 171 — 

II. Die spezieile Technik der Gallensteinoperationen. 

Courvoisier hat in seinem vorzüglichen Werke: „Casui- 
stisch- statistische Beiträge zur Pathologie und Chirurgie der 
Gallen wege, Basel 1890" die Betrachtung der Operationen am 
Gallensystem nach folgendem Plan vorgenommen: 

1. Operationen an schon bestehenden äusseren Fisteln der 
Gallen wege. 

2. Operationen an der mit der Bauchwand verwachsenen 
Gallenblase. 

3. Operationen an der freien, nicht mit der Bauchwand ver- 
wachsenen Gallenblase — Laparotomische Operation. 

Zwar ist es, wie Courvoisier sagt, richtig, dass diese 
Einteilung historisch -genetisch begründet ist, mir scheint es 
aber praktischer, wenn ich Nr. 3 vorw^eg nehme, dann Nr. 2 
und zuletzt Nr. 1 folgen lasse. Denn äussere Fisteln entstehen 
zwar oft spontan, sind aber meistenteils doch die Folge von 
unseren Operationen. Ich bespreche also zunächst die Operationen 
an der freien, mit der Bauchwand nicht verwachsenen 
Oallenblase. Die Nomenclatur der Operationen am Gallensystem 
ist durch Courvoisier 's Bemühungen geordnet worden. Statt 
der langen Bezeichnung Totalexstirpation der Gallenblase ge- 
brauche ich überall das Wort: Ectomie. Der Unterschied zwischen 
primärer oder sekundärer Cysticotomie bedarf keiner weiteren 
Erklärung. Statt Cystendyse könnte man besser sagen Cys- 
totomie, im Gegensatz zur Cystostomie (Fistelbildung), doch hat 
sich die Bezeichnung Cystendyse resp. ideale Operation so ein- 
gebürgert, dass wir bei dieser Bezeichnung bleiben wollen. 

Wer sich tür die Geschichte der Gallensteinoperationen 
interessiert, den verweise ich auf die Werke von Courvoisier 
und Langenbuch; in meinem Buche ist kein Kaum, sich mit 
der Geschichte der Gallensteinchirurgie eingehend zu befassen, 
ich werde nur bei den einzelnen Operationen einige historische 
Daten wiedergeben. 

1. Die Operationen an der Gallenblase. 

Mein Buch ist betitelt: „Die in meiner Klinik geübte 
Technik der Gallensteinoperationen." Es muss deshalb den 
Leser befremden, dass ich in den folgenden Kapiteln zwei Ope- 
rationen bespreche, die ich nicht übe; ich meine die Punktion 
der Gallenblase durch die Bauchwand hindurch und die 
ideale Operation (die Cystendyse). Ich hätte allerdings diese 



— 172 — 

beiden Operationen weglassen können , da sie einfach nichts 
wert sind, aber ich will sie doch anführen, erstens der Voll- 
ständigkeit halber, zweitens, weil ich es für angebracht halte, 
Kritik an diesen Methoden zu üben, und drittens, weil es 
immer noch Ärzte gibt, die es sich nicht versagen können, die 
Punktion der geschwollenen Gallenblase vorzunehmen. Wenn 
auch ein erfahrener Chirurg, der die Gefahren der Punktion 
kennt, kaum noch die Punktionsnadel in die Gallenblase hinein- 
stösst, so ist dagegen die Cystendyse noch nicht völlig aus der 
Gallenblasenchirurgie verbannt. Vielleicht gelingt es meinen Be- 
mühungen, dieser „jammervollen" Methode den Todesstoss zugeben 
und sie endgültig in die chirurgische Rumpelkammer der histo- 
rischen Operationen zu werfen, in der sie neben so vielen schlech- 
ten Methoden für immer liegen bleiben kann. Ich bespreche zuerst 
a) Die Punktion der Gallenblase. 

Diese häufig zu diagnostischen, selten zu kurativen Zwecken 
vorgenommene kleine Operation wird entweder mit feiner Nadel 
oder dünnem Troicart ausgeführt. Dass der Arzt bei dieser 
Prozedur streng aseptisch verfährt, d. h. die Nadel auskocht 
und seine Hände und die Bauchhaut gehörig desinfiziert, ver- 
steht sich von selbst. Aber trotz aller Asepsis haften der 
Punktion so grosse Gefahren an, dass ich eindringlich vor der- 
selben warnen muss. 

Die Gallenblase steht oft unter hohem Druck, enthält in- 
fektiöses Sekret, so dass, wenn wirklich die Nadel das Hohl- 
organ trifi't, gl»3ich beim Herausziehen flüssiger Inhalt leicht aus 
der Punktionsstelle nachsickern kann, wodurch der Patient in 
grosse Lebensgefahr gebracht wird. Der pralle Tumor der 
empyeraatösen Gallenblase , der oft die Grösse eines Kinds- 
kopfes erreicht, mag manchen Arzt verlocken , die * Punktions- 
nadel in die Hand zu nehmen, um den ungläubigen Angehörigen 
durch Vorzeigung von Eiter die Notwendigkeit der Operation 
zu beweisen. Aber ehe der Eingriff stattfinden konnte , hatte 
eine rasch eintretende Peritonitis die Vorbereitung zur Operation 
und den Transport in eine Klinik unnötig gemacht. 

Hat sich in den Bauchdecken über der Gallenblasengegend 
ein deutlicher Abszess ausgebildet, der fluktuiert, so wird 
man gegen die Punktion nichts einwenden , wenn es darauf 
ankommt, dem Patienten, der sich nicht zur Operation ent- 
schliessen kann, durch Vorzeigen der mit Eiter angefüllten 



— 173 — 

Spritze die Notwendigkeit der Operation klar zu machen. 
Ebenso ist es nach gemachter Bauchwandinzision bei einer 
Gallenblase, die mit dem Peritoneum parietale verwachsen ist, 
oft von Vorteil, eine Stelle aufzusuchen, an welcher die Er- 
öffnung der Gallenblase erfolgen kann. Einstiche unter genauer 
Kontrolle des Auges, nicht zu tief geführt, werden in solchen 
Fällen niemals schaden. (Nr, 55.) 

Wenn ich schon von der Punktion einer palpablen grösseren 
Gallenblase gänzlich abraten muss, so brauche ich kaum darauf 
hinzuweisen, dass ich Harley's Prozedur mit einer spitzen 
Nadel, die er durch die Bauchwand durchstiess, um nach Steinen 
zu suchen, geradezu verdammen muss. Der Autor nennt dieses 
Verfahren „easy and safe" (leicht und gefahrlos); es ist mehr 
leichtsinnig wie leicht und dabei höchst gefahrvoll, denn 
Harley's Patient starb, wie Courvoisier angibt, 24 Stunden 
danach an Peritonitis. 

b) Die Cyste ndyse (ideale Operation) und ihre 
Modifikationen. 

Es sind gerade 20 Jahre verflossen, seit diese Operation 
zum erstenmale (Meredith) ausgeführt wurde. Damals war die 
Operation kein Fehler, im Gegenteil eine grosse Tat. Heute, 
nachdem wir durch unsere Autopsien in vivo ganz genau die 
pathologische Anatomie der Cholelithiasis studieren und erlernen 
konnten, möchte ich die Operation, wenn sie wegen Choleli- 
thiasis vorgenommen wird, geradezu als einen Kunstfehler hin- 
stellen. Ist dieses Urteil nicht allzu hart? Ich werde Ge- 
legenheit haben in einem späteren Kapitel, in dem ich von der 
Wahl der Operationsmethoden sprechen will, die Gründe an- 
zugeben , warum man keine Cystendyse mehr machen darf; in 
diesem Kapitel interessiert uns vorerst nur die Technik, deren 
Einfachheit vielleicht gerade daran Schuld war, dass sich diese 
Operationsmethode in die Chirurgie einbürgern konnte. 

Bei der Cystendyse (^vouw, ich versenke) wird die geöffnete 
und entleerte Gallenblase wieder vernäht und versenkt. (Nr. 1 u. 2.) 
Man hat diese Operation auch die ideale genannt, und in der Tat ver- 
dient sie diese Bezeichnung, denn für die Praxis ist sie nichts wert. 

Bei der Cystendyse eröffnet man wie bei der Cystostomie 
die Gallenblase am Fundus, nachdem man den flüssigen Inhalt 
durch Aspiration möglichst entleert hat, extrahiert die Steine 
mit Zangen oder Löffeln, reinigt die Höhle und näht die Gallen- 



174 — 



blaseninzision wieder zu. Dabei nimmt man Bedacht, dass die 
Fäden nur die Serosa und Muscularis und nicht die Mucosa 
durchdringen, damit keine Inkrustation derselben stattfinden kann. 
Die Naht ist ein- oder zweireihig, jedenfalls dicht anzulegen. 
Ganz kühne (?) Chirurgen — man müsste richtiger sagen: un- 
vorsichtige Chirurgen — versenkten dann die Gallenblase und 
vernähten die Bauchwunde völlig. (Fig. 81.) Vorsichtigere Leute 
brachten die Gallenblasennaht extraperitoneal, d. h. sie nähten den 
Gallenblasenfundus rings an das Peritoneum parietale, und legten 
einen Tampon auf die Naht (Fig. 32), damit bei einem etwaigen 



Fig. 31 




Fig. 32. 




Schema für Cystendyse ohne Tarn- Schema fUr Cystopexie. 

ponade mit völligem Verschluss der 
Bauchhöhle. 

Autbruch der Naht der Gallenblaseninhalt sich nach aussen ent- 
leeren konnte. Diese extraperitoneale ideale Methode (Parkes, 
Carmalt 1886) haben Czerny und Kümmell*) öfters ge- 
übt, ich glaube aber kaum, dass sie die Operation (Cystopexie) 
jetzt noch häufiger anwenden. 

Lässt sich die Gallenblase, weil sie hoch liegt oder ge- 
schrumpft ist, nicht ohne Zerrungan das Peritoneum parietale heran- 
bringen und hier einnähen, so führt man auf die Gallenblasennaht 
in die Tiefe einen oder mehrere tamponierende Gazestreifen und 
sichert so die Peritonealhöhle vor einem Einfliessen von Gallen- 
blaseninhalt. (Fig. 33.) Schon nach 24 — 48 Stunden stellen sich Ver- 

•) Deutsche med. Wochenschrift 1897, Nr. 35—37. 



175 — 



Fig. 33. 



klebungen ein, die den Operierten vor dem grössten Unglück, das 
eintreten kann, der Peritonitis, schützen. Wer die pathologische 
Anatomie der Cholelithiasis kennt, wer weiss, wie absolut un- 
sicher wir bei einfacher Eröffnung der Gallenblase in der Ent- 
fernung der Steine aus dieser und aus dem Ductus cysticus 
sind, der kann und darf 
die Cystendyse nicht 
gutheissen und aus- 
führen. Ich will hier 
auf eine nähere Kritik 

dieser Üperations- 
methode nicht weiter 
eingehen und verspare 
mir das auf ein späteres 
Kapitel, aber man kann 
gar nicht genug vor 
dieser Operation war- 
nen, die, in jeder Be- 
ziehung unrationell, 
heutzutage gar nicht 
mehr verdient, erwähnt 

zu werden. Die bei- Schema fUr cystendyse mit Tamponade. 

gefügten schematischen Zeichnungen, welche die ideale Operation 
und ihre Modifikationen erklären, ersparen mir über diese Ope- 
rationsmethode weitere Worte. 

Ich erwähne der Vollständigkeit halber noch einige Methoden 
des Gallenblasenschnitts, doch bemerke ich gleich jetzt, dass 
keine derselben in meiner Klinik zur Anwendung kommt. 

Ein umständliches Verfahren gibt Bloch*) an, im Be- 
streben, die ideale Methode zu vervollkommnen, um die dabei 
bestehende Gefahr des Aufgehens der Gallenblasennaht zu 
vermeiden und der Bildung von Verwachsungen, wie sie bei 
der zweizeitigen Operation angestrebt" werden^ und deren event. 
Folgen aus dem Wege zu gehen. Bloch ging folgender- 
massen vor: Nach Eröffnung des Bauches in der Median- 
linie wurden Verwachsungen zwischen Gallenblase und Netz 
resp. Colon gelöst. Die grosse steingefüllte Gallenblase 




•) Oskar Bloch, Cholecystostomie extra -abdominale (extra- 
cntan^e). Revue de Chirurgie. Bd. 15, p. 147, 1895, referiert von Fleisch- 
haue r im Jahresbericht für Chirurgie 1895 von Hildebrand. 



— 176 — 



zog Bloch aus der Bauchhöhle hervor, fixierte sie an der 
Haut und schloss um sie herum die Bauchwunde. Drei Tage 
später wurde die Gallenblase eröffnet, die Steine entleert und 
die Bauchwunde vernäht. 9 Tage später löste der Operateur 
nach vorheriger Desinfektion die Verwachsungen zwischen Blase 
und Peritoneum parietale, reponierte die Blase in die Bauch- 
höhle und vernähte die Bauchhöhle. Mit dieser Operation hat 
grosse Ähnlichkeit eine bereits 1890 von Wolf 1er*) und 
Senger**) angegebene Modifikation der Cystendyse. 

Ich glaube nicht, dass sich die Erfinder noch heute 
ihrer Methoden bedienen. Sie haben den Nachteil, dass man 
niemals sicher ist, dass alle Steine entfernt sind. Was man 
in einer Sitzung erreichen kann, soll man nicht auf drei 
Operationen verteilen. Nicht viele Patienten würden sich zu 
solchen Wiederholungen verstehen ! 

c) Die zweizeitige Cystostomie. 
Die zweizeitige Cystostomie (Blodgett und Kocher 1878, 
König 1882) ist die einfachste uifd leichteste Operation an der 
Gallenblase. (Nr. 3 — 5.) Sie stellt eigentlich nichts weiter vor als 

eine Probeincision 
mit Herstellung sol- 
cher Verhältnisse, 
dass es möglich ist, 
in 8—14—21 Tagen 
die freigelegte Gal- 
lenblase zu eröffnen. 
Früher hat man, 
wie man den Leber- 
echinococcus zwei- 
zeitig operierte, 
auch grosse, leicht 
einnähbare Gallen- 
blasen der zwei- 
zeitigen Cystostomie 
unterworfen ; heut- 
zutage wird kein 
Chirurg mehr — wer es tut, ist eben kein Chirurg 1 — 
eine grosse mit dem Fundus bis an das Peritoneum parietale 

*) Wölfl'er, Wiüner klin. Wochenschr. 1890. Nr. 20 u. 21. 
**) Senger, Berliner klin. Wochenschr. 1890. Nr. 22. 



Fig. 34. 




Schema für zweizeitige Cystotsomie. I. Akt. 
(Bei »erfolgt im II. Akt die Incision der Gallenblase.) 



— 177 — 

reichende Gallenblase der feigen Methode zweizeitiger Cystostomie 
unterwerfen. Für solche Fälle ist die zweizeitige Operation, die 
vor 20 Jahren bei der mangelnden Ausbildung der Antiseptik 
gewiss ihre Berechtigung hatte, heute geradezu ein Kunstfehler. 
Der Schnitt zur zweizeitigen Operation kann entsprechend 
dem Zweck, den wir bei der Operation im Auge haben, recht 
klein sein, so klein, dass wir gerade den Fundus der Gallenblase 
freilegen und einen Tampon bis auf die Kuppe der Gallenblase 
leiten können. Mehr wie 6—8 cm. lang braucht der Muse. rect. 
abd. im äusseren Drittel nicht inzidiert zu werden. Die Fasern des 
Muse. rect. abd. werden stumpf getrennt, nur die spritzenden 
Gefässe werden ligiert, und man sieht auch hier zu, dass man 
die Nerven in den Inscript. tend. nach Möglichkeit schont. Ist 
die hintere Muskelscheide samt dem Peritoneum in einer Aus- 
dehnung von 4 cm. geöffnet, dann schiebt man etwa hervor- 
quellendes Netz und Darm bei Seite und sucht die Gallenblase auf. 
Ich widerrate, irgendwelche Fäden zwischen Peritoneum pariet. 
und Gallenblase anzulegen, da man nie wissen kann, wie dick 
resp. wie dünn die Gallenblasenwand ist, und ob nicht beim 
Anstechen die Nadel zu tief dringt und das Hohlorgan eröffnet. 
Ebenso ist der Kiedel'sche schwarze Faden am Fundus der 
Gallenblase, wo man die spätere Incision vornimmt, überflüssig; 
auch bei seiner Anlegung kann man die Gallenblase eröffnen, 
und legt man ihn zu oberflächlich an, so kann man sicher sein, 
dass er beim Verbandwechsel nach 8 oder 14 Tagen sich bereits 
abgestossen hat und den erhofften Zweck nicht mehr erfüllt. Ich 
für meine Person verzichte überhaupt soviel wie möglich auf 
zweizeitige Cystostomien ; wenn ich sie ausführe, so fixiere 
ich die Gallenblase aus obigen Gründen nicht durch Fäden, ich 
wende aber eine reichliche Tamponade an, damit ich die Gallen- 
blase wieder finde. Wenn es möglich ist, so möchte ich einzig und 
allein die Fixation des genau über der Gallenblase liegenden 
Leberrandes erlauben. Mit 2 mittelstarken Fäden, denen Draht 
untergelegt wird, wird die Leber am Perit. pariet. und der tiefen 
Fascie fixiert (über den Zweck des untergelegten Drahtes siehe 
weiter unten); dann lege ich 3 Tampons um die Gallenblase, einen 
lateral, einen medial, einen unterhalb der Gallenblase und 
schiebe diese Tampons ungefähr bis zur Mitte der Gallenblase 
vor. In die Mitte dieser Tampons, also genau auf den Fundus 
der Gallenblase, kommt ein vierter Tampon, den ich beim Ver- 

Kehr, Technik der GaUensteinoperationen. I. 12 



— 178 — 

bandwechsel nach 12 — 14 Tagen zuerst entferne. In derselben 
Vertikallinie, in welcher die Leber angenäht ist, muss ich auf 
die Gallenblase stossen, und genau über dem unterhalb der 
Gallenblase eingelegten Tampon liegt ihr Fundus. Die Tamponade 
sei ja nicht zu gering, man soll sich den Zugang zur Gallenblase 
nicht noch mehr erschweren, als das bei der zweizeitigen Methode 
schon an und für sich der Fall ist. 

An der äusseren Wunde ist nach der zweizeitigen Ope- 
ration nicht viel zu nähen. Der Spalt im Peritoneum ist völlig 
von Tampons ausgefüllt , an dem Schnitt im Rectus ist auch 
weiter nichts zu tun, höchstens kann man durch ein paar Haut- 
nähte die äussere Wunde verkleinern. Patient erhält einen Gaze- 
Watte verband , kommt zu Bett und wird die nächsten Tage 
wie jeder Laparotomierte behandelt. Meistenteils tritt über- 
haupt keine Reaktion ein, wenn nicht der Inhalt in der Gallen- 
blase besondere Veränderungen eingeht. Am Peritoneum selbst 
macht sich kaum je eine Reaktion bemerkbar. 

Nicht zu früh, am 12. oder 14. Tage, entfernt man zuerst 
den mittleren Tampon, event. unter reichlichem Spülen mit 
40° C. warmer Kochsalzlösung. Mit einer feinen langen Hohlnadel 
sticht man die Gallenblase an , ehe man mit spitzem Messer 
oder dem Paquelin die eigentliche Eröffnung vornimmt. Man 
kann die drei abschliessenden Tampons event. noch einige Tage 
liegen lassen, oder auch, wenn sie locker sind und etwas riechen, 
entfernen. War der Cysticus offen, so fliesst Galle, war er 
verschlossen, Schleim oder Eiter. Mit K^ornzange, Löffeln und 
durch Spülung mit Kochsalzlösung unter leichtem Druck be- 
fördert man die Steine heraus, sondiert, ob noch weitere Steine 
vorhanden sind, legt ein Rohr oder etwas Gaze in die Gallenblase 
und lässt die äussere Wunde so weit klaffen, dass man noch nach 
Wochen einen guten Zugang zur Gallenblase hat. Ein neuer dicker 
Verband — Mooskissen oder Zellstoffwatte — folgt. Pat. kann event. 
aufstehen und zur ambulatorischen Behandlung entlassen werden. 

Sowohl die primäre zweizeitige Operation als auch den 
ersten Verbandwechsel, d. h. die Eröffnung der Gallenblase, kann 
man ohne allgemeine Narkose ausführen. Die Seh le ich 'sehe 
Anästhesie genügt bei kouragierten Kranken völlig, für sensible 
Naturen empfehle ich. wenigstens für die Bauchdeckenincision^ 
die Narkose, allenfalls den Ätherrausch. Ich ziehe die Sauer- 
stoff-Chloroformnarkose vor. 



— 179 — 

Die zweizeitige Operation verdankt ihre Entstehung der Furcht, 
dass bei sofortiger Eröffnung der Gallenblase infektiöses Material 
in die Bauchhöhle einfliessen und Peritonitis verursachen kann. 

In den Fällen, wo wir diese Gefahr verhüten können, ist 
die zweizeitige Operation absolut unnötig, — also bei grosser, 
leicht zugänglicher Gallenblase, die sich sogar extraperitoneal 
punktieren und entleeren lässt. 

Nur bei Gallenblasen, deren Scheitel nicht bis an das Perit. 
parietale gebracht werden kann, bei kleiner, geschrumpfter 
Gallenblase, die hoch unter der Leber liegt, wäre das Ver- 
fahren gerechtfertigt. Aber auch in diesem Falle können wir 
die Gallenblase so entleeren, dass die übrige Peritonealhöhle ge- 
schützt wird, und wir können hinterher durch das Schlauchver- 
fahren eine spätere Infektion der Peritonealhöhle, wenn auch 
nicht in allen, so doch in den meisten Fällen vermeiden. 

Bei geschrumpfter Gallenblase konkurrieren drei Methoden : 
die zweizeitige Cystostomie^ die Ectomie und das Schlauchver- 
fahren. Ist eine Ectomie möglich, so ist diese Methode die beste, 
dann folgt an zweiter Stelle das Schlauchverfahren, erst in 
letzter Linie steht die zweizeitige Operation. 

Aber oft war die Narkose — wenigstens war dies früher bei 
reiner Chloroformnarkose oft der Fall — so schlecht, dass wir 
bei dem fortwährenden Pressen und Würgen des Patienten 
keinen Schritt vorwärts kommen und weder die Gallenblase 
exstirpieren noch eröffnen konnten. Für solche Fälle empfehle 
ich die zweizeitige Operation ; die Indikation liegt also mehr 
in einer mangelhaften Narkose, als in der schweren Erreich- 
barkeit des Organs. Seitdem wir die Sauerstoff-Chloroform- 
Narkose (seit Fall 792) eingeführt haben, waren alle unsere 
Narkosen so gut, dass wir keine zweizeitigen Operationen mehr 
vorzunehmen brauchten. 

Riedel empfiehlt die zweizeitige Operation jedem An- 
fänger, besonders dem Autodidakten, der nichts gesehen hat. 
Ich möchte solchen Ärzten, wie ich bereits bei den Vorberei- 
tungen zur Operation auseinandersetzte, empfehlen, über- 
haupt nicht zu operieren. Was wird schliesslich erreicht? 
Glatte Heilung bei offenem Cysticus — in diesen Fällen ist eine 
Operation gewöhnlich contraindiziert — , Schleim- oder Eiter- 
fisteln beim Cysticusstein. Der betreffende Arzt blamiert sich, er 
bekommt den Stein nicht heraus, ein erfahrener Chirurg wird ge- 

12* 



— 180 — 

holt, dieser bessert den Schaden aus, und der ganze Zorn der Ange- 
hörigen und des Patienten wird über den ersten Arzt ausgegossen. 

Wenn ich den Anfängern einen wohlgemeinten Rat geben 
soll, so ist es dieser: Nehmt Euch Zeit, einmal 6 Wochen 
in eine Klinik, in welcher die Gallensteinchirurgie als Speziali- 
tät getrieben wird, zu gehen und die Gallensteinchirurgie zu 
studieren 1 Der Anfänger wird einen Schrecken bekommen 
über die Schwierigkeiten der meisten Gallensteinoperationen 
und wird, wenn er klug ist, die Hand davon lassen. Der sonst 
chirurgisch gebildete Arzt wird sich sagen: In den 6 Wochen 
habe ich noch zu wenig gesehen, ich will noch 6 Wochen 
anwenden, ehe ich einen Gallensteinkranken der Gefahr der 
Operation aussetze. Manche werden ohne viel Überlegung 
darauf losschneiden, manche werden Alles erst genau erwägen, 
— die Naturen sind eben verschieden, und die guten Erfolge 
hat nicht immer der vorsichtige Arzt, oft fallen sie dem wag- 
lustigen Chirurgen leichter zu wie dem, der „allzu viel bedenkt." 

Die Vorteile der zweizeitigen Operation — die sichere 
Bewahrung der Peritonealhöhle vor der Infektion — werden durch 
die zahlreichen Nachteile vielfach aufgewogen. Wir können 
uns nicht über die Verhältnisse am Cysticus und Choledochus 
orientieren; die spätere Entfernung des Steins im Gallenblasen- 
hals und Cysticus macht die grössten Schwierigeiten, ja ist 
oft ganz unmöglich und erfordert schliesslich ganz besonders 
schwierige Eingriffe. 

Diese Unvollkommenheit der zweizeitigen Operationsmethode 
hat mitEecht diese von Riedel so gepriesene Operation in Miss- 
kredit gebracht, und wir haben allen Grund, dieselbe auf die 
allernotwendigsten Fälle einzuschränken. 

Für mich hat wie gesagt in . den letzten Jahren nur noch 
eine Indikation zur zweizeitigen Operation bestanden: das war 
die schlechte Narkose. Wenn ein Patient nach Eröffnung der 
Bauchhöhle fortwährend presst und würgt uud bei jeder Manipu- 
lation am Peritoneum parietale blau wird, dann kann man nicht 
weiter operieren. Man legt Tampons um und auf die Gallenblase 
und verschiebt die Eröffnung der Gallenblase auf eine spätere Zeit. 
d) Die einzeitige Cystostomie. 

Bei der einzeitigen Cystostomie (Bobs 1867, Sims 1878) 
erfolgt die Freilegung der Gallenblase und ihre Entleerungsofort; 
das Organ wird nicht geschlossen, sondern ein Gallenblasenmund 



— 181 — 

(Stoma) hergestellt, der die Galle nach aussen ableitet und 
wochenlang eine Nachbehandlung des Gallenblaseninneren ge- 
staltet. Die Einzelheiten des Verfahrens sind verschieden, je 
nachdem die Gallenblase übergross, gross oder klein ist, der 
Inhalt aus Galle, Serum oder Eiter besteht, und der Ductus 
cysticus durch einen Stein verschlossen ist oder nicht. 

Nehmen wir den Fall an, dass wir es mit einer grossen 
Gallenblase zu tun haben , deren Cysticus resp. Hals frei ist 
und deren Inhalt aus Steinen und Galle besteht, während 
Verwachsungen fehlen. 

Die Operation wird dann folgendermassen verlaufen: 

Über die Schnittführung durch die Bauchwand habe ich 
bereits im allgemeinen Teil auf p. 64 die notwendigen Angaben 
gemacht. Ich möchte nur wiederholen, dass ich auch für die 
leichteren Fälle den Wellenschnitt empfehle, da man vorher nie- 
mals wissen kann, ob es nicht doch statt der geplanten Cys- 
tostomie zu einer Ectomie kommen wird. 

Ist die Bauchhöhle eröffnet, so wird die Gallenblase mit 
mehreren genähten Tupfern so umstopft, dass nur ihr Fundus 
hervorschaut; sowohl die Bauchhöhle ist völlig abgeschlossen, 
als auch die äussere Wunde überall von Kompressen bedeckt. 
Der Operateur fasst nun mit einer Hakenpinzette, die er in der 
linken Hand hält, die Gallenblase am Fundus, ebenso der Assistent. 
Ist die Gallenblase sehr prall gefüllt, so ist das unmöglich, 
man verzichtet auf die Benutzung der Instrumente und fixiert 
die Gallenblase mit dem Zeigefinger und Daumen der linken 
Hand, damit sie beim Einstechen nicht entweicht. Eine dicke 
mit einem Schlauch versehene Nadel wird in die Höhle der 
Gallenblase eingestochen, die Instrumentenreicherin setzt den 
Dieulafoy an und zieht den Gallenblaseninhalt heraus. Der 
Wärter hält unter die Spritze eine ausgekochte Schale, in welche 
der aufgefangene Inhalt unter langsamen Druck entleert wird. 
Ist die Gallenblase sehr gross und sehr prall gefüllt, so kann 
man auch direkt unter den Fundus eine kleine Schale z. B. eine 
ausgekochte Untertasse halten, den Fundus der Gallenblase an- 
stechen und so ihren Inhalt entleeren. Aber die Aspiration 
entfernt sicherer den ganzen Inhalt der Gallenblase. In einzelnen 
Fällen ist der Gallenblaseninhalt so zähe und dick (Nr. S8), dass 
eine Aspiration nichts herausbefördert. Ich empfehle dann die 
Ectomie, oder man muss den G^llenblaseninhalt durch Incision 



— 182 — 

entfernen. Besonders bei schlaffen Bauchdecken, bei Hepato- 
ptose kann man die Leber samt der Gallenblase extraperitoneal 
lagern, durch Incision die Gallenblase direkt entleeren und 
den Inhalt in eine ausgekochte Schale auslaufen lassen. 
Doch kann es dabei durch plötzliche, unvorhergesehene Be- 
wegungen des Kranken passieren, dass doch etwas danebenläuft, 
so dass ich dem Arzte, der Vorsicht über alles stellt, die 
Aspirationsmetbode als die sicherste empfehlen möchte. Fällt 
die Gallenblase nach erfolgter Aspiration zusammen, so kann 
man sie inzidieren, etwa 1 cm. lang. Vorher ist es zweck- 
mässig, mit dem Zeige- und Mittelfinger der linken Hand an 
der medialen Fläche der Gallenblase in die Tiefe bis an den 
Cysticus- zu gehen, um sich zu überzeugen, dass wirklich die 
Gallenblase völlig entleert ist. Bei Divertikelbildung bleiben 
diese Ausbuchtungen oft noch gefüllt, und streicht man sie fun- 
duswärts aus, so fliesst immer noch eine oft recht bedeutende 
Menge Flüssigkeit durch die Nadel ab. Die Inzisionsränder der 
Gallenblase werden mit 2 Roser- oder 2 P(?an- oder 2 König- 
klemmen gefasst; schliessen, wie das häutig der Fall ist, diese 
Instrumente nicht gut, so ist ein Durchstechen eines Fadens auf 
jeder Seite zu empfehlen. Man schafft sich so zwei Haltezügel, 
die uns im weiteren Verlauf der Operation gute Dienste leisten ! 
Nun blickt man in die Gallenblase hinein, der Finger hat aber 
in dem Organ nichts zu suchen. Sieht man noch Flüssigkeit, so 
wird diese mit der „Gallenpinzette", (die nur für diesen Zweck 
gebraucht, danach sofort in eine mit 3 °/o Carbolsäurelösung ge- 
füllte ausgekochte Schüssel geworfen wird) durch feine Gaze- 
streifen entfernt. Man achte darauf, dass kein Tropfen daneben 
fliesst. Sieht man Steine, so werden sie mit Kornzange oder 
Löffeln entfernt. Auch diese Instrumente werden als infiziert be- 
trachtet und nur im Innern der Gallenblase benutzt. Für die 
spätere Tamponade gebraucht man eine besondere Kornzange. So 
räumt man allmählich die Gallenblase aus, bis sie anscheinend 
leer ist und führt in sie einen Streifen Gaze, der so tief wie 
möglich bis zum Hals der Gallenblase vorgeschoben wird. Es 
ist zweckmässig, diesen Streifen mit einem Faden zu versehen 
oder etwas aus der Gallenblase heraushängen zu lassen, da es bei 
grossen Gallenblasen nicht immer leicht ist, ihn später zu entfernen. 
Eine kleine Ruhepause benutzt der Operateur, um sich frisch 
mit Alkohol und Kochsalzlösung zu waschen. Dann revidiert 



— 183 



Fig. 35. 



er den Hals der Gallenblase und den Cysticus. Zu diesem 
Zweck drängt der Assistent mit leichtem Druck Pylorus und 
Duodenum, Netz etc. medial und abwärts, während der Operateur 
die Gallenblase sanft anhebt und die Leber nach rechts oben schiebt. 
Ein geübter Chirurg wird bald klar sein, ob alle Steine aus dem 
Cysticus und Hals der Gallenblase entfernt sind. Zu gleicher 
Zeit benutzt er die Gelegenheit, um den Choledochus und das 
Pankreas abzutasten; er zieht den Pylorus und den Magen 
etwas vor und überzeugt sich auch von ihrem Gesundsein. Die in 
der Gallenblase befindliche Gaze wird entfernt, wobei man 
darauf achtet, ob frische Galle geflossen ist; eine eingeführte 
dicke Sonde stellt fest, dass weitere Steine nicht mehr vor- 
handen sind. Dann 
wird ein langes unge- 
fenstertes Gummirohr 
von 0,5 cm. Durchmes- 
ser eingeführt, nicht 
zu tief, damit es sich 
nicht abknickt, auch 
nicht zu oberflächlich, 
damit es sich nicht 
herausschiebt, und die- 
ses sofort wasserdicht 
in die Gallenblase ein- 
genäht. 2 Suturen an 
jeder Seite, die nur 

durch Serosa und Mus- Schema fUr voUständige Cystostomie. 

cularis (nicht durch die Schleimhaut der Gallenblase) hin- 
durchgehen, genügen, um den wasserdichten Verschluss zu er- 
zielen. Unter jeden Seidenfaden kommt, ehe er geknotet wird, 
ein 30 cm. langer Aluminium -Broncedraht. Dieser hat den 
Zweck, die spätere Entfernung der Seidenfäden samt Knoten 
zu erleichtern. Bei der Beschreibung der Nachbehandlung 
komme ich auf diese Manipulation noch zu sprechen. Das Rohr 
selbst wird mit feiner Nadel angestochen und an der Gallen- 
blasenwand befestigt, so dass ein Hervorrutschen bei und nach 
der Operation unmöglich gemacht wird. 

Es ist unnötig, die Gallenblasenincision grösser anzulegen, 
als es absolut nötig ist. Von vorneherein mache man sie recht 
klein, stellt sich heraus, dass grosse Steine vorliegen, so muss 




— 184 — 

die Öffnung so gross sein, dass sie sämtlich unversehrt extra- 
hiert werden können. Ich bin ein Feind der Öteinzertrümmerung, 
weil durch die Trümmer die Asepsis gestört wird und leicht 
Stücke zurückbleiben können, die dann zu Rezidiven Veranlas- 
sung geben. Der Stein muss unversehrt herausgeschnitten werden, 
und müsste man eine ca. 4 — 5 cm. lange Incision in der Gallen- 
blase anlegen. Gallenblasenwunden heilen sehr gut, und schliess- 
lich kann man in solchen Fällen immer noch zur Ectomie schreiten. 
Aber ja keinen Stein mit Gewalt zertrümmern! Unabsichtliche 
Cholelithotripsien sind nicht immer zu vermeiden , aber stets 
unangenehm. 

Fig. 36. 



Wasserdichte Naht 



Pascio und 
Perit. pariet. 




Bauchwandnabt 



Circuläre Naht 

zwischen 

GaUenblase, 

Serosa u.Pascie 

resp. Perit. 

pariet. 



Schema der Einnähung der Gallenblase. 



Der eingeführte Schlauch muss recht lang gewählt sein, er 
führt über den Bauch und hängt an der Seite am Operations- 
tisch herunter, sodass man sofort das Heraustropfen der Galle 
kontrollieren kann. 

Die Incisionswunde der Gallenblase muss in ganzer Länge 
völlig extraperitoneal liegen; die Einnähung muss also so er- 
folgen, dass alle Fäden von der Aussenwunde zu erreichen sind. 

Ich nähe gewöhnlich den Fundus der Gallenblase im umfang 
eines Markstückes heraus und zwar so, dass die Nadel, die 
recht fein gewählt wird, immer nur Serosa und Muscularis fasst. 
Dringt sie durch die Mucosa, so entsteht dadurch auch kein 
Schaden, da ich ja durch das Unterlegen von Aluminium-Bronze- 



— 185 — 

draht die spätere Entfernung sämtlicher Nähte leicht bewerk- 
stelligen kann. 

Ich habe früher mit Catgut genäht (.Tuniperus-Catgut, Catgut 
im Saul' sehen Apparat und nach Hofmeister sterilisiert), 
bin aber davon abgekommen, weil in einigen Fällen die Naht 
nicht hielt und die Gallenblase sich von der Bauchwand löste. 
In einem Fall ist der betreffende Patient nur mit Mühe und 
Not dem Tode entronnen. Ich habe dann Seide verwendet, 
aber die Fäden abgeschnitten, und da ist es passiert, dass die 
Knoten in die Gallenblase abgestossen wurden und zu erneuter 
Inkrustation geführt haben. (Nr. 67.) Ich habe dann die Seiden- 
fäden lang gelassen, ohne Draht unterzulegen. Aber die Granu- 
lationen hüllten die Knoten so ein, dass ein Durchschneiden 
der Fäden innerhalb des Knotens grosse Schwierigkeiten machte. 
Alle diese Übelstände fallen bei meiner Drahtmethode fort. 
Zwischen Rohr und Fäden resp. Draht lege ich einige feine 
Streiten Gaze ein, ebenso zwischen Fäden und Hautwunde. So 
schaffe ich eine trichterförmige Wunde, in deren Mitte das 
Rohr liegt, umgeben von einem Kranz Gaze; darum liegen die 
Fäden mit dem Draht, und dann kommt wieder ein Kranz Gaze, 
der die Ränder der Hautwunde ordentlich von einander drängt. 

Selbstverständlich hatte ich, ehe ich die Einnähung der 
Gallenblase begann, die Kompressen, die in der Bauchhöhle 
lagen, entfernt und mich durch zweimaliges Zählen überzeugt, 
dass ihre Zahl stimmte. Der Wärter hat bereits während der 
Operation die Aufgabe, die Kompressen zu sichten, die nicht- 
genähten von den genähten zu isolieren, damit beim Schlüsse 
der Operation kein unnützer Aufenthalt geschieht. Die genähten 
Kompressen liegen in Reih und Glied geordnet so am Boden des 
Operationszimmers, dass ich und mein Assistent sie zählen 
können. Die Instrumentenreicherin gibt an, wieviel noch 
vorhanden sind und sofort weiss man, ob noch weitere Kom- 
pressen in der Bauchöhle liegen oder nicht. 

Es ist, um die Einnähung der Gallenblase sich zu er- 
leichtern, zweckmässig, erst die Bauchwunde zu verkleinern, was 
ich, wie ich im allgemeinen Teil auf p. 92 auseinandersetzte, nicht 
mit der Etagennaht, sondern mit der Durchstichnaht besorge. 
Besonders die Zerrung, die von der medialen Seite her der 
Gallenblasennaht droht, wird durch die Bauchdeckennaht er- 
heblich gemindert. Ich gehe also gewöhnlich so vor, dass ich 



— 186 — 

die Gallenblase erst lateral suspendiere (vielleicht mit 4 Nähten). 
Dann beginne ich, vom Proc. xiph. her mit Durchstichnähten, 
wobei ich doppelt armierte Nadeln benütze, die Bauchwunde 
zu schliessen, sodass dann die mediale Annähung der Gallen- 
blase ohne grosse Spannung gelingt. Noch leichter gelingt die 
Einnähung der medialen Seite der Gallenblase, wenn man auch 
den unterhalb der Gallenblase liegenden Teil der Bauchwunde 
ebenfalls durch Durchstichnähte schliesst, ehe man die Fixation 
der Gallenblase an das Perit. parietale beendet. Auch die ein- 
gelegten genähten Tupfer entferne ich fast alle aus der Bauch- 
höhle vor der medialen Fixation der Gallenblase; hierdurch 
vermeidet man sehr die Zerrung der Nähte. Es genügt, wenn 
man einen Tampon auf Magen und Netz liegen lässt und diesen 
erst entfernt, ehe man die letzten Nähte, die den Verschluss 
der Bauchhöhle bewirken sollen, anlegt. 

Die Gallenblase wird mit dem Perit. pariet. resp. der tiefen 
Fascie in Verbindung gebracht, nicht mit dem Muse. rect. oder 
gar mit der Haut. Jede Zerrung muss vermieden werden, 
damit keine Abknickung des Choledochus erfolgt und keine Gallen- 
flsteln entstehen. 

Dicke Rohre in die Gallenblase einzuführen und die Inci- 
sioD weit offen zu lassen, ist falsch. Dadurch entstehen Pro- 
lapse der Schleimhaut und Lippenfisteln, die zu kompleten 
Gallenfisteln führen können. Das Loch in der Gallenblase muss 
nach Möglichkeit verkleinert werden, die genähte Incision der 
Gallenblase muss möglichst per primam heilen. 

Ist die Bauchwunde völlig geschlossen, so werden die 
Gallenblasenfäden und Drähte sorgsam in Gaze eingewickelt, 
damit sie die Bauchhaut nicht irritieren, und dann wird die 
Naht mit einem grossen Gaze- Watte-Verband bedeckt. Durch 
die Mitte der den Verband haltenden breiten Cambric- Binde 
tritt das Rohr hindurch, welches mit einer feinen Sicherheits- 
nadel an der äusseren Binde befestigt wird. Der Patient wird 
in das Bett gebracht und das Rohr in eine ausgekochte Flasche 
gelegt, der Hals der Flasche neben dem Rohr mit steriler 
Watte locker verschlossen. 

Gersuny hat die Gallenblasenfistel nach dem Prinzip der 
W i t z e 1 'sehen Gastrostomie angelegt ( 1 898) ; ich halte solche Proze- 
duren für völlig zwecklos, denn die Fistel soll so angelegt sein, dass 
man Ausspülungen der Gallenblase vornehmen und nachträglich 



— 187 — 

Steine entfernen kann. Legt man Fisteln ä la Witzel an, so ist das 
geradezu unmöglich. Die definitive Heilung der angelegten 
Gallenblasenfisteln bleibt übrigens, wenn man meine Vorschriften 
befolgt, fast niemals aus. Entsteht doch einmal eine komplete 
Gallenfistel, so verfügen wir über eine gänzlich ungefährliche 
Methode, um die Fistel definitiv zum Verschluss zu bringen. 
Über diese Operation des Fistelverschlusses werde ich weiter 
unten die nötigen Angaben machen. 

Ich habe soeben die Cystostomie an einer Gallenblase be- 
sprochen, deren Cysticus offen ist und deren Inhalt neben Steinen 
wenig veränderte Galle bildet. 

Ich möchte schon hier bemerken, dass für diese Fälle die 
Exstirpation der Gallenblase besser passt wie die Cystostomie. 
Weil die Entzündung fehlt, ist in wenigen Minuten die Gallen- 
blase von der Leber abgelöst, während eine regelrechte Cysto- 
stomie unter zwanzig Minuten nicht gut durchführbar ist. 

In den Fällen, in denen wir es mit einer entzündeten 
Gallenblase zu tun haben, deren Inhalt infektiös ist, erfordert 
die Cystostomie ganz besondere Vorsichtsmassregeln. Die In- 
fektion kommt zu stände durch Mikroorganismen sehr verschiedener 
Natur und wird dadurch unterhalten, dass ein Stein den Cysticus 
resp. den Hals der Gallenblase verlegt und einen Abfluss des 
Gallenblaseninhaltes choledochuswärts verhindert. 

Wie haben wir uns diesem Verschluss gegenüber zu verhalten? 

Es versteht sich von selbst, dass wir danach streben, nicht 
nur die Gallenblasensteine, nicht nur den infektiösen Inhalt in 
der Gallenblase zu entfernen, sondern auch den verschliessenden 
Stein an das Tageslicht zu fördern. Bei Patienten, die in sehr 
geschwächtem Zustand in die Klinik kommen, muss man oft 
die Operation möglichst beeilen und ist zufrieden, wenn man 
die Gallenblase eröffnet und die Verhältnisse sich so zurecht- 
gelegt hat, dass die Entfernung des Steines während der Nach- 
behandlung sich ermöglichen lässt. (Nr. 11.) Natürlich ist es 
besser, wenn gleich bei der primären Operation gründlich auf- 
geräumt werden und Tabula rasa gemacht werden kann. Zu 
diesem Zweck wird der Gallenblaseninhalt wie oben beschrieben 
durch Aspiration entfernt, und da er oft sehr infektiös ist, werden 
wir bei der Entleerung der Gallenblase besonders darauf achten, 
dass keine Verunreinigung der Bauchhöhle durch ausfliessendes 
Sekret stattfindet. 



— 188 — 

Behufs Entfernung des verschliessenden Steines lege ich 
Gewicht darauf, den Hals der Gallenblase resp. den Cysticus 
so frei zu legen, dass eine Freimachung unter der Kontrolle des 
Auges möglich ist. Dazu verhilft uns am besten der Wellenschnitt. 
Bei seiner Anwendung kann man durch sanftes Hinüberdrücken des 
Magens und des Netzes nach der medialen Seite hin und durch 
Anziehen der Gallenblase in den meisten Fällen den Cysticus nicht 
nur der Hand, sondern auch dem Auge zugänglich machen. Das 
Hochstreichen des Steines funduswärts rauss sanft geschehen, 
alles Quetschen und Drücken ist verpönt. Während man mit 
der linken Hand die Gallenblase an einem Pöan, einer König'- 
schen Klemme oder an einem Haltezügel sanft anzieht, führt 
man die rechte Hand an der medialen Fläche der Gallenblase 
in die Tiefe und versucht, den Stein zu lockern. Oft rutscht 
der Stein mit einem sehr charakteristischen Schwapp aus seinem 
Lager funduswärts und ist dann vom Fundusschnitt aus leicht 
zu entfernen. (Nr. 7.) Gelingt die Steinverschiebung der rechten 
Hand nicht, so versucht man sie mit der linken. Zu diesem 
Zweck nimmt man den Stein zwischen Zeigefinger und Daumen 
der linken Hand und versucht, den Stein beweglich zu machen. 
Dabei ist es angebracht, eine Stellung einzunehmen^, welche die 
Manipulationen der linken Hand wesentlich erleichtert; ich habe 
bereits im allgemeinen Teil dieses Handgriffs Erwähnung getan, 
(p. 63.) Man dreht sich so, dass man mit dem Gesicht nach den 
Füssen des Patienten sieht, nimmt eine bückende Stellung ein 
und führt die linke Hand nach hinten in die Bauchhöhle. 
Dieser Griff ist äussert praktisch und erleichtert die Steinent- 
fernung ausserordentlich. (Fig. 25.) 

Es gibt nun Fälle, bei denen man darauf verzichten muss, 
sofort den Cysticus wegsam zu machen. Ist Patient sehr schwach, 
reagiert er auf jede Manipulation in der Tiefe der Bauchhöhle 
mit Stillstand der Atmung, mit schlechtem Puls, so tut man 
gut, den Stein sitzen zu lassen, wo er sitzt, und seine Ent- 
fernung für eine spätere Zeit aufzuheben. Das ist zwar für 
den Patienten nicht gerade angenehm, aber schliesslich kommt 
es in erster Linie doch darauf an, die Operation so ungefährlich 
wie möglich zu gestalten. 

Manchmal reagiert der Patient nur auf Druck und Quet- 
schen mit bedrohlichen Erscheinungen von selten des Herzens 
und der Lunge, während er vielleicht eine Incision direkt auf 



— 189 — 

den Stein ganz gut verträgt. Man wird also gegebenen Falles 
sofort zur Cysticotomie schreiten, deren Technik ich bei den 
Operationen am Ductus cysticus beschrejben werde. 

Ist man im Zweifel, ob das, was man fühlt. Stein, Drüse 
oder nur verdickte Gallenblasen wand ist, so kann eine Incisiou 
die Entscheidung bringen. Fällt sie im Hinblick auf den Stein 
negativ aus, so ist der Schaden nicht gross: einige Suturen 
verschliessen rasch die Incision wieder. 

In solchen Fällen werden sich die Chirurgen immer ver- 
schieden verhalten. Der eine ist eben vorsichtig und ris- 
kiert eine solche Incision nicht, der andere wird nicht lange 
zaudern, und macht im Vertrauen auf seine Technik und Asepsis 
den aufklärenden Schnitt. 

Ich möchte im allgemeinen zur Vorsicht raten (Nr. 22) ; 
nur ganz geübte Gallensteinchirurgen sollten die Incision vor- 
nehmen. 

Ist es gelungen, den Stein aus der Tiefe in den Fundus 
zu schieben, so fasst man ihn mit der Kornzange oder drückt 
ihn einfach durch die Öffnung der Gallenblase in das unter- 
gehaltene Becken oder in die untergelegte Gaze. 

Das weitere Verfahren, die Einlegung des Gummirohres 
und die Etablierung der Gallenblasenfistel ist bereits oben be- 
schrieben. 

Ich habe schon sehr bald — im Jahre 1892 — die Not- 
wendigkeit der Entfernung des Steines im Gallenblasenhals be- 
tont, und ich stehe auch heute noch auf dem Standpunkt, dass 
die sofortige Freimachung des Cysticus bei akuter serös-eitriger 
Cholecystitis möglichst angestrebt werden muss. Aber unter allen 
Umständen diese zu forcieren, halte ich nicht für richtig. Die 
Beseitigung des infektiösen Materials in der Gallenblase, die 
Verhütung einer sich weiter ausbreitenden Infektion ist in erster 
Linie anzustreben. So falsch es ist, sich gar nicht um den ver- 
schliessenden Stein zu kümmern, so wenig ist es angebracht, 
denselben ä tout prix entfernen zu wollen. 

Ich habe früher die Cystostomie als Normalmethode bei der 
operativen Behandlung der Gallenblasensteine hingestellt und 
bin sogar so w^eit gegangen, ulcerative Prozesse, die von der 
Mucosa aus auf Muscularis und Serosa übergegriffen und hier 
Defekte gesetzt hatten, durch Excision derselben zu beseitigen 



— 190 — 

und nach ihrer Vernähung eirie Gallenblasenfistel anzulegen. 
Ich bin von diesem Konservativismus abgekommen und würde 
nur dann noch so vorgehen, wenn eine Ectoniie ganz unmöglich 
ist. Ulcerationen, die bis zur Serosa vordringen, lassen darauf 
schliessen, dass die Gallenblase überhaupt schwer erkrankt ist. 
Ein solches Organ ist für seinen Träger nicht nur unnütz, 
sondern auch gefährlich: es muss aus dem Abdomen heraus. 
Ob man die Ectomie sofort oder später vornimmt, das hängt 
allerdings von vielen Umständen ab, besonders von dem Grade 
der Infektion, von dem Allgemeinbefinden des Patienten und 
dem Verlauf der Narkose. 

Grosse Gallenblasen lassen sich natürlich leichter in die 
Bauch wunde einnähen wie kleine ; manchmal sind sie sogar zu gross 
und machen bei der Naht Schwierigkeiten, indem sie sich über 
das Niveau des Peritoneums hervordrängen. Man hat für solche 
Fälle die ßesektion des Gallenblasenfundus empfohlen. Ich 
möchte darauf hinweisen, dass solche grosse Gallenblasen mit 
der Zeit der Schrumpfung verfallen und man die vorgenommene 
Amputation des Gallenblasenfundus später eventuell bereuen 
muss. Man sei also nicht zu voreilig mit der Fundus- 
resektion. 

Mittelgrosse Gallenblasen lassen sich leicht lateral am 
Peritoneum suspendieren, die mediale Vernähung macht aber 
nicht selten Schwierigkeit und ruft eine hochgradige Spannung 
der Fäden hervor. (Nr. 20—24:.) In solchen Fällen ist es 
besser, wenn man nur die Gallenblase lateral saspeiidlert> 
die Bauchwunde möglichst schliesst und zwischen der 
medialen Fläche der Gallenblase und Netz einige feine 
Streifen steriler Gaze vorschiebt. Besonders w^enn man in 
der Tiefe am Cysticus viel hantieren muss, um den Cysticus- 
stein hochzudrücken, ist es angebracht, die mediale Tamponade 
auszuführen, um dort sich ansammelnde Sekrete abzuleiten. 
Man kann diese Art der Cystostomie als Cystostomie mit 
lateraler Suspension der Gallenblase und medialer Tamponade 
bezeichnen. (Fig. 37.) 

Ist die Gallenblase geschrumpft, oder liegt sie von vorne- 
herein so tief, dass sie unmöglich an das Perit. parietale an- 
genäht werden kann, so kommt — will man nicht die Ectomie 
ausführen — das von mir eingeführte Schlauchverfahren 



191 — 



(Nr. 26 — 31) in Betracht, welches später Pop pert*) zu seiner 
wasserdichten Drainage umgetauft hat. (Fig. 38.) 

Auch das ßiedel'sche Verfahren, bei welchem das parietale 
Pig. 37. Bauchfell zu beiden 

Seiten der Bauchwunde 
abgelöst und trichter- 
förmig in die Tiefe ge- 
schlagen wird, kommt 
in solchen Fällen in 
Betracht. 

Das Schlauchver- 
fahren hat zweifellos 
seine grossen Schatten- 
seiten, doch ist es für 
gewisse Fälle ein recht 
angenehmes Auskunfts- 
mittel. 

Mit wenigen Worten 
ist es zu schildern. 

Schema für unvollständige Cystostomie. t-w /-• 

Der Tampon liegt an der unteren Fläche der Gal- Die Gallenblase Wird 
lenblase und bedeckt die langgelassenen Päden.) . 

eröffnet, ihr Inhalt ent- 
leert, dann näht man einen feinen Schlauch ein, umgibt diesen 
mit reichlicher steriler Gaze und leitet diese durch die nur 
teilweise geschlos- 




sene Bauchwunde 
wieder nach aussen. 
Dass das Rohr 
möglichst wasser- 
dicht liegen muss, 
das versteht sich 
von selbst, auch dass 
man es durch Fest- 
nähen vor dem Her- 
vorrutschen schützt. 

Die Tamponade 
scheint von Pop- 
pert nicht sehr 
reichlich gebraucht 



Fig. 38. 




Schema für Schlauchverfahren. 



*) Poppert, Zur Technik der Cholecystostomie. Verb. d. 27. Chir. 
Congr. 1898. 



— 192 — 

zu werden; ich möchte sie, da zwar ein makroskopischer, aber 
kein mikroskopischer wasserdichter Verschluss erzielt wird, 
recht ausgiebig angewendet wissen. Der Schlauch muss in 
der Mitte der Tampons liegen, damit die freie Bauchhöhle 
recht sorgfältig abgeschlossen ist. 

Bei Anwendung -der Cystostoraie mit völliger oder nur 
teilweiser Anheftung der Gallenblase an das Perit. parietale 
und des Schlauch Verfahrens kann man das Trichterverfahren 
Eiedels entbehren. Auch die Benutzung des Netzes zwecks 
Abschlusses der Bauchhöhle nach Lauenstein *) ist so gut wie 
tiberflüssig. Lauenstein zog das grosse Netz über das Quer- 
colon in die Höhe und nähte es mit seinem freien Rande an 
die Gallenblasenkuppe an. Dann verwendete er es durch weitere 
zweckmässige Anheftung an die Bauebdecken zur Bildung 
eines bis in die Bauchwunde führenden Kanals. 

Es existieren noch eine ganze Reihe von unwesentlichen 
Modifikationen der Cystostomie. So bahnte sich Landerer**) 
den Weg zur Gallenblase durch das die Gallenblase bedeckende 
Lebergewebe, welches als Riedel 'scher Lappen oft so aus- 
gezogen und verdünnt ist, dass es weiter nichts als eine Binde- 
gewebsplatte darstellt. Ist das der Fall, so ist gegen Land er er s 
Vorgehen nichts einzuwenden, doch soll man nicht zweizeitig 
operieren, sondern einzeitig, damit man über das Verhalten 
des Ductus cysticus sich genau orientieren kann. 

Das von Delagöniere angegebene Verfahren — Voie 
endochol^cystique — besteht in einer völligen Spaltung der 
Gallenblase vom Fundus bis zum Hals, wobei auch der Cysticus 
bis in den Choledochus aufgeschnitten wird. Die Methode 
bildet den Übergang von der Cystostomie zur Ectomie resp. 
Hepaticusdrainage, und wenn ich auch sehr für eine gründliche 
Freilegung des Cysticus und Choledochus bin und hier Incisionen 
nicht scheue, ja gar nicht genug empfehlen kann, so hat die 
völlige Spaltung der Gallenblase keinen grossen Zweck, ja 
erhöht sogar die Gefahr der Infektion. Wenn ich die ganze 
Gallenblase spalten muss, so kann ich sie auch gleich ganz 
entfernen, also die Operation ausführen, die im nächsten Ab- 
schnitte zur Besprechung kommt. 

*) Lauenstein, Zentralblatt für Chirurgie. 1893' p. 6. 
**) Ein Fall von Cholecystostomie. Müuch. med. Wochenschrift 
1886. Nr. 17. 



— 193 — 

Einen Übergang von der Oystostomie zur Ectomie bildet 
die von mir in einigen Fällen geübte Cystostomie nach Ab- 
lösung der Gallenblase von der Leber (Nr. 25). Durch diese 
Manipulation kann man auch tieferliegende Gallenblasen erheblich 
lockern und mit dem Peritoneum parietale in Verbindung bringen. 
In Fällen, in denen der Operateur die Ectomie plante^ wäh- 
rend er aber aus irgendwelchen Gründen (schlechte Narkose) 
von der weiteren Operation abstehen musste, ist diese Ope- 
rationsmethode gewiss kein übles Auskunftsmittel. Nur wird 
man keine zirkuläre, vollständige Oystostomie machen, sondern 
das wunde Leberbett etwas tamponieren und den Tampon ober- 
halb der angelegten Gallenfistel nach aussen leiten. Das Nähere 
geht aus der Krankengeschichte im II. Teil (Nr. 25) hervor, 
e) Die Ectomie der Gallenblase. 

Die Ectomie der Gallenblase (Langenbuch, 15. Juli 
1882) ist heutzutage diejenige Operation, die am meisten zur 
Anwendung kommt. Die Erfahrung, dass eine wiederholt ent- 
zündete Gallenblase unfähig wird, ihre Funktionen zu erfüllen, 
und dass das Organ die Hauptbildungsstätte der Cholelithen 
ist, hat die Exstirpation der Gallenblase zu der augenblicklich 
beliebtesten Operation am Gallensystera gemacht. 

Die Technik der Operation ist folgende: Die Bauchhöhle 
wird durch den oben beschriebenen Wellenschnitt (p. 64.) eröffnet. 
Da bei der Excision der Gallenblase der Cysticus besonders be- 
rücksichtigt werden muss, ist gehöriger Platz nötig, der Schnitt 
also besonders in der Mittellinie ausgiebig vorzunehmen und 
wenn nötig bis oberhalb des Proc. xiph. zu verlängern. Nach 
Eröffnung der Bauchhöhle wird das Perit. parietale nebst tiefer 
Fascie beiderseits mit je 2 Mi kuli cz- Klemmen gefasst. 
Die Inspektion und Palpation der Gallenblase und des Cysti- 
cus, die Behandlung der Adhäsionen ist ungefähr dieselbe wie 
bei der Oystostomie. Von vornherein sei man sich klar, dass 
man eventuell bei gleichzeitiger Pankreatitis das Organ nicht 
entfernen darf, sondern zu einer Anastomose benützen soll; 
man entschliesst sich also erst dann zur Excision, wenn 
man sich überzeugt hat, dass von Seiten des Pankreas, des 
Ciioledochus etc. keine Contra-Indikationen gegen die Ectomie 
bestehen. Auch denke man an die Möglichkeit, dass direkt aus 
der Leber grosse Gallengänge in die Gallenblase einmünden 
können. (Nr. 17.) 

Kehr, Technik der Gallonsteinoperationen. I. 13 



— 194 — 

Ich habe noch in der 11. Auflage des Handbuches der pract. 
Chirurgie von v. Bergmann, v. ßruns, v, Mikulicz ange- 
geben, dass man die Excision sowohl am Fundus wie am Cysticus 
beginnen könne. Da es vorkommen kann, dass man bei halber 
Ectomie noch Halt macht und eine modifizierte Cystostomie 
ausführt, so möchte ich mich jetzt dahin aussprechen, dass 
jede Ectomie am Fundus beginnen soU^ wenn ich auch zugebe, 
dass die am Cysticus begonnene Ectomie manche Vorteile hat. 
In dem Fall Nr. 17 des IL Teiles hätte eine Excision — am 
Ductus cysticus begonnen — die Heilung unmöglich gemacht, 
und auch in anderen Fällen, z. B. bei vergrössertem Pankreas- 
kopf , sieht man oft zu spät ein , dass es besser gewesen 
wäre, wenn man noch über die Gallenblase verfügen könnte. 
Mayo scheint die Gallenblase vom Ductus cys^ticus aus zu 
exstirpieren; ich möchte, wie gesagt, als das Normalverfahren 
die Excision vom Fundus aus hinstellen. Ist man gezwungen, 
die Operation z. B. bei CoUaps abzubrechen, so wird man 
bei der Excision, die am Cysticus beginnt, in vieler Richtung 
grosse Schwierigkeiten haben. 

Soll man vorher die Gallenblase entleeren oder nicht? 
Entleert man sie nicht, so hat man den Vorteil, dass man 
jeder Infektion durch eventuell ausfliessende Galle, Serum 
oder Eiter vorbeugt; man hat aber auch den Nachteil, dass 
eventuell während der Excision die Gallenblase verletzt wird 
und nun auf einmal der ganze Inhalt ausfl Jessen kann. Ent- 
leert man sie, so erschwert man sich oft die Ectomie, die an 
einer vollgefüllten Gallenblase viel leichter vor sich geht. 

Es liegt auf der Hand, dass ein vielgeübter Gallenstein- 
chirurg den richtigen Weg zwischen Gallenblase und Leber 
viel leichter findet wie der Anfänger, und dass der letztere 
leichter einmal eine Gallenblase anschneidet und ihren Inhalt in 
die Bauchhöhle oder wenigstens in die untergelegten Tupfer er- 
giessen lässt. Deshalb rate ich dem Operateur, der noch keine 
grosse Erfahrung in der Gallensteinchirurgie hat, die Gallen- 
blase möglichst zu entleeren und zwar am besten durch Punk- 
tion mit nachfolgender Aspiration. Bei grossen Gallenblasen, 
die sich extraperitoneal lagern lassen, ist auch die Stichentleerung 
möglich, doch sei man wegen Beschmutzung der Umgebung 
dabei recht vorsichtig. (Nr. 64.) Ist der Inhalt derselben sehr 
dickflüssig — oft so zäh. wie Leim — , so gelingt die Ent- 



— 195 — 

leerungf nicht; dann klemmt man die Stichstelle der Gallen- 
blase wieder zu und beobachtet nun doppelte Vorsicht bei der 
Excision. War der Inhalt Wasser oder dünner Eiter, so gelingt 
die Entleerung fast völlig, und bei genügender Vorsicht wird 
man eine Beschmutzung der Umgebung vermeiden können. 

Gleichgültig, ob man die Gallenblase entleert oder nicht, immer 
soll man zwecks Absperrung so viel genähte Tupfer unterlegen, 
dass ein Einfliessen keine üblen Folgen nach sich zieht. (Nr, 63.) 

Ich möchte Folgendes raten : Eine wenig veränderte Gallen- 
blase, deren Cysticus offen zu sein scheint, kann man ohne 
vorherige Punktion exstirpieren ; eine morsche, eitergefüllte 
Gallenblase entleere man, da bei der Operation, d. h. bei der 
Ablösung der Gallenblase von der Leber, das Gewebe leicht ein- 
reissen kann. Will man die Gallenblase ohne vorherige Eröff- 
nung excidieren , so tut man gut, den Cysticus mit einer vorn- 
gebogenen Klemme (Fig. 17) abzuklemmen, damit während 
der Loslösung der Gallenblase vom Leberbett keine Steine aus 
dem Cysticus in den Choledochus gepresst werden. (Nr. 49.) 

In die geöfinete und geleerte Gallenblase (die Technik ist 
bei der Cystostomie beschrieben) stecke ich, ehe ich die eigent- 
liche Excision beginne, soviel Gaze, als die Höhle fasst, und 
schliesse dann die Öffnung durch einige König' sehe Klemmen 
oder durch die Naht. Stets soll man sich vor Beginn der Ex- 
cision der Verhältnisse am Cysticus vergewissern. Dicke öde- 
matöse Gallenblasenhälse contraindicieren im allgemeinen die 
Ectomie, da die Stielung der Gallenblase sehr schwierig ist. 
Wenn es gelingt, am Cysticus eine vorn rundgebogene Klemme 
anzulegen, so empfiehlt sich diese Massnahme sehr, da man da- 
durch ein Eintreten von Eiter und kleinen Steinen in den Chole- 
dochus verhütet. (Nr. 49.) Kleine, in den Choledochus übergetretene 
Steine entgehen aber leicht der Palpation und können später 
die unangenehmsten Erscheinungen machen. Die Kunst der 
Ectomie besteht darin, dass man die Ablösung der Gallenblase 
so vornimmt, dass man wieder die Gallenblase noch das Leber- 
bett erheblich verletzt. Die Serosa der Leber geht auf die 
der Gallenblase über; ritzt man den Überzug an der Grenze 
zwischen Leber und Gallenblase richtig ein , so gelingt es — 
vorausgesetzt dass die Entzündung keine allzu starke Fixation 
der Gallenblase an der Leber bewirkt hat — verhältnismässig 
leicht, das Organ auszuschälen. (Fig. 39.) Umgekehrt, wenn das 

13* 



— 196 — 



Leberbett an der Entzündung der Gallenblase teil genonimen 
hat und diese fest auf ihrer Unterlage fixiert ist, kann es sehr 
schwer sein, ohne Verletzung der Leber und der Gallenblase die 
Operation zu beenden. (Nr. 60.) Die Gallenblase wird 
mit einer Kocher'schen Klemme oder bei starker praller 
Füllung durch die Hand des Assistenten am Fundus gefasst 
und so gehalten, dass die Grenze zwischen Gallenblase und 
Leber gut übersichtlich wird. Ein hufeisenförmiger Schnitt 



Pig. 40. 



Fig. 39. 



M, tiepdhcd 



C^sti'cus 



Cljoledocijus 





I Schema der GaUenblasen-Excision vor 
Ablösung von der Labor. 



II Schema der GaUenblasen-Excision (nach Ab- 
lösung von der Leber und Unterbindung der 
beiden Aeste der Art. cystica). 



folgt genau der Insertion der Gallenblase an der Leber und 
nun dringt man mit dem Messer, mit der Coo per 'sehen 
Schere, mit dem Finger immer mehr in die Xiefe und be- 
seitigt die Stränge, welche die Gallenblase in der Lebernische 
fixieren. Das sind meist Gefässe, End Verzweigungen der Art. 
cystica, die am besten frei durchschnitten und, wenn sie bluten, 
mit Klemmen versorgt werden. Vasa aberrantia der Gallengänge, 
die in die Gallenblase übertreten , habe ich nur einmal ange- 
troffen, ihr Vorkommen erheischt besondere Massnahmen, die 
ich im IL Teil an einem Fall illustrieren will. (Nr. 17.) 

Je tiefer man vorwärts dringt, um so stärker werden die 
Gefässe ; durch erneute Palpation und Inspektion auch von der 
medialen Seite des Ductus cysticus her orientiere man sich, 



— 197 — 

wieweit die Ablösung vor sich gegangen ist. Schliesslich hängt die 
Gallenblase noch an 2 Gebilden, an der Art. cystica und am 
Ductus cysticus. (Fig. 40.) Die Art. cystica entspringt aus der 
Hepatica und teilt sich in der Höhe des Halses in 2 Äste. Der 
eine verläuft zwischen Leber und Hals der Gallenblase, der 
andere tritt an die mediale Seite des Ductus cysticus. Zuerst 
gilt es, den mehr nach aussen im Leberbett gelegenen Ast der 
Art. cystica zu versorgen. Er imponiert gewöhnlich als ein Strang 
an der der Leber zugewandten Fläche des Gallenblasenhalses 
und wird besonders deutlich, wenn man die Gallenblase durch 
den Assistenten kräftig nach unten und innen ziehen lässt. 
Dass man nicht allzu strafi zieht, versteht sich von selbst. In 
einem Fall (Nr. 70) wurde durch zu starkes Anziehen der Gallen- 
blase die Arterie abgerissen, wodurch eine schwere Blutung 
entstand. Gelingt es, die Gallenblase bequem nach aussen 
zu ziehen, so kann die Arterie frei durchschnitten, die 
spritzende Arterie sofort gefasst und mit mittelstarker Seide, 
die lang bleibt, unterbunden werden. Oft haben entzündliche 
Prozesse am Gallenblasenhals die normalen anatomischen Ver- 
hältnisse der Gefässverteilung ausserordentlich verändert. Das 
an und für sich nicht sehr starke Gefäss hat einen bedeutenden 
Umfang angenommen, es ist in starres Gewebe eingehüllt und zeigt 
bei der Durchschneidung grosse Tendenz zum Zurückschlüpfen. 
In solchen Fällen ist es gut, das Gefäss vor der Durchschnei- 
dung mit einer König'schen oder einer v. Bergmännischen 
Klemme zu fassen und zu unterbinden. Oft sind die Verhält- 
nisse so ungünstig, dass überhaupt eine Unterbindung unmöglich 
ist. (Nr. 60.) Ist die Leber starr, liegt sie hoch unter dem 
Rippenbogen, so ist trotz ausgiebiger Incision in der Mittellinie 
der Zugang zum lieberhilus kaum zu bewerkstelligen. In diesen 
Fällen dürfte selbst eine Lann elongue'sche Eippenresektion 
den Zugang kaum verbessern. Unterbindet man das gefasste Ge- 
fäss, so schneidet die Ligatur in dem brüchigen Gewebe durch, die 
Arterie zieht sich zurück und kann in solcher Tiefe bluten, dass 
es nicht gelingt, den Seidenfaden zu knoten. Für solche Ausnahme- 
fälle empfehle ich, die Klemme liegen zu lassen und nicht zu 
unterbinden. (Nr. 60, Nr. 70, Nr. 99, Nr. 124, Nr. 134.) 
Manchmal gelingt es später, wenn der Ductus cysticus sicher 
und fest ligiert ist, noch die Art. zu unterbinden, da man an 
der Ligatur des Ductus cysticus viel herzhafter ziehen kann 



— 198 - 

wie an der der Arterie. Immerhin sei man in den geschilderten 
Fällen mit der Ligatur vorsichtig und sei zufrieden, wenn die 
Klemme die Blutung prompt gestillt hat. 

In einigen Fällen blutete die durchtrennte Cystica wenig oder 
überhaupt nicht. (Nr. 36, Nr. 119.) Entweder war der Blutdruck 
in dem Augenblick der Excision sehr minimal, oder die Arterie 
zeigte so viele Verzweigungen , dass ein eigentlicher Hauptast 
überhaupt nicht existierte. Man sei aber vorsichtig in der Be- 
urteilung solcher Fälle, da naturgemäss eine Nachblutung ein- 
treten und den Erfolg der Operation sehr in Frage stellen kann. 
Es ist zu empfehlen, mit der völligen Verschliessung der Bauch- 
wunde eine Zeit lang zu warten und einen Tampon in die Tiefe 
zu legen, an dem man sehen kann, ob nicht doch ein Gefäss 
blutet. Erst wenn man sicher ist, dass in der Tiefe kein 
grösseres Gefäss blutet, kann man die Operation beenden, d. h. 
die definitive Tamponade anlegen und die Bauchwunde schliessen. 

Sobald der laterale Ast der Art. cystica von der Gallen- 
blase abgetrennt ist, stielt sich diese am Ductus cysticus. 
(Nr. 64.) Der Hals der Gallenblase wird besonders medial von 
Fett umgeben , das man mit der Schere gut zurückschieben 
kann, wobei gewöhnlich der mediale Ast der Art. cystica etwas 
blutet. Auch ihn verschliesst man mit mittelstarker Seide. 
Den Ductus cysticus stielt man nun so, dass man genau seinen 
Eintritt in den Ductus choledochus übersehen kann. Die Ein- 
mündungssteile liegt bald mehr an der unteren, bald an der 
vorderen Seite des Choledochus; oft zieht der Cysticus eine 
Strecke lang parallel zum Choledochus und mündet in diesen 
dicht neben dem Duodenum. Die Verhältnisse sind so ver- 
schieden , dass sich bestimmte Regeln nicht aufstellen lassen. 
Nicht selten ist der Hals der Gallenblase sehr ausgebuchtet und 
erstreckt sich nach oben bis unterhalb des Choledochus. In 
solchen Fällen muss man sich vor einer Verletzung des Chole- 
dochus hüten. (Nr. 38, Nr. 164.) 

Ist der Ductus cysticus gut isoliert, so empfiehlt es sich, 
die anfangs angelegte vorn gebogene Klemme noch einmal zu 
entfernen und neu anzulegen, damit man auch sicher ist, dass 
man keine andern Gebilde (Choledochus) mit gefasst hat. Jetzt 
fasst man den Cysticus dicht am Choledochus mit einer König- 
schen Klemme und schneidet nun die Gallenblase zwischen der 
Absperrungsklemme und der König' sehen Klemme ab. Es 



— 199 — 

ist darauf zu achten, dass man nicht zu sehr an der gestielten 
Gallenblase zieht, da bei bestehenden Ulcerationen im Cysticus 
es vorkommen kann, dass die Gallenblase vorzeitig, d. h. ehe 
man den Seidenfaden um den Cysticus gelegt hat, abreissen 
kann. Nr. 39 ist hierfür ein Beispiel! 

Ehe man weitergeht, revidiert man das Leberbett, das 
man zwecks Blutstillung mit einer feuchten genähten Kompresse 
bedeckt hat, stillt starke Blutungen aus Venen durch Unter- 
bindung. Auch überzeugt man sich, dass die Ligaturen an der 
Art. cystica resp. den verschiedenen Ästen gut sitzen, beseitigt 
etwaiges in die Tiefe gelaufenes geronnenes Blut, führt in das 
Foramen Winslowii, also unterhalb des Lig. hepato- duodenale 
einen langen genähten Gazetupfer und bringt nun den Cysticus 
mit der Klemme möglichst in das Niveau der Bauchwunde. 
Die Palpation des Choledochus in seiner ganzen Ausdehnung 
überzeugt uns, ob event. Steine in diesem Gang stecken. Darauf 
wird die König' sehe Klemme von dem Cysticus entfernt, so- 
dass austretende Galle in den untergeschobenen Tampon fliessen 
kann. Mit feiner Sonde überzeugt man sich, dass der Cysticus 
und Choledochus wegsam und frei von Steinen sind, und ist 
eine Uterussonde einführbar" so vergewissert man sich durch 
diese von der Durchgängigkeit der Gallengänge. Floss die 
Galle aus dem Choledochus klar ab, war der Cysticus sehr eng, 
so kann man mit einer an Gewissheit grenzenden Wahrsclrein- 
lichkeit annehmen, dass weitere Steine in den tiefen Gängen 
nicht stecken, und kann den Cysticus mit mittelstarker Seide 
(auch diese bleibt lang) abbinden. Fliesst trübe Galle ab, 
fühlt man Steine im Choledochus, so ist die Operation noch nicht 
vollendet, man muss zur Ectomie noch eine Cysticotomie, event. 
Choledochotomie resp. Hepaticusdrainage hinzufügen. Die Drai- 
nage des Ductus cysticus, die ich im Fall 53 geübt habe, wende 
ich nicht mehr an , sondern mache dafür nach der Cysticus- 
spaltung die Hepaticusdrainage. 

Wir setzen den Fall, dass die Gallenblase völlig exstirpiert 
ist und, da weitere Steine nicht gefühlt werden, der Cysticus- 
stumpf unterbunden und versenkt werden kann. 

Wie behandeln wir das Leberbett? Riedel unterbindet 
jedes blutende Gefäss, verschorft auch das Leberbett mit dem 
Paquelin und verschliesst ohne Tamponade die ganze Bauch- 
wunde in Fällen, bei denen er nicht entzündete Gallenblasen 



— 200 — 

entfernt hat. Ich gebe zu, dass in Fällen, bei denen jede In- 
fektion fehlt, ein solches Vorgehen von gutem Erfolg begleitet 
sein kann, muss aber daraufhinweisen, dass es im Augenblick der 
Operation doch sehr schwer ist, den Grad der Entzündung fest- 
zustellen und vor allen Dingen das Fehlen jeder Infektion mit 
Bestimmtheit auszusprechen. „Klare Galle kann schwer in- 
fiziert sein" — sagt Riedel selbst. Also nach der Beschaffen- 
heit der Galle können wir uns nicht immer richten. Eine Gallen- 
blase kann noch ganz gut aussehen und doch entzündet 
sein. Selbst der erfahrenste Gallensteinchirurg kann sich in 
diesem Punkte sehr täuschen. Deshalb bin ich prinzipiell in 
jedem Fall tou Ectomie für Taniponade. Man mag einige 
grössere blutende Gefässe des Leberbettes besonders versorgen 
(Nr. 33, Nr. 52, Nr. 63), man mag auch das Leberbett so ver- 
nähen, dass man von dem einen Rand zum andern die Nadel 
führt und zugleich das Leberbett selbst dabei fasst. (Nr. 61.) 
Immerhin ist die Naht keine ganz sichere Versorgung von Leber- 
wunden, und ich möchte zu der Naht stets die Tamponade hin- 
zufügen. Dazu kommt, dass man meist bei der Excision einige 
Gallengänge eröffnet, die ihren Inhalt in die Bauchhöhle ergiessen. 
Ob die Galle immer steril ist, wer will das vorher wissen? 
Auch können trotz aller Sorgfalt die Ligaturen an der Art. 
cystica und am Ductus cysticus einmal nachgeben und Blutung 
un(i. Gallenerguss die Folge sein. Ich gehe den sicheren Weg der 
Tamponade und lege einen Tampon in das Leberbett, den zweiten 
unterhalb der Ligaturen in das Foramen Winslowii, den 
dritten oberhalb derselben auf das Lig. hepato- duodenale. So 
beuge ich allen möglichen Unglücksfällen vor und brauche nicht zu 
fürchten, dass eine Blutung oder ein Gallenerguss in dem oberen 
Bauchraum entsteht, der z. B. Riedel zweimal veranlasste, 
den Bauch wieder zu eröffnen. Ich habe noch nie eine solche 
Nachoperation nötig gehabt, und das verdanke ich der Vorsicht 
meiner in allen Fällen von Ectomie geübten Tamponade. 

Hauptsache bleibt bei jeder Ectomie immer, dass man die Ab- 
lösung der Gallenblase von der Leber in richtiger Weise vornimmt, 
dass man die Arteria cystica und den Ductus cysticus — jedes 
Gebilde für sich — gut unterbindet, und dass man eine recht sorg- 
fältige Blutstillung und eine nicht zu geringe Tamponade vornimmt. 

Sehr zu empfehlen ist, dass man nach der Ectomie eine 
Hepatopexie vornimmt. Gewöhnlich ist der Teil der Leber, 



— 201 — 

der über der Gallenblase liegt, narbig verändert. 2 Stiche 
(darunter Draht) durch diese Stelle mit recht dicken Nadeln schaden 
nichts. Man fasst breit das Perit. parietale incl. Fascie und bringt 
so die Leber an das Bauchfell heran. Natürlich hüte man sich 
vor jeder Zerrung. Aber durch die Hepatopexie schliesst man 
den subphrenischen Raum ab, und dann erleichtert man sich 
ungemein die Tamponade. Die Leber liegt fest, der eingeführte 
Tampon schiebt sie gut nach oben. Ich habe unter meinen 
letzten 300 Gallenblasenexcisionen fast niemals die Hepato- 
pexie vergessen. Spätere Störungen habe ich nicht beobachtet, 
da ich von jeher jede Zerrung und allzu straffe Fixation ver- 
meide. Mit der tamponierenden Gaze — gewöhnlich 3 Streifen — 
werden die Ligaturen der Art. cystica und des Ductus cysticus 
herausgeleitet. Durchgreifende Knopfnähte, genau wie bei der 
Cystostomie, verschliessen die Bauchwunde so, dass nur da, wo 
die Leber angenäht ist, ein ca. 4 — 6 cm. langer Schlitz offen bleibt, 
der die Tampons heraustreten lässt. Um daselbst die Wunde 
recht zum Klaffen zu bringen und jede Sekretverhaltung zu ver- 
hindern, werden zuletzt mit kleineren Haken die Wundränder 
nach innen resp. aussen gezogen und zwischen diese und die 
tamponierende Gaze noch einige Streifen steriler Gaze lateral bis 
auf die Hepatopexiedrähte, medial bis an das Peritoneum gestopft. 
Dann folgt ein umfangreicher Gaze- Watte-Verband. Der Patient 
wird zu Bett gebracht. Die Nachbehandlung erfolgt nach 
Grundsätzen, die ich in einem besonderen Kapitel erörtern werde; 
hier will ich nur bemerken, dass der erste Verband gewöhnlich 
erst nach 14 Tagen entfernt wird. Dabei werden die Hepatopexie- 
Fäden beseitigt und die Tampons erneuert. Nach 3 Wochen 
steht der Patient auf, und nach 5 Wochen verlässt er die Klinik. 
Die völlige Heilung der Wunde erfolgt in der 4.-6. Woche. 

Die Hepatopexie unterlasse ich, wenn das Lebergewebe 
sehr morsch ist und die Fäden durchschneiden (Nr. 87) und 
wenn die Tampons die Leber genügend hochdrücken (Nr. 112.) 

Die Excision der Gallenblase kann eine sehr leichte und 
eine sehr schwere Operation sein. Bei Frauen mit Hepatoptose, 
deren Leber sich herauskippen lässt, (Nr. 33, Nr. 50, Nr» 85, 
Nr. 112, Nr. 123), liegt die Gallenblase bis zum Cysticus ge- 
wissermassen extraperitoneal, und wenn die Gallenblase wenig 
entzündet ist, genügt oft ein Einritzen der Serosa an der Stelle, 
wo die Gallenblase an die Leber fixiert ist, um mit sanftem 



— 202- — 

Zug- die Gallenblase bis an deii Ductus cysticus zu isolieren. 
(Nr. 52.) Da jede Entzündung fehlt, der Gallenblasenhals nicht 
verdickt ist, macht die Stielung des Cysticus in solchen Fällen 
gar keine Schwierigkeiten. 

Ganz anders liegen die Verhältnisse bei Frauen, die nicht 
geboren haben (Nr. 64), am ungünstigsten aber beim Manne, und 
wenn in solchen Fällen die Gallenblase noch geschrumpft, durch 
Fisteln mit Duodenum oder Magen in Kommunikation getreten, 
der Gallenblasenhals, wie Riedel treffend sagt, in eine Art von 
Dachsbau verwandelt ist, dann bedarf es hervorragender 
Technik, um eine Ectoraie zu vollenden. 

Man muss in grösster Tiefe arbeiten, die Isolierung des Gallen- 
blasenhalses ist wegen der dort abgelaufenen Entzündung äusserst 
mühsam, (Nr. 41.) nicht immer gelingt es, die Arteria cystica 
zu unterbinden, und man ist froh, wenn man die Blutung durch 
eine Klemme stillen und diese liegen lassen kann. Dazu kommt, 
dass es schwer fällt, den richtigen Weg zwischen Leber und 
Gallenblase zu finden. Ist die Leber morsch (Nr. 58), so reisst 
sie oft ein, starke Blutungen stören das weitere Vordringen, 
die Gallenblase selbst reisst ein wie Zunder, und nur in traurigen 
Fetzen befördert man das Organ heraus. Will man für solche 
fetzenweise Entfernung der Gallenblase einen Namen haben, 
so könnte man von einem Morcellement der Gallenblase sprechen. 
Es können solche Operationen zu den schwierigsten gehören, 
die überhaupt am Gallensystem denkbar sind. Gewöhnlich 
ist in solchen Fällen auch die Narkose nicht berühmt, der 
Kranke reagiert auf jeden Handgriff in der Tiefe, er presst, wird 
cyanotisch, und man weiss oft nicht, ob man die Operation ab- 
brechen oder schnell zu Ende führen soll. Gleitet nun gar 
einmal eine Klemme von der Art. cystica ab und wird das 
Operationsfeld von Blut überschwemmt, dann möchte man 
schier verzagen und muss doch gerade durch energisches und 
kräftiges Vorgehen die drohende Gefahr abwenden. Trotzdem 
möchte ich auch in solchen Fällen raten, seine Finger möglichst 
vor einer Berührung mit infektiösem Gallenblaseninhalt zu hüten 
und nicht wie Riedel vorzugehen, der empfohlen hat, die Finger 
in die Gallenblase hineinzustecken, damit man sich besser orien- 
tieren kann. Die eingeführte Sonde oder Kornzange leistet die- 
selben Dienste, und nur zur sicheren Feststellung, ob alle Steine 
entfernt sind — z. B. bei Steinen im retroduodenalen Teil des 



— 203 — 

Choledochus — , ist die Fingereinführung allerdings unerlässlich. 
In eine Gallenblase habe ich niemals einen Finger hineingesteckt. 

Es scheint, als ob viele Chirurgen bei der Durchtrennung 
des Ductus cysticus sehr für die aseptische Durchführung der 
Operation fürchten. Sie benützen dazu den Paquelin, ver- 
schorfen die Schleimhaut oder excidieren sie, nähen über den 
Stumpf Peritoneum oder vernähen den Cysticusstumpf (Ste- 
wart 1895) gar mit dem Perit. parietale. Ich habe niemals 
derartige Manöver unternommen und kann versichern, dass ich bei 
meiner Methode, der einfachen Abbindung des Ductus cysticus, 
nie. eine irgendwie gefährlich werdende Infektion beobachtet 
habe. Ich habe fast 400 Mal die Gallenblase exstirpiert, ohne 
dass eine Infektion von grösserem Umfange zu Stande kam. Die 
Einnähung des Cysticusstumpfes in die Bauchwunde wird zu er- 
heblichen Zerrungen führen, und wenn man die Tamponade so um 
den Cysticusstumpf lagert, dass er in diese wie eingehüllt ist, 
dann braucht man keine Sorge vor Infektion zu haben. 

Die Resektion der Gallenblase, wie sie Langen buch 
empfohlen hat, der die an der Leber haftende Partie stehen lässt 
und nur den freien Teil der Gallenblase entfernt, ist mir nicht 
sympathisch. Man könnte die stehengebliebene Schleimhaut mit 
dem Paquelin verschorfen, man könnte sie auch durch nach- 
trägliche Excision unschädlich machen, aber wozu solche Teil- 
operationen, wenn man immer die totale Excision machen kann? 
Warum soll man wie Kottmann*) einen Teil des Cysticus oder 
gar des Gallenblasenhalses stehen lassen? Ich will ja gar nicht 
haben, dass die Gallenblase sich wieder formt und ersetzt, sie 
soll ganz fort, damit keine Divertikel zurückbleiben und keine 
neuen Steine sich bilden können. Kottmann fixiert ausser- 
dem den Torso der Gallenblase am Perit. parietale und ruft 
auf diese Weise Zerrungen und Abknickungen hervor, die den 
Operierten recht belästigen können. 

Das Verfahren von Majo, welcher die Schleimhaut der 
Gallenblase von einem Fundusschnitt aus bis zum Cysticus ent- 
fernt, während er Muscularis und Serosa erhält, habe ich nicht 
geübt. Ich enthalte mich deshalb jeder Kritik dieser Methode. 

Ich erwähnte soeben die Modifikation der Ectomie nach 
Kottmann. Schon Lindner hatte vorgeschlagen, einen Teil 



*) M artig. Zur Chirurgie der Gallenwege. Inaug.-Dissert. 1893. 



— 204 --- 

der Gallenblase zu erhalten, aus dem sich gewissermassen eine 
neue Gallenblase formieren kann. K ottmann führte diese Idee 
aus und entfernte nicht das ganze Organ, sondern liess den 
C3'-sticus und den Hals der Gallenblase stehen, vernähte den 
Torso und fixierte ihn am Perit, parietale; in dieser Beziehung 
deckt sich somit das Kottmann'sche Verfahren mit der Cysto- 
pexie. Der Operation hängt natürlich auch der Mangel der 
Cystopexie und zwar im vermehrten Masse an (Zerrung der 
Gallengänge durch Fixation der Gallenblase an die Bauchwand). 

Nach meiner Meinung soll man nicht nur die Gallenblase 
völlig entfernen, sondern auch noch den Cysticus (Cysticec- 
tomie), damit sich eben kein neues Gallenbläschen bilden kann. 
(Nr. 102.) Ich fürchte, dass ein solch' kleines sich neubildendes 
Anhängsel ebenso gut wie die grosse Gallenblase zu Entzündungs- 
Recidiven Veranlassung geben kann. Aus diesem Grunde ist 
die Operation Kottmann's zu streichen. 

Ich habe in einigen Fällen (Nr. 71 — 73) notgedrungen eine 
Fimdusresektion der sehr morschen Gallenblase machen müssen, 
weil die vollständige Ectomie wegen schlechter Narkose nicht 
durchführbar war. Solche Operationen sind wenig empfehlens- 
wert, doch nicht ganz zu vermeiden. (Nr. 128.) 

Die Colecistorafla Loreta's*) hat keine Nachahmer gefun- 
den. Der Operateur legte die Gallenblase in mehrere Längsfalten 
und vernähte deren Wände bis zum Verschwinden jeder Lichtung 
fest aneinander. Die Gallenblase wurde versenkt. Der Fall 
ging in Heilung aus, doch wird die Verödung der Gallenblase 
durch die einfache Ektomie leichter erreicht. 

Der Kuriosität halber teile ich noch mit, dass Shettle**) 
eine Ectomie zweizeitig ausführte; ich unterlasse es, diese Ope- 
ration zu beschreiben, da sie keine Vorteile, sondern nur Nach- 
teile gewährt. 

Schliesslich will ich noch erwähnen, dass man bei grosser 
Dünnheit des die Gallenblase bedeckenden Lebergewebes, be- 
sonders wenn es narbig verändert ist, dieses gleich mit ent- 
fernen kann. (Nr. 62.) 

f) Die Ectomie bei Carcinom der Gallenblase. 

Ich widme dem Carcinom der Crallenblase ein besonderes 
Kapitel, nicht weil ich es, wie Riedel, für den schlimmsten 

*) Riforma medica Koma 88, Nr. 55, 56. 

**) The Lancet 1896, Nr. 14. British m^dical Journal 1896, Nr. 12. 



— 205 — 

Feind der Gallensteinkranken halte, sondern weil die Ectomie 
bei dieser Krankheit nach anderen Prinzipien ausgeführt werden 
rauss, wie bei der Cholelithiasis. 

Riedel sah 52 Krebskranke bei 6 — 700 Gallenstein- 
kranken. Petersen gibt an, dass bei 168 wegen Gallensteinen 
operierten Fällen 34 Mal Carcinom gefunden wurde. Das klingt 
schauerlich. Aber Riedel bedenkt dabei nicht, dass fast nur 
die schwersten Gallensteinkranken den Chirurgen aufsuchen, 
dass also alle Carcinomkranken kommen, die leichten und 
mittelschweren Gallensteinkranken aber zu Hause bleiben. 

Wenn man die unzähligen Gallensteinkranken im Auge 
hat, die in Deutschland mit und ohne Beschwerden herum- 
laufen, so ist das durch Steine bedingte Carcinom ein sehr 
seltenes Leiden; ich habe wie Riedel und Czerny eben- 
falls in 10*^/0 meiner Fälle Gallenblasencarcinom beobachtet, 
aber ich kann deshalb der Schlussfolgerung Riedels nicht 
beitreten. 

Ein richtiges Bild von der Häufigkeit des Carcinoms 
erhalten wir z. B. aus den Sektionsberichten des Baseler path. 
Instituts aus den Jahren 1882—1888. Da kamen auf 2520 Sek- 
tionen 7 Gallenblasenkrebse = 0,28®/o; Peters fand für Kiel 
unter 5894 Sektionen 6 Fälle == 0,1 "/o. Im pathol. Institut in 
Helsingfors wurden unter 3775 Sektionen (1858 — 1888) sechsmal 
Krebse der Gallenblase = 0,16'^jo beobachtet. Von den 2520 
Sezierten (Baseler Institut) hatten 255 Gallensteine, sieben davon 
Gallenblasenkrebs = 2,7 "/o. Peters (Kiel) fand bei 1818 
männlichen Leichen 55 Mal Gallensteine = 3*'/o, bei 1177 weib- 
lichen Leichen 106 Mal Gallensteine = 9°/o. Dabei 6 Carcinome 
= 3,75 "/„ der Gallensteine. Das ist reines Krankenhausmaterial. 
Wenn man aber bedenkt, wieviel Gallensteinkranke der Privat- 
praxis nicht seziert werden, welche niemals von ihren Steinen 
etwas gespürt haben, so dürfte die Schlussfolgerung, dass das 
wahre Prozentverhältnis noch viel niedriger — vielleicht bei 
2 ^jo — liegt, gerechtfertigt sein. Riedel gibt an, dass im 
deutschen Reiche ca. 2 Millionen Menschen Gallensteine haben, 
also müssten an Gallenblasenkrebs 40,000 Menschen leiden 
und daher auch jährlich ebensoviele sterben. Ich glaube 
deshalb, dass 2^/0 noch viel zu hoch gegriffen sind. 

Damit ist nicht gesagt, dass das Carcinom der Gallenblase 
nicht unsere volle Beachtung verdient. Ganz im Gegenteil, 



206 



Fig. 41. 



Drüben 



wir sollen kein Mittel unversucht lassen, dasselbe frühzeitig 
zu erkennen und frühzeitig zu operieren. 

Wir alle wissen, dass die frühzeitige Diagnose auf grosse 
Hindernisse stösst, und man kann sagen : Sobald das Gallen- 
blasencarcinom sicher zu diagnosticieren ist, ist es radikal nicht 
mehr heilbar! Dazu kommt, dass gerade Gallensteinkranke, 

die später an Carcinom 
erkranken, gewöhnlich 
von ihren Steinen nicht 
viel fühlen. Sie kommen 
erst zum Arzt mit 
dem fertigen, palpab- 
len Carcinom, oft schon 
mit Ascites und Ikterus. 
So müssen wir uns 
bescheiden , in den 
allerseltensten Fällen 
einmal eine Eadikal- 
operation vornehmen 

Schema für Ectomie und Resektion der Lober bnnnon 

beim GaUenblasen-Carcinom. ZU KOnnen. 




Fig. 42. 



tiiuU 



u 



i/orn 






■ 



Drusen 




irorn. 



Schoraa fUr Hosektion der Lobor samt oarcinösor Gallenblase. Die Figuren I u. III 
zeigen die resezit-rten LeborüUchen. Die Fäden worden bei a rosp. b g«knotpt 
und künnen in tote 14 Tage post op. entfernt werden. Dio Filden a c, b c in 
Figur II und III vorlaufen an der Untorfläche der Leber. Natürlich geht man 
nicht nur 6 Mal durch die Leber, sondern viel üfter, je nach der LSngo des zu 
resezierenden Stücks. 



— 207 — 

Bei derselben ist es aber nötig, nicht nur die Gallenblase 
zu entfernen, sondern man muss auch die Drüsen am Cysticus 
und Lig. hepato-duodenale ausrotten und das die Gallenblase 
bedeckende Lebergewebe resecieren, da das Carcinom der 
Gallenblase grosse Neigung zeigt, auf die Leber überzugreifen. 
Die Ectomie der krebsigen Gallenblase ist also als eine 
Eesektion der Leber, an welcher die Gallenblase hängen bleibt, 
und als eine höchst schwierige Excision der vielen Drüsen im 
Lig. hepato-duodenale zu betrachten. Die Resektionsmethoden 
der Leber will ich nicht weiter besprechen ; ich verweise auf die 
Lehrbücher der Chirurgie und auf die Arbeit von An schütz 
in den V. Volkmann'schen Vorträgen; ich will nur bemerken, 
dass ich durch eine fortlaufende starke Naht mit einem langen 
Seidenfaden weit im Gesunden die Leber durchsteche und so die 
Leberresektion fast blutlos mache. Der Faden wird mit einer 
stumpfen Nadel (Kader) durch das Lebergewebe geführt und fest 
angezogen ; wo es trotzdem noch blutet, kommen besondere Liga- 
turen oder Umstechungen zur Anwendung. Eine ausgiebige 
Tamponade beschliesst die Operation. Nach ca. 14 Tagen wird 
der Faden in toto entfernt. Besser wie durch jede Beschrei- 
bung wird meine Art zu operieren durch vorstehende sche- 
matische Abbildungen (Fig. 41 u. 42) erklärt. Doch bemerke 
ich, dass nur bei dünnem Lebergewebe über der Gallenblase 
die Resektion der Leber leicht gemacht werden kann, während 
sie bei dicker, massiger Leber grosse Schwierigkeiten bereitet 
und auf andere Weise zu bewerkstelligen ist. 

Ich möchte besonders den nicht sehr geübten Laparotomisten 
recht davor warnen, allzukühn bei der Behandlung der Gallen- 
blasenkrebse vorzugehen. Ich gehöre nicht zu den Chirurgen, 
die vor notwendigen, aber schwierigen Operationen zurück- 
schrecken, aber eine Operation zu machen, ohne zu wissen, ob 
sie radikal beendet werden kann, ist verwerflich. Deshalb über- 
zeuge man sich erst, wie die Drüsen am Lig. hepato-duodenale 
beschaffen sind. Sind sie fest, aber beweglich oder wenigstens 
gut zugänglich, so mag man die Operation beginnen. Sind sie 
aber wie festgelötet, allenthalben verw^achsen, so ist es richtiger, 
wenn man es bei der Probeincision belässt. Auch die Aus- 
dehnung des Carcinom auf die Leber spielt eine entscheidende 
Rolle, weniger nach beiden Seiten hin als cysticus wärts. Man 
muss im Gesunden bleiben und alles Krankhafte herausbringen: 



— 208 — 

dann hat eine Carcinomoperation Zweck, sonst nicht. Leider 
überzeugt man sich oft erst während der Leberresektion, dass 
man krankes Gewebe durchtrennt hat und eine Radikaloperation 
unmöglich ist. Nach meinen Erfahrungen geben Funduscarcinome 
eine bessere Prognose wie CoUumcarcinome — genau wie beim 
Uteruscarcinom. Bei ersterem bleiben die Drüsen im Lig. hepato- 
duodenale länger frei wie beim letzteren, üauerheilungen nach 
Ectomien der carcinomatösen Gallenblase haben Körte (5 Jahre),. 
Kümmell-ßingel, Wörner (3 Jahre) erzielt. Ein Fall von 
Hochenegg war 2 Jahre lang ohne Metastasen und starb 
3 Jahre post. op. Ich habe bisher eine Dauerheilung noch nicht 
erzielt, trotzdem ich stets sehr radikal vorgegangen bin. In 
einem Fall, bei dem das Carcinom auf den Pylorus übergegriffen 
hatte, habe ich gleichzeitig eine Pylorusresektion nach Kocher 
ausgeführt, da ich die Drüsen am Lig. hepato-duodenale weich 
fand und das Lebergewebe vom Carcinom verschont war. (Nr. 66.) 
Das sind sehr eingreifende Operationen, die nur ein fixer Ope- 
rateur unternehmen sollte. Mehr wie 1^/2 Stunden sollte man 
zur Leberresektion und gleichzeitigen Pylorusresektion nicht 
gebrauchen. Wer in dieser Zeit nicht fertig wird, unterlässt 
lieber den Eingriff, weil bei längerer Dauer zu viel Chloroform 
gebraucht wird und der Collaps nicht ausbleibt. 

Dass ich in Fällen, die auf ein Carcinom verdächtig sind 
(Appetitlosigkeit bei Druckbeschwerden in der Gallenblasen- 
gegend, Abmagerung, Gallenblasentumor), einen Probeschnitt 
vorschlage, ist selbstverständlich, aber fast ebenso selbstver- 
ständlich ist es, dass fast alle Patienten diesen meinen Vor- 
schlag dankend ablehnen. Oft bewiesen sie mir die ünnötig- 
keit der vorgeschlagenen Operation dadurch, dass sie auch ohne 
Operation gesund wurden, oft wurde mein Verdacht, dass sich ein 
Carcinom entwickeln würde, durch den baldigen Tod bestätigt. 

Ich will hier gleich erwähnen, dass nicht selten zu dem 
Carcinom der Gallenblase eine Eiterung hinzukommt. Kann 
man hier die Gallenblase in toto entfernen, so ist das gewiss 
das Beste. Eine Fistel anzulegen, hat wenig Sinn, wenn auch 
die Druckschmerzen auf einige Zeit schwinden. Aber bald fängt 
das Carcinom zu jauchen an, und ein baldiger Tod ist der beste 
Abschluss dieses entsetzlichen Leidens. 

Seitdem ich häufiger wie ehedem die Ectomie ausführe, 
habe ich oft genug Geschwulstbildungen besonders im Hals der 



— 209 — 

Gallenblase gefunden — maligne Adenome — , die dem Carcinoni 
sehr nahe stehen und die wohl auf dem Boden eines durch 
Steindruck entstandenen Ulcus sich gebildet haben. Bei aus- 
geführter Cystostomie wären einige dieser Patienten wahrschein- 
lich dem Carcinom verfallen. Diese Beobachtung spricht sehr 
für die Ectomie, doch fällt es mir nicht ein, diese Fälle — 
einige liegen 4 und 5 Jahre zurück — als geheilte Gallenblasen- 
carcinome hinzustellen. 

2. Die Operationen am Ductus cysticus. 
a) Die Cysticolithotripsie. 
Die von Lawson Taii (1884) eingeführte Zertrümmerung 
des Cysticussteines durch den Druck des Fingers oder durch 
die mit einem Gummirohr überzogenen Branchen einer Zange 
hat man mit Recht verlassen. Durch den ausgeübten Druck 
kann die Wandung des Ganges in ihrer Ernährung leiden, und 
was ebenso schlimm ist, es können Steintrümmer in den 
Choledochus geraten, um dort den Grund zur Neubildung von 
Steinen resp. von Inkrustationen zu legen. Ich halte es des- 
halb nicht für gestattet, mit Absicht eine Cysticolithotripsie 
vorzunehmen, ja ich möchte sogar vor einer unfreiwilligen 
Zertrümmerung warnen. Bei der Tiefe des Ganges ist die 
Fixierung des Steines nicht immer leicht; es geschieht dabei 
zuweilen, dass man zu derb zufasst und dass dann der Stein 
in Stücke geht. (Xr. 77.) Konnte man ein solches Ereignis 
nicht verhüten, so hat man die Pflicht, für die möglichste Ent- 
fernung sämtlicher Steintrümmer nach aussen hin zu sorgen. 
Am besten aber ist es, wenn man auch eine unfreiwillige Zer- 
trümmerung nach Möglichkeit vermeidet. 

b) Die primäre Cysticotomie. 

Wir haben bei der Cystostomie die Entfernung des Cysti- 
cus- resp. Gallenblasenhaissteines besprochen und die Handgriffe 
beschrieben, die eine Lockerung desselben und' seine Ver- 
schiebung gallenblasenwärts bewirken. Ist eine solche Stein- 
entfernung unmöglich, so kommt, wenn man nicht auf die so- 
fortige Beseitigung der Occlusion verzichten oder die radi- 
kale Ectomie vornehmen will, die Cysticotomie, die Incision 
des Ductus cysticus in Betracht. (Nr. 78, 79.) 

Wir können eine äussere und eine innere Cysticotomie 
unterscheiden. Bei der inneren, die wohl zuerst Körte geübt 

Kehr, Technik der GaUensteinoperationeD. I. 14 



— 210 



Fig. 43. 



hat, wird mit einem Knopfmesser von der Gallenblasenfistel 
aus die Schleimhaut eingeschnitten (also ähnlich wie bei der 
früher geübten Erweiterung des Bruchsackhalses), und dann 
durch kombinierte Eingriffe von der inneren und äusseren 
Fläche der Gallenblase her die Einklemmung beseitigt. Wir 
arbeiten mit unserem Knopfmesser aber im Dunkeln, und nur 
sehr geschickte Operateure werden in solchen Fällen nicht 
zu viel und nicht zu wenig einschneiden. Mit Eecht haben 
wir die Beseitigung der Einklemmung der Hernien von innen 
her, d. h. vom Bruchsack aus, verlassen und arbeiten jetzt 

unter der Kontrolle 
des Auges von aussen 
unter schichtweiser 
Incision des ein- 
schnürenden Ringes. 
Ich glaube, wir tun 
gut, wenn wir auch 
beim Cysticusstein 
uns so verhalten und 
der äusseren Cysti- 
cotomie (Hochen- 
egg 1890, Lindner 
1891, Kehr 1892) 
den Vorzug geben. 
Es versteht sich von 

Schema für Cysticotomie mit Tamponado. Selbst daSS wir 

ehe wir zur Incision schreiten, kein Mittel unversucht 
lassen, um den Stein zu lockern. Eiedel hat zu diesem 
Zweck einen Löffel angegeben, den ich mir sofort anschaffte, 
als ich zum erstenmal mit einem Cysticussteine Widerwärtig- 
keiten zu bestehen hatte. Ich habe aber nur einmal mit diesem 
Instrument einen Erfolg erzielt und glaube nicht, dass dieses 
schlechte Resultat auf persönliche Ungeschicklichkeit zurückzu- 
führen ist. So oft die Sonde den Cysticusstein überhaupt nicht 
tasten kann, ebenso oft kommt man auch mit dem Löffel nicht 
zwischen Schleimhaut und Stein. 

In den meisten Fällen bleibt eben nichts anderes übrig, 
als die Incision, die äussere Cysticotomie. 

Die Technik der Cysticotomie ist mit wenigen Worten er- 
ledigt. Die Schnittführung ist die gleiche wie bei der Cysto- 




— 21] — 

stomie; vor allen Dingen muss der Schnitt bis an oder über den 
Proc. xiph. hinaus gehen, damit man gut an den Ductus cysticus 
herankommt. Nachdem dieser von Verwachsungen, die sich be- 
sonders nach dem Duodenum hin erstrecken, befreit ist, legt 
man in die Tiefe zunächst Kompressen, damit etwa bei der In- 
cision ausfliessender Inhalt in der Peritonealhöhle keinen Schaden 
anrichten kann. Die vorher durch Schnitt eröffnete Gallenblase 
(siehe Cystostomie) ist durch einen Gazestreifen trocken gelegt, 
die Incisionswunde an der Gallenblase wird durch einige Klemmen 
provisorisch verschlossen. Die Incision im Ductus cysticus oder 
im Hals der Gallenblase erfolgt direkt auf den unverschieb- 
lichen Stein. Man mache sie anfangs klein und versuche den 
Stein durch das angelegte Loch hindurchzudrücken. Grosse 
Gewalt soll man nicht anwenden, damit das Gewebe nicht leidet. 
Folgt der Stein nicht dem Druck, so erweitert man die Oeff- 
nung mit dem Messer. Den herausspringenden Stein, das nach- 
fliessende Sekret fängt man mit einer untergeschobenen Gaze- 
kompresse auf. Manchmal liegt hinter dem obturierenden Stein 
ein zweiter oder noch mehrere, so dassman genau nachsehen und 
sondieren muss — gallenblasen- und choledochuswärts. Es 
folgt eine einfache Naht durch Serosa und Muscularis mit dünner 
Seide. Die Fäden habe ich in der letzten Zeit lang gelassen 
und die Naht mit einem einzigen Tampon versehen. (Fig. 43.) 

Nicht immer kommt man leicht an den Cysticus heran. Des- 
halb muss der Bauchdeckenschnitt, wie bereits bemerkt, nach 
oben zu recht ausgiebig sein. Eine am Fundus angelegte 
Klemme zieht die Gallenblase kräftig nach aussen und oben, der 
Assistent hält Magen, Duodenum und Netz recht nach innen, unten: 
dann ist der Zugang meist leicht. Die Incision auf den Stein 
legt man, wenn man die Fäden kurz abschneiden und nicht tam- 
ponieren will, wenn möglich so an, dass die Naht mit der unteren 
Fläche der Leber rasch verkleben kann. Event, kann man einen 
Netzzipfel aus dem Lig. hepato-gastricum zur Plastik verwenden. 

Die Cysticotomie kann man mit der Ectomie verbinden; 
erhält man die Gallenblase, so ist stets die Cystostomie nötig. 
Dabei eine Cystendyse nach dem Vorgang von Greiffenhagen 
auszuführen ist ein Wagnis, das ich nicht verantworten würde. 

Die primäre Cysticotomie, die man sofort bei der ersten 
Operation ausführt, nimmt man von dem gewöhnlichen Cysto- 
stomieschnitt aus vor, sekundäre Cysticotomien lassen sich am 

14* 



— 212 — 

besten durch einen Schnitt in der Mittellinie erledigen Die 
Gallen- resp. Schleimfistel bleibt auf diese Art unberührt. Davon 
reden wir in einem späteren Kapitel. 

c) Die Cysticectomie (die Excision des Ductus cysticus). 

Die Cysticectomie, die Excision des Ductus cysticus, 
können wir nicht gut als eine besondere Operationsmethode 
hinstellen. Wer eine gründliche Ectomie macht, nimmt auch 
den Cysticus mit fort, und stellt sich heraus, dass die Ectomie 
nicht ganz vollkommen war, so wird man den stehengebliebenen 
Rest des Ductus cysticus noch nachträglich entfernen. (Nr. 84 
bis Nr. 87.) Man fasst den Gang am äussersten Zipfel, 
d. h. gallenblasenwärts mit einer kräftigen Klemme und isoliert 
ihn nun so bis zum Eintritt in den Choledochus, dass er dicht 
an dieser Stelle abgebunden werden kann. Ich habe sehr oft 
an die Stelle der völligen Cysticectomie die Auslösung der 
Mucosa des Cysticus gesetzt, die zwar mit etwas Blutverlust 
verbunden ist, aber meist glatt gelingt. Der stehengebliebene 
Rest der Serosa und Muscularis wird dann in sich vernäht. 
Eine besondere Beachtung verdient diese Modifikation der Cystic- 
ectomie nicht. 

Eine Resektion des Ductus cysticus derart, dass man 
den Cysticus am Choledochus einerseits und am Gallenblaseu- 
hals andererseits durchschneidet, das zwischenliegende Stück 
entfernt und nun die erhaltene Gallenblase in den Chole- 
dochus einnäht, dürfte nur ein Chirurg ausführen, der von 
allzugrossem Konservativismus geplagt wird. Bei Oblitera- 
tionen des Ductus cysticus, bei ganz kleinen, auf den Cysti- 
cus beschränkten Neubildungen dürfte eine solche Operation 
ausführbar sein, doch soll man bedenken, dass die Naht, 
die die Gallenblase an den (/holedochus fixiert, zur narbigeu 
Schrumpfung und zu erneuter Obliteration Veranlassung geben 
kann. Es ist daher viel richtiger, wenn man zur Cysticectomie 
die Ectomie der Gallenblase hinzufügt und am Cysticus keine 
Resektionen vornimmt. 

3. Die Operationen am Ductus choledochus. 

a) Die Choledocholithotripsie. 

Was für die Cysticolithotripsiegilt, gilt auch von der Chol«- 

(locliolithotripsie : die Steintrümmer können leicht zurückbleiben, 

und wenn sie wirklich sämtlich abgehen, so wird Patient nach der 



— 213 — 

Operation Schmerzen aushalten, die man ihm ersparen soll. Bei 
unfreiwilliger Choledocholithotripsie (Nr. 89) verlange ich sogar 
nachträglich die Eröffnung des Ganges zwecks Entfernung aller 
Trümmer, und da ich weiss, wie schwierig das ist, füge ich die 
Hepaticusdrainage hinzu. Die aus der Choledochusincision 
heraustretenden Trümmer verschmieren sich leicht auf dem Pe- 
ritoneum und können eine Peritonitis verursachen, Gründe ge- 
nug, um möglichst auch eine unfreiwillige Choledochotripsie zu 
vermeiden. Höchstens für den kleinen Stein in der Papilla 
duodeni, dessen Entfernung grosse Technik verlangt, wäre 
eine Zertrümmerung im Notfall erlaubt, d. h. wenn die Frei- 
legung der Papille wegen grosser Tiefe und vieler Ver- 
wachsungen auf grosse Schwierigkeiten stossen würde. Aber 
auch für diese Fälle möchte ich in erster Linie die Incisions- 
methode empfehlen, 
b) Die supraduodenale Choledoch otomie mit Naht 
und die Hepaticusdrainage. 
Unter Choledochotomie (Kümmell 6. 2. 1884, Thornton 
9. 5. 1889) versteht man die Incision des Choledochus zwecks 
Entfernung von Steinen, sonstigen Fremdkörpern (Ascariden) 
und zw^ecks Drainage bei Choledochitis resp. Cholangitis. Die 
am Choledochus vorgenommene Incision wird entweder durch 
die Naht geschlossen oder genäht und tamponiert oder durch 
Gummi- oder Glasrohr drainiert. Wir unterscheiden also 
1. eine Choledochotomie mit Naht (ideale Methode), 2. eine 
Choledochotomie mit Naht und Tamponade, 3. eine Choledochus- 
resp. Hepaticusdrainage. Ich nenne prinzipiell jede Drainage 
des Choledochus leberwärts — Hepaticus- Drainage, jede 
Drainage des Choledochus duodenalwärts — Choledochus- 
Drainage. Die Choledochotomie wird meist in dem zugäng- 
lichsten Teil des Gangs — dem supraduodenalen Teil — vor- 
genommen. Den retroduodenalen erreicht man entweder durch 
das Duodenum hindurch (transduodenal) oder durch Beiseite- 
schiebung desselben (retroduodenal). 

Es versteht sich von selbst, dass man einen Gang, den 
man incidieren will, so freilegt, dass man genau sieht, was man 
tut; man wird nicht im Dunkeln derartige Eingriffe vornehmen. 
Und doch hat ein Chirurg — es ist besser ich nenne seinen 
Namen nicht — empfohlen, bei chronischer Choledochusobliteration 
durch Stein durch die Bauchwand hindurch eine dicke Nadel 



— 214 — 

einziistossen, nach dem Stein im Gang zu suchen und mit 
der Spitze der Nadel den Stein zu zersprengen. Es ist zweck- 
los, ein solches Verfahren zu kritisieren, man hüllt sich am 
besten im Schweigen. Vorbedingung zu einer Choledochotomie 
ist die gehörige Freilegung des Gangs, d. h. des Lig. hepato- 
duodenale. In ihm verläuft der Choledochus, die Vena por- 
tarum und die Art. hepatica, und wer die normalen anato- 
mischen Verhältnisse, die hier in Betracht kommen, nicht kennt, 
wird die pathologisch - anatomischen Veränderungen erst recht 
nicht begreifen. Die anatomischen Verhältnisse am Lig. hepato- 
duodenale habe ich oben in einem besonderen Kapitel beschrieben; 
es ist gut, wenn der Leser das dort Gesagte noch einmal sich 
vergegenwärtigt, ehe er an das weitere Studium der Technik 
der Choledochotomie sich begibt. — 

Bei keiner Operation am Gallensystem zeigt sich der Nutzen 
meines Wellenschnitts so sehr, wie bei der Choledochotomie. 
Unter Zuhilfenahme der Rücken-Rolle, die das Operationsterrain 
so nach vorn drängt, dass es oft in das Niveau der Bauch wunde 
zu liegen kommt, gewährt der Schnitt einen so ausgezeichneten 
Zugang zum Lig. hepato-duodenale, dass man in einigen Fällen 
fast extraperitoneal die Eröffnung des Choledochus vornehmen 
kann. Ich mache von vornherein einen grossen Schnitt und 
kann die Bestrebungen anderer Chirurgen (z. B. Mannoury, 
Richardson), von einem möglichst kleinen Schnitt aus die 
Steine zu entfernen, nicht gutheissen. Alle kleinen Schnitte 
erschweren die Operation und halten sie ganz unnötig auf. 

Die Freilegung des Lig. hepato - duodenale setzt eine 
Beseitigung sämtlicher Verwachsungen voraus, die zwischen 
Leber, Gallenblase, Cysticus und Choledochus einerseits und 
Magen, Pylorus, Duodenum und Bauchwand andererseits be- 
stehen. Ebenso sind sämtliche Fisteln zwischen Gallensystem 
und Intestinis erbarmungslos zu beseitigen. Sind alle Ver- 
wachsungen durchtrennt — wie das zu geschehen hat, habe ich 
im allgemeinen Teil der Technik auseinandergesetzt — , dann 
legt der Assistent eine oder mehrere Kompressen auf den Magen,, 
die Därme und das Netz und drängt mit flach ausgebreiteter 
Hand die Intestina nach unten innen, derart, dass das Lig. 
hepato-duodenale sich anspannt. Der Operateur drückt mit der 
linken flachen Hand die Leber nach oben aussen. Man schafft 
sich dadurch einen breiten Raum, der den Choledochus vom Ein- 



— 215 — 



Fig. 44. 



tritt in die Leber bis zum Duodenum völlig: freilässt. Der supra- 
duodenale Teil des Choledochus, an welchem ca. 90 "/o aller 
Incisionen vorgenommen werden, ist uns so ausgezeichnet zu- 
gänglich. Die Leber hält am besten der Operateur selbst mit 
der linken flachen Hand nach oben, nachdem ein genähter Tampon 
auf die Unterfläche der Leber gelegt ist. Nach dem Vorgang 
von Studsgaards die Leber mit einem dicken Seidenfaden 
als Haltezügel zu versehen, halte ich für unnötig. 

Ehe man die Licision am Choledochus vornimmt, muss man 
sich entscheiden, was mit der Gallenblase geschehen soll. 
L Soll sie unberührt bleiben? (Fig. 44.) 

2. Soll sie entfernt werden? (Ectomie.) (Fig. 45.) 

3. Soll eine Fistel an ihr angelegt werden? (Cystostomie.) 
(Fig. 46.) 

Man kann sie erhalten, wenn sie völlig leer ist, (Nr. 92), 
wenn sie obliteriert ist und sozusagen alle Funktionen abgelegt 
hat. (Nr. 125.) In 
manchen Fällen ist beim 

chron. Choledochus- 
verschluss die Gallen- 
^)lase so klein, dass 
man sie kaum findet, 
nicht grösser wie ein 
Kirschkern, und wenn 
man sie aufsehneidet, 
findet man kaum eine 
Höhle; der Cysticus 
kann obliteriert sein, 
und es hat in der Tat 
keinen Zweck, sie zu 
entfernen. Man bedenke 
aber, dass man die 
Frage, ob man die Gallenblase unberührt lassen soll, eigentlich erst 
beantworten kann, wenn man sie entfernt hat. Da sieht man bis- 
weilen ein, dass man sie ebenso gut hätte unberührt lassen können. 

Im allgemeinen tut man gut, wenn man die Gallenblase 
in diesen Fällen entfernt. 

Ob man die Ectomie vornimmt oder ob man cystostomiert, 
das ist von Fall zu Fall zu entscheiden. Die Konstitution des 
Patienten, seine Toleranz gegen das Narkoticum, die Beschaffen- 




Sclicma für Choledochotomio mit Naht und Tara- 
ponado ohne Eröflfnung der Gallenblase. 



— 216 — 



Fig. 45. 



heit der Gallenblase selbst, der Grad der in ihr sich abspielenden 
Entzündung etc. spielen in diesem Falle eine grosse Rolle, 
ebenso wie die Freimachung des Lig. hepato-duodenale hier von 
entscheidender Bedeutung ist. Im allgemeinen kann man sagen, 
dass man geschrumpfte, ulcerierte, fistulöse Gallenblasen unter 
allen Umständen entfernt, während eine gut erhaltene, wenig ent- 
zündete, gut einnähbare Gallenblase eventuell erhalten werden 

kann. Da aber gerade 
diese Gallenblasen leicht 
zu entfernen sind , da 
weiterhin die Ectomie der 
Cystostomie gegenüber 
deshalb den Vorzug ver- 
dient, weil die Ectomie 
die Hauptbildungsstätte 
der Steine entfernt, und 
da drittens die Wund- 
versorgung nach der Chole- 
dochotomle resp. Hepa- 
ticusdrainage bei gleich- 
zeitiger Ectomie sich viel 
einfacher gestaltet , so 
entferne ich fast immer 
die Gallenblase und lege 
nur in ganz bestimmten Fällen zugleich an der Gallenblase eine 
Fistel an. 

Ich nehme dabei weniger auf die Gallenblase Rücksicht 
als auf das Pankreas. 

Gleichzeitige Pankreatitis chronica, welche sich durch 
grössere Resistenz der Bauchspeicheldrüse auszeichnet, macht 
es wünschenswert, dass man die Gallenblase erhält. Zwar 
habe ich oft genug gesehen, dass auch nach der Ectomie 
unter gleichzeitiger Hepaticusdrainage der entzündliche Prozess 
im Pankreas zurückgeht, d. h. dass die angelegte Choledochus- 
fistel allmählich zuheilt (würde die Papille durch das verdickte 
Pankreas weiter komprimiert, so würde eine dauernde Gallen- 
Fistel entstehen), immerhin kann man die Gallenblase zur 
Anlegung einer (jlallenblat^en- Darm- oder Magenfistel gut ver- 
werten, wenn der Prozess im Pankreaskopf chronisch bleibt und 
der Abfluss der Galle in den Darm nicht zustande kommt. 




Schema für Choledochotomie mit Naht und 
Taraponade bei gleichzeitiger Ectomie. 



— 217 — 

Man kann demnach die Incision im Choledochus verbinden 
mit einer Ectomie (Fig. 45) oder mit einer Cystostomie. (Fig. 46.) 

Da die mit Ectomie komplizierte Choledochusincision am 
häufigsten von mir vorgenommen wird, will ich mit der Be- 
schreibung dieser Operation beginnen. 

Entweder entfernt man zuerst die Gallenblase und in- 
cidiert dann den Choledochus, oder man verfährt umgekehrt. 

Hat man durch Palpation festgestellt, dass die Gallen- 
blase völlig leer ist, so wendet man sich gleich an die Incision 
des Choledochus. Denn die Steinentfernung aus dem Chole- 
dochus ist die Hauptsache ; vielleicht stellt es sich während der 
Operation heraus, dass es zweckmässig ist, die Gallenblase zu 
erhalten oder eine Cystostomie zu machen. Zudem ist die Chole- 
dochotomie der schwierigere Eingriff, bei dem man recht frische 
Kräfte braucht, und schliesslich kann man nie wissen, ob die 
Gallenblase nicht schwer infiziert ist. Man tut im allgemeinen 
gut, das Operieren im infizierten Gebiet bis an den Schluss der 
ganzen Operation zu verlegen. Es ist nicht leicht, hier 
bindende Angaben zu machen, man wird von Fall zu Fall ent- 
scheiden, und wer die Krankengeschichten im IL Teil recht genau 
studiert, wird in dieser Beziehung genug Anhaltspunkte finden. 

Ich unterscheide vom chirurgischen Standpunkt am Chole- 
dochus zwei Partien, 1. die supraduodenale — zwischen Cysticus- 
eintritt und Duodenum gelegen, und 2. die retroduodenale, hinter 
dem Duodenum gelegene Partie. 

Die supraduodenale liegt gewöhnlich ca. 3 — 4 cm. lang frei 
vor uns, man kann sie vergrössern dadurch, dass man das Duo- 
denum stumpf bei Seite d. h. medianwärts schiebt. Da hier 
mehrere Venen und kleinere Arterien (siehe den anatom. Teil) 
liegen, soll man bei dieser Prozedur möglichst stumpf vorgehen 
und soll die Freimachung nicht übertreiben, um nicht unnütze 
und schwer zu stillende Blutungen hervorzurufen und die 
Duodenalwand zu beschädigen. Wie bei der Ectomie wird 
man auch bei der Choledochotomie für eine sorgfältige Blut- 
stillung sorgen und ist nicht selten bei der grossen Tiefe des 
Operationsterrains gezwungen, statt der Unterbindung mit Seide 
eine Klemme liegen zu lassen. (Nr. 100.) Ein gehörig grosser 
Bauchwandschnitt ist das beste Mittel, um eine exakte Blutstillung 
in der Tiefe durchzuführen. Daran wolle man sich immer er- 
innern ! 



218 



Fig. 46 



Nehmen wir den Fall, dass wir es mit einem grossen, im 
supraduodenalen Teil des Choledochus liegenden beweglichen 
Stein zu tun haben, so ist mein Vorgehen folgendes. Ich führe 
die linke Hand in die Bauchhöhle ein und zwar so, dass der 
Handteller nach oben — zwerchfellwärts sieht, der kleine Finger 
medial und der Daumen lateral liegt. Es handelt sich also um 
denselben Handgriif, wie ich ihn bei der Beseitigung des Cysti- 
cussteins beschrieben habe. Mit Zeigefinger und Daumen der 

linken Hand fixiere ich 
das Konkrementim Cho- 
ledochus. Der Daumen 
liegt dabei oft im 
Foramen Winslowii, 
wenn dieses nicht, wie 
ich öfters beobachten 
konnte, durch die Ent- 
zündungsvorgänge 
resp. Adhäsionen ver- 
deckt und geschlossen 
ist. Man kann .auch 
die Fixation des Steins 
der rechten Hand des 
Assistenten überlassen, 
doch habe ich gefunden, 
dass besser der Opera- 
Das hat auch noch den 




Schema für Cysfcostomle und grleichzoitige Cholo- 
dochotomiü mit Naht und Taraponade. 



teur selbst die Fixation besorgt 
Vorteil, dass man nach Excision des Steins mit dem Zeige- 
finger und Daumen der linken Hand sofort den Choledochus hepa- 
ticuswärts komprimieren kann und so die infizierte Galle nicht auf 
einmal das Operationsterrain überschwemmt. Man lässt immer 
durch Lüften der Finger nur soviel heraustreten, als man gerade 
wegtupfen kann, und wenn das auch etwas langweilig ist, so ist 
dieses Verfahren für den Patienten doch von grosser Sicherheit. 
Die Excision des Steins wird so vorgenommen, dass in 
einer Ausdehnung, die ^Ja der Länge des Steins entspricht, die 
Serosa über dem Choledochus eingeschnitten wird. Die Blutung 
dabei ist minimal, da durch die Kompression des Steins von 
innen nach aussen die Gefässlumina zusammengedrückt werden. 
Die Serosa wird ringsum etwas zurückgeschoben, und nun durch- 
schneidet das Messer Muscularis und Schleimhaut des Chol(?- 



— 219 — 

dochiis. Herausüiessendes Sekret (oft klare, oft trübe und 
eitrige Galle) fliesst in die unter das Lig. hepato-duodenale bis 
in das Foramen Winslowii vorgeschobene Kompresse. Durch 
Druck lässt man den Stein aus der Oeffnung hervorspringen ; 
war die Incision zu klein, so erweitert man sie nach einer oder 
nach beiden Seiten in der Längsrichtung des Choledochus. 
Mit der Extraktion des Steins durch Kornzangen sei man vor- 
sichtig, da man leicht den Stein zertrümmern kann. Dadurch 
erschwert man sich aber seine Entfernung und stört die Asepsis. 

Nicht immer liegt nur ein Stein im Choledochus, häufig 
enthält er mehrere Konkremente. Um das festzustellen, legt 
man an jeden Wundrand des Choledochus eine König'sche 
Klemme oder ein sonst gut fassendes Instrument; auch kann 
man zwei Seidenfadenschiingen durch die Wundrärder hindurch- 
legen. Durch Anheben und Anziehen bringt man die Öffnung 
zum klaffen, tupft hervortretende Galle mit Gaze fort und führt 
nun eine dicke Sonde in den Gang, um sich über das Vorhanden- 
sein von weiteren Steinen zu vergewissern. Mit Kornzangen, 
Löffeln entfernt man die Konkremente und kann auch durch 
Ausstreichen des Ganges von aussen her mit den Fingern die 
Steine in die Höhe der Incisionsöffnung bringen, wo man sie leicht 
entfernen kann. Bei genügend grosser Incision kann man für 
gewöhnlich mit der Kornzange bis zur Bifurkation des He- 
paticus vordringen ; den retroduodenalen Teil des Choledochus 
revidiert man am besten so, dass man eine dicke Uterus- 
sonde duodenal wärts einführt und an dieser entlang von aussen 
her den Gang auf Steine abtastet. Meistenteils wird es gelingen, 
die Sonde durch die Papille in das Duodenum zu tühren. Alle 
Instrumente, die man im Innern des Choledochus verwendet 
hat, werden bei Seite gelegt und in der freien Bauchhöhle 
(z. B. zur späteren Tamponade) nicht weiter benutzt. 

Schliesslich führt man den kleinen oder Zeigefinger — 
bald der rechten bald der linken Hand — in den Choledochus 
leber- und duodenalwärts ein und muss oft einsehen, dass die 
Sondierung mit Instrumenten eine doch recht unvollkommene 
und unsichere Massnahme ist. Mit den Fingern entdeckt man 
noch manchen Stein, der sich der Sondierung entzogen hatte. 

Die Tatsache, dass wir nach keiner Choledochotomie mit 
Bestimmtheit sagen können, ob alle Steine auch wirklich ent- 
fernt sind , hat mich bewogen, ganz und gar auf einen Naht- 



— 220 



Pig. 47. 



verschluss der Incision zu verzichten. Ich könnte somit die 
Technik der Naht am Choledochus ganz übergehen, will ihr 
aber doch der Vollständigkeit halber einige Worte widmen. 
Ich benutze bei allen Nähten in der Tiefe den Nadelhalter, 
wie ihn Fig. 20 wiedergibt, und die feine Nadel in Fig. 19; natür- 
lich kann man auch den Hage dorn 'sehen Halter gut ver- 
wenden. Den Miniature-Hammer (petit marteau) von Halsted 
zu gebrauchen, fühlte ich mich nicht veranlasst. 

Bei einer Choledochusnaht wird die Schleimhaut nicht mit- 
genommen ; an den Fäden könnten Inkrustationen entstehen, die 

später zu Recidiven führen 
würden. Nur die Serosa und 
Muscularis durchdringt die 
Nadel. Durch Auseinander- 
ziehen der Wundränder an 
den Haltezügeln resp. den 

König'schen Klemmen 
macht man sich jeden Wund- 
rand gut zugängFich und 
versorgt die Incision, wie 
man am Darm ein Loch 
zunäht. Eine einfache Naht 
mit einigen Verstärkungen 
genügt. Es ist unzweck- 




a) Tiefe Einmilndung des Ductus cystious in 

den Uuct choledochus. Zwecks Hepaticus- „^Kyssio. Mii«l?nlfiric nnH «lo 
dramago ist eine besondere Incision im Hepa- i"aöOig5 iJ'J-UöAuiaiiö uuu oe 
ticus bei b) zu empfehlen und die Incision 
bei c) zu schli essen oder ohne Naht zu tam- 
ponieren. 



rosa für sich zu nähen. Die 
Naht sei nicht zu dicht, damit 
keine Gewebsnekrose zu Stande kommt ; alle 3 mm. eine Naht 
anzulegen genügt. Delag^n iere*) vernäht den Längsschnitt 
im Ductus choledochus quer, um einer Striktur des Ganges vorzu- 
beugen. Diese Vorsichtsmassregel scheint mir etwas übertrieben. 
Die Naht ist leicht, wenn der Choledochus gut zugänglich 
ist; abgesehen aber davon, dass man nicht selten durch die 
Nadel Venen ansticht und damit recht unangenehme und nicht 
immer leicht zu stillende Blutungen macht, die dann die Serosa 
weit abheben und leicht infizierbare Hämatome setzen können, 
ist nach meiner Anffassung die Naht prinzipiell falsch. Der 
Choledochus ist immer etwas infiziert, und infizierte Gänge 
sollte man nicht zunähen, sondern offen behandeln. Ob das 

*) Arch. provinciales de Chirurgie. Nr. 8. 1 Aoüt 1898. 



— 221 — 

Sekret leicht durch die Papille abfliesst, wissen wir nicht; 
Schleim und Blutpfröpfe können den Gallenabfluss beschränken, 
und schliesslich sind wir, wie schon oben bemerkt, nie sicher, ob 
alle Steine entfernt sind. Wir verwerfen fast alle die Cysten- 
dyse und lassen die Gallenblase offen; nicht anders sollten wir 
den Choledochus behandeln. 

Deshalb verzichte man auf die Naht und drainiere den Gang, 
führe also die von mir sehr häufig vorgenommene Hepaticus- 
drainage aus. Zu diesem Zwecke wählt man ein ca. 1 cm. 
starkes recht langes Gummirohr (die v. Dembowski'sche*) 
Kanüle benutze ich nicht) und führt es durch die Incision einige 
Centimeter tief in den Choledochus resp. Hepaticus leberwärts 
ein. Glaubt man, dass das Rohr richtig liegt,**) so wird es so- 
fort durch eine Naht, die den untern Wundrand des Chole- 
dochus in allen Schichten fasst, fixiert. Dann folgt die Ver- 
kleinerung der Chöledochusincision an beiden oder auch nur an 
einer Seite der Incision derart, dass fast sämtliche Galle ge- 
zwungen ist, durch das Rohr abzulaufen : man stellt also einen 
möglichst wasserdichten Verschluss der Chöledochusincision her. 
loh habe früher möglichst dicke Rohre in den Hepaticus ein- 
geführt, halte es aber jetzt für richtiger, wenn man zwischen Rohr 
und Hepaticusschleimhaut etwas Spielraum lässt, nicht nur um 
einem Druck aus dem Wege zu gehen, sondern auch um einem Teil 
der Galle den Übertritt in den Choledochus und das Duodenum 
zu gestatten. Leitet man alle Galle nach aussen, so legt man 
den Choledochus gänzlich brach, es kann dort vielleicht eher 
eine Infektion zu Stande kommen, als wenn er von etwas Galle 
durchspült wird. Auch können sich kleine Trümmer und schmie- 
rige Galle ansammeln, die event. später zu Verstopfungen Ver- 
anlassung geben. Man benutze deshalb Rohre von 1 cm. Durch- 
messer oder noch dünner. 

Man kann auch ausser dem Hepaticus noch den Chole- 
dochus drainieren (Fig. 48), wenn man Steine aus dem retro- 
duodenalen Teil des Choledochus entfernen musste und nicht 
ganz sicher war, alle Konkremente ausgeräumt zu haben. 



*) Centralbl. f. Chir. 1899. Nr. 40. 

**) Mit der Scheere schneidet man aus der Wand des Gummirohrs 
— ca. 5 cm. vom Ende entfernt — ein Stückchen fort, ohne das Lumen 
des Rchrs zu eröffnen. An dieser Marke erkennt man sofort, wie tief 
das Rohr eingefühlt ist. 



— 222 — 

(Nr. 141—146.) Wenn auch bei einfacher Hepaticusdrainage der 
Choledochus duodenalwärts während der Nachbehandlung meisten- 
teils gut zugänglich ist, so erleichtert man sich doch seine 
Fig. JS. Sondierung und Aus- 

spülung durch die 
gleichzeitige Choledo- 
chusdrainage ausser- 
ordentlich. Das Rohr 
soll man nur bis an die 
Papille heranführen; es 
in das Duodenum zu 
schieben (Fig. 49) ist 
unzweckmässig, weil 
durch das Rohr Duo- 
denal- und Mageninhalt 
ausgehebert wird und 
der Operierte dadurch 
leicht der Inanition.ver- 
fällt. Einmal habe ich 
die Drainage des Cho- 
ledochus so vorgenom- 
men (Fig. 50), dass ich das Rohr nicht in den Hepaticus, sondern 
in den Choledochus einführte. (Nr. 144.) Da, wo es in den Chole- 

Fig. 49. 




Schema für Choledochus- und Hepaticusdrainage 

nacb Bctoraie (die btiden Aeste der Art. cystica sind 

unterbunden, die Gallenblase exstirpiert, Hepaticus 

und Choledochus drainiert.) 




Schema fUr Hepaticusdrainage (c) und Choledochusdrainago (b) bis 
über die Papille a hinaus in das Duodenum. (Bei o und f Tampons.) 



223 — 



docbus umbieget, wurde es mit einem Loch versehen, so dass die 
Galle sowohl durch das Rohr nach aussen als auch in das Duodenum 
ablaufen konnte. Doch ist es schwer, das Rohr so zu fixieren, 
dass man den Gallenfluss nach beiden Richtungen hin sichert. 
Die Drainage des Ductus hepaticus ist nur in seltenen 
Fällen unmöglich. (\r. 90.) Wenn z. B. der Ductus cysticus 
sehr tief in den Öho- p. rQ 

ledochus einmündet, 
so ist es schwierig, 
das Gummirohr ohne 
Knickung in den 
Gang leberwärts zu 
schieben. Für solche 
Fälle empfiehlt es 
sich, eine besondere 
Incision weiter ober- 
halb, also eigent- 
lich eine Hepatico- 
tomie zu machen 
(Fig. 47), oder man 
verzichtet auf die 
Drainage und tam- 
poniert ohne Naht 
die Choledochusinci- 
sion. (Nr. 96.) 

Wir haben bis- 
her die Gallenblase 
gar nicht berück- 
sichtigt, da wir den 
Fall setzten, dass die 
Gallenblase keine 
Steine enthielt. Ist 
dieses der Fall, so scheint es mir zweckmässiger, zuerst 
die Gallenblase zu entfernen und dann den Choledochus 
in Angriff zu nehmen. Die Technik der Ectomie ist bereits 
oben eingehend erörtert worden, so dass ich erst am Cysticus- 
stumpf mit meiner weiteren Beschreibung anzusetzen brauche. 
Ist der Cysticus quer abgetrennt, so führe ich durch den Rest 
des Cysticus eine Sonde in den Choledochus ein und spalte 
gleich Cysticus und Choledochus in einem Schnitt. (Fig. 51.) Wir 




Das Rohr ist bei bi, wo es in den Choledochus umbiegt, 
mit einem Loch versehen, sodass die Galle sowohl nach 
aussen — nach b — als durch die Papille aai hindurch 
nach dem Duodenum hin — nach bn — abfliesseu kann. 



- 224 — 

haben also eine Cysticus- und eine Choledocliusincision vor uns 
und werden nun im weiteren genau so verfahren , wie ich das 
oben auseinander gesetzt habe: die Wundränder werden mit 



Fig. 51. 




Schema der Hepaticusdrainage 1. (Sonde ist 
durch den Cysticus in den Choledochus ein- 
geführt; auf ihr wird die Strecke von 1—2 
gespalten.) 




Schema der Hepaticusdrainage II. (Rohr liegt im 
Hepaticus, die Wunde ist tamponiert) 



je einer König'schen Klemme gefasst, der Stein wird entfernt 
und der Choledochus dann drainiert. 

Man kann natürlich auch so verfahren , dass man den 
Cysticus für sich unterbindet und eine besondere Choledochus- 
incision hinzufügt. Viel einfacher aber ist es, wenn man 
vom Cysticusquerschnitt aus den Choledochus spaltet und dann 
den stehengebliebenen Stumpf des Cysticus in toto bis an 
den Choledochus excidiert oder nur die Schleimhaut des 
Cysticus entfernt und dann Serosa und Muscularis in sich 
vernäht. 

Will man die Gallenblase erhalten, so empfiehlt es sich 
unter allen Umständen, dieselbe zu drainieren entweder durch die 
Cystostomie oder durch das Schlauchvertahren. Auch kann es not- 
wendig werden, zur Cystostomie eine Cysticotomie hinzuzufügen. 



— 225 — 



Wir können also folgende Kombinationen vornehmen: 

1. Cystostomie und Choledochotomie mit Naht ohne Tam- 
ponade. 

2. Cystostomie und Choledochotomie mit Naht mit Tam- 
ponade. (Fig. 46.) 

3. Cystostomie, Cysticotomie und Choledochotomie mit Naht 
ohne Tamponade. 

4. Cystostomie, Cysticotomie und Choledochotomie mit Naht 
mit Tamponade. 

5. Schlauchverfahren und Choledochotomie mit Naht und 
Tamponade. (Fig. 53.) 

6. Schlauchverfahren und 
Pi«r-53. Cystico- Choledochoto- 
mie mit Naht und Tam- 
ponade. 

7. Cystectoraie und Cho- 
ledochotomie mit Naht 
u. Tamponade (Fig. 45). 

8. Cystectomie mit Cysti- 
cotomie und Chole- 
dochotomie mit Naht 
und Tamponade. 

9. Cystectomie mit He- 
paticusdrainage und 
Tamponade. (Fig. 51 
und 52.) 
Ich bin in den letzten 

Jahren immer mehr und 
mehr zu der Überzeugung 
gekommen, dass eine ge- 
hörige Tamponade zu dem Erfolg einer Gallensteinoperation 
wesentlich beiträgt und tamponiere jetzt jede Naht am 
Cysticns nnd Choledochus. Ich muss das schon deshalb tun, 
weil ich sämtliche Fäden, die einen Gallengang verschliessen, 
lang lasse. Ich könnte sie ohne Tamponade schlecht entfernen. 
Für mich fallen also die Operationsmethoden unter 1 und 3 von 
vorneherein fort. Auch die Gallenblase nehme ich fast stets 
weg, sodass 1 — 6 selten zur Ausführung kommen; am meisten 
bevorzuge ich die Ectomie in Verbindung mit Cysticotomie 
und Hepaticnsdrainage. (Fig. 51 und 52.) 

Kehr, Technik der QaUensteinoperationeD. I. 15 




Schema für Choledochotomie mit Naht und Tam- 
ponade bei gleichzeitigem Schlauchverfahren der 
geschrumpften Galleublase. 



— 22G — 



Fig. 54. 



Bei der chronischen recid. Cholecystitis und Cholangitis ist 
diese Operation die Normalmethode, und ich glaube, dass sie 
die Operation der Zukunft ist. 

Ohne eine ausgiebige Tamponade ist aber diese Operation 
geradezu unmöglich ! Ich gehe nicht zu weit, wenn ich be- 
haupte, dass die Tamponade bei der Hepaticusdrainage fast 
der wichtigste Akt der Operation selbst ist. Wie man diese 
Tamponade ausführt, davon hängt sehr viel ab. 

Wir nehmen an, dass die Gallenblase entfernt ist. Auf 
dem wunden Leberbett liegt eine Kompresse, die Fäden der 

Art. cystica und des Nahtver- 
schlusses am Choledochus samt 
dem Rohr sind nach aussen ge- 
leitet. 

Der genähte Tampon vom Leber- 
bett wird entfernt, die Fäden wer- 
den straff angezogen, und nun wird 
der erste lange Gazetampon auf 
die Unterbindung der Art. cystica 
und des Ductus cysticus und 
das Leberbett der zweite ober- 
halb des Rohres auf das Lig. 
hepato-duodenale, der dritte unter- 
halb des Rohres in das Foramen 
Winslowii und der vierte 
zwischen Choledocliusnähte und 
Duodenum gelegt. (Fig. 54). Die 
Bauchwunde wird durch Durch- 
stichknopfnähte so verschlossen, 
dass nur ein Spalt für den Durch- 
tritt der Tamponade übrig bleibt. 
Ich füge dem Obengesagten noch einige Bemerkungen hinzu. 
Als Wegweiser zum Choledochus benutze man die Gallen- 
blase, die Drüse am Cysticus und das Foramen Winslowii. 
Langenbuch*) liebte den pylorischen Weg, d. h. er legte 
das Duodenum und den Pylorus frei und suchte sich so das 
Lig. hepato-duodenale auf. Es ist wohl ziemlich gleichgültig, 
welchen Weg man einschlägt, da man aber stets mit der Gegen- 




Schema für dio Tamponade. 
Tampon I: Art. cystica a), Ductus 
cysticus b) , wundes 
l^eberbett c). 
Tampon II: Oberhalb des Rohrs. 
Tampon HI: Unterhalb des Rohrs. 
Tampon IV: Choledochusnaht (d) u. 
zwischen Rohr und 
Duodenum. 



*) Langenbuch: Über die Technik der Choledochotomie. Deutsche 
med. Wochenschr. 1898, Nr. 45. 



— 227 — 

wart resp. Versorgung der Gallenblase (Ectomie, Cystostomie) 
zu rechnen hat, so habe ich mich daran gewöhnt, immer an 
Gallenblase und Cysticus entlang den Choledochus aufzusuchen. 

Wenn man die Incision im Choledochus nach dem Duodenum 
hin vergrössern muss, so kann man mit Asten der Arteria gastro- 
duodenalis resp. der Art. cystica accessoria in Konflikt kommen. 
Auch venöse Blutungen stören oft sehr. Wichtig ist, dass man 
den Choledochus durch König'sche Klemmen hochzieht; 
entschlüpft er in die Tiefe, so können diese Blutungen einen 
sehr bedrohlichen Charakter annehmen; besonders bei tiefliegendem 
Ligament, bei Männern mit straifen Bauchdecken können solche 
Blutungen recht ungemütlich werden. 

Die Freilegung des Ductus choledochus durch Lumbai- 
schnitt (Tuffier) halte ich für verfehlt. Es handelt sich doch 
nicht allein darum, den Choledochus von Steinen zu säubern, 
sondern wir müssen auch auf die Gallenblase Rücksicht nehmen. 
Wenn auch die Gallenblase von hinten her zu erreichen ist 
(Whrigt, Mears, Eeboult), so ist doch der Weg von vorne her 
leichter und rationeller. Tuffier empfiehlt eine Schnittführung 
vom Winkel der 12. Rippe nach aussen vom M. erector Spinae 
etwa 15 cm. weit nach unten. Durch diesen Schnitt sollen 
der zweite Teil des Ganges und die hintere Fläche des mittleren 
Abschnittes des Duodenum leicht und vor allem extraperitoneal 
freizulegen sein, während sonst gerade dieser Abschnitt oft 
unerreichbar sei. 

Poirier weist darauf liin, dass bei dieser Art der Frei- 
legung die Vena cava oder portarum angerissen werden kann. 
Da man in grosser Tiefe arbeitet, ist in der Tat eine derartige 
Komplikation zu fürchten. 

Aber ganz abgesehen davon vereitelt die Schnittführung 
Tuffier's die Lösung der Adhäsionen zwischen Gallenblase und 
Intestinis, die Beseitigung etwaiger Fisteln, die Entleerung der 
Gallenblase und könnte höchstens dann einmal zur Anwendung 
kommen, wenn es von vornher absolut nicht gelingen will, den Stein 
im Choledochus zu erreichen. Der geübte Operateur biiiigt das 
aber immer zu Wege, und für den ungeübten wäre eine Kom- 
bination der vorderen und hinteren Laparotomie erst recht nichts. 

Der Entfernung des retroduodenal sitzenden Steines will 
ich einen besonderen Abschnitt widmen , indem ich die retro- 
duodenale und transduodenale Choledochotomie ausführlich 

15* 



— 228 — 

beschreibe. Ich werde dort Gelegenheit finden, die Entfernung 
des retroduodenalen Steins durch manuelle und instrumentelle 
Massnahmen zu erörtern. 

Der Einschnitt im Choledochus soll immer ein Längsschnitt 
sein; Hume empfahl mit Rücksicht auf die gute Ausführbarkeit 
der Drainage den Querschnitt. 

Eine zweizeitige Choledochotomie ganz analog der zwei- 
zeitigen Cystostomie haben Quönu und Arbuthnot Lane 
ausgeführt. Ich habe es niemals nötig gehabt, ihrem Bei- 
spiel zu folgen, glaube auch nicht, dass ich jemals in die Ver- 
legenheit kommen könnte, zweizeitig zu operieren. Ist es schon 
schwer, die Gallenblase bei zweizeitiger Cystostomie wieder- 
zufinden, so kann die Orientierung bei einer zweizeitigen Chole- 
dochotomie geradezuunmöglich werden. EinegewaltigeTamponade 
wäre nötig, um den Gang zugänglich zu machen; der Ductus 
müsste durch einen Faden für die spätere Incision kenntlich 
gemacht werden. In der Zeit zwischen den beiden Operationen 
kann der Stein seine Lage so verändern, dass seine spätere 
Auffindung nicht gelingt, wenn nicht gar in der Zwischenzeit 
eine Cholangitis den Patienten auf das Höchste geschwächt hat. 
Die zweizeitige Choledochotomie ist wie die zweizeitige Cysto- 
stomie aus der Furcht entstanden, dass bei sofortiger Incision 
des Choledochus durch Einlaufen von infektiöser Galle in den 
Bauchraum eine Peritonitis entstehen könnte. Diese Furcht 
ist aber bei richtiger Technik d. h. bei genügender Ab- 
sperrungstamponade keine begründete, so dass die zwei- 
zeitige Choledochotomie überhaupt nur in Betracht käme, 
wenn man wegen absolut schlechter Narkose die Operation 
abbrechen müsste. 

Einige Chirurgen wollen die Choledochotomie einschränken, 
und man kann in der Tat die Incision des Ganges vermeiden, 
wenn es gelingt, den Stein durch den erweiterten Cysticus in 
die Gallenblase zu schieben und hier nach Cystostomie zu ent- 
fernen. Mir ist das einige Male geglückt (Nr. 139), in einem 
Fall habe ich die Incision in der Gallenblase dazu benützt, 
um eine Anastomose mit dem Magen wegen gleichzeitiger 
chronischer Pankreatitis herzustellen (Nr. 165). Aber sehr 
selten ist der Cysticus so erweitert, dass die von Rose*) und 



*) Rose, deutsche Zeitschrift für Chirurgie 1898, Bd. 49, Heft 6. 



— 229 — 

Kuhn, vorher schon von Villard*) und Ricard**) vorge- 
schlagene Ausräumung des Choledochus von der Gallenblase 
aus gelingt. (Nr. 139, 140.) Meist zieht sich der Ductus cysticus, 
wenn ein Stein diesen Gang passiert hat, wieder zusammen, und 
durch enge Gänge grössere Steine mit Gewalt durchzupressen halte 
ich für verfehlt. Dazu kommt, dass man nur nach Incision 
des Ductus choledochus selbst ungefähr wissen kann, ob alle 
Steine entfernt sind oder nicht, und dass selbst die Incision in 
dieser Beziehung keine sichere Garantie bietet, wenn man nicht 
durch Offenhaltung des Gangs mittels Hepaticusdralnage die 
weitere Sondierung der Gallengänge und ihre Ausspülung er- 
möglicht. Als Methode hat die Rose- Kuh n'sche Operation 
keine Geltung, in wenigen Ausnahmefällen mag sie uns will- 
kommen sein. 

Die Auffindung des Choledochus resp. der darin enthaltenen 
Steine und der Nachweis ihrer sicheren Entfernung soll nach 
Angabe einiger Chirurgen dadurch erleichtert werden, dass man 
von der Gallenblase aus die Gallen wege mit physiologischer Koch- 
salzlösung oder Luft anfüllt. Scharp und Smith in Chicago 
haben einen von Weller van Hook angegebenen Apparat 
konstruiert, um Luft in die Gallenwege zu pumpen. Ich besitze 
auch einen solchen Apparat, aber er liegt in einem verborgenen 
Fach meines Schreibtisches und wird niemals verwendet. 

Ich will meine Auseinandersetzungen über die Entfernung 
des Steins aus dem supraduodenalen Teil nicht schliessen, ohne 
Riedels Ideal: Verschliessung der Choledochusincision ohne 
Tamponade mit einigen Worten zu berühren. Ich verstehe ein- 
fach ein solches Vorgehen nicht. Ist es schon falsch, den Gang 
zu vernähen, so ist es geradezu vermessen, die Bauchwunde 
gänzlich zu verschliessen , ohne ein Sicherheitsventil zurück- 
zulassen. Gewiss kann man einmal mit einem vollständigen 
Bauchverschluss Glück haben, und ein nichtgeübter Hochtourist 
kommt schliesslich auch einmal ohne sachverständigen Führer 
auf den Grossglockner. Aber wer sein Leben lieb hat, lässt 
sich anseilen und macht nicht solche gewagten Kraxeleien. Und 
wer das Leben seiner Gallensteinkranken lieb hat, der setzt sie 
nicht dem Zufall aus, sondern wählt ein Verfahren, das, wenn 



*) Caleul du choledoque; obstruction duodenale par adherenoes 
peritoneales; cholecystostomie. Lyon M^dical 1896. No. 33. 
**) La semaine m^dicale 1896, No. 29—34. 



— 2'30 - 

es auch zur Heilung einige Wochen länger in Anspruch nimmt, 
doch den Patienten sicherer zur Gesundheit verhilft. Wenn 
mein Buch weiter nichts nützt, als dass es die Fachgenossen 
von der Notwendigkeit der Tamponade nach der Choledochotomie 
überzeugt, so bin ich schon mit diesem Erfolge zufrieden. 

Riedel sucht sich zwar die nach seiner Meinung für 
völligen Nahtverschluss ohne Tamponade geeigneten Fälle 
aus und ist selbst der Ansicht, dass nur relativ wenig Fälle 
sich für eine derartige Behandlung eignen. Ich empfehle da- 
gegen, in jedem Fall zu tamponieren und warne eindringlich 
vor einem völligen Verschluss der Bauch wunde. Riedel musste 
bei 2 Kranken mit Anhäufungen von 500 resp. 1000 ccm. Bac- 
terium coli-haltiger Galle in der Oberbauchgegend die Naht 
wieder öffnen und gibt selbst zu, dass es besser gewesen wäre, 
wenn er von vorneherein drainiert und tamponiert hätte. Die 
Tamponade ist absolut notwendig, gleichgültig, ob eine asep- 
tische oder infizierte Gallenblase entfernt wurde, denn wir sind 
trotz aller Sorgfalt in der Blutstillung und Ligaturanlegung nie 
sicher, ob nicht Nachblutung oder Gallenfluss aus dem Leber- 
bett eintreten oder die Cysticus- resp. die Choledochusnaht 
nachgeben kann. Zugeben will ich, dass vielleicht die von mir 
geübte sehr reichliche Tamponade nicht immer nötig ist, aber 
gänzlich die Bauchwunde zu verschliessen, ist ein zu grosses 
Wagnis. 

Riedel sagt ja selbst: „Ganz klare Galle kann schwer 
infiziert sein", und da ich diesem Ausspruch vollkommen bei- 
pflichte, tamponiere ich eben. Ich habe nun ca. 200 Choledocho- 
tomien resp. Hepaticusdrainagen und mehr als 300 Exstirpationen 
der Gallenblase ausgeführt, in jedem Fall tamponiert und gar 
keinen Schaden von meiner reichlichen Tamponade gesehen, oft 
aber ihren grossen Nutzen feststellen können. Verwachsungen 
entstehen, ob man tamponiert oder nicht. Sind sie in ersterem 
Falle auch umfangreicher, so sind sie doch flächenhaft; und 
diese braucht man nicht so zu fürchten wie die strangartigen. 

Riedel verwirft mit mir völlig die Cystendyse: konse- 
quenterweise müsste er erst recht die Versenkung der Chole- 
dochusnaht vermeiden. Auch im Choledoclms kann es wie in 
der Gallenblase bei völligem Nahtverschluss zu Sekretanhäufungen 
kommen, die, wie Riedel selbst sagt, „keinen Schaden tun, 
falls das Sekret aseptisch ist; ob letzteres der Fall ist, ist 



— 231 — 

nicht mit Sicherheit zu sagen, jedenfalls ist es chirurgisch 
richtiger, Sekretanhäufungen zu verhindern, als sie hervorzu- 
rufen, da niemand bestimmt wissen kann, was daraus wird, 
abgesehen davon, dass der Kranke durch die Anhäufung von 
Sekreten Schmerzen erleidet". Nun also! Auch im Chole- 
dochus, dessen Inhalt wohl immer infiziert ist, kann eine Sekret- 
anhäufung eintreten, deshalb empfehleich dieHepaticusdrainage; 
jedenfalls muss man, w^enn man näht, auf ein Platzen der Naht 
gefasst sein und ein Sicherheitsventil anlegen, damit die aus- 
tretende Galle die Peritonealhöhle nicht infiziert. Dazu kommt, 
dass jeder Chirurg — ich komme auf diesen Punkt noch 
weiter unten zu sprechen — Steine im Choledochus übersehen 
kann; die enge Papille des Choledochus kann versch wellen 
oder durch Blutgerinnsel sich verstopfen; der entzündete Pan- 
kreaskopf kann den Gallenabfluss verhindern; viele Möglich- 
keiten liegen vor, welche ein Platzen der Choledochusnaht 
herbeiführen können. Wohl immer ist eine Infektion im Chole- 
dochus — geringfügiger oder schwererer Natur — vorhanden. 
Ei edel hat, wie er besonders hervorhebt, sein Buch für die Diri- 
genten kleiner Hospitäler bestimmt. Gerade diesen möchte 
ich, wenn sie wirklich an solche Operationen herantreten 
wollen, von der Naht und Versenkung des Choledochus ohne 
Tamponade abraten und auf die grössere Sicherheit der Hepaticus- 
drainage hinweisen, Riedel scheint aber noch keine grosse 
Erfahrung über diese Operation zu haben, sonst würde er z. B. nicht 
sagen: ,,Hepaticusdrainage kann ja beim Stein im intraduode- 
nalen Teil des Ductus choledochus überhaupt nichts nützen". 
Gerade in solchen Fällen nützt sie ungemein, insofern, als wir 
imstande sind, hinterher den Choledochus auszuspülen und den 
Stein zu entfernen, wofür ich im II. Teil mehrere Beispiele anführen 
werde. Der Nutzen der Hepaticusdrainage beruht eben nicht nur 
darauf, dass wir die infizierte Galle ableiten, sondern auch darin, 
dass wir in der Lage sind, zurückgelassene Steine zu entfernen. 
Natürlich kommen diese nicht, wie Riedel anzunehmen scheint, 
durch das Rohr hindurch zum Vorschein, sondern sie müssen 
herausgespült oder mit Kornzangen entfernt werden. Die Chole- 
dochusinzision muss noch wochenlang so frei liegen, dass wir 
den Spülkatheter sowohl in den Hepaticus als in den Choledochus 
einführen und ausspülen können. Ich habe sogar Larainariastifte 
in den Hepaticus und Bougies durch die Papille des Duodenum 



— 232 — 

geschoben und den engen Gang erweitert. Auf diese Prozeduren 
hat Berger in seiner jüngsten Arbeit: „Die Hepaticusdrainage" 
hingewiesen, so dass ich mir weitere Bemerkungen ersparen 
kann; aber es scheint, dass Riedel die nachträgliche Aus- 
spülung der Gallengänge gar nicht übt, sonst hätte er wohl 
bei der Nachbehandlung einige Worte darüber gesagt. 

Riedel gibt weiterhin an, nur in 4*^/0 der Choledocho- 
_ tomien Steine zurückgelassen zu haben. An einer Stelle sagt 
er: „Die Steine habe ich sicher entfernt". Ich würde einen 
solchen Ausspruch nicht tun. Nachdem ich nunmehr noch ein- 
mal soviel Choledochotomien und Hepaticusdrainagen ausgeführt 
habe wie Riedel, behaupte ich: Nach einer Choledochotomie 
ist kein Chirurg — und wenn er 2 Stunden lang sondiert, den 
Choledochus noch so sehr von innen und aussen palpiert und 
selbst den Finger in den Gallengang wiederholt leber- und duo- 
denalwärts eingeführt oder sich des Zeller'schen Verfahrens 
(Sondieren der Papille von einem Duodenalschnitt aus) bedient 
hat — sicher, alle Steine entfernt zu haben, auch Riedel nicht. 
Wir lassen bestimmt in 10 — 15 °/o der Fälle Steine zurück, und 
wenn Riedel nur 4"/o kennt, so liegt das eben daran, dass er 
über die Zahl der zurückgelassenen Steine überhaupt keine rich- 
tige Vorstellung haben kann, da er meistenteils Choledochotomie 
mit Naht ausführt. Er rechnet natürlich nur die Steine, die 
wieder Beschwerden machen, die Steine, die sich Monate 
und Jahre lang im Choledochus völlig latent verhalten — eine 
Tatsache, auf die Riedel selbst hinweist — , kann er nicht 
mitzählen, weil sie eben keine Symptome machen. Erst wenn 
sich Riedel häufiger, der Hepaticusdrainage bedient, wird er 
von der Zahl der zurückgelassenen Steine eine richtige Vor- 
stellung bekommen. Ich habe auch erst, seitdem ich fast aus- 
nahmslos die Hepaticusdrainage übe, über diesen Punkt volle 
Aufklärung erhalten (siehe die Arbeit von Berger: Die He- 
paticusdrainage ; Archiv f. klin. Chir. Bd. 69^ p. 299) und konnte 
erst mit der Zeit mich von den grossen Vorzügen der Hepaticus- 
drainage gegenüber der Choledochotomie mit Naht überzeugen. 
Ich bin nicht für die Hepaticusdrainage so begeistert, weil ich 
dieselbe mit zuerst angewandt und methodisch ausgebildet habe. 
Ein Vater übersieht zwar die Schwächen seines Kindes und freut 
sich nur seiner Vorzüge. Wäre dieser Erfahrungssatz auf mich 
anwendbar, so müsste ich auch heute noch die Cysticotomie so 



— 233 — 

lieb haben wie vor 6 Jahren. Die Hepaticusdrainage übe ich 
nun auch seit dem Jahre 1896 — also 8 Jahre lang — und 
ich hätte gewiss an ihr Fehler entdeckt, wenn sie solche hätte. 
Sie ist gewiss keine vollkommene Methode — die werden wir 
niemals finden! — , aber sie ist erheblich besser wie die Chole- 
dochotomie mit Naht.' Auch an anderen Kliniken, z. B. in Frei- 
burg i./B... ist man zu dieser Ansicht gelangt. Es unterliegt 
für mich gar keinem Zweifel, dass die Hepaticusdrainage un- 
gefährlicher ist, wie die Choledochotomie mit Naht, auch bei 
wenig infizierter Galle, denn die Operation ist rascher zu er- 
ledigen, ein Punkt, auf den Kiedel weniger Gewicht legt wie 
ich; ich muss die Prognose einer Choledochotomie sehr ab- 
hängig machen von der Dauer der Operation. Riedel scheint 
anzunehmen, dass der Umstand, dass ich 15 "/o und er nur 4"/o 
Steine zurückgelassen hat, darauf zurückzuführen ist, dass ich 
rasch operiere, er „sorgfältig und entsprechend langsam". Er 
spricht das zwar nicht offen aus, aber man liest es zwischen 
den Zeilen. Nun, an Gründlichkeit lasse ich es nicht fehlen. 
Das wird jeder bezeugen, der mich hat operieren sehen; aber 
wenn ich eine Operation in einer halben Stunde bezwinge, sehe 
ich nicht ein, warum ich dazu 1 oder 2 Stunden gebrauchen 
soll. Ob die die Bauchhöhle abschliessenden Tampons eine halbe 
oder 1 bis 2 Stunden auf den Därmen liegen, ob die Narkose 
eine halbe oder 1 bis 2 Stunden dauert, das ist doch gewiss 
nicht gleichgültig. Die Erfolge unserer Operationen sind in 
dieser Beziehung massgebend, und Riedel hätte den Wert 
seines Buches wesentlich erhöht, wenn er uns einen Einblick 
in seine Erfolge gegönnt hätte. Hoffentlich erfahren wir darüber 
Etwas bei der nächsten Gelegenheit. 

c) Die transduodenale Choledochotomie. 
Der Stein in der Papilla duodeni und im retroduodenalen Teil 
des Choledochus sitzt bisweilen so fest, dass es ganz unmöglich ist, 
ihn von einer Incision im supraduodenalen Teil des Choledochus 
aus zu entfernen. Nicht allein ich habe diese Beobachtung oft 
genug gemacht, sondern auch M. Burney, Kocher, Körte, 
Kraske und viele andere, nur Riedel allein ist auch in dieser 
Beziehung anderer Meinung: für ihn gibt es keine Schwierig- 
keiten. Auf dem Chirurgenkongress 1904 gab der Jenenser 
Chirurg an, dass er ca. 100 Choledochotomien ausgeführt und 



— 284 ^- 

nur einmal Schwierigkeiten bei der Entfernung- von retroduo- 
denal sitzenden Steinen erlebt habe. Riedel leugnet jede Ein- 
klemmung und zieht einfach von der supraduodenalen Incision 
aus mit einer passenden Kornzange den Stein hervor. Als ich 
diese Mitteilungen Riedels hörte, war ich „einfach platf*. 
Ich glaubte klug zu handeln, indem ich in der Diskussion nicht 
weiter auf die Sache eingegangen bin ; ich hätte auch in den 
erlaubten fünf Minuten meine Einwendungen nicht sämtlich an- 
bringen können. Zudem hat ein Provinzialchirurg einem Aka- 
demiker gegenüber immer einen schweren Stand. Da er keine 
Übung im Diskutieren hat, ist er niemals so redegewandt wie 
ein üniversitätsprofessor, der täglich vor Studierenden und 
Ärzten doziert und operiert. Am Schreibtisch stehe ich eher 
meinen Mann, und deshalb will ich jetzt das damals Versäumte 
gründlich nachholen. 

Riedel leugnet jede Einklemmung von jeher und erklärte 
auch auf dem letzten Chirurgenkongress, dass er eine Ein- 
klemmung nicht kenne. Es gibt aber ganz feste Einklemmungen 
von Steinen im Choledochus, so fest, dass fast das Messer sie 
kaum zu lösen vermag. Die Schleimhaut ist teilweise ulceriert 
und umgibt so innig den Stein, dass man nicht nur von einer 
Einklemmung, sondern von einer Einkeilung reden kann. 

Möglich ist es, dass Riedel bei seinen 100 Choledochotomien 
derartige Einklemmungen noch nicht gesehen hat, er wird schon 
bei den zweiten 100 Choledochotomien auf solche Zustände 
stossen. Ich habe jetzt mehr als 200 Choledochotomien resp. 
Hepaticusdrainagen ausgeführt und musste in ca. 20 Fällen den 
Stein aus der Papilla duodeni resp. dem retroduodenalen Teil 
des Choledochus herausschneiden; das ist gegen Riedels Er- 
fahrungen ein gewaltiger Unterschied. Wie soll man diesen 
erklären? Entweder übersieht Riedel die Steine in der Papille 
— das ist bei einem so geschickten Chirurgen nicht anzu- 
nehmen! — , oder Riedels Material ist anders gestaltet wie 
das meinige: man sollte aber doch denken, dass sich in Thü- 
ringen die Steine ebenso gut einklemmen wie in der Provinz 
Sachsen! Oder Riedel ist ein geschickterer Operateur wie ich 
und entfernt die Steine mit Löffel und Zange, die ich heraus- 
schneiden muss. Ich weiss in der Tat nicht, worauf diese Ver- 
schiedenheit beruht, jedenfalls lege ich ebenso gründlich wie 
Riedel das Gallensystem frei; benutzen wir doch denselben 



— 235 — 

Bauchdeckenschnitt, den von mir bereits seit 5 — 6 Jahren be- 
schriebenen Wellenschnitt, den Riedel auf dem diesjährigen 
Chirurgenkongress mit grosser Genauigkeit beschrieb, ohne zu 
erwähnen, wie lange er denselben benutzt. Ich möchte an- 
nehmen, dass ich ihn schon viel länger übe wie er, lege aber 
auf Prioritätsstreitigkeiten gar kein Gewicht, die Hauptsache 
ist, dass dieser Schnitt recht allgemein zur Geltung kommt. 
Etwas übertrieben von Riedel ist die Forderung, dass man 
den Schnitt auf der Mitte des Sternura beginnen lassen soll, es 
genügt vollständig, wenn man ihn am Processus xiphoideus oder 
ein wenig oberhalb desselben anfängt. 

Ich habe oben darauf hingewiesen, dass der Stein in der 
Papille oft so festsitzt, dass eine Entfernung von einer Incision 
im supraduodenalen Teil aus ganz unmöglich ist. Natürlich 
soll man, ehe man die direkte Incision auf den verborgenen 
Stein vornimmt, jeden Versuch machen, ihn auf unblutige Weise 
zu entfernen. Das geschieht entweder mit Löffeln und Korn- 
zangen, die man in den duodenalen Teil des Choledochus ein- 
führt, oder durch Druck von aussen her. Mit dem Zeigefinger 
und dem Daumen der rechten Hand umfasst man den Stein und 
sticht ihn nun hochzuschieben; es ist nicht leicht, die richtige 
Kraft hierbei anzuwenden, im allgemeinen darf man nicht 
zu kräftig drücken, sondern soll recht vorsichtig und sanft 
vorgehen. Erlahmt die rechte Hand, so führt man die linke 
in die Bauchhöhle ein und stellt sich zu dem Patienten so, 
wie ich dies bereits bei der Entfernung des Cysticussteines be- 
schrieben habe, d. h. der Operateur dreht dem Gesicht des 
Kranken den Rücken zu, nimmt eine bückende Stellung ein und 
umfasst den Stein mit dem Zeigefinger und Daumen der linken 
nach rückwärts geführten Hand. Der Handteller sieht dabei 
nach oben. Bei diesem Handgriff, den ich schon seit einem 
Jahrzehnt benutze, gelingt es oft besser, den Stein zu dis- 
locieren, als wenn man die rechte Hand gebraucht. Durch das 
bimanuelle Verfahren (Nr. 92, \r. 93, Nr. 107), d. h. durch 
die Fixation des Steins mit einer Hand und durch sanftes 
Drücken von der Bauchhöhle oder von den Bauchdecken aus, 
ist es mir oft gelungen, tief steckende, hinter dem Duodenum 
liegende Steine hochzudrücken und aus der Incision im supra- 
duodenalen Teil zu entfernen. 

Riedels Bemerkung, dass man fast immer die Leber so 



236 



umkippen könnte, dass der Choledocbus ganz oberflächlich 
2 — 3 cm. vor die Bauchwand zu liegen komme, hat mich eben- 
falls in Staunen gesetzt. Bewegliche Lebern kommen bei Weibern 
genug vor, aber häufig sind die Kranken nicht mager, sondern 
recht fett, und die Angaben Riedels stimmen — wenigstens 
wenn ich mein Material daraufhin ansehe — nur bei einem 
geringen Prozentsatz der Operierten. Die Herauskippung der 
Leber gelingt nur bei hochgradiger Enteroptose, bei Männern 
aber so gut wie niemals, und wenn die Leber vergrössert oder starr 
ist, dann ist erst recht keine Kede davon. Was bei Riedel 
Regel ist, ist also bei mir Ausnahme. Er hatte nur in 1 °/o 
Schwierigkeiten in der Entfernung der Steine^ ich in 10 ^jo, 
und während Riedel gar keine Choledocho - Duodenostomie 
ausgeführt hat, musste ich diese 20mal vornehmen, 

Fig. 55. 




I. Schema für Choledocho-Duodenostomia interna. 

Darin aber sind wir einig, dass der Stein entfernt werden 
muss. Denn bleibt der Stein in der Papille stecken, so kann 
er eine Ulceration hervorrufen, die carcinomatös entarten kann, 
und durch die Gegenwart der Konkremente kann die Cholangitis 
weiterbestehen* trotz gut funktionierender Gallenblasen - Darm- 
oder Magenflstel. 

Die Blosslegung der Papille kann auf 2 Wegen erreicht 
werden, entweder transduodenal oder retroduodenal. 

Der transduodenale Weg führt durch das Duodenum hin- 
durch. Gerade der Papille gegenüber — wir fühlen dort den 
eingeklemmten Stein oder den Knopf der dicken Sonde, die wir 
in die supraduodenale Incision einführten — wird das Duodenum 



— 237 — 

eröffnet und zwar durch einen Querschnitt (Fig. 55). Läng-sschnitte 
treffen zu viel Gefässe, der Querschnitt verläuft parallel diesen 
Gefässen. Die Incision im Darm sei nicht unnütz gross, aber 
auch nicht zu klein, damit nicht die Arbeit in der Tiefe er- 
schwert w^erde. Etwaigen Ausfluss von Duodenalinhalt macht 
man unschädlich durch eine ausgiebige absperrende Tamponade 
mit genähten Tupfern. Durcli das Fassen der Duodenal wund- 
ränder mit geeigneten Klemmen vergrössern wir die Wunde und 
machen uns die Hinterwand des Duodenum gut zugänglich. 
Wir müssen die Papille sehen und erfassen die Schleimhaut 
ringsum mit König'schen Klemmen, damit nach Entfernung des 
Steins die Papille uns nicht entwischt. 



Fig. 56. 




II. Schema für Gholedocbo-Duodenostomia interna. 



Sehr zweckmässig ist es auch, mit dem linken Zeigefinger 
unter das Duodenum zu gehen und den Stein in der Papille so 
hochzuheben, dass man gewissermassen extraperitoneal operieren 
kann. Sobald aber der Stein in der Papille beseitigt ist, hat 
der Finger keinen Gegendruck mehr, und dann kann sehr rasch 
die Papille entschlüpfen. Um dieses also zu verhüten, ist ein 
vorheriges Fassen derselben mit König'schen Klemmen sehr 
angebracht. 

Kleine Steine in der Papille drückt man ohne grosse Gewalt 
durch, grössere schneidet man heraus. Colins erweitert stumpf 
die Papille, Mc. Burney (1891) schlitzt sie auf. Oft genügt 
ein einfaches Einkerben der Schleimhaut. Man könnte diese 
Operation Papillotomie oder Divertikulotomie (Kraske) nennen, 
doch werden sich sprachkundig verwöhnte Ärzte an solchen 



— 238 — 

Worten stossen. Ist der Schnitt -ca. 1 cm, lang, so empfehle 
ich die Schleimhaut des Choledochus mit der des Duodenum durch 
4 — 6 Nähte zu vereinigen, also die Operation zu machen, die zuerst 
Kocher als Choledocho-Duodenostomia interna im Jahre 1894 
ausgeführt hat. Ich habe, ohne von Koch er' s Vorgehen etwas 
zu wissen , dieselbe Operation kurz darauf gemacht. Die Ver- 
nähung der Schleimhaut des Duodenum mit der des Choledochus 
(Fig. 56) ist nötig, weil man nie wissen kann, ob doch nicht irgendwo 
ein freier Spalt zwischen Duodenum und Choledochus entstanden 
ist, dessen Übersehen schwere Folgen nach sich ziehen könnte. 
Mayo Eobson verzichtet auf eine Naht, doch ist die Naht 
ausser dem angegebenen Grunde schon deshalb gut, weil dadurch 
ein weiteres Klaffen der angelegten Fistelöffnung erzielt wird, 
als wenn man die Incision der Verklebung überlässt. 

Eine Sondierung des Choledochus von der Papille aus wird 
man nie vergessen, um sich vom Freisein des Choledochus zu 
überzeugen. Da die Sondierung kein ganz sicheres Verfahren 
ist und nicht völlig dafür garantiert, dass sämtliche Steine ent- 
fernt sind, habe ich mich bei meiner 928. Gallensteinlaparotomie 
einer „Methode" bedient, die man als ,,Clioledochiisfege" be- 
zeichnen könnte. Ich hatte in diesem Fall nach Excision der 
Gallenblase aus dem supraduodenalen Teil des Choledochus 
Steine entfernt. Nach Mobilisierung des Duodenum nach Kocher 
fand ich noch Steine im retroduodenalen Teil, konnte sie aber 
nicht nach dem supraduodenalen Teil verschieben. Die retro- 
duodenale Incision schien mir zu gefährlich, ich machte also 
die transduodenale Choledochotomie. Ein fest in der Papilla duo- 
deni eingekeilter Stein wurde durch Incision der Papille ent- 
fernt, und nun holte ich mit der Kornzange noch viele Steine 
aus dem retroduodenalen Teil. Sonden und Kornzangen Hessen 
sich jetzt leicht von dem Duodenum aus durch die mit 2 König'- 
schen Klemmen fixierte Papille in den Choledochus bis an 
und durch die Incision im supraduodenalen Teil führen. Ich 
glaubte, der Choledochus sei leer. Aber die vorgenommene 
„Choledochusfege" belehrte mich eines andern. Ich führte die 
Kocher 'sehe Klemme (zum Durchziehen des Bruchsacks) vom 
Duodenum aus so in den Choledochus, dass ihre Spitze aus dei* 
supraduodenalen Incision heraussah, fasste hier einen feuchten 
schmalen Gazestreifen und zog diesen durch den Choledochus und 
die Papille in das Duodenum und von hier nach aussen. Natürlich 



— 239 — 

war durch eine sehr ausgedehnte Absperrungstaraponade die 
Bauchhöhle vor Infektion geschützt worden. Zu meinem Erstaunen 
kamen noch viele Steinchen und Steintrümmer zum Vorschein, 
und ich musste diese Prozedur viermal wiederholen, ehe der 
Choledochus rein ausgefegt war. Darauf folgte Hepaticus- und 
Choledochusdrainage bis zur Papille, Duodenalnaht und Netz- 
plastik. — 

Die Darmnaht erfolgt nach bekannten Regeln. Erst Schleim- 
hautnaht, dann Serosa-Muskularisnaht. Da diese Nähte leicht 
insuffizient werden, nähe man mit besonderer Sorgfalt und sehe 
zu, dass man vom kleinen oder grossen Netz einen Zipfel finde, 
den man auf die Naht mit einigen Suturen fixiert. 

Wenn man den Duodenalschnitt nicht gallenblasenwärts, 
sondern pankreaswärts anlegt, so macht es keine Schwierig- 
keiten, die Naht so zu legen, dass sie nicht in die Tamponade 
einbezogen wird. Das ist sehr wichtig, da die Tamponade, wenn 
sie anfangs auch steril bleibt, mit der Zeit sich doch etwas 
infiziert und dann einen schädlichen Einfluss auf die Naht ausübt. 

Konnte man die Naht ausserhalb des Operationsterrains 
bringen, so ist eine prima Intentio die Regel; liegt sie im Be- 
reiche der Tamponade, so ist ein teilweises Aufgehen leicht 
möglich, und dann entstehen grosse und kleine Duodenalfisteln, 
auf deren Bedeutung wir bei der retroduodenalen Choledocho- 
tomie und in dem späteren Kapitel der Nachbehandlung noch 
zurückkommen werden. 

Ich habe mir bei der Schwierigkeit, die Strecke zwischen 
der Incision im supraduodenalen Teil des Choledochus und der 
Papille völlig von Steinen zu säubern, oft genug die Frage vor- 
gelegt, ob man den Vorschlag Zeller's*), auch in zweifelhaften 
Fällen das Duodenum zu öffnen und die Papille zu sondieren, nicht 
öfter ausführen sollte. Mir persönlich ist das Verfahren Zeller's 
sehr sympathisch, wenn es auch natürlich die Gefahren der 
Operation wesentlich erhöht. Jedenfalls sollte man in jedem 
Falle von transduodenaler Choledochotomie die oben beschriebene 
Oholedochusfege nicht ausser Acht lassen. 

d) Die retroduodenale Choledochotomie. 
Die transduodenale Choledochotomie hat den Nachteil, dass 
das Duodenum eröffnet werden muss, wodurch eine Infektion 



*) ßerl. klin. Wochensohr. 1902, Nr. 25. 



— 240 



intra operat. zu stände kommen kann. Bei richtiger Technik, 
wobei besonders die abschliessende Tamponade der Peritoneal- 
höhle zu berücksichtigen ist, ist die Gefahr einer postoperativen 
Peritonitis so gut wie ausgeschlossen. Was wir am meisten nach 
einer transduodenalen Choledochotomie fürchten müssen, das ist, 
wie wir im vorigen Abschnitt sahen, die Möglichkeit der nach- 
träglichen Insufficienz der Duodenalnaht. Man muss bedenken, 
dass die Duodenalwand , die gewöhnlich durch Ablösung von 
Verwachsungen geschädigt ist, wenig Neigung zu einer prima 
Intentio zeigt, und deshalb kann es uns nicht wundern, wenn viele 
Chirurgen berichten, dass nach einer transduodenalen Chole- 
dochotomie die Naht am Duodenum nachgegeben und sich eine 
Darmfistel ausgebildet habe, welche in vielen Fällen zum Hunger- 
tod führte. Gewiss ist das 
^^^- ^'^- Aufgehen der Naht ein sehr 

unangenehmes Ereignis, aber 
wir haben nicht nur Mittel, 
dasselbe zu vermeiden, resp. 
zu beschränken, sondern 
auch, wenn es eingetreten, 
den durch die Duodenalfistel 
drohenden Hungertod zu ver- 
hüten. 

Die prophylaktischen Mit- 
tel beginnen mit der Art der 
Schnittführung durch das 
Duodenum; wir sollen Längs- 
schnitte möglichst vermeiden, 
da dadurch das Gefässsystem 
der Darmwand zu sehr beschädigt wird (Fig. 57). Haben wir aber 
einen Längsschnitt benutzt, so ist derselbe quer zu vernähen, damit 
das Duodenum nicht zu eng wird. Es liegt auf der Hand, dass 
einer Naht in einem weiten Darmabschnitt mehr zugemutet 
werden kann, wie einer Naht in einem verengten Darmlumen. 
Jede Zerrung lockert die Naht und bringt sie schliesslich zum 
Aufbrechen. Besser wie der Längsschnitt ist der Querschnitt, 
da dabei die Gefässe in der Darmwand geschont werden. Dann 
ist der Schnitt so zu legen, — und das ist sehr wesentlich! — 
dass er ausserhalb der Tamponade zu liegen kommt. Jede 
Hepaticusdrainage wird mit der Zeit etwas inficiert; der Wunde 




Inoisionll— 1 (Längsschnitt) ist weniger zu 
empfehlen j^wieWnoision 2—2 (Querschnitt). 



— 241 — 

als solcher oder gar dem Gesamtorganisinus schadet das gar 
nichts, aber die Infektion lockert doch die Darmnaht und macht 
sie widerstandsunfähig. Man soll also den Schnitt am Duodenum 
möglichst medial legen, und wenn die Naht, auf deren Exaktheit 
nicht genug Gewicht gelegt werden kann, fertig ist, ist es 
zweckmässig, eine Netzplastik auf dieselbe vorzunehmen. Ein 
Zipfel Netz — ob aus dem grossen oder kleinen ist gleich- 
gültig — wird ohne Zerrung auf die Naht gelegt und durch 
ein paar Nähte fixiert. 

Zu einer transduodenalen Choledochotomie wird man fast 
immer eine Choledochotomie im supraduodenalen Teil des Chole- 
dochus resp. eine Hepaticusdrainage hinzufügen. Denn man ver- 
sucht doch immer erst, den Stein von hier aus mit Kornzange resp. 
durch Fingerdruck zu entfernen. Ohne Tamponade kann man 
aber eine Hepaticusdrainage nicht ausführen. Ist die Duodenum- 
incision gut (d. h. zweireihig, Schleimhautnaht, Serosa-Musku- 
larisnaht) vernäht und mit Netz bedeckt, dann bedarf sie keiner 
Taraponade, und die für die Hepaticusdrainage unentbehrlichen 
Tampons werden so eingelegt, dass sie mit der Duodenalnaht 
nicht in Berührung kommen. 

Nicht immer ist das durchführbar, und wenn die Tampons 
doch die Naht berühren, so kommt es trotzdem vor, dass die 
Naht an einer Stelle nachgibt. 

Je nachdem, ob. viel oder wenig Fäden nachlassen resp. 
durchschneiden, ob das Loch im Duodenum klein oder gross ist, 
bekommen wir eine Duodenalfistel, aus der viel oder wenig 
heraustritt. Die Fälle, in denen der ganze Mageninhalt 
hervorquillt, sind von sehr übler Prognose: Die Patienten 
schwimmen fortwährend und müssen oft 3 Mal den Tag über 
verbunden werden. Wo die festeren und breiigen Massen zurück- 
gehalten werden und nur Flüssigkeit (Pankreassaft) heraus- 
kommt, ist die Prognose besser. Wir werden weiter unten bei der 
Nachbehandlung auf die Therapie der Duodenalfisteln noch näher 
zurückkommen. 

Jedenfalls haben diese Duodenalfisteln die transduodenale 
Choledochotomie etwas in Misskredit gebracht und den Plan 
einer retroduodeiialen Choledochotomie ohne Eröffnung des 
Duodenum in letzter Zeit bei anderen Chirurgen wachgerufen. 

So haben im Centralblatt für Chirurgie im Jahre 1903 mehrere 
Autoren die retroduodenale Choledochotomie empfohlen. 

Kehr, Technik der GalJensteinoperationen. I. 16 



— 242 — 

Schon Langenbuch hatte vorgeschlag-en , zwecks Frei- 
legung des papillären Teils des Choledochus das Colon trans- 
versuni samt grossem Netz und Pylorusteil nach oben zu drängen 
bezw. zurückzuschlagen, dann den unter dem Pankreas hervor- 
tretenden pulsierenden Stamm der Art. mesaraica superior auf- 
zusuchen: nach oben und rechts von diesem, wo der Pankreas- 
kopf sich in den Duodenalring begiebt, sei die Auffindung der 
Steine möglich. 

Folgt man dieser Empfehlung Langenbu chs, so schafft man 
neben dem der Gallensteinoperation ein zweites Operationsterrain, 
dessen definitive Versorgung Schwierigkeiten macht. Man muss 
doch Colon und Netz wieder zurückschlagen, wie- soll man dann 
aber die Wundverhältnisse an der aufgeschnittenen Papille 
günstig herstellen? Deshalb wäre es richtiger, den retroduodenalen 
Schnitt von dem Operationsterrain aus, welches man zur ge- 
wöhnlichen Choledochotomie benutzt, auszuführen. 

Kocher*) macht über die zu diesem Zwecke nötige Mobil- 
machung des Duodenums folgende Angaben: „Es bedarf zur 
Mobilisierung des Duodenums einer Trennung des dünnen und 
zarten Parietalblattes des Peritoneums auf der rechten Seite der 
Pars descendens duodeni. Die senkrechte Trennungslinie fällt vor 
die rechte Niere links von dem zum Colon transversum herab- 
steigenden Schenkel der Flexura coli dextra. Das Parietalblatt 
des Peritoneums hebt sich hier von der Vorderfläche der Niere ab 
zum Colon und bildet das obere Blatt des Mesocolon transversum. 
Geht man neben dem vertikalen Teil des Duodenums über das 
Parietalblatt der Niere mit dem Finger herauf, so kann man den- 
selben oberhalb der Flexura duodeni superior in das Foramen 
Winslowii einführen und das die Vorderwand desselben bildende 
Lig. hepato - duodenale emporheben, welches die Vena portae, 
die Arteria hepatica und den Ductus choledochus einschliesst." 

Kocher empfiehlt „zwei Finger breit entfernt vom 
Rande des Duodenums der Pars verticalis parallel dieses dünne 
Peritonealblatt mit dem Messer zu spalten, damit nicht, wie 
es bei einfachem Durchreissen desselben geschieht, die peri- 
toneale Bedeckung der Vorderfläche des Peritoneums geschädigt 
werde. Hebt man den gegen das Duodenum liegenden Teil 
des Peritoneums nach der Spaltung mit 2 Fingern empor, so 



*) Centralbl. für Chir. 1903, Nr. 2. 



— 248 — 

kann man mit dem andern Finger durch sanften Zug mit Leichtig- 
keit unter das Duodenum gelangen und dasselbe von der Vorder- 
tläche der Wirbelsäule, der Vena cava und event. der Aorta 
abheben mittels einfacher Abschiebung. 

Die Rückfläche des Duodenums wird dabei nicht, wie man 
glauben könnte, bis auf die Muscularis entblösst, sondern be- 
hält — offenbar als Rest des früheren Peritoneal Überzuges — 
eine bindegewebige Platte aufgelagert, welche zum Unterschied 
von der vorderen Fläche rauh erscheint." 

Berg*) erwähnt diese Ko ch er 'chen Untersuchungen und 
gibt selbst für die retroduodenale Choledochotomie folgende 
Vorschriften : 

1. Bauchschnitt; 

2. Freilegung des absteigenden Duodenalastes. Längs- 
incision des hinteren parietalen Peritoneums 3—4 cm, nach 
aussen vom rechten Rande des Duodenums, von der Duodenal- 
flexur zum Mesocolon transversum herabreichend. Der innere 
oder linke Teil des eingekerbten Peritoneums wird mit dem 
Finger von der Wand abgehoben, und zwar bis zum rechten 
Rande des Duodenums; sodann schlüpft der Finger hinter das 
Duodenum und löst dieses" vorsichtig bis zum inneren Rande 
von den Wirbeln, der Vena cava inferior und Aorta ab. Nun- 
mehr ist das Duodenum bloss ganz lose angeheftet und zwar 
oben an der Biegung , unten am Mesocolon transversum und 
medianwärts entlang dem Innern konkaven Rande, und kann 
leicht um letzteren als Längsachse nach links rotiert werden. 
Durch diese Achsendrehung gelangt die hintere Fläche sowie 
der retroduodenale und papilläre Abschnitt des Ductus com- 
munis nach vorn und wird sonach eine ausgezeichnete Frei- 
legung dieser Teile gestattet. (Der Ductus verhält sich zu 
den umliegenden Teilen wie folgt: Der Duodenalzweig der 
Pankreatico -duodenal- Arterie liegt vor uns ungefähr ^/4 Zoll 
weit ab von demselben ; die begleitende Vene liegt genau hinter 
dem Leiter; manchmal kreuzt ein Ast der Vene den Chole- 
dochus knapp vor seiner Eintrittsstelle ins Duodenum. Der 
Ramus mesentericus superior der Vena portae ist weitab nach 
innen und die Vena cava nach rückwärts gelegen.) Der Leiter 
ist leicht zu erkennen. Man kann ihn leicht mit den Fingern 
fassen, einkerben und daraus einige kleine Steine entfernen. 

*7Centralbl. für Cliir. 1903, Nr. 27. , 



— 244 — 

3. Reinigung. Die Incisionsstelle des Ductus wird mit 
einem schmalen Gazestreifen bedeckt, und nun lässt man den 
absteigenden Duodenalast in seine Lage zurückgleiten. Ist es 
nötig, den Ductus communis und den Hepaticus zu drainieren, 
so wird der Ductus choledoclius in seinem freien Verlaufe im Lig. 
gastro-hepaticum eingekerbt und hier ein Drainrohr eingelegt. 

Die Incision im retroduodenalen Teil des Ductus kann ver- 
näht werden, obwohl dieses kaum nötig sein dürfte. 

Schon Haasler hat auf dem Chirurgen-Kongress 1898 die 
retrodiiodenale Choledochotomie besprochen. ,,Das vordere Blatt 
des Lig. hepato-duodenale wird durch einen Längsschnitt neben 
und parallel dem Duodenum durchtrennt unter Vermeidung eines 
in dieser Richtung verlaufenden Astes der Art. pankreatico- 
duodenalis. Es gelingt dann — führt Haas 1er aus — das Duo- 
denum 2 — 3 cm. weit stumpf loszupräparieren und nach links 
zu verziehen, so dass der retroduodenale Teil des Choledochus 
mehr oder weniger überlagert vom Pankreasgewebe zum Vor- 
schein kommt." Die Ablösung des Duodenums in weiterer Aus- 
dehnung ist wohl ausführbar — Vautrin will den Gang so 
weit biossiegen, dass nur 1 cm. seines Anteils nicht freigelegt 
bleibt — .doch muss die Warnung Riedel's vor zu weit- 
gehender Lösung des Duodenums beobachtet werden. 

Die retroduodenale Choledochotomie macht eine gleichzeitige 
supraduodenale Choledochotomie resp. Hepaticusdrainage nicht 
entbehrlich und hat den Nachteil, dass sich leicht retroperi- 
toneale resp. retroduodenale Entzündungen ausbilden können, 
deren Propagation wir kaum zu verhüten im Stande sind. Ich 
bleibe vor der Hand noch bei der transduodenalen Choledocho- 
tomie, ehe nicht an einem grossen Material die Erfolge der retro- 
duodenalen Operation sicher gestellt sind. 

Ich will noch bemerken, dass der retroduodenale Teil des 
Choledochus von Lane,*) Kocher, Jourdan, Monprofit, 
Czerny**) u. A. freigelegt worden ist. De Quervain***) teilt 
auch einen einschlägigen Fall mit; de Quervain ist der Meinung, 
dass die retroduodenale Methode da angezeigt ist, wo das Duo- 
denum sich sauber ablösen lässt. Ist dasselbe dagegen mit 

*) Clinical society's transaotions 1894, Nr. 149. 

**) Über die Fälle von Kocher, Jourdan, Monprofit, Czerny siehe 
Payr, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie Bd. 75, p. 6. 

***) Zur Frage der retroduodenalen Choledochotomie. Centralbl. 
f. Chir. 1903, Nr. 40. 



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— 245 — 

Pankreas und Choledochus zusammen zu einer schwartigen Masse 
verbacken, und läuft man bei der Ablösung Gefahr, trotz aller 
Sorgfalt die Darmwand zu verletzen, oder wird man endlich 
der Blutung nicht Herr, so wird man auf weitere Ablösung 
verzichten und den transduodenalen Weg wählen. 

Ich möchte de Quervain in dieser Indikationsstellung 
der trans- und retroduodenalen Choledochotoraie im grossen und 
ganzen beistimmen. Fest in der Papille eingeklemmte Steine werden 
durch Duodenotomie entfernt und solche im retroduodenalen 
Teil, also oberhalb der Papille sitzende Steine wird man nach 
Ablösung des Duodenums fast immer so verschieben können, dass 
man sie aus dem supraduodenalen Teil des Choledochus heraus- 
schneiden kann.*) 

Herr Prof. Payr in Graz war so liebenswürdig, mir jene 
Zeichnung, die er auf dem Chirurgenkongress 1904 demonstrierte, 
zu überlassen (Fig. 58 und 59) und teilte mir über den Fall, bei 
dem er unter Zuhilfenahme der Kocher' sehen Mobilisierung des 
Duodenums den Stein aus der Papille entfernte, Folgendes mit: 

„Es handelte sich bei einem 68 jährigen Mann um einen seit mehr 
als einem halben Jahre bestehenden Choledochusverschluss, wobei vieles 
im Krankheitsbilde für Stein sprach. 

Operation: Anfang März 1904, Kehr 'scher Schnitt, Leber 
ist mächtig vergrössert und macht die Empordrängung derselben 
wegen Enge der unteren Thoraxapertur grosse Schwierigkeiten. Gallen- 
blase vergrössert und verdickt , ödematös, zeigt zahlreiche frische, 
hellrot vaskularisierte Adhäsionen. Nach Durchtrennung zahlreicher, 
sehr blutreicher Verwachsungen zwischen Leber, Gallenblase, Colon, 
Duodenum und Magen gelingt es, den Ductus cysticus frei zu präpa- 
rieren und das Ligamentum hepato-duodenale freizulegen. In der Um- 
gebung des auf über Zeigefingerdicke erweiterten Choledochus ein 
mächtiger Venenplexus. Cysticus, Choledochus und Hepaticus werden 
auf eine grössere Strecke freipräpariert und zeigt auch der Hepaticus 
mächtige Erweiterung. In den grossen Gallenwegen sind grössere 
Konkremente nrcht fühlbar. Der Ductus choledochus wird nun in seinem 
supraduodenalen Anteil freigelegt, was durch sehr feste Adhäsionen 
gegen Vena portae und Arteria hepatica sehr erschwert ist. Diirch 
Palpierung kann man ein hartes Konkrement von der Grösse einer 
kleinen Haselnuss etwa in der Gegend der Papilla Vateri, wenn auch 
nicht mit voller Deutlichkeit, fühlen. Der Ductus choledochus wird 
an der tiefsten Stelle seines supraduodenalen Anteils eröffnet, die Wand 
mit Fadenzügeln gefasst, es entleeren sich grosse Mengen dunkelgrüner, 
kleine lazettierte Steine enthaltender Galle, und wird nun versucht, 

*) Siehe auch die ausführliche Arbeit von Payr in der deutschen 
Zeitschrift für Chirurgie 75. Band p. 1, (Anm. w. d. Korrektur.) 



— 24Ü — 

duicli verschiedene Manöver und instrumentelle Behelfe den wohl an 
der Vater'schen Papille sitzenden Stein heraus zu bekommen. Nach- 
dem alle diese Versuche misslangen, beschloss ich, die von Kocher 
angegebene Mobilisierung des Duodenums vorzunehmen und wird das Pe- 
ritoneum 1 cm. vom lateralen Rand des Duodenums entfernt in etwa 12 cm. 
Länge durchtrennt und der Zwölffingerdarm stumpf mit sterilen Gaze- 
stücken medianwärts geschoben. Es zeigt sich dabei, dass an einer etwa 
3 Markstückgrossen Fläche sich ein venöser Plexus befindet, aus dem 
beim Ablösen eine massige, leicht zu beherrschende Blutung erfolgt. 
Das Duodenum wird um seine ideelle Längsaxe der Pars verticalis 
medianwärts geschlagen, dadurch der laterale Teil des Pankreaskopfes 
freigelegt und der Zwölffingerdarm selbst einer bimanuellen Palpation 
zugänglich gemacht. Jetzt fühlt man im untersten Anteil des retroduo- 
deualen Abschnittes des Ductus choledochus deutlich ein in der Papille 
festsitzendes, hartes Konkrement. Ich wollte die retroduodenale Chole- 
dochotomie ausführen. Als ich aber mit dem Zeigefinger einen stärkeren 
Druck durch die Hinterwand des Duodenums nach vorn und oben aus- 
übte, fühlte ich deutlich, dass der Stein sich lockerte und plötzlich in 
die höher gelegenen, weiten Abschnitte des Choledochus glitt. Jetzt 
war es ohne Schwierigkeit möghch, mit einer Kornzange desselben 
habhaft zu werden und ihn zu extrahieren. Typische Hepaticusdrainage 
nach Kehr und Exstirpation der schwer entzündlich veränderten 
Gallenblase mit dem Paquelin.* — 

Es g-enügte also auch in diesem Fall die Mobilisierung des 
Duodenum, um den Stein nach oben zu schieben und von der 
Incision im supraduodenalen Teil aus zu entfernen. Ich glaube, 
wir tun gut, wenn wir in Zukunft so wie Payr operieren, 
d. h. auf die Incision des retroduodenalen Teils möglichst ver- 
zichten, weil eben die Wund Versorgung und die Tamponade 
solcher Incision nach meiner Auffassung schwierig und für den 
Patienten wegen der Möglichkeit einer entstehenden retroduo- 
denalen Phlegmone nicht ganz ungefährlich sein dürfte. Auch 
muss man befürchten, dass der Tampon, der hinter das Duodenum 
auf die Naht gelegt werden müsste, das Darmlumen verengern 
möchte. Das Duodenum legt sich dann über den Tampon, wie über 
einen Hügel, und starkes Erbrechen würde sich sicher einstellen. 
Die Naht aber völlig zu versenken und auf eine prima Intentio 
zu hoffen, das würde ich nicht riskieren. 

e) Die llesektion des Ductus choledochus. 

Resektionen des Ductns choledochus sind bisher wegen 
Obliteration (Kehr), wegen Stein (Doyen) und wegen Carcinom 
(Kehr) gemacht worden. 

Die Resektion ist am leichtesten am supraduodenalen Teil 
des Choledochus, sehr schwierig an der Papilla duodeni. Die 



— 247 — 

näheren Einzelheiten sind bei den Krankengeschichten (Nr. 150 
und 151) durchzulesen, hier will ich nur die Grundzüge der 
Resektionstechnik besprechen. 

1. Der Gang: muss gut isoliert werden. Bei einer supra- 
duodenalen Resektion durchschneidet man dicht über dem 



Fig. 60. 



Fig. 61. 





I. Nach der Hcsektion dio circuläro Naht. 



Fig. 62. 



Fig. 63. 





II. Verschluss des Choledouchs leber- 
und duodenalwärts mit 
Cystente rostomie. 



III. Naht der liinteren Choledochus- 
wand und Hepaticusdrainage. 



Duodenum (Vorsicht wegen der Art. gastro-duodenalis!) den 
Choledochus, bis man an der Vena portarum anlangt. Der 
querdurchschnittene Gang wird leberwärts mit einer Klemme 



— 248 — 

g-efasst und nun präparando von der Vena port. soweit ab- 
gelöst, bis man das zu resezierende Stück bis in's Gesunde 
isoliert hat. Auf Anomalien der Art. hepatica ist dabei 
ebenfalls acht zu geben. Man kann der Resektion eine zir- 
kuläre Naht oder nur eine Naht der hinteren Wand mit 
Hepaticusdrainage oder eine Hepatico - Duodenostomie folgen 
lassen. Es kommt ganz darauf an, wie weit die Resektion 
erfolgte und ob die Gallenblase mit entfernt werden musste. 
Konnte man die Gallenblase erhalten, so kommen drei Modifika- 
tionen in Betracht, die auf der vorigen Seite figürlich dar- 
gestellt sind. (Fig. 60-63.) 

Resektionen an der Papilla duodeni haben Czerny, 
Halsted und Körte wegen bösartiger Stenosen ausgeführt. 
Halsteds Fall stammt aus dem Jahre 1898. Er schrieb über 
die Operation an Körte: „Es handelte sich um ein sehr kleines 
Carcinom des Diverticulum Vateri. Ich entfernte ein Stück vom 
gemeinsamen Gallengang, einen Teil vom Duodenum und ein 
schmales Stück vom Pankreaskopf. Nach Anlegung einer zirku- 
lären Naht des Duodenums pflanzte ich den Ductus AVirsungianus 
und den Ductus choledochus getrennt in das Duodenum ein. 
Eine Woche hindurch fand sich Galle in den Faeces, aber 
dann schloss sich der Choledochus, und daher führte ich vor 
3 Wochen eine Anastomosierung zwischen dem erweiterten 
Cysticus und dem Duodenum aus. Sie kamen gut zusammen 
und so weit ist die Operation erfolgreich gewesen. Es findet 
sich reichlich Galle in den Stühlen." 

Czerny 's*) Fall stammt aus dem Jahre 1901. Der Patient 
starb an Insuffizienz der Nähte und bei der Sektion fanden sich 
Lebermetastasen. In Körte's**) Fall, bei welchem ebenfalls 
die Radikaloperation gemacht wurde, handelte es sich um ein 
Adenocarcinom. Der Fall verlief 9 Tage post op. letal (1903). 

Wegen einer gutartigen Stenose hat Körte die Spaltung vom 
Darm aus vorgenommen. Er ging folgendermassen vor: Er 
klemmte das Duodenum peripher und zentral ab und inzidierte es. 
Die Papilla duodeni wurde mit einer Hakenzange vorgezogen, eine 
Sonde eingeführt und auf dieser die Striktur gespalten. Ein- 
führung eines dünnen NtMatonkatheters in den Pankreasgang 
Das Rohr wurde dann durch die neugebildete Choledocho-Duodenal 



*) SchüUer, Bruns Beiträge Bd. 31, p. 683. 

♦♦) Körte, Verh. der d. Ges. für Chir. 19a3, II. p. 619. 



— 249 -- 

fistel geführt und durch eine Choledochusincision weiter leber- 
wärts nach aussen geleitet. Naht des Duodenum, Eesektion 
und Drainage der Gallenblase, Hepaticusrohr. Heilung. Be- 
sonders interessant sind in diesem Falle die Beobachtungen 
über den austretenden Pankreassaft. Die Einzelheiten sind in 
den Verhandlungen der deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1903 
nachzulesen. 

In einem Fall von Carcinom der Papille würde ich nicht 
anders vorgehen wie Körte angegeben hat, d. li. ich würde 
zunächst eine Spaltung des Duodenum vornehmen, um mich zu 
überzeugen, wie weit die Schleimhaut um die Papille herum 
von der Neubildung ergriffen ist. Von innen her, also nach 
Umschneidung der Mucosa kann man die Resektion weit im 
Gesunden machen, natürlich unter Berücksichtigung des Ductus 
Pankreaticus. Greift das Carcinom auf das Pankreasgewebe 
über, so lässt man am besten die Operation als eine Probe- 
incision des Duodenums mit nachfolgender Gallenblasen - Darm- 
oder Magenanastomose endigen. Es ist immerhin möglich, dass 
man auch hier durch aktives Vorgehen gute Resultate erzielen 
wird, jedenfalls sind derartige Versuche bei einem sonst so 
traurigen Leiden nur gerechtfertigt. 

4. Die Operationen am Ductus hepaticus. 
(Hepaticotomie, Hepaticostomie, Cholangiostomie, Hepato- 
Cholangio-Enterostomie.) 
Steine im Hauptast und in den grösseren Ästen des Hepaticus 
kann man von der im supraduodenalen Teil angelegten Chole- 
dochusincision mit Kornzangen, Löffeln entfernen. (Nr. 116.) 
Besondere Einschnitte im Hepaticus (Hepaticotomie) (Kocher, 
(Jabot, Kehr) sind kaum nötig, doch ist es nicht verboten, 
den Hepaticus bis an seinen Eintritt in das Lebergewebe zu 
spalten, wobei man allerdings auf die Art. hepatica resp. 
cystica Rücksicht nehmen muss. Die Incision des Ductus 
hepaticus kann man in geeigneten Fällen auch als sog. innere 
Hepaticotomie so vornehmen, dass man die Scheidewand zwischen 
Cysticus und Hepaticus einkerbt und auf diese Weise den 
Ductus hepaticus für die Einführung von Kornzangen etc. zugäng- 
lich macht. Hat man eine äussere Hepaticotomie vorgenommen, 
so wird man die Incision durch die Naht schliessen, wenn man 
zugleich den Choledochus im supraduodenalen Teil geöffnet und 



.— 250 — 

von hier aus Hepaticusdrainage eingeleitet hatte. Handelte es sich 
nur um Hepaticusincision, so ist auch hier die Hepaticusdrainage 
.der Naht vorzuziehen; bei sehr tiefer Lage muss man oft auf 
Naht und Drainage verzichten und kann nur die Tamponade 
anwenden. Eventuell kann man Hepaticus und Cysticus resp. 
Gallenblasenhals durch eine Anastomose verbinden und entweder 
Cystostomie oder Cystenterostomie hinzufügen. Je einfacher man 
aber das Operationsverfahren gestaltet, um so mehr nützen wir 
unseren Kranken! Gelingt es nicht, tiefsitzende Steine sofort 
zu entfernen, so macht man Hepaticusdrainage und entfernt die 
Steine während der Nachbehandlung. Gewöhnlich beginnt man 
damit erst 14 Tage nach der Operation. Nach Entfernung der 
Tamponade und des Schlauches führt man einen Spülkatheter 
in den Hepaticus ein und spült mit physiol. 40 ^^ C. warmer 
Kochsalzlösung den Hepaticus aus. Festsitzende Steine haben 
sich in der Zwischenzeit gelockert, da die Entzündung zurück- 
gegangen und die Schleimhaut abgeschwollen ist. Auch mit 
Kornzangen und Löäeln kann man nachhelfen. Führen alle 
diese Massnahmen nicht zum Ziele, so bleibt noch die Einlegung 
eines Laminariastiftes in den Hepaticus übrig, um den Gang ge- 
hörig zu erweitern. Diese Prozedur ist ziemlich schmerzhaft 
doch hat sie mir gute Dienste getan. Gegen die Steine in den 
feineren Gallengängen sind wir ziemlich machtlos. Es ist zwar 
möglich, durch die Leber hindurch sich einen Weg zu den 
Steinen zu bahnen und sie sämtlich zu entfernen, wenn sie auf 
einem kleinen Bezirk, der durch einen entzündlichen Wall von 
der Umgebung abgegrenzt ist, beschränkt sind. Aber bei aus- 
gedehnter Verbreitung der Lebersteine ist eine völlige Heilung 
kaum denkbar. 

Die dabei in Betracht kommenden Operationen, die Hepati- 
costomie (Thornton 1888 und Nicolayson 1899), die Hepato- 
cholangiostomie (Kocher 1882, Bayer, Baudouin, .Tabou- 
lay), schliesslich die Hepatocholaiigioenterostomie (Marcel 
Baudouin, Langenbuch, ÜUmann, Czerny, Kehr) sind 
so seltene Operationen, dass nur der beschäftigtste Gallenstein- 
chirurg Gelegenheit haben wird, sie jemals auszuführen. 

Während es sich bei der Hepaticostomie um eine temporäre 
Fistelbildung am Ductus hepaticus handelt, versteht man unter 
Cholangiostomie die Eröffnung eines oder mehrerer Gallengänge, 
deren Inhalt durch eine Fistel nach aussen geleitet wird. 



Sonnenburg, Tuffier, Israel, Körte haben solche Ope- 
rationen aus<reführt und dabei entweder den abdominalen oder 
perpleuralen Weg eingeschlagen. 

Es ist oft unvorsichtig, wenn man über die Entwicklung 
eines Zweiges der Chirurgie etwas voraussagt. Die besten 
Chirurgen haben sich in dieser Hinsicht schon sehr getäuscht 
und über eine Operationsmethode das Todesurteil gefällt, welche 
sich später zu einer vielgebrauchten entwickelte. Ich glaube 
aber doch, dass man von den soeben erwähnten Operations- 
niethoden keine grosse Zukunft erwarten kann und dass wir 
mit der Hepaticusdrainage zu einem gewissen Abschluss ge- 
kommen sind. Die grossen Hepaticusäste sind unsern Be- 
mühungen noch zugänglich, bei den feineren müssen wir, es sei 
denn, dass sich zirkumskripte zugängliche Abszesse entwickeln, 
unsere Ohnmacht eingestehen. 

Auch von jener Operation, die Hirsch berg zur Be- 
kämpfung der Cholangitis empfahl, der Anlegung einer Leber- 
gallengangsfistel, verspreche ich mir nicht viel. 

Auf meine Veranlassung hin hat Berger in einer Arbeit: 
die Hepaticusdrainage (Archiv für klin. Chir. Band 69) sich 
mit dieser Operationsmetho(]e eingehend beschäftigt. Ich gebe 
hier wieder, was Berger damals über die Hirsch berg'sche 
Operation sagte: 

.,Die Technik des Verfahrens*) ist sehr einfach: nach Frei- 
legung der Leber per Laparotomiam wird ein Troikart in das 
Lebergewebe eingestossen und der so entstandene, eventuell 
stumpf bis auf etwa Fingerdicke erweiterte Kanal durch Ein- 
legen von Gazestreifen und Drains oflengehalten. Der Verfasser 
verspricht sich 'auf Grund des einzigen von ihm operierten Falles 
sehr viel von seinem Vorgehen : nachdem er im vorigen Jahre 
auf dem 19. Kongress für innere Medizin (Wiesbaden 1901) die 
Ansicht vertreten hatte, dass es ihm damit gelungen sei, eine 
hypertrophische Lebercirrhose zur Heilung zu bringen, erblickt 
er in seinem Verfahren jetzt ein Mittel, welches die bisher ge- 
übten Verfahren zur Bekämpfung der Cholangitis, die Chole- 
cystostomie und die Hepaticusdrainage, nicht nur zu ersetzen im 
Stande ist, sondern sie sogar übertrifft. Seine Ausführungen 

*) Hirschberg, Die Behandlung schwerer Lebererkrankungen 
durch die Anlegung einer Leber -Gallengangsfistel. Berliner Klinik. 
Heft 172. Okt. 1902. 



252 

dürfen nicht unwidersprochen bleiben, da sie geeignet sind, die 
Anschauung zu erwecken, als ob es nunmehr ein leichtes sei, 
eine Cholangitis, selbst wenn sie ganz diffus ausgebreitet ist, 
durch eine relativ einfache Operation zu heilen. 

Was zunächst den von Hirschberg operierten und seiner 
Arbeit zu Grunde gelegten Fall anbetrifft, so bietet er nach 
der mitgeteilten Krankengeschichte das typische Bild des chro- 
nischen Choledochusverschlusses durch Stein. Der wechselnde, 
wenn auch wenig ausgesprochene Ikterus, der zu- und abneh- 
mende Gallenfarbstoffgehalt des Stuhles und Urins, die Leber- 
schwellung, das unregelmässige Fieber mit Schüttelfrösten, da- 
bei rasche Abmagerung und schnelles Sinken der Körperkräfte 
sind so ausgesprochene Symptome der Choledocholithiasis, dass 
die Diagnose eigentlich keinen Augenblick zweifelhaft sein konnte. 
Und wenn Herr Hirschberg die Annahme eines Choledochus- 
verschlusses — bei dem Wechsel der Erscheinungen konnte 
nur ein bewegliches Hindernis, also Stein, in Frage kommen — 
fallen Hess aus- Gründen wie: „Beim Verschluss des Ductus 
choledochus steht der schwere, stetig zunehmende Ikterus im 
Vordergrund der Erscheinungen, .... es fehlt das Fieber" etc. 
(S. 17), so ist das nur so zu erklären, dass er noch nicht viel 
Fälle von chronischem Choledochusverschluss durch Stein zu be- 
obachten Gelegenheit gehabt haben niuss. Wie dem auch sei, 
die Operation verlief glücklich, die Cholangitis ging zurück, die 
Fistel schloss sich, und der Operierte blieb etwa P/2 Jahr 
von grösseren Anfällen verschont. Die im letzten Halbjahre auf- 
tretenden Anfälle von Gallenstauung mögen schon mit dem Krebs- 
leiden, dem der Patient 2 Jahre post op. erlag, im Zusammen- 
hang gestanden haben. 

Aber auch, wenn der Patient Jahrzehnte lang nach der 
Operation gesund geblieben wäre, so berechtigte dieser eine 
Fall durchaus noch nicht dazu, so allgemeine Schlüsse zu ziehen 
und die Hirsch berg' sehe Methode als gradezu ideales Ver- 
fahren zur Bekämpfung der Cholangitis und als der Hepaticus- 
drainage überlegen hinzustellen. Der Vorzug des Verfahrens 
ist nach Hirsch berg die relative Geringfügigkeit des Kin- 
griffes gegenüber der Aufsuchung, Eröffnung und Drainage der 
tiefen Gallenwege; dass es dasselbe leistet, wage ich zu be- 
zweifeln. Indem Hirsch berg' sehen Falle handelte es sich um 
eine leichte bis höchstens mittelschwere Cholangitis, aus dem 



— 258 — 

erötfneten Hepaticus floss „reichlich klare, dünne, schleimige, 
nicht riechende Galle von grüngelber Farbe" (S. 7), nicht wie 
bei schweren Cholangitiden trübes, eitriges, stinkendes, kaum 
gallig gefärbtes Sekret. Die allerdings erst am 10. Tage post op. 
vorgenommene mikroskopische Untersuchung ergab „eine Sorte 
von Bazillen, welche in die Klasse des Bacillus lactjs aerogenes 
gehörten, eine Klasse, die dem Bact. coli commune sehr nahe 
steht, aber ebenso häufig im normalen Darme vorkommt. Be- 
züglich der Pathogenität fielen die Untersuchungen negativ aus" 
(S. 9). Also schon in einem relativ grossen Hepaticusaste klare, 
wenig schleimige Galle ohne Staphylo- oder Streptokokken: 
weder lag eine schwere Infektion vor, noch war dieselbe auf 
die feineren und feinsten Gallengänge übergegangen. Dem Be- 
funde entsprach der günstige Verlauf. Es ist mir nach dem 
Gesagten unerfindlich, wie Hirschberg auf Grund dieses 
Falles von der Leber-Gallengangsfistel sagen kann: „sie kann 
ihre Wirksamkeit noch entfalten, wo die Hepaticusdrainage 
nicht ausführbar ist, wie . . bei Infektion und Stauung der Galle 
in den feineren Gallenwegen" (S. 27). Den Beweis für diese 
Behauptung bleibt er schuldig, und wer die schweren diffusen 
Cholangitiden aus eigener Anschauung kennt, wird ohne diesen 
Beweis an die Wirksamkeit seines Verfahrens nicht glauben. 
Denn nicht weil die Hepaticusdrainage die infizierte Galle nicht 
genügend abzuleiten im Stande ist, sterben unsere Operierten 
in diesen unglücklichen Fällen, sondern weil die Leberzellen 
alteriert sind, die Funktion der Leber mehr oder weniger gestört 
ist^ weil der g?inze Organismus von den Toxinen des cholan- 
gitischen Prozesses durchdrungen ist und der Eingriff zu spät 
kommt, um diese Zustände noch zu bessern. Hier wird aber 
die Anlegung einer Leber -Gallengangsfistel ebensowenig Hülfe 
zu bringen vermögen. 

In den übrigen, noch nicht unrettbar dem Tode verfallenen 
Fällen halte ich im Gegensatz zu Hirschberg's Ausführungen 
die Hepaticusdrainage für überlegen. Die ihr vorangehende 
Choledochotomie beseitigt zunächst den Stein — in der weitaus 
grössten Zahl der Fälle die Ursache der Cholangitis — , sodann 
leitet das im Hepaticus liegende Rohr fast alle aus der Leber 
herabfliessende Galle nach aussen; die Lebergallengangsfistel 
eröffnet günstigenfalls einen Ast des Hepaticus, ist der Operateur 
weniger vom Glück begünstigt, so trifft er nur Verästelungan 



— 254 — 

dritten, vierten oder noch höheren Grades. Allerdings kann 
man den Eingriff wiederholen — „wenn nach der Anbohrung 
der einen Leberstelle keine Galle ausfliesst, stüsst man den 
Troicart an einer anderen Stelle ein" (S. 27) — , aber sollte 
mehrmaliges Einstechen eines fingerdicken Troicarts in das 
Lebergewebe bis auf 10 cm. Tiefe wirklich ein so ganz gleich- 
gültiger Eingriff sein ? Auch schätze ich die Gefahr der Blutung 
höher als Hirschb er g, Leberarterie und Pfortadergefässe 
liegen innerhalb derselben Bindegewebsscheide wie die Gallen- 
gänge, und die Lebervenen entbehren jedes Schutzes, eine Mög- 
lichkeit, die Gefässe zu vermeiden, haben wir aber nicht, da 
wir blind in das Organ hineinstechen müssen. 

Und nun weiter. Angenommen, der Troicart hat einen 
grossen Hepaticusast getroffen, so soll das nach Hirschberg 
zur Drainage des ganzen Gallensystems genügen. Wir hatten 
Gelegenheit, einen Fall zu beobachten, der das Gegenteil bewies, 
Er ist von mir in einer Arbeit: „Über den Gallenfluss nach 
Kchinococcusoperationen" *) veröffentlicht worden , ich will ihn 
hier kurz wiederholen: 

Bei der 44jährigen Frau war im August 1899 ein vereiterter 
Leberechinococcus perpleural eröffnet worden. Vier Wochen 
lang floss reichlich Galle, im Dezember war die Fistel völlig 
geschlossen. Ein volles Jahr danach erkrankte die Patientin 
unter den Erscheinungen der Cholangitis, die Fistel brach wieder 
auf und es floss nunmehr alle oder fast alle Galle durch diese 
ab. Trotzdem blieb leichter Ikterus bestehen, und alle 2—3 
Wochen trat ein Schüttelfrost auf, Patientin befand sich aber 
sonst nicht schlecht. Da alle Versuche, die Ilstel zum Ver- 
schluss zu bringen, fehlschlugen, wurde am 3. 7. 00 der Chole- 
dochus freigelegt, ein Stein aus ihm entfernt und der Hepaticus 
drainiert. Völlige Heilung. 

Der Fall hat mit dem Hirschberg'schen sehr viel Ähn- 
lichkeit. Hier wie dort ein Stein im Choledochus und als Folge da- 
von Cholangitis, hier wie dort eine Gallenfistel , dort künstlich 
angelegt, hier in der Narbe der alten Echinococcusoperation 
spontan entstanden. Und doch kam in unserem Falle die 
Cholangitis nicht zur Heilung, leichter Ikterus und regelmässige 
Schüttelfröste bewiesen, dass sie noch nicht erloschen war, keine 

*) Kehr, Berger und Welp, Beiträge zur Bauchchirurgie. 
Neue Folge. Berlin 1902.' Seite 217. 



— 255 — 

oder doch fast keine Galle floss in den Darm. Wir erklärten 
es uns so, dass die in dem nicht eröifneten Hepaticusaste lierab- 
strömende Galle sich vor dem Hindernis staue und dann rück- 
läufig- in den anderen Hepaticusast und durch dessen Fistel nach 
aussen fliesse und dass in der zwischen Hindernis und Hepaticus- 
ofabelung stagnierenden Galle die Infektion unterhalten werde. 
So, glaube ich, werden sich die Verhältnisse auch in den meisten 
nach dem Hirschberg' sehen Verfahren behandelten Fällen 
gestalten. Die Fistel verschafft durch Ableitung der cho- 
langitischen Sekrete Erleichterung und verhütet da>! Aeusserste, 
beseitigt die Infektion des Gallensystems jedoch nicht und muss 
deshalb dauernd offen gehalten werden. Das wird sich schlecht 
durchführen lassen, wenn es sich um einen Gallengang handelt, 
der in einer Tiefe von 8 — 10 cm. nur durch einen engen Kanal 
zugänglich im Lebergewebe verläuft. Auch Hirs ch b erg be- 
tont die Neigung seiner Lebergallengangsfistel, sich rasch zu 
schliessen, sein Eat, mit der Entfernung des Drains aus diesem 
Grunde nicht zu eilig zu sein (S. 29), dürfte nicht viel helfen, 
da er mit dem Drain wohl den Kanal im Lebergewebe, nicht 
aber das Loch in der Gallengangswandung offen halten kann. 
Schliesst es sich aber, bevor alle Entzündungserscheinungen 
beseitigt sind, so wird sofort die Cholangitis wieder akut und 
macht, falls die Fistel nicht spontan aufbricht, einen neuen 
Eingriff notwendig. Ist aber in leichteren Fällen mit dem 
Schwinden der cholangitischen Symptome der Choledochus wieder 
durchgängig geworden und hat sich die Fistel geschlossen, so 
ist damit doch nur eine vorübergehende Heilung erzielt, ein 
Rückfall ist, so lange der Stein im Choledochus steckt, jeder- 
zeit zu erwarten. Ob dieser Rückfall leicht sein wird, wie in 
dem Hir s chberg'schen Falle, oder schwer, vielleicht schwerer 
als der erste Anfall, ist nicht vorauszusehen, jedenfalls wird 
der Patient kaum seines Lebens froh werden. Um es also noch 
einmal zusammenzufassen: die Anlegung einer Lebergallen- 
gangsfistel kann bei Cholangitis Erleichterung bringen, sie wird 
die Infektion aber nur in leichten Fällen zum Erlöschen bringen 
und bewahrt nicht vor der Gefahr des Recidivs. In schweren 
F'ällen besteht trotz gut funktionierender Fistel die Infektion 
fort; da bei Verschluss der Fistel sofort schwere Erscheinungen 
von Cholangitis zu erwarten sind, muss die Fistel dauernd offen 
gehalten werden. In den schwersten Fällen, bei diffuser Cho- 



— 256 — 

langitis, versagt die Lebergallengangsfistel ebenso wie andere 
Operationsmethoden. 

Dem gegenüber ist die Hepaticusdrainage wohl etwas 
gefährlicher, verspricht dafür aber völlige und dauernde 
Heilung. — " Ich möchte den Berger'schen Ausführungen noch 
hinzufügen, dass die Hirschberg 'sehe Operation erst dann zur 
Anwendung kommen sollte, wenn man von der Porta hepatis 
aus die Ableitung der infizierten Galle nicht bewerkstelligen 
kann, sei es, dass der Choledochus durch die Adhäsionen so ver- 
schlossen ist, dass man nicht herankommt, sei es, dass die 
Hepaticusdrainage — was ich aber noch nicht beobachtete — 
zu einer völligen Obliteration des Gangs geführt hat. Dann 
mag die Inangriffnahme der Cholangitis von der Leber aus er- 
laubt sein, doch werde ich in solchen Fällen der Cholangio- 
Enterostomie den Vorzug geben, da die Cholangiostomie eine 
dauernde Gallenfistel hinterlässt. Auf die Bedenken, die 
Hirschberg und Enderlen über die Hepato - Cholangio- 
Enterostomie auf dem letzten Chirurgenkongress äusserten, 
komme ich noch zu sprechen. 

Die Langenbuch 'sehe Hepato -Cholangio -Enterostomie 
ist von mir erst einmal „probiert" worden. Diese Operation 
— eine Anastomose zwischen intrahepatischen Gallengängen und 
einem Darmabschnitt — ist, wie wir weiter unten noch näher 
erörtern werden, indiziert bei Cholangitis, die nicht durch 
Hepaticusdrainage angreifbar ist und bei Verschlüssen des 
Choledochus (Obliteration etc.), sobald es nicht gelingt, von 
der Porta hepatis aus das Hindernis zu beheben. Solche 
Patienten sind gewöhnlich sehr ikterisch und in ihrem Kräfte- 
zustand sehr reduziert, und dadurch wird die Prognose solcher 
Operationen sehr getrübt. Die Punktierung der Leber kann 
eine schwere Nachblutung herbeiführen. Bei Verschluss des 
Choledochus resp. Hepaticus durch Carcinom sollte man die 
Operation nicht ausführen, da der Erfolg doch kein dauern- 
der sein kann und man durch Morphium eine bessere 
Euphorie erreicht, wie durch solch' kunstvoll ausgeführte 
Operation. 

In meinem Fall sprach der Befund zwar für ein Pylorus- 
carcinom, aber die mikroskopische Untersuchung (im pathol. 
Institut in Marburg ausgeführt) konnte keine Krebselemente 
finden, so dass man hoffen konnte, der Verschluss des 



Pylorus sei ein gutartiger. Die 54 j. Frau wurde wegen Pylorus- 
stenose gastroenterostomiert, wobei sich herausstellte, dass auch 
der Ductus cysticus und der Ductus choledochus verschlossen 
waren. Die Gallenblase wurde exstirpiert, aber an dem durch feste 
Massen obliterierten Ductus cysticus konnte man nichts Carcino- 
raatöses finden. Es war also immerhin möglich, dass ein Ulcus pylori 
mit starker Entzündung und Narbenbildung in der Umgebung auf 
Cysticus und Choledochus übergegriffen hatte und der Choledochus 
wieder wegsam werden konnte. Die Gastroenterostomie stellte 
die motorischen Funktionen wieder her. Fat. erholte sich, bekam 
guten Appetit, aber der anfänglich massige Ikterus wurde immer 
stärker. Wie die erste Operation ergab, war von der Porta hepatis 
aus nichts zur Behebung des Hindernisses zu tun. Deshalb wurde 
die ('holangio - Duodenostomie ausgeführt. Aus dem Rand des 
rechten Leberlappens wurde ein Keil excidiert, der Defekt durch 
den Paquelin gehörig vertieft und dann das naheliegende Duo- 
denum daiaufgenäht. Die Bauchwunde wurde völlig geschlossen. 
Fat. überstand den Eingriff ganz gut, verlor ihren Ikterus und 
wurde 4 Wochen post op. entlassen. Der behandelnde Arzt hat 
mir nicht wieder über den Fall berichtet, doch erfuhr ich durch 
Zufall, dass der Exitus an fang März — 4 Wochen nach der 
Entlassung — eingetreten sei. Die interessante Operation habe 
ich bereits im Centralblatt für Chir. 1904, Nr. 7 veröffentlicht 
und damals folgendes ausgeführt: 

Bei Cholangitis, bedingt durch Steine im Ductus chole- 
dochus und hepaticus, bedient man sich heute wohl allgemein 
der Hepaticusdrainage. 

Bei sonstigen Verschlüssen des Choledochus , unter denen 
das Carcinom die erste Stelle einnimmt, kann es, wie ich 
in einem Falle gezeigt habe, gelingen, durch Resektion des 
Choledochus und Hepaticus mit nachfolgender zirkulärer Naht 
oder Hepatico -Duodenostomie den Gallenabfluss wieder herzu- 
stellen. 

Jedenfalls gilt es für mich als Regel, bei allen Obstruktionen 
des Choledochus den Versuch zu machen, durch direkte Angriff- 
nahme von der Porta hepatis aus das Hindernis zu beseitigen. 

Erst wenn es sich zeigt, dass man auf diese Weise nicht 
zum Ziele kommt, sind Anastomosen zwischen Gallensystem und 
Darm resp. Magen in Erwägung zu ziehen. 

Leicht ist es, eine solche zwischen Gallenblase und Darm 

Kehr, Teclinik der Gallensteinoperationi'ii. I. 1' 



— 258 — 

resp. Magen herzustellen, schwierig ist die Technik der Chole- 
(locho-Duodenostoniie und der Hepatico-Duodenostomie. 

Sind Choledochus und Hepaticus bis dicht an die Leber heran 
verschlossen und ist ausserdem der Ductus cysticus obliteriert, 
so ist es überhaupt unmöglich, die Gallenblase und die grossen 
Gallengänge zur Anastomose zu benutzen. Wir können, wenn 
wir noch etwas tun wollen, nur kleinere Gallengänge -zur Ana- 
stomose verwenden und müssen durch die Lebersubstanz hin- 
durch uns zu diesen einen Weg bahnen. 

Diese Operation — die Freilegung der kleineren Gallen- 
gänge — , die Cholangiostomie, haben bereits Kocher (1882) 
und Langenbuch (1886) u. a. ausgeführt, und auch der neuer- 
dings von Hirschberg publizierte Fall gehört hierher. 

Die einfache Cholangiostomie hat aber den grossen Nach- 
teil, dass eine komplete Gallenfistel mit all' ihren Widerwärtig- 
keiten entsteht, wenn das Hindernis am Choledochus resp. 
Hepaticus nicht von allein schwindet. 

Deshalb empfahlen Marcel Baudouin (1896), Langen- 
buch (1897) und Uli mann (1897), die Gallengänge mit einem 
Abschnitt des Darmes in Verbindung zu bringen, also eine 
Hepato-Cholangio-Enterostomie auszuführen. 

Soviel ich weiss, ist es bisher bei dieser Idee*) geblieben; 
ich hatte im Januar d. J. Gelegenheit, die erste Operation 
dieser Art zu „probieren": 

Es handelt sich um eine 54 jährige Witwe aus S., die sonst immer 
gesund war. Sie hat zweimal geboren. Menopause seit 4 Jahren. 

Im Frühling 1903 sehr heftiger ßronehialkatarrh („Influenza"). 
Danach begannen sich Magenbeschwerden einzustellen, sehr viel Aul- 
stossen und Sodbrennen jedesmal nach dem Essen. DabeikeineSchmerzenl 
Appetit nur zeitweise gering, jetzt sehr gut. Allmählich starke Ab- 
magerung. Stuhlgang dauernd verstopft. Seit Ende Juni ab und zu 
Erbrechen, das in letzer Zeit häufiger ist und oft alte Speisen (vom 
Tage vorher) herausbefördert. Abmagerung wurde immer stärker, die 
Magenbeschwerden hielten an. Mehrere Arzte stellten Magenerweite- 
rung und Erschlaft'ung infolge Verengerung des Magenausganges fest 
und rieten, falls die Abmagerung forlschritte, zur Operation. 



*) Petersen (Heidelberg) teilte auf dem Chirurgenkongress 1904 
mit, dass bereits Czerny eine Hepato-Cholangio-Enterostomie aus- 
geführt hat. Das ist richtig. Wie Merk in den Mitteilungen aus 
den Grenzgebieten berichtet, wurde die Operation am 11. Nov. 1898 
ausgeführt. (Siehe auch Brenner, Virchow's Arohiv Bd. 158.) 



— 259 — 

Befund: Grosser, atonischer Magen; kein Tumor am Pylorus 
tastbar, da die Bauchdecken sehr gespannt sind. Motorische Funktionen 
des Magens sehr träge. Dreimalige Magenspülung. 

Pat. ist sehr abgemagert und elend, massig ikterisch. Im Urin 
GallenfarbstoEF, kein Eiweiss. 




Schema 1 für Hepato-Cholangio-Bnterostomie. Boi 1 die bis an die Loberober- 
fläche reichenden Qalleng'änge. 2. Ualloiiblase. 3. Ductus choledochus. 4. Magen. 




Schema 11 fUr Hopato-Cholangio-Enterostoraio. Die Gallongängo bei 1 sind mit 

dem Duodenum io Anastomoso gebracht. Die Gallenblase ist oxstirpiert, boi 2 

ist der Ductus cysticus unterbunden. 3. Ductus choledochus. i. Magen. 



Diagnose: Pylorusstenose, wahrscheinlich carcinomatös. (Ad- 
häsionen ?) 

Operation: 2. Dezember 1903. Schnitt in der Mittellinie ober- 
halb des Nabels, Schrägschnitt vom Nabel aus nach links unten. 

17* 



— 260 — 

Magen gross; hydropische Gallenblase am Duodenum verwachsen. Py- 
loruB frei. Beim Einstechen der Gallenblase spritzt unter gewaltigem 
Druck im Bogen wasserhelle Flüssigkeit in die Schale. Duodenum 
von einer harten Infiltration eingenommen, die den Cysticus ringförmig 
umschliesst. Ectomie. Gastroenterostomie nach v. Hacker (15 Minuten). 
Tamponade- des Leberbettes. Naht. Dauer der Operation 1 Stunde. 
40 gr. Chloroform. Gute Sauerstoff-Chloroformnarkose. 

Befund der Gallenblase (pathologisches Institut Marburg): Ver- 
dickung der Blasenhalswandungen. Übrige Gallenblasenwandung wenig 
verändert. Leichte Erweiterung der gesamten Blase. 

An mikroskopischen Schnitten durch den verdickten Blasenhals 
fällt auf, dass die Veränderungen hauptsächlich die äusseren Wand- 
schichten betreffen. Hier besteht eine Sklerosierung des Bindegewebes 
vind Einlagerung lymphknötchenähnlicher Zellanhäiifungen in dar Um- 
gebung grösserer Gefässe. Die sonst so stark entwickelten Drüsen 
fehlen völlig. Die Schleimhaut ist, von leichter zelliger Infiltration 
abgesehen, völlig normal, hat schönes, hohes, einfaches Zylinderepithel. 
Von krebsiger Wucherung ist nichts zu finden. Das elastische Gewel)e 
ist nicht vermehrt. An Schnitten durch den Blasenfundus fällt das 
völlige Fehlen des Oberflächenepithels, der Faltenbildungen der Schleim- 
haut, der Drüsen und die schlechte Färbbarkeit der spärlich erhaltenen 
Reste der Schleimhaut und des Muskelgewebes auf. Soweit erkennbar, 
fehlen sonstige bemerkenswerte Veränderungen. 

Verlauf: Vom 2. Dezember 1903 bis 7. Dezember gut und 
fieberfrei. 

Am 7. Dezember spontaner Stuhlgang, grau verfärbt. 

Am 10. Dezember vermehrter Ikterus, besonders der Konjunktiven. 

16. Dezember. Verbandwechsel. Entfernung der Tampons , die 

sehr fest sitzen, der langen Fäden bis auf einen und sämtlicher Nähte. 

Wundtrichter sehr eng, Wunde sieht gut aus. Ausspülung. Tamponade. 

28. Dezember. Fat. ist stärker ikterisch. Appetit nimmt täglich 

zu, gutes Allgemeinbefinden. 

3. Januar 1904. Ikterus ist noch stärker geworden, starkes Haut- 
jucken. 

6. Januar. Sehr starker Ikterus. Befinden sonst unverändert. 
Ein langer Faden liegt noch sehr fest in dem bereits stark verengten 
Wundtrichter. 

Der Fat. wird gesagt, dass man in leichter Narkose den Faden 
entfernen wolle, den Angehörigen wird auseinandergesetzt, dass wegen 
des starken Ikterus ein, neuer Eingriff nötig sei. Befund und klinischer 
Verlauf sprechen zwar für ein Carcinom, doch wurde im Marburger 
pathologischen Institut nichts davon entdeckt. Liegt Carcinom vor, 
so ist allerdings jede Nachoperation von geringem Wert, ist der Prozess 
aber ein gutartiger, rein entzündlicher, so kann man durch eine neue 
Operation sehr wohl nützen. Von der Porta hepatis aus ist jedes Vor- 
gehen zwecklos: das hatte schon die erste Operation gezeigt. Der 
Choledochus war in harte Schwielen eingebettet, und diese verhinderton 
eben den Abfiuss der Galle nach dem Darm hin. Es blieb nur übrig 



— 261 — 

eine Cholangiostomie oder eine Cholangio-Enterostomie. Die erstere 
Operation musste eine komplete Gallenfistel ergeben, da ja der Chole- 
dochus schon jetzt völlig undurchgängig war. Eine Cholangio-Entero- 
stomie war das bessere Verfahren. 

Operation: 8. Januar 1904. Der alte Fistelgang wird gereinigt 
und mit steriler Gaze ausgestopft. Längsschnitt am äusseren Rande 
des rechten M. rect. abd. Leber massig gross. Ein 6 cm. langes, 
2—3 cm. breites elliptisches Stück wird aus dem unteren Leberrand 
herausgeschnitten und das Loch mit dem Paquelin gehörig vertieft. 
Dadurch steht zugleich die Blutung (zwei Unterbindungen). Einige 
grössere Gallengänge sind eröffnet, und man sieht deutlich Galle aus- 
fliessen. Das naheliegende Duodenum wird nach 6 cm. langer Er- 
öffnung auf die Ränder der Leberwunde genäht. Einige Nähte schneiden 
durch, da die Leber etwas morsch ist. Ohne Tamponade wird die 
Bauchhöhle geschlossen. Operation dauerte 60, die Narkose 65 Minuten 
(15 gr. Chloroform). Sehr gute Chloroform-Sauerstoff-Narkose. Im Bei- 
sein des Herrn Dr. Pagens tech er -Mexiko. (Fig. 64 und 65.) 

Puls nach der Operation gut. 

Verlauf: 12. Januar. Verbandwechsel. Aus dem alten Fistel- 
gang läuft etwas Galle. Heute Stuhl nach Einlauf braun. Urin viel 
heller. Ikterus hat bereits erheblich nachgelassen. Befinden gut. Pat. 
föngt an zu essen. 

15. Januar. Pat. erholt sich sehr, Ikterus gering, Stuhl braun, 
Urin hell, Hautjucken beseitigt. Die angelegte Anastomose funktioniert 
also gut. 

17. Januar. Fäden entfernt.» Wunde per primam geheilt. Ikterus 
noch geringer, Appetit nimmt sehr zu. 

6. Februar. Pat. wird wesentlich gebessert entlassen. Gewichts- 
zunahme. Pat. ist, wie ich durch Zufall erfuhr, 5 Wochen nach der 
Entlassung gestorben, eine Sektion hat nicht stattgefunden, wenigstens 
hat mir der behandelnde Arzt keine weitere Mitteilung zukommen 
lassen, was sehr bedauerlich ist; denn ich kann über die Beschaffen- 
heit der angelegten Fistel, über das Verhalten des Lebergewebes dem 
vorbeiströmenden Darminhalt gegenüber keine näheren Angaben machen. 

Epicrise: Ich habe der. Krankengeschichte nur wenige 
Bemerkungen hinzuzufügen. 

Die Technik der Operation ist sehr einfach und bedarf 
keiner besonderen Erläuterung. 

Nach dem bisherigen Verlauf ist es wahrscheinlich, dass 
der Verschluss am Choledochus durch entzündliche Schwielen, 
liervorgerufen durch das Ulcus des benachbarten Duodenum, 
bedingt ist. Derartige Choledochusobstruktionen gehören zu den 
Seltenheiten ; denn am häufigsten wird der Verschluss des Chole- 
dochus und Hepaticus durch Steine bedingt ; ich bemerkte schon 
oben, dass man in solchen Fällen auf direktem Wege das Hinder- 



- 262 — 

nis beseitigen wird. Mir ist das bei mehr als 200 Oholedocho- 
tomien resp. Hepaticusdrainagen stets gelungen, und ich würde 
eine Cholangiostomie oder Hepato- Cholangio -Enterostoraie bei 
solchen Zuständen für einen Fehler halten. 

Ebenso würde ich nicht zu solchen Operationen raten, wenn 
das Hindernis durch ein primäres oder sekundäres Carcinom der 
Leberpforte, dessen radikale Entfernung unmöglich ist, bedingt 
wird. In solchen Fällen nützen wir mit einem einfachen In- 
strument — der Morphiumspritze — viel mehr. 

Nur in zweifelhaften Fällen, wie dem nieinigen, ist die Cho- 
langio-Enterostomie gestattet. Denn ist der Verschluss ein rein 
entzündlicher resp. durch entzündliche Schwarten bedingt, dann 
kann es in der Tat gelingen, die drohende Cholämie zu be- 
seitigen und das Leben der Kranken zu erhalten. Da die sichere 
Unterscheidung der carcinomatösen von den fibrös-entzündlichen 
Schwarten und Verdickungen nach Freilegung der verlegten 
Gallengänge nicht immer gelingt, ist es geboten, die Idee 
Baudouin's und Langenbuch's öfter, als es bis heute ge- 
schah, zu verwirklichen. 

Enderlen hat auf dem Chirurgenkongress 1904 Tier- 
experimente mitgeteilt, aus denen hervorgeht, dass Anastomosen 
zwischen Lebergängen und Darm sich mit der Zeit schliessen, 
auch »wenn der Choledochus unterbunden ist. Das widerspricht 
meinen an Menschen gemachten Erfahrungen. Oben habe ich 
einen Fall kurz berührt, welcher ausführlich mitgeteilt zu werden 
verdient, um den von Enderlen aus dem Tierexperiment 
gezogenen Schlüssen entgegenzutreten. Der Fall ist von Berger 
in den Beiträgen zur Bauchchirurgie Neue Folge 1902, p. 218, 
beschrieben worden. 

C. J.. 44 j. Bahnwärtersfrau aus Crottorf. 

Subphrenischer vereiterter Leberechinococous. Op. 22. 8. 1898. 
Kinzeitige perpleurale Incision mit Resektion eines Stückes der 8. Rippe. 
Vom 8. Tage an profuser Gallenfluss, Stuhl acholisch. Der Gallenfluss 
hcält etwa 4 Wochen in gleicher Stärke an, vermindert sich dann und 
hört anfang Oktober ganz auf. Ein nachteiliger Einfluss des Gallen- 
verlustes auf dem Organismus ist nicht zu bemerken. P&t. wird am 
15. 10. 1899 in gutem Wohlbefinden mit einer kleinen, noch wenig 
Eiter absondernden Fistel entlassen. Sie kommt noch allwöchentlich 
zum Verbinden in die Klinik, anfang Dezember Schluss der Fistel. 
Vorläufig völlige Heilung. 

Am 28. 12. 1900 erkrankte sie mit Schüttelfrost, Erbrechen, dem- 
nächst Ikterus, Schmerzen im Oberbauch rechts und in der Mittellinie. 



- 263 — 

Sie fühlte sich einige Tage sehr schlecht. Am 30. 12. empfand sie 
den Schmerz besonders in der alten Operationsnarbe, und plötzlich 
brach diese wieder auf und entleerte sehr viel Galle. Die Fistel bat 
sich seitdem noch nicht wieder geschlossen, es iloss soviel Galle ab, 
dass der Verband an manchen Tagen mehrmals gewechselt werden 
musste. In den Darm gelangte nur selten etwas Galle, die Stühle 
waren bisweilen hellgelb, meist tonfarben, der Urin wechselnd. Alle 
2—3 Wochen trat ein leichter Schüttelfrost ein. Dabei war das All- 
gemeinbefinden gut, der Appetit vorzüglich, die Verdauung leidlich. 
Pat. hat nicht an Gewicht verloren, fühlte sich auch nicht schwächer 
als sonst. 

Am 22. 1. 1901 kam Pat. wieder zur Klinik. Es fand sich in der 
lauteren Axillarlinie in Höhe der 8. Rippe eine etwa 3 cm. im Durch- 
messer messende Fistel, aus welcher fortwährend Gallo floss. Die 
Galle quillt ganz in der Tiefe der Fistel von unten her hervor, eine 
Kommunikation mit einem offenen Gallengang ist nicht sichtbar zu 
machen, auch durch Sondierung nicht nachzuweisen. Gründliche Aus- 
kratzung. Entlassung am 25. 1. Die Auskratzung hatte keinen Erfolg. 
Der Zustand blieb wie vorher, auf das körperliche Befinden der Pat. 
hatte der Gallenfluss keinen Einfluss. 

Am 17. 6. 1901 kam sie wiederum zur Klinik, sie wollte sich jeder 
Operation unterziehen, um von ihrer Gallenfistel befreit zu werden. 

Befund: Gutgenährte Frau mittlerer Grösse. Herz und Lungen 
gesund. Im Urin GallenfarbstofF, Stuhl tonfarben, leichter Ikterus. 
In der rechten hinteren Axi-llarlinie in Höhe der 8. Rippe liegt inmitten 
einer ca. 12 cm. langen Narbe eine kleine Fistelöifnung, durch welche 
die Sonde etwa 10 cm. tief in eine Höhle eindringt. Aus der Fistel 
iliesst ständig klare Galle. 

Energisches Auskratzen der Höhle mit dem scharfen Löffel, feste 
Tamponade, Atzen mit Tinct. Jodi bleibt erfolglos. Es wird des- 
halb beschlossen, die extrahepatischen Gallenwege freizulegen und 
nach einem eventuellen Verschluss derselben zu suchen, und wenn 
sich dort nichts findet, eine Verbindung zwischen der Höhle und dem 
Duodenum, vielleicht mit Benutzung der Gallenblase anzulegen. 

Operation: 8. 7. 1901. Der alte Schnitt wird nach vorne zu 
fortgesetzt, die 8. Rippe bis zu ihrem Knorpel entfernt. Durchschuei- 
duDg der unteren Knorpel, Verlängerung des Schnittes bis in die 
Mittellinie resp. bis zum Nabel. Gallenblase gross, entzündet; im 
Choledochus fühlt man eine Härte, die nicht verschieblich ist. Nach 
Spaltung des Omentum minus kommt man auf Pankreasgewebe, nach 
Durchschneiduug desselben auf einen haselnussgrossen Stein. Weitere 
Steine sind nicht nachweisbar. Die Blutung aus dem Pankreasgewebe 
wird durch Umstechung gestillt ; die Fäden dienen zugleich als Halte- 
zügel. Hepaticusdrainage. Punktion der Gallenblase. Aspiration des 
Inhalts. Die Gallenblase wird mit einem Faden versehen, um sie event. 
spater öffnen zu können. Tamponade. Naht der Rippenknorpel, 
Verband. 



— 264 — 

Verlauf: Fieberfrei. Durch das Rohr fliessen täglich 200 bis 
300 gr. klarer Galle ab, trotzdem ist an der Stelle der alten Gallenlistel 
der Verband jeden Tag durchtränkt. Am 14. 7. werden das Rohr und 
die Tampons entfernt, die Fäden, auch der durch die Gallenblase ge- 
legte, haben sich abgestossen, die Gallenblase kann deshalb nicht mehr 
gefunden werden, und muss man darauf verzichten, sie zu öffnen. Bis 
zum 10. 7. muss der Verband täglich gewechselt werden, dann in 
Pausen von 2 — 3 Tagen, der Stuhl, der anfangs acholisch war, färbt 
sich dunkler. Am 24. 8. wird Fat., nachdem eine Woche lang keine 
Galle mehr geflossen ist, nach Hause entlassen. Es besteht noch eine 
kleine, wenig Eiter absondernde Fistel, kein Ausfluss von Galle. All- 
gemeinbefinden gut, Stuhl von normaler Färbung, erhebliche Gewichts- 
zunahme. 

In diesem Falle hatte also die äussere Lebergallengang-sfistel 
nicht zuheilen können, weil ein Stein den Choledochus versperrte 
und die Galle den bequemeren Weg nach aussen nahm. Bedenkt 
man noch, dass ein Stein sehr selten vollständig den Gang ver- 
schliesst, so dass also immer noch etwas Galle in den Darm 
übertreten kann, so ist sehr zu verwundern, dass bei völliger 
Unterbindung des Choledochus die angelegte Anastomose zwischen 
Lebergängen und Darm doch obliterieren sollte. 

Wie dem auch sei, meine Erfahrungen am Menschen decken 
sich nicht mit denen Enderlen's am Tier, und wir müssen 
weitere Beobachtungen abwarten. Aus diesem Grunde hätte 
Hirsch berg auf dem letzten Chirurgenkongress seine Be- 
merkungen über meinen Fall unterlassen können. Es schien mir, 
dass er lieber gesehen hätte, wenn ich seine Cholangiostomie aus- 
geführt hätte. Dass ich die Anlegung solch' äusserer Fisteln verab- 
scheue^ habe ich bereits oben erwähnt. H irschberg erging sich 
in allerlei Vermutungen, auf die zu antworten die kostbare Zeit des 
Chirurgenkongresses verbot. Er meinte, der Choledochus hätte 
sich in meinem Fall wieder geöffnet; nun, das ist mir sehr un- 
wahrscheinlich , aber da der behandelnde Arzt eine Sektion 
versäumte, kann ich seine Vermutungen nicht widerlegen und 
schweige auch heute zu den Hirschb erg'schen Auseinander- 
setzungen, wie ich damals beim Chirurgenkongress nicht näher 
auf seine Einwendungen eingegangen bin. Bei dem vielen Dis- 
kutieren kommt oft sehr wenig heraus: da wohl die meisten 
Leser dieses Buchs die Verhandlungen der deutschen Gesellschaft 
für Chirurgie besitzen, so möge es genügen, darauf hinzuweisen, 
dass auf p. 77 (L Teil) die Hirschberg'schen Diskussions- 
bemerkungen abgedruckt sind. 



- 265 — 

5. Die Anastomosen zwischen Gallensystem und 
Intestinis. 
Die Anlegung- einer Fistel zwischen Gallensystem und In- 
testinis (von Wini warter 1881) hat den Zweck, die Galle 
mit Umgehung des normalen Wegs (Cysticus, Choledochus, 
Duodenum) auf kürzestem Weg von der Gallenblase oder dem 
Gallengang aus in den Darm zu leiten. 

Wir können Anastomosen herstellen zwischen Gallenblase 
und Magen oder Darm : 

a) Cysto-Gastrostomie, 

b) Cysto-Enterostomie, 

zwischen Cysticus und Darm oder Magen: . 

c) Cystico-Enterostomie, 

d) Cystico-Gastrostomie, 

zwischen Hepaticus und Darm (meist Duodenum): 

e) Hepatico-Entero- (resp.) Duodenostomie, 
zwischen Choledochus und Darm (meist Duodenum): 

f) Choledocho-Entero- (resp.) Duodenostomie. 

Die Anastomosenbildung geschieht immer mittelst der 
Naht; der Murphyknopf, den z. B. Kocher, Thomson *) bei 
der Cystenterostomie warm empfehlen, kommt in meiner Klinik 
nicht zur Anwendung; denn 

1. ist die Zeitersparnis sehr gering; ein geübter Operateur 
legt eine Naht in ca. 10 — 15 Min. an, zum Murphyknopf mit 
event. Verstärkungen braucht man 5 Min. Der Zeitunterschiexi 
ist also gering und fällt nicht ins Gewicht; 

2. ist eine gute, exakte Naht sicherer wie der Murphyknopf; 

3. kann der Murphyknopf statt in den Darm in die Gallen- 
blase zurückfallen und hier recht unangenehme Folgen nach 
sich ziehen. (Bei zweckentsprechender Konstruktion des Knopfes 
ist das Ereignis meist zu vermeiden.) 

In dem Fall von R os e n s t i r n **) war trotz guter Technik 
eine Vereinigung bei Anwendung des Murphyknopfes nicht zu- 
stande gekommen, so dass es noch 2 Wochen post op. zum 
Exitus kam. 



*) Thomson, Bemerkungen zur Anlegung der künstlichen Gallen- 
blasen-Darmfistel. Centralbl. für Chir. 1903, Nr. 3. 

**) Rosenstirn, Cholecysto- Duodenostomie, Pacific med. journ. 
Juni 1893. 



— 266 — 

Also fort mit dem Murphyknopf in der Gallensteincliirurgie! 
Ich habe überliaupt den Eindruck, dass die deutschen Chirurgen 
sich von ihm aucli in der Magenchirurgie immer mehr und mehr 
abwenden. Die Idee des Erfinders ist zu bewundern, in der 
Praxis ist der Knopf von geringem Vorteil. — Auch in England 
hat der Murphyknopf sehr an Boden verloren; speziell Mayo 
Robson*) gibt an, dass er bei einer mittelst Murphyknopfes 
angelegten Cholecystenterostomie 3 Monate später die Öffnung 
geschlossen fand. 

Ob man die Naht mit Catgut oder Seide vornimmt, ist Ge- 
schmacksache; ich verwende feine Seide und gehe bei der Cysto- 
Oastrostomie folgendermassen vor. (Nr. 155, Nr. 156, Nr. 157.) 

Die meist grosse mit Galle gefüllte Gallenblase wird durch 
Aspiration ihres Inhalts entleert. Dann folgt Incision am 
Fundus durch einen Schnitt von ca. 1 cra. Länge und Austrocknung 
des Inneren der Gallenblase mit sterilen Gazestreifen. Ist der 
Cysticus gut zugänglich und frei, so lege ich eine mit 2 Gummi- 
röhrchen armierte Klemmzange so an den Cysticus, dass zwar 
keine Galle in die Gallenblase fliessen kann, das Gewebe aber 
nicht gequetscht wird. Die Branchen der Zange werden also 
nur ein wenig geschlossen. Ist die Anlegung einer Klemm- 
zange nicht möglich (grosse Tiefe , starke Hypertrophie des 
Gallenblasenhalses), so begnüge ich mich, in das Innere der 
Gallenblase einen Streifen Gaze einzuführen, um das lästige 
Herauslaufen der Galle zu verhüten. Man kann zu diesem 
Zweck auch ein mit einem langen Faden versehenes, ausgekochtes 
und sorgfältig ausgedrücktes Schwämmchen verwenden. Unter 
allen Umständen ist es notwendig, dass man, ehe man zur 
Anastomose schreitet, auch sicher ist, dass der Cysticus Galle 
durchtreten lässt. Ist also der Gallenblaseninhalt nicht reine 
dünne Galle, sondern Serum, Schleim oder Eiter, so ist eine 
Cystenterostomie falsch. Dann käme entweder die Cystostomie in 
Betracht, um während der Nachbehandlung den Cysticus durch 
Ausspülungen etc. frei zu machen. Oder man muss, da natür- 
lich auch der Cysticus obliteriert sein kann, an Stelle der Cyst- 
enterostomie die Choledocho-Duodenostomie setzen, mit oder ohne 
h^ctomie. Jedenfalls orientiere man sich genau über die Beschaffen- 
heit des Cysticus und Choledochus, und das ist von einem kleinen 
Schnitt aus, wie ihn noch viele Chirurgen üben, unmöglich. 

*) Centralbl. für Chir. 1904. Nr. 20. 



- 267 



Fig. 66. 



Die Anastomose zwischen Gallenblase und Intestinis (Nr. 155 
bis 159) kann mit den verschiedensten Abschnitten des Darmkanals 
angelegt werden. Es kommt in Betracht Magen, Duodenum, 
Jejunum oder Ileum, Quercolon. Die Anastomose mit dem 
Quercolon, die Majo-Robson bevorzugt, ist am irrationellsten! 
Wir wollen doch die Galle für den Haushalt des Organismus 
wieder verwerten. Dass sie nur ein Exkret sei und garnichts 
bei der Verdauung zu tun habe, ist gewiss keine richtige An- 
sicht. Wäre das der Fall, 
so könnte man gegen die 
Einnähung in das Colon nichts 
einwenden. Aber es kommt 
dazu, dass, wie in einigen 
Fällen bestimmt nachgewie- 
sen ist, durch die Etablier- 
ung einer Fistel zwischen 
Darm und Gallenblase Keime 
(bes. das Bact. coli) Eintritt 
in dasGallensystem erhalten 
und hier Cholecystitis und 
Cholangitis hervorrufen kön- 
nen. Bekanntlich nimmt die 
Zahl der Bakterien Schritt 
für Schritt im Darmkanal zu; 
sie ist klein im Duodenum, 
grösser im Jejunum und 
Ileum, am grössten im Colon. 
Wozu also eine Kommuni- 
kation anlegen zwischen Schema mr Cysto-Duodonostomio. 

Colon und Gallenblase, da hier eine nachträgliche Cholangitis 
am ehesten zustande kommen kann? 

Ich bevorzuge das Stück Intestinum, welches sich am be- 
quemsten an die Gallenblase anlegen lässt, und das ist der 
Pylorusteil des Magens. Der Magen hat ausserdem eine viel 
dickere Wand wie z. B. das Duodenum , die Nahtanlegung ist 
viel leichter. Was gegen die Anastomose mit dem Magen 
spricht, ist der Umstand, dass man der Galle einen Weg an- 
weist, der ganz und gar gegen die Natur ist. Aber die zahl- 
reichen Fälle, in denen ich so operierte, haben gezeigt, dass 
die Pat. durch die Anwesenheit von Galle im Magen gar keine 




— 268 — 

Beschwerden hatten, dass sie niemals Galle erbrachen, und dass 
in keinem Fall der Appetit gelitten hat. Galle im Magen 
iürchten wir bei Circulus vitiosus nach einer Gastro - Entero- 
stomie sehr, ich glaube aber, dass es dabei nicht die Galle ist, 
die so störend wirkt, sondern das Pankreassekret. 

Ich lege den Schnitt im Magen circa 2—3 cm. oberhalb 
des Pylorus gerade in der Mitte zwischen beiden Curvaturen 
an. Jede Zerrung sowohl an der Gallenblase wie am Magen 
ist zu vermeiden; es ist erstaunlich, wie gut die Organe 
gegenseitig sich ohne jede Spannung fixieren lassen. Eine 
Schleimhautnaht verwerfe ich wegen möglicher Inkrustation 
der Fäden; einige Male habe ich sie doch vorgenommen, ohne 
dass sich bis jetzt ein Nachteil eingestellt hätte. Die gut- 
Üiessende Galle lässt die Fäden, wenn sie durchschneiden, 
nicht so leicht in der Gallenblase zur Ruhe kommen, sondern 
schwemmt sie bald heraus. Die Schleimhautnaht hat gewiss 
den Vorteil, dass man am leichtesten die Blutung aus der 
Mucosa stillt und einer späteren Narbenretraktion vorbeugt. 
Schon deshalb soll man den Schnitt nicht zu klein anlegen, es 
genügen P/2— 2 cm. 

Ob man den Schnitt in die Gallenblase längs oder quer 
anlegt, ist ziemlich gleichgültig; im Magen ist ein Querschnitt 
besser, um das Lumen gehörig zum Klaffen zu bringen. Jetzt 
näht man genau wie bei der Gastro-Enterostomie erst die eine 
Hälfte von innen und bringt Gallenblase und Magen durch 
Serosa- und Muskularisnähte zusammen. Aus dem geöffneten 
Magen war, da er ja vorher gespült wurde, kein Inhalt hervor- 
getreten. Die Gaze aus der Gallenblase wird entfernt, nach- 
tliessende Galle fortgetupft resp. von einem untergelegten ge- 
nähten Gazetupfer aufgefangen. Dann folgt der Nahtverschluss 
der andern Hälfte von vorne. (Fig. 67.) Verstärkungsnäbte sind 
bei guter primärer Nahtanlegung unnötig, eine Tamponade ist 
gänzlich überflüssig, ja sogar schädlich. Tamponiert man, so 
können die Fäden sich infizieren und erst recht insuffizient werden. 
Die ganze Bauchdeckenwunde wird nach Reinigung des Ope- 
rationsterrains völlig durch Durchstichknopfnähte geschlossen. 

Riedel legt nur eine bleistiftstarke Kommunikation 
zwischen Gallenblase und Darm an. Das ist zu eng und kann 
zu Obliterationen Veranlassung geben. 



— 269 — 

Eine Ablösung der Gallenblase bis zum Cysticus, wie sie 
"Riedel übt, ist wegen nachträglicher Blutung aus dem Leber- 
bett zu vermeiden. Anastomosen zwischen Gallenblase und Darm 
nehmen wir vor besonders bei ikterischen Leuten, die zu 
Blutungen neigen. Wozu also diese Ablösung, die die Gefahr 
der Operation wesentlich erhöht? 

mg- 67. 




a) Schema für hintere Naht bei Cysto-DuodenoBtomio (Schleimhaut wird nicht 
genaht!), b) Schema für vordere Naht bei Cysto-Duodenostomie. 



Die Bildung des Napfes, in den nach Riedel die Galle 
fliessen soll, ist überflüssig. Bei meiner Methode wird ein Ein- 
fliessen von Galle viel sicherer vermieden ; zudem ist das auch 
wenig gefährlich, weil die Galle in den in Betracht kommenden 
Fällen (Carcinom, Pankreatitis chron.) meistenteils steril ist. 

Riedel hat die Vorteile der Cysto-Gastrostomie selbst 
noch nicht erprobt; er „würde niemals eine Anastomose zwischen 
Gallenblase und Darm anlegen, weil dieselbe eine via contra 
naturam darstellt." Ich glaube, er würde bei eigener Erfahrung 
seine Ansicht bald ändern. 

Die Technik der Anastomose mit Duodenum, Jejunum, 
Ileum, Colon ist dieselbe. Nur muss man darauf Rücksicht 
nehmen, dass kein Darminhalt während der Operation abfliesst ; 
man klemmt also die Darmlumina zu oder umsticht sie mit 
dicken Seidenfäden. Die Incision im Darm wird man gerade 
dem Ansatz des Mesenterium gegenüber anlegen. 



— 270 — 

Die Anastomose stellt man heutzutage immer in einer 
Sitzung her. v. Wini warter, der die erste Cholecysten- 
terostomie ausführte, kam erst nach 6 Sitzungen zum Ziel. Die 
erste einzeitige Cholecystenterostomie hat Kapp el er*) gemacht, 
die erste Cysto-Gastrostomie stammt von Gersuny und wurde 
von Wickhoff und An gelb er g er**) mitgeteilt. Die 
Technik der sekundären Cystenterostomie wird bei der Be- 
handlung der Gallenfistel erörtert werden. 

In drei Zeiten operierte Tillaux***): er heftete in der 
ersten Sitzung eine Dünndarmschlinge an die Gallenblase und 
cystostomierte ; 9 Tage später eröflnete er den Darm dicht an 
der Gallenblase und applizierte eine Klemmpinzette so, dass 
ein Arm in die Gallenblase, der andere im Darm lag, um das 
Zwischenstück zur Nekrose zu bringen und Kommunikation 
beider Organe zu erhalten. Endlich am 18. Tage post op. I 
schien das Resultat gesichert, und der plastische Verschluss der 
Gallenblasenfistel wurde gewagt. Leider erlag der Patient drei 
Wochen später einer Pneumonie. Nur unter ganz besonderen 
Umständen wird man zwei- und mehrzeitig operieren: in meiner 
Klinik habe ich immer nur eine Sitzung nötig gehabt. 

Die übrigen Anastomosen zwischen Gallensystem und In- 
testinis unterscheiden sich in der Technik so wenig von der 
typischen Cysto-Gastrostomie, dass es unnötig ist, jede einzelne 
Anastomose besonders zu besprechen. 

Am schwierigsten ist wohl die Cystico-Gastrostoniie resp. 
Enterostomie (Nr. 160), da der Cysticus gewöhnlich sehr eng 
ist und dadurch die Nahtanlegung erschwert wird. Man wird 
deshalb zusehen, dass man die bequemere Choledocho - Diio- 
deiiostomie (Nr. 161 — 164) vornehmen kann. Bei dieser Ope- 
ration eröffnet man den Gholedochus dicht am Duodenum durch 
eine Längsincision; ist der Gang sehr erweitert, könnte auch 
eine Querincision (Nr. 161) in Betracht kommen. Am Duodenum 
sucht man sich eine gefässfreie Stelle auf und bringt nun beide 
Organe ohne allzu grosse Spannung in Verbindung. Die Naht 
bedeckt man zweckmässig mit einem Zipfel des kleinen Netzes 
(Nr. 161, Nr. 163) oder mit der Peritonealduplikatur der vor- 
deren Bauchwand. 



*) Korrespondenzblait für Schweizer Arzte. 1887. Nr. 17. 
*•) Wiener klin. Wochenschrift 1883. Nr. 18 u. 19. 
***) Bulletin et m6moire de la ßociet6 de chir. T. 16. p. 290. 



271 — 



Fig. 68. 



Die Hepatico-Enterostomie bedingt gewöhnlich eine hoch- 
gradige Zerrung am Duodenum, das man vielleicht nach den 
Vorschriften von Kocher mobil machen kann, um eine be- 
quemere und sicherere Nahtvereinigung zu erzielen. Wir hatten 
bereits Gelegenheit, bei der Resektion des Ductus choledochus 
mit nachfolgender Hepatico-Duodenostomie näher auf diese 
Anastomosenart einzugehen (Nr. 152). 

Der Chirurg hat bei all' diesen Operationen grosse Gelegen- 
heit, sein Operationsgeschick zu verwerten; so könnte man bei 

Striktur des Choledochus im 
supraduodenalen Teil und 
gleichzeitiger Cysticusobli- 
teration erst eine Cystico- 
Hepaticostomie vornehmen 
und dann eine Cysto-Gastro- 
stomie oder -Knterostomie 
machen, um auf diese Weise 
die beiden Hindernisse zu 
umgehen. 

Fig. 68 möge den Vor- 
schlag erläutern. 

Dass man auch gerade 
in solchen komplizierten Fäl- 
len auf den Gebrauch des 
Murphyknopfes, Senn 'scher 
Platten, Kautschukröhren 
nach Duboury (Bordeaux) 
etc. verzichtet, sondern ledig- 
lich die Nahtraethode an- 
wendet, bedarf keiner be- 
sonderen Begründung. 
Im allgemeinen sind, wie ich in einem späteren Kapitel 
noch auseinandersetzen .werde, die augenblicklichen Erfolge der 
Anastomosen-Operation sehr günstig; auch Schott berichtet 
aus der Heidelberger Klinik über gute Resultate. 

Radsiewsky*), der aus der Literatur 56 Fälle von 
künstlichen Gallenblasen - Darmfisteln zusammengestellt hat, 
kommt auf Grund hiervon zusammen mit den Ergebnissen von 
Tierversuchen zu folgenden Resultaten: 

*) Mitteilungen aus den Grenzgebieten Band IX, p. 56. 




Schema einer Hepatico-Cysticostomie mit 
nachfolgender Cystu-Duodenostomie. 

a) Tncision des Ductus hepaticus. 

b) „ „ „ cysticus. 

Beide vereinigt ergeben eine Hepatico- 
Cj'Sticostoraie. 

c) Incisiun in der (jallenblase mit 

d) Incision im Duodenum ergeben eine 

Cysto-Duodon ostoraie 

e) Obliterierter Ductus cysticus. 

f) Verengter Ductus choledochus. 



272 

1. Die Todesfälle nach Anlegen von Gallendarmfisteln waren 
nach den bisherigen klinischen Beobachtungen hauptsäch- 
lich durch Hämorrhagien oder durch Kachexie infolge des 
Grundleidens (Carcinom) bedingt. 

2. Die Anlegung von Gallen-Darmfisteln zieht nach sich 

a) Dilatation der Gallengänge; 

b) Hypertrophie der Gallengangswände, welche besonders 
deutlich in einer Verdickung der Schleimhaut infolge 
einer kolossalen Drüsenneubildung ihren Ausdruck findet; 

c) Neubildung von lymphatischen Follikeln in der hyper- 
trophischen Gallenblasenschleimhaut; 

d) das Eindringen von Mikroben die Gallen wege entlang 
weit bis ins Leberparenchym hinein; 

e) schwach ausgeprägten desquamativen Katarrh der Leber- 
gallengänge. 

3. Das Epithel der mit dem Darm vernähten Gallenblase 
bewahrt vollkommen seine Eigenschaften und "bleibt scharf 
abgegrenzt gegen das Darmepithel. 

4. Die Anlegung einer Gallen-Darmfistel an und für sich be- 
deutet keine Gefahr im Sinne einer Infektionsmöglichkeit 
der Wandungen der Gallenwege oder der Leber u. s. w.; 
damit letztere eintritt, sind Nebenfaktoren nötig, unter 
ihnen gebührt der erste Platz einer Retention des Inhalts 
der Gallenwege. 

In früheren Publikationen habe ich in Übereinstimmung- 
mit Dujardin-Beaumetz, Michaux u. A. der Aiiastomosen- 
bildung eine ganz besondere Gefahr zugesprochen: die Mög- 
lichkeit, dass durch die angelegte Kommunikation pathogene 
Keime in die Gallengänge hochwandern und eine infektiöse 
Cholangitis hervorrufen können. 

Wie oft sehen wir bei den Gallenblasendarmfisteln, die die 
Natur angelegt hat, dass zwar die Steine abgegangen sind, 
im Gallensystem aber eine Entzündung sich ausbreitete, die 
schliesslich die ganze Leber infizierte. Derartige P'älle habe 
ich genug beobachtet. 

Radsiewsky hat jüngst in der oben erwähnten Arbeit 
den Beweis erbracht, dass zwar diese Gefahr sehr gering ist, 
doch wird sie immerhin bei der Ausführung der Cystentero- 
stomie von einigen Chirurgen berücksichtigt. So hat Feder 



— 273 — 

Krause *), um die Infektionsgefahr bei der Cystenterostomie 
zu verringern, die in die Gallenblase implantierte Darm- 
schlinge durch eine 18 cm. darunter angelegte Enteroanasto- 
mose ausgeschaltet, so dass der Darrainhalt nicht direkt in 
die Gallenblase gelangen konnte. Auch Krukenberg**) hat 
bei einer solchen Operation durch ein besonderes Verfahren die 
Möglichkeit der sekundären Infektion zu verhindern sich be- 
strebt. Ich habe über diese Methoden keine Erfahrungen, doch 
möchte ich die Drehung der Gallenblase um ihre Längsachse, 
wie sie Krukenberg ausgeführt hat, für den ungehinderten 
Abfluss der Galle nicht gerade günstig halten. 

In den letzten Jahren habe ich bis auf einen Fall, den ich- 
gleich erwähnen werde, bei meinen zahlreichen Anastomosen keine 
sekundäre Cholangitis mehr beobachtet, und ich möchte heute 
die Infektionsgefahr nur noch gering anschlagen : wenn der Gallen- 
strom kräftig fliesst, und — das ist die Hauptsaclie — wenn 
der Choledochus frei von Fremdkörpern ist, d. h. wenn man die 
Anastomose nicht bei Steinverschluss, sondern nur bei Tumor- 
obstruktion vornimmt, dann wird auch ohne Vorsichtsmassregeln 
kaum eine hochsteigende Infektion zustande kommen. 

Der Fall, bei dem ich erst kürzlich wieder den Eintritt einer 
Infektion der Leber nach einer Cysto-Gastrostomie beobachten 
konnte, war folgender: Ich hatte bei einem ca. 60j. Herrn, 
welcher mit schwerem Ikterus in meine Klinik kam , wegen 
eines Tumors am Pankreaskopf im August 1903 eine C3''sto- 
Gastrostomie gemacht. Es Hess sich wie gewöhnlich nicht 
feststellen, ob Scirrhus oder nur Pankreatitis chronica vorlag. 
Pat. erholte sich sehr und nahm ca. 40 Pfund an Körper- 
gewicht zu. Im März 1904 erkrankte er an Influenza, und von 
da an verschlimmerte sich sein Zustand. Er bekam Fieber, 
viel Schmerzen im Rücken, es trat Appetitlosigkeit ein und 
schliesslich ging Pat. zu Grunde. Man fand bei der Sektion 
einen kleinen Scirrhus am Pankreaskopf, den linken Leber- 
lappen sehr matsch und eitrig infiltriert, und es ist mir doch 
das Wahrscheinlichste, dass auf dem Wege der Fistel eine In- 
fektion der Leber erfolgte. Natürlich kommen auch andere 
Wege in Betracht. — Diese Gefahr der Operation kann uns 
aber .nicht abhalten, den in andern Fällen Heilung bringenden 

♦) Maragliano. Centralbl. für Chir. 1903, Nr. 35. 
**) Centralbl. für Chir. 1904, Nr. 5. 
Kehr, Technik der Gallensteinoperationen. I. 18 



— 274 — 

Eingriff iininer auszuführen, sobald wir überzeugt sind, dass der 
Ikterus durch einen Tumor am Pankreaskopf bedingt ist und dass 
keine Aussichten auf eine spontane Rückbildung vorhanden sind. 
Ich habe durch Mitteilung eines Falls auf dem Chirurgen- 
Kongress 1904 den Beweis erbracht, dass man selbst Pankreas- 
cysten, deren Exstirpation unmöglich ist, und deren Verödung 
durch einfache Incision aussichtslos erscheint, durch eine Ana- 
stomose mit der Gallenblase in Verbindung bringen kann, damit 
das Pankreassekret der Verdauung wieder dienstbar gemacht 
wird. Der Fall ist unter Nr. 177 im zweiten Teil näiier 
beschrieben, so dass ich mich hier mit der Bemerkung begnügen 
kann, dass die Einpflanzung des Fistelgangs in das Duodenum 
gewiss den Vorzug verdient hätte. Aber wegen der vielen Ver- 
wachsungen war es ganz unmöglich, den Darm frei zu legen, 
so dass mir, wenn ich die lästige Fistel überhaupt beseitigen 
wollte, nur die Gallenblase zur Anastomosenbildung übrig blieb. 
Ich habe bei Gelegenheit der Mitteilung dieses Falls daraufhin- 
gewiesen, dass mit Recht gegen das Spezialisieren in der Chirurgie 
begründete Einwendungen erhoben werden können. Wer aber 
auf einem Gebiete etwas Ordentliches leisten will, muss sich 
ganz intensiv mit diesem beschäftigen, und ich gab damals 
meiner Überzeugung Ausdruck, dass, wenn ich nicht von vorne- 
herein mich ganz speziell mit der Gallensteinchirurgie beschäftigt 
hätte, ich niemals Gelegenheit gefunden haben würde, eine Arteria 
hepatica zu unterbinden oder einen Choledochus zu resezieren. 
Vor Einseitigkeit kann man sich schon wahren, auch wenn man 
ein Gebiet in der Chirurgie ganz besonders bearbeitet. 

6. Die plastischen Operationen an den Gallenwegen. 

Plastische Operationen an den Gallenwegen kamen erst 
in ganz vereinzelten Fällen zur Ausführung. Zerreissungen, Per- 
forationen oder sonstige Defekte der Gallenblase durch Plastik 
zu schliessen, ist im allgemeinen zu widerraten, da die Excision 
der Gallenblase derartige Bemühungen unnötig macht. 

Enderlen und Justi *) haben an Hunden experimentell 
festgestellt, dass transplantiertes Netz bei Defekten der Gallen- 
blase sehr gut aufheilt. 



*) Über die Heilung von Wunden der Gallenblase und die Deckung 
von Defekten der Gallenblase durch transplantiertes Netz. Deutsche 
Zeitschr. für Cbir. Bd. 61, p. 235. 



— 275 — 

Baldassari und G a r d i n i **) haben bei Hunden kleinere 
und grössere Stücke der Gallenblasen wandung- reseziert und 
das Loch mit einem Bauchfellmuskellappen, welchen sie aus der 
Nachbarschaft der Laparotomiewunde exzidiert hatten, plastisch 
gedeckt. Die Muskulatur kam dabei nach dem Blaseninneren 
zu liegen. Die Lappen heilten stets gut ein und lieferten auch 
bei Deckung grösserer Lücken und bei längerer Beobachtungs- 
dauer eine gut geformte, nach dem Fundus hin etwas sackartig 
ausgebuchtete Blase. Die Muskelfasern der plastischen Lappen 
gingen dabei, wie die mikroskopische Untersuchung zeigte, langsam 
zu Grunde und wurden durch junges Bindegewebe ersetzt, so- 
dass schliesslich nur ein Narbenstreifen übrig blieb. 

Ich habe in zahlreichen Fällen von Cysto-Gastrostomie, bei 
anderen Anastomosen zwischen Gallenwegen und Darm,, bei der 
Clioledocho-Duodenostomie das immer hilf bereite Netz zur Deckung 
und Sicherung der Naht benutzt, besonders dann, wenn gleich- 
zeitig eine Hepaticusdrainage oder die Drainage eines Pankreas- 
al)szesses eine ausgiebige Tamponade erforderten. Jede Tam- 
ponade wird mit der Zeit mehr oder weniger infiziert; hat man 
eine Darmnaht (z. B. nach .Choledocho-Duodenostomie) in die 
Tamponade hineingezogen, so wird in vielen Fällen die Naht 
insuffizient. Durch Netzplastik kann man dem vorbeugen. Ich 
benutze entweder grosses oder kleines Netz, je nach der Lage 
der Anastomose, und sorge immer dafür, dass keine Zerrung 
zustande kommt. Auch das am Lig. teres wie ein Hahnenkanmi 
herabhängende subseröse Fett ist oft gut verwendbar. (Nr. 157.) 

Ausser diesen kleinen Netzplastiken habe ich wohl zum 
ersten Male am Menschen eine grössere plastische Operation an 
den Gallenwegen vorgenommen und über diesen „Versuch" auf 
dem 33. Kongress der deutschen Gesellschaft für Chirurgie (1002) 
Folgendes berichtet: 

„Plastische Operationen zur Deckung von Defekten der 
Choledochuswand sind bisher noch nicht ausgeführt worden ; 
wenigstens erwähnen weder Courvoisier, Langenbuch 
noch Pantaloni etwas von derartigen Eingriffen. 

In der Tat wird die Indikation zu einer solchen Operation 
auch nur höchst selten einmal vorliegen. Bei meinen sämtlichen 
Gallensteinoperationen habe ich erst 4 mal grössere Defekte der 
Choledochuswand anjretroffen. 



") Riforma med. 1903, Nr. 31. 

18^ 



— 276 — 

In dem ersten Fall hatte ein anderer Chirurg eine Ectomie 
ausgeführt und, wie er mir später selbst erzählte, bei der Li- 
gatur des Ductus cysticus ein Stück des Choledochus mit hinein- 
genommen. Dieser Teil der Choledochus wand wurde nekrotisch, 
und es entstand eine breite, komplete Gallenfistel, die ich durch 
eine Choledocho-Duodenostoraie zu beseitigen versuchte. Die 
Patientin ging indes nach der langdauernden, technisch schwie- 
rigen Operation schon am nächsten Tag im Collaps zu Grunde. 
In einem zweiten Fall habe ich selbst auf eine ganz ähnliche 
Art einen Defekt im Choledochus gesetzt, zu dessen Beseitigung 
ich eine plastische Operation ausgeführt habe. Zwar ist die 
Patientin, bei der ich ein Carcinom der Gallenblase entfernt habe, 
am 7. Tage post op. einer Pneumonie erlegen, doch zeigte die 
Sektion, dass die Idee einer Choledochoplastik durch gestielte 
Serosa-Muscularislappen aus Magen resp. Gallenblase nicht nur 
durchführbar ist, sondern, wie das gewonnene Präparat zeigt, 
auch dauernden Erfolg verspricht. 

In einem dritten Fall von kompleter Choledochusfistel habe 
ich in der Tat mit einer solchen Lappenplastik einen sehr guten 
Erfolg erzielt. Seit der Operation sind bereits vier Monate 
verflossen, und es sind keine Anzeichen einer Striktur (Ikterus, 
Schmerzen) vorhanden. 

In einem vierten Falle endlich habe ich die durch einen Chole- 
dochusdefekt bedingte, komplete Gallenfistel dadurch beseitigt, 
dass ich nach dem Vorgang von Braun ein Netzstück auf das 
Loch im Choledochus aufnähte. Auch hier hatte ein kleiner 
technischer Fehler bei einer 11 Wochen vorher ausgeführten 
Ectomie den Choledochusdefekt hervorgerufen. 

Ich hatte bei einer 37 jährigen Frau die stein- und eiter- 
gefüllte Gallenblase entfernt und den Cysticus sehr dicht am 
Choledochus ligiert. Der gemeinsame Gallengang war sehr eng, 
kaum bleistiftstark, und das Loch, welches nach Abstossung der 
Cysticusligatur im Choledochus entstand, war im Verhältnis zum 
engen Lumen des Choledochus relativ gross. Es kam nun noch 
dazu, dass durch Adhäsionsbildung zwischen Bauchwand und 
Choledochus eine Abknickung des letzteren eintrat, welche den 
Abfluss der Galle nach dem Darm hin erschwerte. Ich habe 
in diesem Fall die Verwachsungen gelöst, den Choledochus 
gewissermassen reponiert und möchte annehmen, dass, wie 
wir das auch nach Cystostomie-Gallenfisteln beobachten, schon 



— 277 — 

durch diese Beseitig'ung' der Knickung- des Choledochus die 
Gallenfistel verschwunden wäre. Aber um ganz sicher zu gehen, 
verschloss ich den Oholedochusdefekt noch durch einen Netz- 
zipfel, den ich mit wenigen Suturen befestigte. Es trat schnell 
vollständige Heilung ein. 

Was die Heilung der Choledochusincisionen anlangt, so hängt 
diese wesentlich von dem Grade der Infektiosität der Hepaticus- 
galle ab. Ist diese steril, so habe ich schon in wenigen Tagen 
Verklebung der Choledochus - Wundränder beobachten können. 
Bei infizierter Galle kann der Verschluss der zum Zweck der 
Hepaticusdrainage angelegten Choledochusincision lange — 6 bis 
8 Wochen — auf sich warten lassen, aber im allgemeinen kann 
man doch sagen, dass W^unden des Choledochus, trotzdem 
fortwährend Galle, die zudem häufig noch schwer infiziert ist, 
vorbeifliesst, eine ungemein grosse Tendenz zur Heilung zeigen. 
So habe ich bei meinen sämtlichen Hepaticusdrainagen in keinem 
einzigen Fall eine Fistel zurückbleiben sehen. Es kommt eben 
alles darauf an, dass das duodenale Ende des Choledochus resp. 
das Pankreas und Duodenum selbst frei sind von Steinen, Ent- 
zündung, Narben oder Tumor, und ist das der Fall, so heilen 
selbst 3 — 4 cm. lange Choledochusincisionen anstandslos zu 
(Nr. 172), auch dann noch, wenn im supraduodenalen erweiterten 
Teil des Choledochus selbst walnussgrosse Konkremente über- 
sehen worden sind. In mehreren Fällen habe ich Hepaticus 
und Choledochus von der Leber bis zum Duodenum in einer 
Ausdehnung von 5 — 6 cm. gespalten und doch vollständige Hei- 
lung und zwar ohne Striktur beobachtet. (Nr. 131.) 

Bei fast sämtlichen Choledochotomien , welche ich ausge- 
führt habe, wurden natürlich Längsincisionen angelegt, wenige 
(Querschnitte zeigten eine langsamere Heilung, doch kam auch 
hier in allen Fällen schliesslich eine Vernarbung zustande. Aber 
auch selbst da, wo der ganze Choledochus bis auf eine die 
hintere Wand einnehmende, nur 1 oder 2 mm. ausmachende 
Schleimhautbrücke quer durchtrennt ist, kommt es, wie ich in 
2 Fällen feststellen konnte, nach 6 — 8 Wochen zu einer de- 
finitiven Heilung. 

Eine einfache Incision des Choledochus kann einmal zu 
einem grösseren Defekt in der Choledochuswand führen, 
nämlich dann, wenn die Wundränder nekrotisch werden, was 
bei der fast nie fehlenden Infektion zuweilen eintritt. Ich 



— 278 — 

habe den Eindruck gewonnen, dass bei der anderweitig- noch 
sehr beliebten Nahtanlegung diese Nekrose der Wundränder 
hcäufiger vorkommt wie bei der Hepaticusdrainage, und aus 
diesem und anderen viel wichtigeren Gründen, deren Erörterung 
nicht hierher gehört, habe ich in den letzten Jahren die Chole- 
dochusincision überhaupt nicht mehr genäht, sondern ausschliess- 
lich die Hepaticusdrainage geübt und dabei die Mortalität der 
Choledochotomie von 10 pCt. auf 3 pCt. herabgesetzt. Aber 
auch dann, wenn nach der Choledochusincision ein grösseres 
Loch im Choledochus entstand, trat immer noch Spontanheilung 
ein, denn die Choledochi, an denen ich operierte, waren durch 
die Entzündung und die Steine um das zwei- und dreifache 
ausgedehnt, und es kam nicht darauf an, wenn sie ihr lAimen 
etwas einschränken mussten. 

Ganz, anders liegt die Sache, wenn ein enger, durch Steine 
und Entzündung nicht erweiterter, bleistiftstarker Choledochus 
ein Stück seiner Wandung hergeben muss, dann kommt es ent- 
weder zu dauernder Fistel oder zu Strikturen. 

Wie wir alle wissen, entstehen Defekte der Choledochus- 
wand 1. durch perforative und ulcerative Prozesse, wobei Steine 
und Geschwüre die Hauptrolle spielen, und 2. durch traumatische 
Vorgänge. Doch sind beide Entstehungsursachen so selten, 
dass gewiss nur wenige Chirurgen etwas derartiges erlebt und 
gesehen haben werden. Die dritte und heute am meisten inter- 
essierende Entstehungsursache von Defekten der Choledocbus- 
wand schaffen, worauf ich bereits oben hinwies, wir Chi- 
rurgen selber durch eine technisch nicht richtig ausgeführte 
Ectomie. 

Wenn man nämlich die Gallenblase von der Leber abgelöst 
und gestielt hat und den die Arteria cystica und den Ductus 
cysticus enthaltenden Stiel ligiert, so kann es vorkommen, dass 
man ein Stück des Choledochus mitfasst, und dass dann nach 
Abstossung der Ligatur ein Defekt in der Choledochuswand 
entsteht, der wegen seiner bedeutenden Grösse eine Heilung 
nicht zulässt, vielmehr zu einer dauernden Gallenfistel führt. 
Man kann sich nun vor diesem fatalen Ereignis schützen, wenn 
man die beiden Arterienäste der Cystica und den Ductus 
cysticus für sich einzeln ligiert. Ob man zuerst den Ductus 
und dann die Gefässe unterbindet, oder ob man in um- 
gekehrter Reihenfolge verfährt, das ist ziemlich gleichgültig. 



— 279 — 

Weiterliin kann, wie aus dem oben mitgeteilten Fall hervorgeht, 
eine komplete Choledochusgallenfistel entstehen, wenn man den 
('ysticus gar zu dicht am Choledochus ligiert, und das um so 
leichter, wenn der gemeinsame Gallengang sehr eng ist und 
\'erwachsungen den Choledochus bauchdeckenwärts verzerren 
und abknicken. Es dürfte also zu empfehlen sein, vom Cysticus 
ca. '/2 cm. stehen zu lassen und seine gründliche Ausrottung 
nicht zu weit zu treiben. 

Der Fall, bei dem ich einen Defekt des Choledochus ver- 
ursachte und später durch eine plastische Operation beseitigte, 
war folgender: 

Die 64 j. Patientin zeigte alle Symptome eines typischen Hydrops 
der Gallenblase. Bei näherer Untersuchung fand man aber das über 
der Gallenblase liegende Lebergewebe sehr hart, so dass der Verdacht 
eines Carcinoms in mir auftauchte. In der Tat lag ein solches vor. 
Da eine Radikaloperation durcliführbar erschien — es bestand weder 
Ikterus noch Ascites — wurde die Excision der Gallenblase beschlossen. 
Ihr Hals Hess sieb gut isolieren, ich legte hier eine am äussersten 
Ende gebogene Klemmzange an, damit kein Gallenblaseninhalt in die 
Bauchhöhle fliessen konnte und durchschnitt den Cysticus. Ich musste 
aber wohl mit der Klemmzange ein Stück Choledochus mitgefasst 
iiaben, denn als ich nach vollständiger Herauslösung der Gallenblase 
das Operationsterrain näher betrachtete, stellte sich heraus, dass ich 
auch vom Choledochus ein ovales Stück herausgeschnitten hatte, 
welches ungefähr der halben Circumferenz des Ganges entsprach. 
Wahrscheinlich war durch schrumpfende Vorgänge am Carcinom der 
Choledochus gallenblasenwärts verzerrt. 

Was sollte man in dieser misslichen Lage tun ? Liesa man die 
Sache auf sich herben, so war eine dauernde Gallenfistel mit all' 
ihren Schädlichkeiten, re.^p. eine Striktur unausbleiblich : eine Chole- 
docho-Duodenostomie vorzunehmen, dazu verspürte ich gar keine Lust, 
weil ich, wie schon oben bemerkt, mit dieser Operation in einem 
andern Fall üble Erfahrungen gemacht hatte. Eine Resektion des 
Choledochus, die ich in einem Fall von spontaner Striktur des Chole- 
dochus mit Glück ausgeführt hatte, ist immerhin eine technisch 
schwierige, bei erweitertem und verdicktem Choledochus mögliebe, 
aber bei normalem engen Gang recht unsichere Operation. Das Loch 
durch eine Längsnaht zu schliessen, war wegen der unausbleiblichen 
Entstehung einer Striktur nicht angebracht, und den Defekt nach Art 
der Pyloroplastik durch eine Quernabt zu vereinigen, wurde versucht 
doch stellte sich heraus, dass die Spannung in der Naht zu gross war 
und ein Durchschneiden der Fäden über kurz oder lang sicher zu 
Stande.gekommen wäre. Ich kam also auf den Einfall einer Deckung 
des Defektes auf plastischem Wege. Das einfachste wäre gewiss ge- 
wesen, wenn ich nach dem Vorgang von Braun ein leicht erreich- 



— ?80 — 

bares Stück Netz auf das Choledochusloch aufgenäht hätte. Aber ich 
fand in dem spärlich entwickelten Omentum nichts Passendes. Ich 
schnitt mir also aus der Magenwand einen aus Serosa und Muscularis 
bestehenden, ca. 2'/» cm. breiten und 10 cm. langen Lappen zurecht, 
dessen Stiel in der Nähe des Pylorus an der kleinen Curvatur lag, 
dessen Ende der grossen Curvatur des Magens zugekehrt war. Der 
Lappen Hess sich, ohne das die Schleimhaut verletzt wurde, sehr leicht 
abpräparieren; er wurde gedreht, auf den Defekt gelegt und allseitig 
durch nicht zu dichte Knopfseidennähte befestigt. Der Defekt am 
Magen wurde (sofort durch eine Reihe von Nähten vollständig ge- 
schlossen. Eine lockere Tamponade mit steriler Gaze bildete den 
Schluss meines Eingriffes. 

Ich gehe auf die Einzelheiten der Operation nicht näher ein, denn 
auch ohne, dass ich viel Worte mache, kann man sich an der Hand 



Fig. 



Fig. 70. 




Oh. Choledochus. G. Gallenblase. D. Duodenum. L. Lappen. M. Magen. 



der nebenstehenden schematischen Zeichnungen (Fig. 69 und 70) eine 
gute Vorstellung von dem Verlauf der Operation machen. 

Die Patientin bekam am dritten Tag post op. eine Pneumonie. 
Von Seiten des Peritoneums trat keine Reaktion a^uf, Blähungen gingen 
spontan ab, Erbrechen erfolgte nicht ein einziges Mal. Am siebenten 
Tage trat der Exitus ein. Die Sektion zeigte die Peritonealhöhe frei 
von Entzündung, und was die Hauptsache war, der transplan tierte 
Lappen war allseitig fest verklebt, er war mit Galle und Blut etwas 
imbibiert, zeigte aber keine Spur von nekrotischer Verfärbung; keine 
einzige Naht hatte nachgegeben, und es war auch kein Tropfen Galle 
nach aussen in den Verband getreten. 

Zur Fixationsnaht des Lappens am Choledochusdefekt be- 
nutzt man, um einer Inkrustation der Fäden vorzubeugen, ent- 
weder Catgut, oder man lässt die Seidenfäden lang und wartet 
ihre Abstossung ruhig ab. Ferner darf nach den Grundregeln 
jeder plastischen Operation der Lappen nicht zu schmal sein. 



._ 281 — 

weil sonst leicht Nekrose eintreten kann, er darf auch nicht 
zu kurz sein, damit keine Verzerrung des Lappens und des 
Pylorus stattfindet. Die Sorge, dass die vorbeifliessende 
Galle den Lappen ablieben würde, erwies sich von vorneherein 
als unbegründet. Es genügt nämlich eine ganz lockere Tampo- 
nade, um der Oholedochusgalle den normalen Weg nach dem 
Darm zu weisen, wenn nur die schon oben aufgestellte Bedingung 
erfüllt ist: die Papille muss frei von Entzündung und Steinen 
sein. Hat man, w^ie ich das oft genug beobachtet habe, nach 
der Hepaticusdrainage das Gummirohr entfernt, und stopft man 
nun die äussere Fistel d. h. den Raum zwischen Bauch wand 
und Choledochusincision mit Gaze einigermassen fest aus, so 
fliesst, wenn die Papilla duodeni gut durchgängig ist, fast sämt- 
liche Galle in den Darm. So genügte auch in diesem Fall der 
dünne Serosa-Muskularislappen und eine sehr lockere Tamponade, 
um der Galle den Weg nach aussen zu versperren. — Ich habe 
in meinem Falle den Lappen mit seiner wunden Fläche auf 
den Choledochusdefekt aufgelegt, man handelt aber vielleicht 
zweckmässiger, wenn man die Serosafläche des Lappens nach 
innen bringt, den Lappen also einfach umklappt. 

Vermeiden kann man Defekte der Choledochuswand und 
danach notwendige , auf Verschliessung derselben hinzielende 
Operationen durch eine technisch richtig ausgeführte Ectomie; 
aber da es doch immerhin einmal jedem Chirurgen passieren 
kann, dass er bei Gelegenheit einer Gallenblasenexcision mit 
dem Choledochus in Konflikt kommt und diesen beschädigt, 
möchte ich meinen Vorschlag zur Ausbesserung des angerichteten 
Schadens der Beachtung empfehlen. 

Bei Zerreissungen des Choledochus durch äussere Gewalt 
dürfte eine sofortige Anwendung des geschilderten Verfahrens 
keinen Zweck haben; man wird sich vorerst genau wie bei 
Gallensteinperforationen mit einer Tamponade begnügen und 
erst dann, wenn der Gallenfluss nicht aufhört, durch eine aus- 
giebige Laparotomie die Verhältnisse am Choledochus klar legen. 
Es ist nicht ausgeschlossen, dass man dann in einem geeigneten 
Fall das von mir angewandte Verfahren benutzen kann. 

Bei Neubildungen des Choledochus hat man bisher nur in 
wenigen Fällen operiert. Es wäre denkbar, dass einmal nach 
einer Neoplasmaresektion mein Vorschlag zur Anwendung ge- 
bracht werden könnte. 



— 282 — 

Zum Schliiss möchte ich noch bemerken, dass in den Fällen, 
bei denen die gesunde Gallenblase zur Verfügung steht, man 
durch Lappen, die der Gallenblase selbst entnommen werden, 
eine Deckung von Oholedochuswanddefekteu bewerkstelligen 
kann. Man wird in einem solchen Fall den Stiel des Lappens 
an den Gallenblasenhals, das Ende an den Fundus verlegen und 
dafür sorgen, dass der mediale Ast der Arteria cystica den 
Lappen gehörig ernährt. Man kann dann auch die ganze Dicke 
der Gallenblase zum Lappen verwenden und hat dabei den Vor- 
teil, dass dieser auf der inneren Fläche mit Schleimhaut be- 
deckt ist. Natürlich kann man das bei Lappen, die man aus 
dem Magen oder Duodenum herausschneidet, auch erreichen; 
aber der Eingriff wird dann wegen der erhöhten Infektions- 
gefahr gefährlicher, und ich habe in meinen Fällen eine solche 
Operation vorzunehmen für ein zu grosses Wagnis gehalten. 

Die von mir beschriebene Choledochoplastik stellt weiter 
nichts dar, als eine Plastik gewöhnlichster Art, wie wir alle 
sie oft genug an der Haut vorzunehmen gewohnt sind, und es 
ist auch gar nichts Neues, wenn ich auf die Möglichkeit der 
Anheilung solcher gestielter Serosa- Muskularislappen hinweise. 
Die ungemein grosse Heilungstendenz der serösen Flächen des 
Peritoneums ist schon lange bekannt, aber ich wollte doch durch 
die kurze Mitteilung meiner Fälle zeigen, dass sich die einfachsten 
Prinzipien der Plastik auch auf den Choledochus übertragen 
lassen, und dass dieser Gang, dessen Chirurgie erst seit einem 
Dezennium in Angriff genommen worden ist, sich nicht nur 
Tomien und Stomien, Resektionen und Enterostomien, die 
Einfülirung von Gummiröhren und Laminariastiften gefallen 
lassen muss, sondern dass es auch gelingt, Löcher und Defekte, 
die für die Naht sich nicht eignen, durch eine plastische Ope- 
ration zu schliessen." 

Bisher scheint niemand Gelegenheit gefunden zu haben, die 
von mir vor 2 Jahren gemachten Vorschläge zu verwerten, und 
ich hoife selbst, dass wenigstens nach Ectomien keine Defekte 
des Choledochus und Hepaticus mehr zur Beobachtung gelangen, 
wenn man die Vorschriften befolgt, die ich bei der Beschreibung 
der Technik der Ectomie genauer angegeben habe. 



— -^öli — 

7. Die Unterbindung der Arteria hepatica propria 
wegen Aneurysma. 

Die Unterbindung der Art. hepatica ist bisher erst einmal 
am Menschen — und zwar von mir — ausgeführt worden, in 
einem Fall, den ich in der Münch. med. Wochenschrift 1903, 
Nr. 43 bereits ausführlich veröffentlicht habe. Ich berichtete 
damals Folgendes : 

„Das Aneurysma der Arteria hepatica ist bisher sehr selten 
beobachtet worden. Die letzte Arbeit über diese Krankheit 
ist im Jahre 1897 erschienen und stammt aus der Feder 
A. Hanssons, welcher 22 derartige Fälle in der Literatur 
gesammelt hat. Nur in drei Fällen war das Aneurysma Gegen- 
stand chirurgischer Behandlung^ aber in keinem wairde der Tod 
durch die Operation aufgehalten, weil die Operateure nicht 
die richtige chirurgische Behandlung angewandt hatten resp. 
anwenden konnten. Eine Unterbindung der Art. hepatica, die 
allein imstande wäre, den Kranken vor dem Verblutungstod zu 
bewahren, ist bisher am Menschen noch nicht ausgeführt worden. 
Ich habe jüngst ein Aneurysma der Art. hepatica operativ mittels 
Unterbindung des Gefässes behandelt und freue mich, dass 
gleich dieser erste Fall von gutem Erfolg begleitet gewesen ist. 

In diagnostischer und therapeutischer Beziehung bietet 
derselbe nicht nur für den Fachchirurgen, sondern auch für 
den praktischen Arzt soviel Interessantes, dass ich eine aus- 
führliche Mitteilung für zweckmässig halte. 

Die Krankengeschichte ist folgende : 

0. Seh., 29 jähr. Militärinvalide aus Gaiiitz. 

Aufgen.: 10. 8. 1903. 

Operiert: 12. 8. 1903. Ectomie. Unterbindung der 

Art. hep. wegen Aneurysma. Cysticotomie. Chole- 

dochotomie. Hepatopexie. 
Entlassen: 18. 11. 1903. Geheilt. 

Anamnese: Pat. ist bis zum Jahr lUOl völlig gesund gewesen. 
In der Familie des Pat. väterlinherseits sind Gallensteinkrankheiten 
vorgekommen. 

Mitte März 1901 bekam Pat. eine linksseitige Brustfellentzündung 
und lag 10 Wochen krank. Eine Punktion der Brusthöhle ergab bei 
dem P^. kein Exsudat. 

Pat. erholte sich dann völlig wieder. 



~ 284 — 

Dann aber begannen November 1901 vereinzelte Anfälle von 
Magenkrämpfen sich einzustellen, die '/« Stunde und länger andauerten. 
Dabei ab und zu Erbrechen. Nach jedem Anfall Gelbsucht, die stets 
etwa 3—4 Tage anhielt. Angeblieh damals kein Fieber, keine 
Schüttelfröste. Die Anfälle traten anfangs zweimal im Monat, später 
öfter auf. Pat. meldete sich schliesslich Mitte März 1902 krank, und 
es wurde damals Leberschwellung und Gelbsucht festgestellt. Pat. 
wurde mit heissen Umschlägen und Karlsbader Salz behandelt. 

Nachdem zuerst eine Besserung eingetreten, bekam Pat. Ende 
März desselben Jahres sehr heftiges Bluterbrechen, 14 Tage lang fast 
täglich. Dabei starke Schmerzen in der Magengegend. Magen- 
geschwüre wurden angenommen. Diese Magenblutungon traten dann 
auch weiterhin zunächst noch häufiger, dann vereinzelt bis Weih- 
nachten 1902 auf, im Jahre 1903 dann nochmals zu Pfingsten und zu- 
letzt im Juli, während einer Kur in Karlsbad. 

Die Koliken mit Gelbsucht traten bis Rnde vorigen Jahres, vom 
Sommer an, nur vereinzelt auf, im letzten Jahre (1903) etwa monatlich 
zweimal und öfter. Die letzte trat in sehr schwerer Form (Pat. lag 
4 Tage zu Bett) im Juli in Karlsbad auf, nachdem Pat. dort auch kurz 
vorher wieder eine Magenblutung gehabt hatte. Die Koliken sind 
immer ziemlich gleich : heftige Krämpfe und Schmerzen in der Leber- 
gegend, ab und zu Erbrechen. Nach den Anfällen einige Tage Gelb- 
sucht. Seit März 1902 während der Anfälle angeblich auch Fieber, 
keine Schüttelfröste. Gallensteine konnten durch Röntgenaufnahmen 
nicht nachgewiesen werden, im Stuhle wurden keine gefunden. 

Pat. fühlt sich in den Zwischenzeiten zwischen den Koliken ziemlich 
wohl, so auch jetzt, hat nur etwas Druckgefühl in der Lebergegend. 
Appetit gut. Stuhl regelmässig. Auch sein früheres Körpergewicht 
(vor März 1902) hat Pat. angeblich fast wieder erreicht. 

Befun d: Sehr anämischer, elender Mann. Gallenblase als manns- 
faustgrosser, absolut unempfindlicher Tumor zu tasten. Leber nicht 
vergrössert. Kein Ikterus. Urin frei. Herz, Lungen gesund. Auf 
die Untersuchung der motorischen Magenfunktionen wird wegen der 
Magenblutungen verzichtet. 

Diagnose: 1. Hydrops der Gallenblase, dabei Ulcus duodeni. 
2. Ulcus duodeni an der Papille (daher grosse, mit Galle gefüllte Gallen- 
blase). Ikterus müsste dann hochgradiger sein. 3. Aneurysma der 
Art. hepatica. 4. Echinococcus der Gallenblase (dabei Ulcus duodeni?). 

Operation 12.8.03. Wellenschnitt. Einijfe Adhäsionen zwischen 
Gallenblase, Leber und Peritoneum parietale werden gelöst. Gallen- 
blase selbst sehr gross, ist allseitig mit Netz verwachsen, sehr 
prall gefüllt. Punktion und Aspiration von 360 com. kakaoähnlicher 
Flüssigkeit (Blut). Keine Steine nachweisbar. Am Hals der Gallenblase 
ist ein harter, pulsierender Tumor von der Grösse eines Hühnereies zu 
fühlen. Diagnose: Aneurysma sehr wahrscheinlich. Spaltung des 
Cysticus, die Drüse ist hier etwas erweicht. Es fliesst noch etwas 
kakaoähnliche Flüssigkeit in die Tampons. Im Cysticus liegen Fibrin- 
gerinnsel. Nach Entfernung dieser kolossale Blutung. Finger darauf 







Fig. 72. 




Schemata für Operation des Aneurysma der art. hepatica. 



— 286 ,~ 

und feste Tamponade. Aneurysma der Art. cystica, wahrscheinlicher 
des rechten Leberarterienastes. Ectomie der Gallenblase, diese innig 
mit der Leber verwachsen, so dass man oft in das Lebergewebe 
kommt. Starker Gallenfiuss, starke Blutung. Tamponade. Freilegung 
des Lig. hepato-duodenale. Ductus choledochus, Vena portarum, Art- 
hepatica werden für sich freipräpariert (einige Venenunterbindungen). 
Dabei liegt der linke Zeigefinger im Forameu Winslowii und hat 
das Ligament so hoch gehoben, dass seine Spitze oberhalb desselben 
zum Vorschein kommt. Die Art. hepatica wurde doppelt unterbunden 
und zwischen beiden Ligaturen durchtrennt. Bleistiftstarkes Gefäss. 
Eine in die nun nicht mehr blutende, gänseoigrosse Aneurysmahöhle 
eingeführte Sonde stellt fest, dass die Ligatur den Eingang zum 
Aneurysmasack richtig verschliesst. Der Sack wird breit gespalten, 
die Fibringerinnsel werden entfernt. Dabei massige Blutung. Feste 
Tamponade, besonders des stark blutenden Leberbetts. Hepatopexie 
mit 2 Fäden. Der Cysticus wird bis in den Choledochus hinein ge- 
spalten; Gang massig weit, frei. Keine Hepaticusdrainage, keine Mäht, 
sondern Tamponade. Magen gesund. Bauchwandnaht. Die Gallen- 
blase ist sehr gross, wandverdickt. Die Untersuchung im pathologischen 
Institut in Marburg ergibt folgenden Befund : 

„Die stark dilatierte Gallenblase hat eine sehr derbe, bis 8 mm 
dicke Wandung, deren Innenfläche ein buntes Aussehen darbietet, in- 
dem unregelmässige weisslich- graue Bezirke abwechseln mit braun- 
roten Partien. Im allgemeinen erscheint die Oberfläche narbig ge- 
glättet und frei von Schleimhaut. 

Mikroskopisch ist in der Wand von Muscularis und Mucosa nichts 
mehr zu finden, vielmehr zeigt die dicke Wandung stellenweise einen 
keloidartigen Bau, an anderen Stellen den Charakter eines in narbige 
Schrumpfung übergehenden chronisch - entzündlichen Granulations- 
gewebes mit reichlicher Einlagerung von grobkörnigem Blutpigment, 
an wieder anderen Stellen frischeres entzündliches Gewebe von 
Blutungen durchsetzt. 

Das beigefügte Gerinnsel aus dem Aneurysma besteht zumeist 
aus Fibrin und Blut, und lagert sich um einen kleineren, in Organi- 
sation begriffenen Kern derartigen Gewebes reichliches frisches Fibrin 
und Blut in thrombotischer Schichtung." 

Dauer der Operation V\i Stunde, sehr gute Sauerstoff-Chloroform- 
Narkose (50 gr. Chloroform). 

Verlauf: Puls nach der Operation 100, kräftig. Pat. ist im- 
ruhig, hat viel Schmerzen, erhält Morphium 0,01. 

Vom 12. bis 17. 8. Temperatur zwischen 37,5 und 38,6 » C. 
Puls 100— 110- Kein Blut im Verband. Kein Erbrechen. Blähungen 
spontan nacli 48 Stunden; am 17. 8. Stuhlgang von allein. Der Ver- 
band wird täglich erneuert, weil er von Galle durchtränkt ist. Die 
Tampons bleiben liegen. Aussehen sehr gut, Leib weich, nicht 
schmerzhaft. 

Am 18. und 19. 8. dieselbe Temperatur ; 38,2-38,8 « C Puls 100 
bis 110. Verband mit Galle durchtränkt. Am 19. 8. werden einige 



— 287 — 

Tampons entfernt. Wunde sieht gut aus, Leber ist aber völlig blut- 
leer, von speckigem Aussehen, eine 1 cm. tiefe Incision in den durcli 
Hepatopexie fixierten rechten Leberlappen lässt nicht einen Tropfen 
Blut hervortreten — trockene Nekrose. Wie weit dieselbe um sich 
gegriffen hat, lässt sich natürlich nicht entscheiden. Die tiefen 
Tampons bleiben liegen. Leib weich. Spontan Stuhlgang. 

20. 8. Dieselben Temperaturen. Etwas Ikterus. Allgemein- 
befinden gut. 

22. 8. Entfernung sämtlicher Tampons. Der rechte Leberrand 
nekrotisch, sonst Wunde in ausgezeichneter Ordnung. Gallenfluss ge- 
ringer geworden. Puls 96. Abends 87,6 " C. Appetit massig. Ikterus 
hat nicht zugenommen. Pat. macht im allgemeinen einen sehr guten 
Eindruck. Neue lockere Tamponade. Die Fäden bleiben lang, Art. 
hep. pulsiert kräftig. 

23. 8. Wenig Galle im Verband. Man sieht jetzt deutlich , dass 
von der Leber sich nur der Rand abstösst und die Nekrose ca. 2 cm. 
weit geht. In der Tiefe alles in Ordnung. Zwischen gesunder und nekro- 
tischer Leber kommt ganz klare Galle zum Vorschein (aus der Demarka- 
tionslinie). Temperatur 37.6-37,9» C. Puls 80— 90. Stuhlgang etwas 
gefärbt. Neue lockere Tamponado. Ikterus geringer. Pat. sieht frischer 
aus. Verbandwechsel in Gegenwart des Herrn Dr. Offenbach- 
New-York. 

24. bis 30. 8. Keine Temperaturerhöhung mehr. Puls 80—90. 
Guter Appetit. Alle 2 Tage Verbandwechsel. Geringer Gallenfluss. 
Wunde wird immer kleiner, die Fäden haben sich abgestossen. Die 
Nekrose der Leber ist scharf markiert, die Lösung ist nahezu voll- 
ständig. 

31. 8. In Gegenwart des Herrn Dr. S tone- Washington Verband- 
wechsel. Die beiden Ligaturen der Hepatica stossen sieh ab, der 
nekrotische Teil des unteren Randes des rechten Leberrandes wird 
mit der Schere entfernt. Sonst alles in Ordnung. Kein Gallenfluss 
mehr. Lockere TaiAponade. Mit Heftpflaster werden die Wundränder 
einander genähert. 

Von da an hält die Besserung an, die Wunde wird immer kleiner. 
Pat. steht am 

2. 9. zum erstenmale auf. Die Anämie ist bedeutend zurück- 
gegangen, Appetit vorzüglich. 

28. 9. Wunde ist fast ganz geschlossen. Die Entlassung des Pat. 
erfolgte am 18. 11. Wunde geschlossen, keine Hernie. Pat. hat sich 
zu Hause noch sehr erholt, ca. 30 Pfund an Körpergewicht zugenom- 
men und erfreut sich augenblicklich der besten Gesundheit. Zeichen 
von Lebercirrhose sind nicht vorhanden. 

Nach der Krankengeschichte bat Pat. seit November 19ÜI 
— also seit Vji Jahren — das Aneurysma hepaticum bei sich 
getragen. Die damaligen Magenkrämpfe sind auf Schwellungen 
und Zerrungen, durch das Aneurysma bedingt, zurückzuführen. 
Im März 1902 platzte das Aneurysma und ergoss seinen blutigen 



— 288 — 

Inhalt durch den Cysticus in die Gallenblase und durch den 
Choledochus in den Magen resp. Darm. DiQ letzte Blutung 
trat im Juli in Karlsbad auf, seitdem blieb der Cysticus 
durch einen festen Blutpfropf verstopft, und die Gallenblase, 
die sich nicht entleeren konnte, wirkte wie ein Tampon auf 
das Aneurysma. Der Sack füllte sich mit Fibrinmassen, und der 
gewaltige Druck , der von der Gallenblase aus auf die Innen- 
wandungen des Aneurysmas ausgeübt wurde , mag dazu bei- 
getragen haben, dass sich genügend Kollateralen ausbilden 
konnten, welche den Erfolg der Operation ermöglichten. Patient 
hat also viel Glück gehabt, und ich als Arzt hatte es mit so 
günstigen Umständen zu tun, wie das beim Aneurysma der Art. 
hepatica kaum wieder zur Beobachtung kommen wird. Ich bin 
mir wohl bewusst, dass das „Glück in der Chirurgie" ein 
mächtiger Faktor ist, ohne den alle Technik und Sorgfalt häufig 
nichts ausrichtet. 

Es sei mir gestattet, im Anschluss an die Krankengeschichte 
einige Worte über die Aetiologie der Aneurysmen der Art. 
hepatica, die Symptomatologie, die Diagnose, den Verlauf und 
die Behandlung zu sagen. Ich will mich kurz fassen und ver- 
weise den Leser auf die Ausführungen von Quincke in „Die 
Krankheiten der Leber". Ueber die Operation des Aneurysma 
der Art. hepatica sind dort nur einige Andeutungen gemacht, 
die ich an der Hand meines Falles erweitern will. 

Die für die Entwicklung des Aneurysma in Betracht kom- 
menden Momente — wie Arteriosklerose, Lues, Cholelithiasis, 
Trauma — liegen in meinem Fall nicht vor. H a n s s o n hebt 
liervor, dass in relativ zahlreichen Fällen suppurative Prozesse 
vorausgingen; ob die im März 1901 durchgemachte Pleuritis in 
irgend einem ätiologischen Zusammenhang steht, möchte ich 
dahingestellt sein lassen. 

Was die Symptome anlangt, so sind diese natürlich sehr 
verschieden, ob das Aneurysma rupturiert oder nicht, oder ob 
es in die freie Bauchhöhle oder in die Gallenwege hindurch- 
bricht. In die freie Bauchhöhle einbrechende Aneurysmen führen 
den Tod so rasch herbei , dass eine Diagnose gewöhnlich erst 
auf dem Sektionstisch zu stellen ist. 

In meinem Fall war die Blutung durch den Cysticus in die 
Gallenblase und in den Ciioledochus erfolgt, und es lag eine 



— 289 — 

Diagnose wegen der gleichzeitig eintretenden Kolik und des 
Ikterus gewiss in dem Bereich der Möglichkeit. 

Als ich den Kranken in meiner Sprechstunde zum ersten 
Male sah, fiel mir natürlich sofort die beträchtliche Anämie auf, 
welche auf Blutungen hinwies. In der Tat berichtete Patient 
über Bluterbrechen, welches von Koliken und Ikterus begleitet 
war. In erster Linie dachte ich an Cholelithiasis , umsomehr 
als die Untersuchung einen grossen, leicht palpablen Tumor der 
Gallenblase ergab. Mir fiel auf, dass diese so gar nicht druck- 
empfindlich war, aber dieses kommt nicht nur beim Hydrops, 
sondern auch beim Empyem der Gallenblase vor. In erster 
Linie diagnostizierte ich Hydrops der Gallenblase, Stein- 
verschluss des Cysticus und nebenhergehend duodenales Ulcus. 
Auch an ein Aneurysma der Art. hepatica dachte ich, da mir 
der Symptomenkomplex noch von meiner Bearbeitung des betr. 
Kapitels im Handbuch der praktischen Chirurgie von v. Berg- 
mann, V. Mikulicz, V. Bruns her in lebhafter Erinnerung 
war. Ich hatte bisher ein Aneurysma der Art. hepatica weder 
auf dem Operations- noch auf dem Sektionstisch gesehen, so 
dass ich immer wieder auf Hydrops mit duodenalem Ulcus 
zurückkam. Weiterhin konnten vorliegen: Echinococcus der 
Gallenblase und duodenales Ulcus an der Papilla duodeni mit 
Ectasie der durch Galle gestauten Gallenblase. Im letzteren 
Falle hätte intensiver Ikterus vorliegen müssen. Die Diagnose 
Echinococcus basierte auch nur auf einer Vermutung. 

Ich schnitt also den Bauch auf, in der Erwartung, einen 
Hydrops zu finden, plante eine Cystostomie auszuführen und 
wegen des vermuteten Ulcus duodeni eine Gastroenterostomie 
hinzuzufügen. 

Die Gallenblase sah in der Tat entzündet aus, sie war in 
Verwachsungen ringsum eingebettet, aber die Aspirationsspritze 
förderte blutigen Inhalt an den Tag. Jetzt dachte ich wieder 
an ein Aneurysma, und als ich nach Lösung der Adhäsionen in 
der Tiefe den prall gefüllten Tumor fühlte, wurde ich in meiner 
Diagnose immer sicherer. Zur Gewissheit wurde sie erst, als 
ich nach Incision des Ductus cysticus in den Aneurysmasack 
eine Kornzange einführte und nun ein gewaltiger Blutstrom 
das Operationsfeld überschwemmte. Jetzt Tampon in den 
Aneurysmasack und digitale Kompression des Lig. hepato-duo- 
denale -sowie der Art. hepatica — das war eins. Die Blutung 

Kehr, Technik der GaUenateinoperationen. I. 19 



— 290 — 

stand sofort, und ich hatte Zeit, in Ruhe den Operationsplan 
zu entwerfen, die Gallenblase zu excidieren und die Unter- 
bindung der Art. hepatica propria vorzunehmen. 

Nach dem, was ich bei diesem Falle in diagnostischer Hin- 
sicht gelernt habe, hoffe ich bestimmt, in einem nächsten Fall 
die richtige Diagnose zu stellen. Denn wenn wie hier bei den 
Koliken Ikterus und Magen- resp. Darmblutungen sich ein- 
stellen und zugleich die Gallenblase zum Tumor anschwillt, 
kann es nicht schwer fallen, sich Klarheit zu verschaffen über 
die pathologischen Vorgänge, die sich an der Unterfläche der 
Leber abspielen. Wo dieses oder jenes Symptom fehlt, wird 
allerdings erst die Probeincision Gewissheit verschaffen; aber 
diese kann dann auch das schwer bedrohte Leben durch die 
Unterbindung der Art. hepatica propria vor sicherem Unter- 
gang bewahren. In jenen Fällen, die ohne Blutabgang nach 
dem Darmkanal hin verlaufen, ist die richtige Diagnose unmög- 
lich, da man bei Ikterus und Koliken immer nur an Chole- 
lithiasis denken wird. Platzt das Aneurysma in die freie 
Bauchhöhle, so ist ebenfalls eine Diagnose erst bei der event. 
Operation möglich. 

In keinem der bisher beobachteten Fälle von Aneurysma 
der Art. hepatica hatte das Aneurysma an und für sich einen 
greifbaren Tumor erzeugt: dazu liegt die Art. hepatica zu tief 
und versteckt. Auch etwaige aneurysmatische Geräusche werden 
kaum hörbar sein. Erst wenn der Bauch geöffnet ist und man 
in der Tiefe den Hals der Gallenblase, in der Leberpforte einen 
Tumor fühlt, wird man auf die Vermutung kommen, dass ein 
Aneurysma vorliegen kann. Ich sprach, wie schon oben bemerkt, 
sofort diese Vermutung aus, als ich altes Blut in der Gallenblase 
aspirierte und den Tumor in der Tiefe fühlte. Die Drüsen, die 
hier liegen, werden niemals eine solche Grösse erreichen; für 
ein Carcinom war der Tumor zu weich, eventuell muss man an 
eine Gummigeschwulst denken. Wenn man die bisherigen Fälle 
von Aneurysma der Art. hepatica durchmustert, so muss man 
zugeben, dass in den allermeisten Fällen in der Tat eine genaue 
Diagnose ganz unmöglich war. A.uch da, wo Blutungen mit Ikterus 
und Kolik einhergingen, wird man zuerst immer an Cholelithiasis 
denken, da auch hierbei recht profuse Blutungen eintreten können. 

Ich füge hier einige ganz kurze Bemerkungen ein über die 
bei der Cholelithiasis vorkommenden Blutungen. 



— 291 — 

Diese beruhen meist auf clioläraischer Diathese und werden 
in den letzten Stadien des chronischen Choledochusverschlusses 
nicht selten beobachtet; beim akuten Choledochusverschluss 
treten sie nur vereinzelt auf, doch erinnere ich mich eines 
Falles, der am 5. Tage des akuten Choledochusverschlusses an 
einer solchen Blutung und Cholämie zu Grunde ging. Die 
Sektion ergab nirgends eine Ulceration oder Perforation an 
den Gallenwegen, dem Magen oder Darm. Viel seltener beruhen 
Blutungen bei der Cholelithiasis auf akuten Pfortaderthrombosen, 
häufiger auf ulceröser Perforation der Darm- resp. Magenwand. 
Ich habe Gelegenheit gehabt, sämtliche Formen zu beobachten, 
würdoi aber von meinem Thema zu weit abkommen, wenn ich 
auf diese Blutungen näher eingehen würde. Die Komplikation 
des duodenalen Ulcus mit der Cholelithiasis ist nach meinen 
Erfahrungen nichts Seltenes ; irgend ein direkter Zusammen- 
hang besteht zwischen den beiden Erkrankungen wohl nicht. 
Auch ohne dass Steine in der Gallenblase vorliegen, erkrankt 
dieses Organ bei Ulcus duodeni insofern, als der vom Geschwür 
ausgehende Prozess als Duodenitis auf die Gallenblase über- 
o-reift (Pericholecystitis), der Cysticus durch Adhäsionen sich 
abknickt und so einer Stauung oder Infektion in der Gallen- 
blase Vorschub geleistet wird. So wird nicht selten der Gallen- 
steinchirurg auf ein Ulcus duodeni stossen, seine Eingriffe werden 
sich aber mehr mit der Gallenblase (Ectomie) beschäftigen, als 
mit dem Duodenum selbst. 

In meinem Fall lag weder Cholelithiasis noch ein duodenales 
Ulcus, sondern' lediglich ein in den Cysticus perforiertes 
Aneurysma der Art. hepatica vor. 

Es kann nicht meine Absicht sein, in diesem Buche 
eine ausführliche Zusammenstellung der Arbeiten über das 
Aneurysma der Art. hepatica zu geben, ich will nur die grund- 
legenden Arbeiten anführen. Es kommen hier in Betracht die 
Mitteilungen von Mester, Langenbuch, Ehrhardt und 
Han sson. 

Die Arbeit von Bruno Mester (Zeitschr. f. klin. Med., 
28. Bd., p. 93) behandelt das Aneurysma der Art. hepatica 
sehr ausführlich. 

Mester weist daraufhin, dass in allen Fällen, welche bis- 
lang zur Beobachtung kamen, die Diagnose erst am Leichen- 
tisch gestellt worden ist, und dass bei Lebzeiten auch nicht 

19* 



— 292 — 

einmal an die Möglichkeit einer derartigen Erkrankung gedacht 
worden war. Er veröffentlicht einen Fall, bei dem die Diagnose 
auf ein Duodenalulcus gestellt wurde, v. Mikulicz machte 
am 22. III. 93 eine Gastroenterostomie, der Exitus trat am 
27. III. unter ileusähnlichen Erscheinungen ein. Die Sektion 
ergab, dass ein Aneurysma spurium des rechten Astes der Art. 
hepatica vorlag, welches in den Ductus hepaticus perforiert 
war. M. hat 19 Fälle von Aneurysma der Art. hepatica ge- 
sammelt (Stokes, Wallmann, Lebert, Quincke, Borchers» 
Sauerteig, Pearson Irvine, Uhlig, Dräsche, Schmidt, 
Niewerth, Sestiö, Lödieu, Babington, Gairdner, 
Heschl, Standhartner, Ross und Ossler, Ahrens), 
16mal war der Sitz des Aneurysma extrahepatisch , viermal 
intrahepatisch. Entweder nimmt das Aneurysma den Stamm 
der Arterie ein oder einen der beiden Hauptäste ; im Fall 
Standhartner hatte sich gleichzeitig am linken und rechten 
Ast ein Aneurysma entwickelt. Zahlreiche Verwachsungen ver- 
binden den Sack mit dem Cysticus, dem Ductus choledochus 
oder Hepaticus, der Gallenblase, dem Duodenum, der ünter- 
fläche der Leber. Der Sack rupturiert oft entweder in die 
freie Bauchhöhle oder in die Gallengänge. Die Blutung kann 
so massenhaft sein, dass der Tod sofort eintreten kann. Nur 
in dem Falle von Lödieii ist durch Obturation des Sackes 
eine spontane Heilung zustande gekommen. 

Die selteneren intrahepatischen Aneurysmen sind meist 
kleiner wie die extrahepatischen. Die letzteren können die 
Grösse eines Kindskopfes erreichen. 

M. spricht dann über die Symptome, den Schmerz, die 
Blutungen, den Ikterus, Lebervergrösserung, Fieber (Quincke) 
und berichtet am Schluss über die bisherigen Operationen, die 
wegen Aneurysma vorgenommen worden sind (Riedel [Diss. 
Sauerteig]., Niewerth und v. Mikulicz). „Die Möglich- 
keit, in einem ähnlichen Falle durch eine Operation dem 
Kranken direkt das Leben zu retten, ist ohne Zweifel vor- 
handen, und da es eine andere Therapie für das Aneurysma der 
Leberarterie nicht gibt, ist der Vorschlag, unter diesen Um- 
ständen die Unterbindung eines Astes oder selbst der Arteria 
hepatica propria vor ihrer Teilungsstelle auszuführen, wohl 
a priori berechtigt. Es ist sogar mehr als eine bloss theoretisch 
konstruierte Forderung. Die Versuche von Oohnheini und 



— 293 — 

Litten haben ergeben, dass beim Hunde die arterielle Blut- 
zufuhr zur Leber auch nach Unterbindung der Leberarterie 
genügend zustande kommt. Für die Pathologie des Menschen 
lehrt dasselbe eine Beobachtung, die gerade bei einem Aneu- 
rysma der Art. hepatica gemacht wurde: der Fall von Lödieu. 
Hier war die Art. pylorica (coron. ventric. dextr.) durchgängig 
geblieben und, wie schon Frerichs gegenüber der irrtümlichen 



Pig. 73. 



A. hepatica 



Aorta abdomin. A. ooeUaoa 




A. gastro- 

opiploica 

dextra 



A. ooronaria veatr. aia 



A. gastr. 
brevis 



--__A. gastro- 
epiploica 
sin. 



-A. lienalis 



Erklärung Lödieus bemerkt hat, ihre Anastomosen hatten 
völlig genügt, die Leber mit arteriellem Blute zu versorgen." 
Langenbuch, dem wir die Finführung der Cystectomie 
verdanken und der wie ein Prophet die Möglichkeit so vieler 
Operationen — ich erinnere nur an die Choledochotomie, die 
Behandlung des Aneurysma der Art. hepatica durch Ligatur 
dieses Gefässes — verkündete, sagt in seiner Chirurgie der 
Leber und der Gallenblase 1894, Bd. I. p. 10: Da die Art. 
hepatica auch durch Vasa vasorum die Wandungen aller übrigen 



— 294 — 

Lebergefässe zu ernähren hat und diese infolge davon absterben^ 
ist die zentrale Unterbindung der Art. hepatica wegen eine& 
an ihr nicht ganz so selten vorkommenden Aneurysma hiernach 
also undurchführbar." Aber in dem IT. Bande seines gross- 
artigen Werkes (p. 78) — derselbe erschien 1897, also 3 Jahre 
später — ändert er seine Meinung. Für diejenigen, die nicht 
im Besitze des Lan genb uch' sehen Buches sind, mag es an- 
gebracht sein, die eigenen Worte des leider so früh verstorbenen 
Chirurgen zu hören ; dadurch werde ich zugleich einer Dar- 
stellung der in Betracht kommenden anatomischen Verhältnisse 
resp. einer Besprechung des Verlaufs der Art. hepatica ent- 
hoben. Langenbuch sagt: 

„Greifen wir zunächst etwas auf die Ahnen der Leberarterie 
zurück. Da entspringt aus der Aorta die Arteria coeliaca, ein 
kurzer, gegen 1 cm. dicker, unpaarer Stamm, der sich zwischen 
der Cardia des Magens linkerseits und rechts von dem Spi gel- 
schen Lappen, sowie oberhalb des Pankreas gerade nach vorn 
erstreckt und nach einem Verlaufe von 2^2 cm. sich hinter dem 
kleinen Netz, einer der interessantesten anatomischen Gegenden, 
zum Tripus Halleri ausspaltend nun die famosen Drillinge: die 
Arteria coronaria ventriculi sinistra, die Arteria hepatica und 
die Arteria lienalis zu den betreffenden Organen der Oberbauch- 
gegend sendet. Die Arteria hepatica wendet sich sogleich nach 
rechts, als ein Stamm, welcher in ca. 5 cm. Verlauf noch keinen 
Ast abgegeben hat, wenn nicht, was allerdings vorkommt, aus- 
nahmsweise die längs der kleinen Magenkurvatur verlaufende 
Arteria coronaria ventriculi dextra, welche mit ihrer Mutter- 
schwester oder Tante, der Arteria coronaria sinistra, anastomo- 
sierend, sich früher abzweigt. Entscheidend für die weitere 
Benennung der Leberarterie ist der Abgang der Arteria gastro- 
duodenalis, die vielfach als Ramus gastro-duodenalis bezeichnet 
wird und als Zwillingsbruder des weiter zur Leber fortlaufenden 
Ramus hepaticus, der Arteria hepatica, gilt. Also, und das ist 
chirurgisch von grosser Wichtigkeit und wohl zu merken: die 
Arteria hepatica teilt sich nach gut 5 cm. ihres Verlaufes in 
2 Äste: den Ramus gastro-duodenalis und den Ramus hepaticus. 
Der erstere verläuft nach unten zur Hinterwand des Pylorus 
und der andere weiter zur Leber. Der Ramus gastro-duodenalis 
läuft aus in die Arteria gastro-epiploica dextra und anastomo- 
siert am Magenlundus in kräftigster Weise mit Ästen der Arteria 



— 295 — 

lienalis. Auch diese Anastomose ist sehr zu beachten! Der 
Eamus hepaticus gibt nun in der Regel sehr bald die schon 
oben benannte Arteria coronaria ventriculi dextra ab, die ja 
mit der gleichnamigen Arteria sinistra anastomosiert. Von jetzt 
ab verläuft der Ramus hepaticus ebenfalls noch seine 5 — 7 cm. 
isoliert und teilt sich dann erst in den rechten und linken 
Leberast, die dann recht schnell in die Tiefe der Leberpforte, 
jede in ihrem Lappen verschwinden. 

Aus diesen anatomischen Darlegungen wird das Eine klar, 
dass eine Unterbindung der ersten Hälfte des Leberarterien- 
stammes, also zentralwärts vom Abgange der Arteria coronaria 
ventriculi dextra oder dem der Arteria gastro-duodenalis , die 
Leber durchaus noch nicht des arteriellen Blutes berauben 
würde; es bleiben ja für diese noch die Anastomosen mit der 
Arteria coronaria sinistra und der Arteria lienalis im Gange. 

Es fragt sich nun : Würde die Unterbindung der zweiten 
Hälfte des Stammes, also des Ramus hepaticus, ohne ernste Schä- 
digung des Lebergewebes ausführbar sein? Und wir müssen ant- 
worten: ohne weiteres gewiss nicht 1 Freilich, würden wir diese 
Unterbindung an einem gesunden Tiere, besonders dem Kanin- 
chen, in Form eines physiologischen Experimentes unternehmen 
(Cohnheim und Litten), so würde die Leber desselben oder 
auch die des Menschen schnell und gewiss einer akuten Nekrose 
anheimfallen. Denn die Leberarterie ist das Gefäss, welches die 
Kapillaren der Gliss on'schen Kapsel, der Gallengänge und vor 
allem der Blutgefässe, die Vasa vasorum der Pfortader wie der 
Lebervene versorgt; wenn in diese kein Blut mehr gelangt, so 
sterben sie ab, geradeso wie rascher oder langsamer alle Gewebe 
und Organe des Körpers. Das Absterben der Blutgefässe, hier 
der Pfortaderäste, bedingt selbstverständlich das allmähliche Er- 
löschen der Zirkulation in ihnen und damit die unvermeidliche 
Organnekrose. Somit ist auch klar, dass die Leber die grosse 
Masse des Pfortaderblutes weit eher entbehren kann, als die doch 
so viel geringere der Arterie; das Pfortaderblut kann bis 
zu einem gewissen Grad durch das der Leberarterie ersetzt 
werden, das der Leberarterie aber durch nichts anderes als 
Arterienblut. 

Das sind Erfahrungen von Physiologen, die gesunden Tieren 
die Leberarterie einfach plötzlich absperren und die unvor- 
bereitete Natur in ihrer Wehrlosiffkeit überraschen. 



— 296 — 

Anders und wohl viel günstiger wird jedoch die Sache liegen, 
wenn der Blutstrom der Art. hepatica durch ein allmählich 
wachsendes Hindernis, also z. B. durch eine Aneurysmenbildung, 
zunehmend verkümmert wurde. In unserer Liste figurieren 
mehrere solcher Fälle, unter ihnen am sichtlichsten der von 
Ledieu, in denen die ganze Leber oder Teile von ihr infolge 
der Aneurysmenbildung so gut wie gar kein Blut mehr aus der 
Art. hepatica beziehen konnten und doch, in genügendem Er- 
nährungszustande geblieben, ihren Aufgaben gerecht wurden. 

Es müssen also noch andere koUaterale Bezugsquellen als 
die Aa. coronaria ventr. dextra und gastro-duodenalis für das 
nötige arterielle Blut vorhanden sein, und es ist mir auch ge- 
lungen, solche ausfindig zu machen. Es sind das die Aa. phrenicae, 
Aortenäste, denen bisher, ausser den systematischen Anatomen, 
kaum irgend jemand auch nur die geringste Beachtung schenkte, 
zwei Arterien, welche dicht oberhalb der Wurzel der A. coeliaca 
entspringen und spitzwinklig divergierend zur unteren Fläche 
(ies Zwerchfells verlaufen. Hier versorgen sie zunächst den 
Vertebralteil des Zwerchfells, gehen sodann als Aa. suprarenales 
supp. zur Nebenniere und teilen sich nunmehr in einen hinteren 
und vorderen Ast. Der hintere verbreitet sich weiter zur 
Mitte des Zwerchfells hin und umgibt den Hiatus oesophageus 
und das Foram. venae cavae mit einem weitläufigen Kranz, in 
welchem die Aeste der beiderseitigen Arterien einander begegnen. 
Von der Fläche des Zwerchfelles aus gehen nun — und das ist 
für uns von der grössten Wichtigkeit — Äste zur Leber und 
zwar durch das Bindegewebe zwischen den beiden Platten des 
Lig. coronarium, sowie in gleichem Sinne durch das Lig. Sus- 
pensorium. Somit wird von dem rechten Aste der A. phrenica 
der rechte hintere und vom linken auch der linke hintere Leber- 
rand ganz direkt mit arteriellem Blut versorgt. Diese Aa. phre- 
nicae sind natürlich unter normalen Verhältnissen nur Gefässe 
bescheidenen Kalibers, aber sie werden, zumal sie auch mit den 
oberen Aa. lumbales anastomotisch verbunden sind, auf den Appell 
einer allmählich notleidend gewordenen Leber hin sich sicherlich 
auf die zum Vikariieren erforderliche grössere Leistungsfähig- 
keit einrichten. Natürlich kostet die Neuanlage Zeit, die die 
Physiologen bei ihren Experimenten nicht vorsehen, während 
sie bei der Aneurysmenbildung genügend zur Verfügung ge- 
stellt wird. 



— 297 — 

Aus diesen anatomischen Darlegungen, welchen wir neue und 
gesicherte Gesichtspunkte verdanken, geht wohl mit wünschens- 
werter Klarheit hervor, dass das Aneuysma oder die Aneu- 
rysmen einer Leberarterie, die ja erst durch ihre lebensgefähr- 
lichen Blutungen zur diagnostischen Aufdeckung gelangend so- 
fortige heroische Massnahmen erheischen, solchen auch mit gutem 
Gewissen unterworfen werden können, und unserer Meinung nach 
soll man sie, soweit es die räumlichen Verhältnisse irgend er- 
lauben, zum mindesten immer zentralwärts, wenn möglich aber 
zentral- und peripherwärts zugleich, unterbinden. Davon dürfen 
uns die Doktrinen der Physiologen nicht abhalten, denn sie 
basieren auf Verhältnissen, die für uns nicht massgebend sind; 
sie arbeiten an gesunden Organismen, wir an kranken, sie haben 
auf einen schnellen kollateralen Ausgleich der von ihnen gesetzten 
Störung nicht zu rechnen, während für unsere Operation ein 
solcher dank dem nie versagenden biologischen Gesetz der ar- 
teriellen Kollateralentwicklung immer schon vorbereitet sein 
muss und wird." 

Weiterhin kommt in Betracht eine Arbeit von Ehrbar dt 
(Archiv, Bd. 68): „Über die Folgen der Unterbindung grosser 
Gefässstämme in der Leber".- Über die Unterbindung der Art. 
hepatica am Menschen sagt er folgendes : 

„Die Unterbindung des Hauptstamraes der Arteria hepatica 
an der Leberpforte führt im Experiment zu einer Nekrose der 
ganzen Leber und damit im Verlauf von 48 Stunden zum Tode. 
Man muss bei diesem Versuch bedacht sein, die Arterie dicht 
bei ihrem Eintritt ins Lebergewebe zu unterbinden, da bei der 
Katze wie beim Menschen die Anastomosierung der Leberarterie 
mit den umliegenden Arterien eine ziemlich reichliche ist und 
durch vikariierende Versorgung von einer Nachbararterie aus 
gelegentlich das Versuchsresultat gestört werden könnte. In 
meinen Versuchen geschah dies niemals, die Unterbindung war 
in 5 Fällen von der Nekrose gefolgt. Das Lebergewebe hatte 
sich in eine schlaffe, bräunliche, missfarbige, bröcklig zerfallende 
Masse verwandelt, die mikroskopisch die Leberstruktur ange- 
deutet zeigte, ohne dass sich die Zellkerne noch färbten. 

Beim Menschen liegen Erfahrungen über die Unterbindung 
der Arteria hepatica nicht vor. Es sind jedoch einige Beob- 
achtungen von Embolie der Arterie bekannt, in denen der Em- 
bolus das Lumen völlig verschloss. Solche Embolien gehören 



- 298 — 

zu den Seltenheiten, da die eigentümliche, beinahe senkrechte 
Art des Abganges der Arteria hepatica aus der Aorta den Ein- 
tritt des verschleppten Gerinnsels in ihr Lumen nahezu un- 
möglich macht. Aber die Fälle zeigten, wie meine Unterbin- 
dungsversuche, eine Nekrose der ganzen Leber. Ich erinnere 
z, B. an den von Chiari beobachteten Fall von Embolie der 
Leberarterie bei einer an Endokarditis leidenden Patientin; die 
Sektion zeigte, dass die Anastomosierung mit den Arterien an 
der kleinen Kurvatur des Magens die Nekrose des Organs nicht 
hatte aufhalten können. 

Aus diesen Versuchen und anatomischen Beobachtungen 
scheint mir hervorzugehen, dass die Leberarterie chirurgisch 
unangreifbar ist. 

Dem Vorschlage Langenbuch's, Kehr's u. a., beim 
Aneurj'^sma der Leberarterie das Gefäss zu unterbinden, darf 
man meines Erachtens nicht Folge leisten, noch mehr aber scheint 
die präparatorische Arterienunterbindung als Mittel der Blut- 
ersparnis verwerflich. Einige Autoren haben gemeint, dass die 
Arteriae phrenicae namentlich beim Aneurysma vikariierend 
eintreten können. Widerstrebt eine solche unbewusste Zweck- 
mässigkeit, die durch keinerlei mechanisches Moment erklärbar 
ist, unserem physiologischen Denken, so zeigt andrerseits die 
anatomische Untersuchung, dass die Aste der Zwerchfellsarterien, 
die in die Leber eindringen, minimal sind. Ich habe mich an 
Injektionspräparaten normaler menschlicher Lebern vergeblich 
bemüht^ Anastomosen zwischen Arteriae phrenicae und Ver- 
zweigungen der Arteria hepatica nachzuweisen; ich habe sie 
nie mit Sicherheit konstatieren können. Wenn sie überhaupt 
existieren, sind sie jedenfalls so minimal, dass sie einen Aus- 
gleich der Ernährungsstörungen infolge Unterbindung der Leber- 
arterie nicht bewirken können. Die Arteria hepatica darf nicht 
unterbunden werden. 

In einer folgenden Versuchsreihe habe ich einzelne Arterien- 
äste unterbunden. Auch hierbei erwies sich die Leber der 
Katze als ausserordentlich günstiges Versuchsobjekt; es gelingt 
verhältnismässig leicht, die zu dem linken Lappen führenden 
Arterienäste isoliert zu unterbinden. Auch hierbei ist von 6 
Fällen 5 mal Gangrän des betroffenen Lappens eingetreten; die 
Gangrän hatte nach wenigen Tagen den Tod des Versuchstieres 
zur Folge. In dem 6. Falle blieb die Gangrän aus, das Tier 



— 299 — 

wurde getötet. Bei der Autopsie konnte ich mich nicht mit 
Sicherheit überzeugen, ob überhaupt ein Arterienast unter- 
bunden war." 

Die letzte Arbeit über das Aneurysma der Arterie stammt 
von A. Hans so n. Fleischhauer referiert über dieselbe 
im Jahresbericht von Hilde brand 1897 folgendermassen: 

„Ein 14jähriger Jüngling erkrankte im Jahre 1894 an Osteomyelitis 
tibiae sin. und femoris dextr. Am 24. September Sequestrotomia tibiae 
sin. und am 23. November dieselbe Operation am rechten Femur. 
Sequester wurde gefunden und entfernt. Die Heilung wurde durch 
eine Erysipelas gestört. Erst am 4. März 1895 konnte Patient ent- 
lassen werden mit Fisteln sowohl an Tibia als Femur. Einen Monat 
später stellten sich Anfälle von blutigem Erbrechen ein. Patient 
wurde am 20. Mai wieder ins Krankenhaus aufgenommen. Er ist sehr 
abgemagert und anämisch; das Epigastrium ist etwas empfindlich. 
Die Abführung ist teerähnlich. Unter Annahme eines Ulcus ventriculi 
wurde eine strenge Behandlung durchgeführt. Nach einiger Besserung 
erfolgte plötzlich am 22. Juni schweres Bluterbrechen ; dasselbe er- 
neuerte sich am 19. Juli, am 20. August und am 21. September. Ob- 
gleich die Kräfte zwischen den Anfällen sich wieder gehoben hatten, 
lief doch die letzte Hämatemesis tödlich ab. 

Die Sektion erwies reichlich Blut im Magen, Duodenum, Jejunum 
und Ileum. im rechten Leberlobus ein Aneurysma von der Grösse 
eines Hühnereies; dasselbe hatte seinen Ursprung von Ramus dexter 
arteriae hepaticae und hatte den Ductus hepaticus perforiert. Auf diesem 
Wege war das Blut in die Gallenblase und ins Duodenum eingedrungen. 

Verf. gibt eine Übersicht unserer bisher gewonnenen Er- 
fahrungen von Aneurysma art. hepat. Er hat aus der Lite- 
ratur 22 Fälle gesammelt. Aetiologisch hebt Verf. hervor, dass 
in relativ zahlreichen Fällen suppurative Prozesse vorangegangen 
sind, er will jedoch keinen Schluss daraus ziehen. Die Lage 
des Aneurysmas ist entweder intrahepatisch oder extrahepatisch ; 
der ersten Kategorie gehören nur 5 Fälle an. Das Aneurysma 
hat seinen Ausgang teils aus einem der beiden Hauptäste der 
Arteria hepatica. Die intrahepatischen Aneurysmen sind kleiner 
als die extrahepatischen, welche die Grösse eines Kindskopfes 
erreichen können. Das intrahepatische Aneurysma perforiert 
gewöhnlich in den Ductus hepaticus, das extrahepatische in 
verschiedenen Richtungen, meistens in die Peritonealhöhle. Die 
Symptome sind für die beiden Arten gemeinsam. Die wich- 
tigsten 'sind : sehr konstante lokale Schmerzen, Blutungen, teils 
in die Peritonealhöhle, teils in den Digestionskanal (welch' letztere 
besonders charakteristich sind, da sie von blutigem Erbrechen 



— 300 — 

und blutigen Abführungen gefolgt werden), Ikterus, Schwellung 
der Leber und der Gallenblase. 

Die Diagnose ist schwierig und in keinem Falle bisher 
klinisch gelungen. Die Kombination der oben angeführten Sym- 
ptome sollte die Aufmerksamkeit des Arztes auf die Möglichkeit 
eines Aneurysma hepaticum richten. 

Doch sind Verwechslungen mit Cholelithiasis und besonders 
Ulcus duodeni resp. ventriculi naheliegend. 

Die Prognose ist sehr schlecht. Nur 2 mal ist eine spontane 
Heilung eingetreten, alle übrigen Fälle sind meistens durch 
Berstung gestorben. 

Therapeutisch wirksam wäre nur ein chirurgischer Eingrifi 
mit Unterbindung der Arteria hepatica oder von deren Ästen. Die 
Möglichkeit, dass die Leber diesen Eingrifi verträgt, geht aus 
Tierversuchen und dem Vorkommen zahlreicher Anastomosen 
zwischen Art. hepatica und anderen Arterien hervor." 

Es ist von Interesse nachzuforschen, welche chirurgischen 
Eingrifi*e bisher bei dem Aneurysma der Art. hepatica zur Aus- 
führung kamen. In dieser Beziehung habe ich gefunden, dass 
nur in 3 Fällen beim Aneurysma der Art. hepatica chirurgische 
Eingriff'e versucht wurden. 

Diese drei Fälle stammen aus den Jahren 1892 und 1893. 
Den 1. Fall hat Riedel operiert (Sauerteig: Inaug.-Diss., 
Jena 1893). 

Es handelte sich um einen 31 jähr. Mann, der nach einer über- 
standenen Lungenentzündung plötzlich an heftigen Schmerzen im 
rechten Hypochondrium erkrankte. Nach 8 Tagen Ikterus. 3 Monate 
später, Juni 1892, zweiter Schmerzanfall. Aufnahme in die Jenenser 
Klinik. 

Befund: Starker Ikterus, Lebervergrösserung ; Palpation der 
Organe schmerzhaft, besonders in der Gallenblasengegend, wo eine 
deutliche Resistenz fühlbar ist. 

Diagnose: Cholelithiasis. 18. Juni: Plötzlicher Schmerz im 
Abdomen, Erbrechen von ca. */< Liter reinen Blutes (Perforation eines 
Gallensteines mit Verletzung eines Gefässes?). 20. Juni: Abermals 
Bluterbrechen. 23. Juni : Temperatur bis 39,1 ° C. Blut im Stuhl. 

Operation: Incision eines wurstförmigen Gebildes, das als der 
Steine enthaltende Choledochus imponiert, hat eine heftige arterielle 
Blutung zur Folge. Tamponade. Gallenblase im oberen Wundwinkel 
angenäht. Am 12. und 13. Juli wieder heftige Darmblutungen. Am 
14. Juli erneute Operation. Punktion des apfelgrossen Tumors er- 
gibt reines Blut (Varix der Pfortader?). Vernähung der Punktions- 



- 301 — 



Öffnung. 16. Juli: Exitus. Sektion: Am rechten Ast ein apfel- 
grosses Aneurysma mit Perforation in den Ductus cysticus. 

Der 2. Fall ist in der Breslaiier Klinik von Mikulicz 
operiert worden (22. III. 1898). Ich habe ihn bereits bei dem 
Eeferat über die Mester'sche Arbeit erwähnt. 

Der 3. Fall ist von Niewerth (Inaug.-Diss. Kiel 1894) 
beschrieben ; er stammt aus der chirurgischen Klinik zu Kiel, 
der Operateur ist nicht genannt. 

19jähr. Pat. erkrankte am 21, 9. 1893. Unvollkommener Ileus. 
Bald darauf Geschwulst bemerkbar, welche nach Lage und Gestalt der 
prallgefüllten Galleublase entspricht. Collaps. Operation am 
24. 9. 1893. In der Bauchhöhle Blut, ebenso in der ausgedehnten 
Gallenblase. Starke arterielle Blutung aus der Porta hepatis, Tam- 
ponade. Nach 2 Tagen Exitus. Sektion: Grosses Aneurysma der 
Art. hepatica (Doppelsack). Durchbruch in die Gallenblase, Ductus 
choledochus und Bauchhöhle. Verlegung des Ductus cysticus, Ectasie 
der Gallenblase. Verwachsung des Aneurysma mit Leber, Duo- 
denum, Gallenblase. 

In keinem dieser Fälle wurde weder vor, noch während der 
Operation die richtige Diagnose gestellt; sämtliche Eingriffe konn- 
ten nichts nützen, weil bei 
keinem derjenige Eingriff, wel- 
cher wirklich helfen konnte 

— nämlich die Unterbindung 
der Arteria hepatica propria 

— zur Anwendung kam. 
Eine Beseitigung der 

Gefahren, in welchen der 
Trägereines Aneurysma fort- 
während schwebt, ist ledig- 
lich durch Unterbindung der 
Arteria hepatica propria resp. 
des linken oder rechten Astes 
möflich. 

Die Technik der Ope- 
ration habe ich zum Teil in 

der Krankengeschichte bereits beschrieben, doch will ich zum 
8chluss über dieselbe noch einige Bemerkungen hinzufügen. 

Die Operation wird wesentlich erleichtert durch einen aus- 
giebigen* Bauchwandschnitt. Ich empfehle den von mir geübten 
Wellenschnitt. Er muss recht weit oben am Processus xiphoideus 
und noch darüber hinaus anfangen, damit die Freilegung des 




Schema für ein Aneurysma der art. 
hepatica dextra. 

1. Arteria hepatica propria. 

2. Ramus hepaticus dexter (mit Aneurysma). 

3. Raraus hepaticus sinister 

4. Art. cystica. 

5. Art. gastro-duodenalis. 

6. Unterbindungsstelle der Art. hep. propria. 



— 302 — 

Ligamentum hepato - duodenale recht ausgiebig vorgenommen 
werden kann. Wie bei allen Gallensteinoperationen erfolgt dann 
eine genaue Inspektion und Palpation der Gallenblase, des 
Cysticus und Choledochus. Etwaige Adhäsionen werden gelöst. 
Das Aneurysma stellt einen Tumor dar von verschiedener Grösse 
(Ei- bis Kindskopfgrösse) und liegt gewöhnlich so tief, dass ge- 
rade die Fingerspitzen der in die Bauchhöhle geführten Hand 
die Geschwulst erreichen, Ist die Gallenblase prall gefüllt, so 
empfiehlt sich eine Aspiration ihres Inhaltes, damit man leichter 
in die Tiefe vordringen kann. Aus der blutigen Beschaffenheit 
der aspirierten Flüssigkeit wird man wie in meinem Fall die 
Vermutung aussprechen können, dass der Tumor, den man in 
der Gegend des Cysticus resp. am Lig. hepato-duodenale fühlt, 
ein Aneurysma der Arteria hepatica sei. 

Man wird nunmehr nach völliger Trockenlegung der Gallen- 
blase mit sterilen Gazestreifen den Aneurysmasack dem Auge 
zugänglich machen und punktieren. Die Punktion wird negativ 
ausfallen, wenn, wie in meinem Fall, viele und feste Gerinnsel 
den Sack ausfüllen. Ergab die Punktion flüssiges Blut, so ist 
die Diagnose gesichert. Im anderen Fall inzidiere man den 
Sack, und erfolgt dann eine heftige Blutung, so tamponiert man 
ihn fest mit steriler Gaze aus. Zu gleicher Zeit wird man rasch 
den Zeigefinger der linken Hand in das Foramen Winslowii 
einführen und auf denselben das Lig. hepato-duodenale samt 
Choledochus, Vena portarum und Arteria hepatica aufladen. Ober- 
halb des Ligamentum schimmert die Spitze des Zeigefingers 
durch das dünne Peritonealblatt hindurch und man kann so 
eine sichere Absperrung der Blutgefässe erzielen. Es ist un- 
umgänglich notwendig, den Ductus choledochus von der Vena 
portarum resp. der Arteria hepatica genau zu isolieren. Ich habe 
bei meinen weiteren Gallensteinoperationen, die ich seit dieser 
Operation ausgeführt habe, mich überzeugen können, dass ^ie 
Unterbindung der Arteria hepatica propria peripher von der 
Arteria gastro-duodenalis gar keine besonderen Schwierigkeiten 
bereitet. Jedenfalls ging das in meinem Fall viel besser, als 
ich dachte: einige oberflächliche Venen im Lig. hepato-duodenale 
wurden unterbunden, und dann lag die Arteria hepatica auf eine 
Länge von 2 cm. isoliert deutlich vor mir. Ich fühlte sie pul- 
sieren und legte um sie die Ligatur. Ehe ich dieselbe zuschnürte, 
entfernte ich die tamponierende Gaze aus dem Aneurysmasack^ 



— 303 — 

worauf in einem fingerdiciie Strahl ein mächtiger Spritzer 
erfolgte. Ich zog die Schlinge zu, die Blutung stand. 

Ist es möglich, die Arteria hepatica propria so zu isolieren, 
dass man die Teilungsstelle des rechten und linken Astes genau 
übersehen kann, und beschränkt sich das Aneurysma nur auf 
einen Ast, so würde natürlich die Unterbindung des betreffenden 
Arterienastes genügen. Bei den intrahepatisch sich entwickeln- 
den Aneurysmen wäre diese Operation gewiss möglich, und man 
könnte hierdurch die Ernährung wenigstens eines Leberlappens 
völlig sichern. Ich glaube aber, dass meistenteis nur die Unter- 
bindung des Hauptstammes durchführbar sein wird. 

Was sollen wir mit der Gallenblase anfangen? Ob man die- 
selbe entfernt oder erhält, hängt ausser von der Beschaffenheit 
der Gallenblase (Entzündung, Steine) wesentlich davon ab, ob 
das Aneurysma in das Hohlorgan perforiert ist oder nicht. Im 
ersteren Falle dürfte die Ectomie am Platze sein. Jedenfalls ist 
die Gallenblase bei der Operation recht im Wege. Mag sie auch 
nicht ganz unnütz sein, so haben die vielfachen Ectomien doch 
ergeben, dass ein wesentlicher Schaden den Kranken ohne Gallen- 
blase bisher nicht entstanden ist. Erhält man die Gallenblase, 
während zwischen Aneurysmasack und Gallenblase resp. Cysticus 
eine Perforation besteht, so ist eine Infektion der Gallenblase 
und des Aneurysmasackes nicht unmöglich. Durch eine Fistel- 
bildung an der Gallenblase (Cystostomie) kann dieselbe einer- 
seits zwar beseitigt, andrerseits sogar aber erst angeregt werden. 
Ich rate also, wenn möglich, zur Ectomie. 

Ich habe diese Operation in meinem Falle sofort vorge- 
nommen, ehe ich den Aneurysmasack spaltete, da ich nach gründ- 
licher Palpation und Aspiration des blutigen Gallenblaseninhaltes 
mir klar war, dass in der Tat ein Aneurysma vorliegen würde. 
Sichergestellt wurde die Diagnose, nachdem ich eine Cysticotomie 
ausgeführt und von dem Cysticusschnitt aus mit der Kornzange 
durch die Perforationsstelle in den Aneurysmasack vorgedrungen 
war. Die Blutgerinnsel, die ich dabei herauszog, und der Blut- 
strahl, der mir entgegenquoll, Hessen nunmehr an dem w^ahren 
Tatbest^jnd keinen Zweifel mehr aufkommen. 

Selten dürfte es gelingen, zu entscheiden, ob das Aneurysma 
dem linken oder rechten Ast der Hepatica oder der Arteria 
cystica angehört. . Es ist diese Entscheidung auch ziemlich 



~ 304 — 

gleichgültig, da es stets das beste sein wird, den Hauptstamm 
der Arteria hepatica propria zu unterbinden. 

Ich habe, Langenbuch folgend, in dem Handbuch der 
praktischen Chirurgie beim Aneurysma der Arteria hepatica die 
zentrale und periphere Ligatur der Arteria hepatica mit Ent- 
fernung des Aneurysmasackes empfohlen, glaube aber, dass die 
einfaclie Unterbindung der Arteria hep. propria genügt, und dass 
es in den meisten Fällen wegen der vielen Verwachsungen, welche 
das Aneurysma mit der Nachbarschaft (Leber, Vena portarum, 
Ductus choledochus) eingeht, unmöglich sein wird, die Total- 
excision hinzuzufügen. Sie ist in der Tat auch überflüssig, aber 
man wird nicht umhin können, zu der Ligatur die Ausräumung- 
des Aneurysma mit nachfolgender Tamponade mittels steriler 
Gaze hinzuzufügen. Da diese Tamponade eine sehr umfangreiche 
sein muss, vermeide ich die Jodoforragaze, die ich bei Lapa- 
rotomien grundsätzlich seit Jahren nicht mehr anwende. Man 
kommt mit steriler Gaze, die ich 12 — 20 Tage unbeschadet dem 
günstigsten Wundverlaufe liegen lasse, völlig aus. Ich habe 
eine Zeit lang C rede' sehe Silbergaze angewandt, finde aber 
der sterilen Gaze gegenüber nicht die geringsten Vorteile. 

In meinem Falle habe ich nach Excision der Gallenblase den 
Cysticus bis in den Choledochus hinein gespalten. Durch Ein- 
führung eines dicken Katheters in den Choledochus bekam ich 
so eine bessere Übersicht über die im Lig. hepato-duodenale ver- 
laufenden Gebilde. Ich habe die Choledochusincision offen ge- 
lassen, um einen freien Abfluss der Galle zu erzielen, und konnte 
dadurch während des Verlaufs nach der Operation mich über- 
zeugen, dass die Leberzellen in ihren Funktionen nicht gestört 
wurden. Es floss reichlich Galle ab, und dank der ausgiebigen 
Taraponade erwuchs der Peritonealhöhle durch die ausfliessende 
Galle nicht der geringste Schaden. 

Ich hatte nach dem Befund, den ich sofort nach Eröffnung;: 
des Abdomens und Feststellung des Aneurysma erhob, natürlich 
die Überzeugung gewonnen, dass der Patient ohne energischen 
Eingriff unter allen Umständen verloren war. Trotz der Ein- 
wendungen Ehrhardt's, welche gewiss auf vortrefflichen Ex- 
perimenten beruhen, unterband ich die Arterie und habe dadurch 
gezeigt, dass, so wertvoll und nötig das Tierexperiment auch 
sein mag, man am kranken Organismus ganz anderen Verhält- 
nissen gegenübersteht als am gesunden. Ich habe die Operation 



— 805 — 

gemacht, ohne sie vorher an der Leiche geübt zu haben, und 
es war mir etwas schwül zu Mute, als die Ligatur die leber- 
ernährende Arterie versperrte. 

Die ersten 48 Stunden habe ich fast jede Stunde nach dem 
Patienten gesehen, um die Anzeichen der drohenden Nekrose der 
Leber zu überwachen. Aber nichts zeigte sich, was auf eine 
schwere Leberveränderung hindeutete. Der Verlauf war so wie 
nach einer Ectomie. Blut zeigte sich überhaupt nicht im Ver- 
band. Hätte die Ligatur die Arteria hepatica nicht richtig ge- 
fasst, so hätte Patient keine 2 Stunden nach der Operation ge- 
lebt, denn die Tamponade des Aneurysmasackes hätte nicht ge- 
nügt, es müsste denn die Arterie peripher embolisch verstopft 
gewesen sein. Das war aber nicht der Fall, wie ich bei der 
Operation selbst genau feststellen konnte. 

Der beschriebene Fall soll den Praktiker mahnen, bei einem 
Krankheitsbild, dessen Symptome sich aus Magen- resp. Darm- 
blutungen, Koliken und Ikterus zusammensetzen, an die Mög- 
lichkeit eines Aneurysmas der Art. hepatica zu denken, und der 
Chirurg, den dann der innere Kollege zu Hilfe rufen wird, soll 
aus meiner Veröffentlichung den Mut schöpfen, in solchen Fällen 
mit dem Messer bis zur Leberpforte vorzudringen und an die 
Art. hepatica die Seidenschlinge anzulegen, die den Kranken 
vor dem drohenden Untergang bewahren soll. Nachträglich be- 
merke ich noch, dass Habs einen Fall von Aneurysma der Art. 
hepatica beobachtete, aber nur die Gallenblase exstirpierte. 
Schade, dass er nicht auch die Arterie unterband. An seiner Stelle 
hätte ich das getan, die Gallenblase aber dem Pat. gelassen. Die 
Folgerungen, die Grün er t (Deutsche Zeitschr. für Chir. Band 71, 
p. 158) aus der Beobachtung zieht, kann ich nicht gut heissen. 
Sein Vorschlag, zweizeitig zu operieren — erst Verwachsungen, 
zu erzeugen, um CoUateralen herzustellen — ist nicht übel ; aber 
wenn die Natur nicht schon vorher Anastomosen gemacht hat, 
wird der Chirurg schwerlich so viele CoUateralen herstellen, 
dass einer Nekrose der Leber vorgebeugt wird. Ich habe leb- 
haft bedauert, dass auch in dem Habs 'sehen Fall die Unter- 
bindung der Arterie unterblieb. 

8. Die Behandlung der circumscripten und diffusen 
Eiterungen in der Bauchhöhle bei Cholelithiasis. 

Wir haben bei der kurzen Besprechung der pathologischen 
Anatomie der Cholelithiasis auf die Möglichkeit perforativer 

Kehr, Technik der üalloasteinoperationen.I. 20 



— 306 — 

Prozesse der steinhaltigen Gallenblase hingewiesen. Jüngst hat 
Neck*) die Fälle zusammengestellt, bei denen die Perforation 
in die freie Bauchhöhle erfolgte und eine Operation gemacht 
wurde. Es waren 11 Fälle, Thiel (Zentralblatt für Chirurgie 
1904, Nr. 10) hat die Casuistik um einen Fall vermehrt. 
Die Fälle sind operiert von Schön born, Küster, Jenner- 
Verral, Ullmann, Hochenegg, König jun., v. Arx u. a. 

Ich kann hier nicht weiter auf die Pathologie und Sympto- 
matologie dieser Perforationen eingehen und verweise auf die 
Arbeit von Neck. 

Nur soviel will ich bemerken, dass die Perforations- 
peritonitis, die sich nach Durchbrüchen der Gallenblase 
im Bauchraum entwickelt, sehr verschieden verlaufen kann, 
je nachdem der austretende Gallenblaseninhalt wenige oder viele 
Infektionskeime enthält. Im allgemeinen sind die Gallenblasen- 
perforationen in ihrem Verlauf milder, wie die Perforationen des 
Magens und Darmes. Die Peritonitis, die auftritt, ist entweder 
eine diffuse oder eine circumscripte. Bei der ersteren ist. so- 
fortige Operation indiciert, da beim Warten die Entzündung sich 
ausbreitet und das Leben im höchsten Masse bedroht. Bei der 
circumscripten ist es besser zu warten, bis Abkapselung gegen 
die übrige Bauchhöhle stattgefunden hat. Nun ist es aber sehr 
schwer, diese beiden Formen der Peritonitis zu unterscheiden, 
und deshalb ist ein aktives Eingreifen mehr am Platze wie das 
lange Besinnen. Doch wird nur ein sehr erfahrener Chirurg 
hier das Richtige treffen. Puls, Temperatur, Allgemeinbefinden 
geben den Ausschlag, ob man exspektativ verfährt oder sofort 
eingreift. 

Ob man die perforierte Gallenblase exstirpiert oder ob man 
sich mit einer Fistelbildung begnügt, das richtet sich nach dem 
Zustand des Pat. und der Gallenblase; man muss also von Fall 
zu Fall entscheiden. Das Loch in der Gallenblase zu vernähen 
und das Organ zu versenken, wie es Küster und Verral 
machten, ist falsch. Das schonendste Verfahren ist die einfache 
Versorgung der Gallenblase mit einem Bohr und zirkulärer aus- 
giebiger Tamponade. Die Entfernung des Steins im Cysticus 
muss event. in einem zweiten Akt erfolgen. 

Der abgekapselte Abszess in der Bauchhöhle und die diffuse 
Eiterung sind durch Ausspülungen mit physiol. Kochsalzlösung, 

*) Deutsche Zeitschrift für Chirurgie Band 71. p. 334. 



— 307 — 

Trockenlegung- und ausgiebige Tamponade zu behandeln. 
König jun. hat in einem solchen Fall die Bauchhöhle völlig 
geschlossen, nach meiner Meinung kein empfehlenswertes Ver- 
fahren. Ich bin dafür, dass man den Sekreten freien Abfluss 
verschafft und sich nicht zu sehr auf die Resorptionskraft des 
Peritoneums verlässt. Doch das sind Fragen, die noch nicht 
befriedigend gelöst sind. — Man müsste die ganze Geschichte 
der Therapie der eitrigen Peritonitis hier niederschreiben, wenn 
man all' die in Frage kommenden Massnahmen ausführlich er- 
<)rtern wollte. Das würde mich aber in diesem Buche zu weit 
führen. Einige Krankengeschichten im IL Teil mögen die bei 
Peritonitis nötigen Eingriffe erläutern. (Nr. 173 bis Nr. 177.) 

Die Technik der Hepatopexie, der Leberresektion, der Er- 
■öffnung subphrenischer Abszesse, des Leberabszesses ausführlich 
zu beschreiben, würde zu viel Raum in Anspruch nehmen und 
passt nicht in den Rahmen dieser Arbeit. Die Hepatopexie 
bei Hepatoptose hat Depage (Brüssel) auf dem diesjährigen 
Chirurgenkongress ausführlich beschrieben ; ob durch seine 
Methode eine bessere Fixation der Leber erreicht und einem 
Recidiv vorgebeugt wird, muss die Zukunft lehren. Bei der 
Hepatopexie, wie ich sie nach der Ectomie etc. übe, hefte ich 
einfach die Leber mit 2—3 mittelstarken Seidenfäden, unter die 
ich vor der Knotung Draht lege, an das Peritoneum parietale. 
Ich verfolge dabei weniger den Zweck , die Leber zu fixieren 
«nd ein Heruntersteigen zu verhindern, will mir vielmehr die 
Tamponade des Leberbetts erleichtern und den subphrenischen 
Raum abschliessen, um dort eintretenden Entzündungen vorzu- 
beugen. Bei sehr umfangreicher Tamponade nach Ectomie ver- 
zichte ich, wenn die Tampons die Leber gehörig hochdrängen, 
auf eine Hepatopexie. (Nr. 63.) 

Ebenso versage ich es mir, über den Oallensteiiiileus und 
seine Behandlung mich eingehender zu äussern, will nur bemerken, 
dass es recht schwer ist, in solchen Fällen den richtigen Zeitpunkt 
der Operation herauszufinden. Mir sind 3 Fälle von Gallenstein- 
ileus zwecks Operation zugesandt, in allen kam ich mit der Opera- 
tion zu spät. Interessant war der Befund in dem letzten Fall. 
Ich fand den grossen Stein dicht am Coecum im Ileum, schnitt 
ihn heraus, nähte den Längsschnitt quer und freute mich, als 
Tage lang alles gut ging. Da trat plötzlich Perforationsperi- 
tonitis ein. Ich glaubte natürlich, die Naht sei insuffizient 

20* 



— 308 — 

geworden. Aber diese war heil, doch fand man ca. 20 cn> 
oberhalb der Naht die Perforation, die durch ein Ulcus be- 
dingt war. Hier hatte der Stein längere Zeit gelegen und 
eine Druckusur gemacht. Da der Gallensteinileus nicht selten 
spontan zurückgeht, entschliessen sich Patient und Arzt schwer 
zur Operation — sehr menschlich. Es wäre besser, er heilte nie 
spontan, dann würde man sofort operieren und gute Resultate 
haben, denn die Operation ist leicht und bringt im Anfang sehr 
geringe Gefahren. 

9. Die sekundären Operationen am Gallensystem 
(besonders wegen Schleim- und Gallenfisteln). 

Wir haben bisher besonders die primären Operationen im 
Auge gehabt; es kommt aber nicht selten vor, dass mit einer 
Operation der Patient nicht geheilt wird, sondern mehrfache Ein- 
griflte sich notwendig erweisen. Besonders nach Cystostomien 
ist das der Fall, wenn komplete Gallenfisteln oder Schlei mfistelrv 
zurückbleiben. Mit den sekundären Operationen wollen wir 
uns in diesem Abschnitt des speziellen Teils der Gallenstein- 
operation beschäftigen. — 

In einem früheren Abschnitt habe ich erwähnt, dass die 
akute serös-eitrige Cholecystitis grosse Neigung zeigt, auf die 
Serosa der Gallenblase überzugreifen, zur Pericholecystitis zu 
werden. Die Gallenblase geht dann Verwachsungen ein mit 
dem Netz, Duodenum, Magen, Darm und nicht selten mit der 
Bauchwand. Es kann sich dann ereignen, dass in dem Bereiche 
der Verwachsungen die Gallenblase perforiert und der Eiter in 
die Bauchwand durchbricht. Es entsteht dann ein Bauchwand- 
abszess, der, wie jeder Abszess, gespalten werden muss. 

Das Ziel eines jeden Chirurgen ist bei einer solchen Spal- 
tung der Ursache, dem Ausgang der Eiterung nachzugehen. 
Die Ursache der in Frage kommenden Bauchwandabszesse ist 
die Cholecystitis, resp. der Stein im Hals der Gallenblase. Es 
entsteht die Frage, ob man in solchen Fällen bis zum Hals vor- 
dringen und den verlegten Cysticus wieder frei machen soll^ 
oder ob man sich mit der einfachen Spaltung des Bauchwand- 
abszesses begnügen soll. 

Ich rate zu dem letzteren Vorgehen und verwerfe bei der 
primären Operation alle grossen Eingriffe, die darauf hinaus- 
gehen, das Hindernis am Gallenblasenhals resp. am Cysticus zu 
beseitigen. (Nr. 83.) 



— 309 — 

Man muss sich klar sein, was man mit der Operation be- 
zweckt. Nach meiner Ansicht kann sie bloss darauf hinaus- 
gehen, dem Eiter den geradesten Weg nach aussen zu bahnen 
und einer weiteren Infektion vorzubeugen. Die Steinentfernung, 
spielt dabei nur eine sehr untergeordnete Rolle. Zwar ist es 
sehr angenehm, wenn man sofort den Stein im Hals der Gallen- 
blase entfernen kann, hat man aber den Bauchwandabszess breit 
gespalten, so genügt das völlig. Es ist deshalb eine Eröffnung 
der Bauchhöhle zu vermeiden , wenn nicht die Freilegung er- 
gibt, dass neben dem Bauchwandabzess auch noch intraperi- 
toneale Abszesse vorliegen. 

Als Typus eines Falls von Bauchwandabszess verweise ich 
auf Nr. 83 des II. Teils. 

Die Incision solcher mit der Bauchwand verwachsenen 
Gallenblasen hat also in erster Linie die Bekämpfung der In- 
fektion zum Zweck. Das endgültige Resultat der Incision wird 
entweder eine Grallenfistel sein, die sich spontan schliesst, oder 
eine Gallenfistel, die profus wird und beseitigt werden muss, 
oder drittens eine Schleiniflstel. 

Wir kommen hiermit auf die Entstehung der Schleim- und 
Gallenfisteln zu sprechen. 

Die genaue Kenntnis der Ursachen dieser Fisteln ist das 
beste Mittel zu ihrer Verhütung. 

Beginnen wir mit den Schleimflsteln. Wenn aus einer 
Gallenblasenfistel, gleichgültig ob die Natur durch Perforation 
der entzündeten Gallenblase in die Bauchdecken und nach aussen 
oder der Arzt durch eine Cystostomie dieselbe angelegt hat,* 
Schleim oder Eiter abfliesst, so ist das ein Zeichen, dass der 
Ductus cysticus unwegsam ist. 

Dieser Verschluss kann durch verschiedene Ursachen be- 
dingt sein: 

1. Die Schleimhaut kann entzündlich verschwollen sein. 

2. Der Gang kann obliteriert sein. 

3. Es kann ein Stein vorliegen. 

4. Es kann ein Tumor den Gang verschliessen (Carcinom, 
Drüsenschwellung am Cysticus). 

5. Es können Verwachsungen den Cysticus abknicken. 
Ad. 1. Auch ohne dass ein Stein im Cysticus steckt, kann 

die Schleimhaut des Cysticus resp. des Halses der Gallenblase so 
versch wellen, dass keine Galle durchtritt. Hat man z. B. bei 



— 310 — 

einem Empyem der Gallenblase eine Cystostomie gemacht und 
den obturierenden Stein im Hals der Gallenblase entfernt, so 
dauert es gewöhnlich 3 — 5 Tage (Xr. 20), ehe Galle läuft, weil 
eben die Schleimhaut erst allmählich abschwillt. Besonders wenn 
geschwürige Prozesse am Ausgang der Gallenblase vorliegen, 
kann die Verschwellung wochenlang anhalten, und erst dann 
fliesst Galle; wenn wir schon anfingen, an dem Eintritt dieses 
so lange ersehnten Ereignisses zu zweifeln. Es ist meistenteils 
unnötig, bei den einfachen Verschwellungen des Ductus cysticus 
eine Behandlung einzuleiten, da die Entzündung spontan zurück- 
geht. Will man aber etwas tun, so kommen Ausspülungen der 
Gallenblase mit physiologischer Kochsalzlösungund 2®/o Borsäure- 
lösung in Betracht. 

Ad. 2. Die Obliteration und Striktur des Ductus cysticus 
beruht darauf, dass ein Geschwür, welches hier oder im Hals 
der Gallenblase durch Einwirkung eines Steines entstanden war, 
vernarbte. War es ringförmig, so kann eine völlige Obliteration 
zustande kommen. 

Schleimfisteln, durch Obliteration des Ductus cysticus be- 
dingt, können nur dann zur Ausheilung kommen, wenn die 
Schleimhaut der Gallenblase funktionsunfähig wird, d. h. auch 
obliteriert. Einspritzungen von ätzenden Substanzen, welche 
dieses Ziel verfolgen, sind nicht nur schmerzhaft, sondern auch 
gefährlich; die Paquelinisierung der Schleimhaut dürfte niemals 
völlig gelingen. So bleibt nur übrig die Totalexcision der 
Gallenblase bis an die obliterierte Stelle heran. Die Meinung 
Riedel's, dass bei Obliteration des Cysticus auch die Gallen- 
blase Tendenz zur Obliteration zeigt, kann ich nicht teilen; es 
kann sich im Hals einer geräumigen Gallenblase ein Geschwür 
ausgebildet haben, und während der Hals zirkulär vernarbt, kann 
noch genug Gallenblasenschleimhaut zurückbleiben, die in grossen 
Mengen Schleim absondert. Wir haben dabei also denselben 
Vorgang vor uns, den Zielewicz durch seine Operationsmethode, 
die glücklicherweise keine Nachahmer fand, erzeugte. Zielewicz 
unterband den Ductus cysticus, obliterierte ihn also und legte 
eine Gallenblasenfistel an. Man stellt auf diese Weise, wenn 
die äussere Fistel zum Verschluss kommt, einen Hydrops her, 
der steril bleiben, aber ebenso gut infiziert werden kann. 
Beide Zustände können nicht den Anspruch erheben für eine 
völlige Heilung. 



— 811 — 



Pig. 75. 



Stein im 
Diictus 
cysticuB 



Ad. 3. Die häufigste Ursache der Schleimfistel gibt aber der 
Stein im Ductus cysticus resp. im Hals der Gallenblase ab. 

Gründliche Primäroperationen, die mit Cystostomie kom- 
binierte Cysticotomie, ev. die Ectomie lassen am besten solche 
Schleimfisteln verhüten. 

Der Cysticusstein soll, wenn irgend möglich, gleich primär 
entfernt werden, wenn nicht ganz besondere Kontraindikationen 
(schlechte Narkose, grosse Schwäche des Kranken, schwere In- 
fektion des Operationsterrains) vorliegen. Hat man die Ent- 
fernung des Steines aber nicht vornehmen können, so soll man 
ihn während der Nach- 
behandlung zu entfer- 
nen suchen. Es ist 

keineswegs gesagt, 
dass eine von aussen 
her in die Gallenblase 
eingeführte Sonde den 
Stein im Ductus cysti- 
cus immer fühlen muss. 
Sogar Steine im Hals 
der Gallenblase ent- 
ziehen sich oft der 
Sondierung. Folgende 
schematische Zeich- 
nung (Fig. 75) möge 
das Gesagte illustrie- 
ren. Der Stein liegt 
gewöhnlich von der 
Schleimhaut so bedeckt und so versteckt, dass die Sonde ihn gar 
nicht berühren kann. Das Instrument fängt sich in den Falten 
des Halses der Gallenblase, und selten, sehr selten kann man den 
obturierenden Stein durch Sondierung feststellen. Ich betone 
das, weil ich oft erfahren habe, dass andere Chirurgen wegen 
des negativen Ausfalles der Sondierung das Vorhandensein des 
Cysticussteines in Abrede stellten. 

Manchmal gelingt der Nachweis des Steines, wenn man 
die äussere Fistel durch einen Laminariastift erweitert. Der 
ca. 1 — 2 Minuten lang ausgekochte Laminariastift, dessen Dicke 
sich nach der Weite der Fistel richtet, wird so weit in die 
Fistel vorgeschoben, dass er nur noch 1 cm. aus der Fistel 




Warum oft die Sondierung des Cysticussteines 
nicht gelingt? 



- 312 — 

hervorragt. Damit er nicht in die Gallenblase rutsche, wird 
er an seinem Haltezüg-el an der Bauchhaut mit Watte und 
Collodiura befestigt. 

Die Erweiterung durch einen Laminariastift nimmt ca. 
24 Stunden in Anspruch. Nach seiner Entfernung gelingt es 
manchmal, den Stein mit der Sonde zu finden und mit passenden 
Instrumenten (Kornzangen, Löffeln) zu entfernen. Es versteht 
sich von selbst, dass man diesen Eingriff unter allen Kautelen 
der Asepsis und mit grösster Zartheit vornimmt. 

Führt eine Laminariaerweiterung nicht zum Ziel, so ver- 
sucht man eine zweite und greift nicht eher zu schärferen Mass- 
nahmen, bis man sich von der Nutzlosigkeit unschuldiger Ein- 
griffe überzeugt hat. Denn Cysticotomien und Ectomien — 
und solche Operationen kommen in Betracht, wenn die Extraktion 
des Steins von der Fistel aus nicht gelingt — sind keinesw^egs 
unschuldige Eingriffe und erfordern schon einen Chirurgen, der 
auf dem Gebiete der Gallensteinchirurgie mehr als eine mittel- 
mässige Erfahrung hat. In solchen Fällen tut der Arzt gut, 
sich an einen Spezialisten auf dem Gebiete der Gallenstein- 
chirurgie zu wenden I 

Ad. 4. Schleimfisteln, durch ein Carcinom des Gallenblasen- 
halses oder des Ductus cysticus bedingt, rührt man nicht an; eine 
radicale Heilung des Carcinoms ist unmöglich. Leider weiss 
man oft nicht, dass hinter der Schleimfistel ein Carcinom steckt, 
sondern erfährt das erst bei, resp. nach der Operation. 

Ad. 5. Die Abknickung des Cysticus durch Adhäsionen lässt 
sich durch Lösung der Verwachsungen leicht beseitigen: fürchtet 
man ihre Wiederkehr, so wird die Excision der Gallenblase das 
beste Verfahren sein. 

Ich meine indes, dass man mit der Beseitigung der Schleim- 
flstel nicht allzu rasch sei. Eine Schleimfistel macht gar keine 
Beschwerden, so lange sie offen ist und der Schleim ablaufen 
kann. Scbliesst sich die äussere Öffnung, so sammelt sich der 
Schleim in der Gallenblase an, und wenn eine Infektion nicht 
vorhanden ist, kann ein steriler Hydrops entstehen. Gewöhn- 
lich sind aber — schon durch die mit der Aussenwelt offen 
kommunizierende Fistel — genug Bakterien im Innern der 
Gallenblase vorhanden : es entsteht ein infektiöser Hydrops 
der Gallenblase. Dieser macht Schmerzen, und was noch viel 
schlimmer ist, er kann durch übermässigen Druck den Cysticus- 



— 313 — 

stein in den Choledochus treiben : aus einer unangenehmen 
Schleirafistel wird eine g-efährliche Gallenflstel, und wenn der 
Stein die Papille nicht passiert, so bildet sich eine permanente 
Gallenfistel, die geschlossen werden muss, während die Schleira- 
fistel, wenn man sie gehörig überwacht, oflfen gelassen werden 
kann. Das ist der grosse Unterschied zwischen diesen beiden 
Arten von Fisteln, den man sich immer vor Atigen halten soll! — 

Bei der Beseitigung der Schleimfistel muss man sehr 
auf die Person ihres Trägers Rücksicht nehmen. Ich habe 
z. B. einen Patienten operiert und eine Schleimfistel zurück- 
gelassen, die zu beseitigen mir niemals einfallen wird, wenigstens 
nicht durch Ectomie. Der Fall, der einen Offizier betrifft, 
ist im zweiten Teil unter Krankengeschichte Nr. 73 mitgeteilt. 

Wenn also ein Offizier, ohne in seinem Berufe erheblich 
gestört zu sein, eine Schleimfistel erträgt, so wird eine vor- 
nehme Dame, die nichts zu tun hat, erst recht eine Schleim- 
fistel in Kauf nehmen können. Ist sie aber so penibel, dass 
ihr das „Laufen ihrer Fistel" ein Greuel wird, so schlage ich 
die Beseitigung vor, mache aber darauf aufmerksam, dass die 
notwendige Operation eine Mortalität von 3"/o hat. Wer sich 
dieser Sterblichkeit aussetzen will, der mag sich operieren lassen. 

Bei einer Obliteration des Cysticus ist die Operation kaum 
je absolut notwendig, bei Steinverschluss ist sie wünschenswert. 
Wir können nie wissen, was aus dem Steine wird ; er kann in 
den Choledochus geraten und dort grossen Schaden stiften, er 
kann auch in die, Bauchhöhle perforieren oder ein Ulcus her- 
vorrufen, das später sich in ein Carcinom umwandelt. Gründe 
genug, die eine Operation als notwendigerscheinen lassen. Und da 
eine Obliteration des Cysticus diagnostisch sich nicht immer von 
dem Steinverschluss trennen lässt, kann man sehr wohl unter be- 
sonderen Umständen die Beseitigung einer Schleirafistel empfehlen. 
Das gilt besonders für ärmere Patienten, die sich nicht schonen und 
ihr Abdomen so rein halten können, wie es sich gehört. Das ewige 
Verbinden, die Unkosten, die durch die Beschaffung der Verband- 
materialien entstehen, mögen bei raanchera Schleirafistelträger den 
Wunsch l|iut werden lassen, der Operateur möge die Fistel beseiti- 
gen. Auch da, wo die Fistel immer wieder die Tendenz zeigt, sich 
vorübergehend zu schliessen, wo Schmerzen eintreten und die Ge- 
fahr des Tieferrutschens des Steines in den Choledochus besteht, 
ist also nichts gegen eine Operation einzuwenden. Wer sich aber die 



— 314 — 

Kosten der Verbände leisten kann, wer über einen Arzt ver- 
fügt, der immer die Fistel kontrolliert, der soll sich ja die 
Notwendigkeit einer Operation mit 3*^/0 Sterblichkeit überlegen. 
Man kann nie wissen, ob er zu den 97 Glücklichen gehört, die 
durchkommen, oder zu den 3, die sterben müssen. Alter, 
Konstitution, Beruf, Lebensauffassung, soziale Stellung spielen 
eben auch hier in der Frage : Operieren oder Abwarten ? die 
entscheidende Holle. — 

Wir wenden uns nunmehr zu den Oalienflsteln. 

Wenn die durch eine Cystostomie angelegte Gallenfistel nach 
6 — 8 Wochen nicht geheilt ist, muss man stutzig werden und dem 
Grunde nachforschen, warum sich die Fistel nicht schliesst. 

Verschiedene Ursachen kommen hier in Betracht : 

1) Es besteht noch ein entzündlicher Prozess in der Gallen- 
blase ; 

2) es liegen noch Steine in der Gallenblase ; 

3) die Gallenblase resp. der Choledochus wird durch die 
Fixation an der Bauch wand zu sehr gezerrt, so dass die Galle 
nicht völlig in den Darm fliessen kann; 

4) es besteht eine Lippenfistel; 

5) es steckt ein Stein im Choledochus; 

6} der Choledochus wird durch Adhäsionen abgeknickt; 

7) das Pankreas ist verdickt und komprimiert den Chole- 
dochus ; 

8) es besteht ein Hindernis in der Papille (Narbe, Tumor). 
Welche Mittel stehen uns zu Gebote, die verschiedenen 

Entstehungsursachen der permanenten Gallenfistel zu ergründen. 
Hat sich eine Gallenfistel entwickelt, so rate ich dem 
betr. Operateur in erster Linie, dass er noch einmal eine recht 
genaue Anamnese aufnehme, oder ist das vor der Operation 
bereits geschehen, dass er noch einmal recht gründlich die 
Kranken- und Operationsgeschichte studiere. Da steht vielleicht 
in der Anamnese: Bei den Koliken trat oft Ikterus ein, und 
in der Operationsgeschichte wird das Freisein des Choledochus 
ganz besonders betont, während der Pankreaskopf relativ hart 
angetroffen wurde. Oder es ist bemerkt, dass die Gallenblase 
sehr gross war oder umgekehrt sich nur schwer an das Perit. 
parietale hervorziehen liess. Jedenfalls bekommt man durch 
ein Studium der Anamnese und des Operationsverlaufs oft einen 
recht wichtigen Fingerzeig und ahnt dann meist, warum die 
Gallenfistel permanent wurde. 



— 815 — 

Wir wollen die einzelnen Entstehungsursachen der permanen- 
ten Gallenfistel nacheinander durchgehen. 

Ad. 1. Es besteht noch ein entzündlicher Prozess in der 
Gallenblase. 

In einem solchen Falle dürfte die ausfliessende Galle nicht 
ganz klar sein. Wer ein firmer Bakteriologe ist, mag in 
seinem Laboratorium die Galle auf vorhandene Keime unter- 
suchen. Dadurch schwindet aber die Entzündung nicht. Die 
Hauptsache ist, dass man die Gallenblase ausspült, damit 
die Schleimhaut zur Norm zurückgeführt wird. Bei diesen Spü- 
lungen wird man nicht selten zu der Überzeugung kommen, 
dass die Entzündung darauf beruht, dass 

Ad. 2. noch Steine in der Gallenblase liegen. 

Dadurch wird nicht selten die Heilung der Gallenfistel ver- 
zögert, aber keineswegs völlig aufgehoben. Ich habe Beispiele, 
dass Gallenfisteln sowohl an der Gallenblase wie am Chole- 
dochus zuheilen, obwohl grosse — selbst walnussgrosse Steine 
in der Gallenblase resp. im Choledochus steckten. 

Hat man mit dem Spülk'atheter oder mit der Sonde einen 
Stein in der Gallenblase gefunden, so rüstet man sich zu seiner 
Entfernung. Ist der Zugang zur Gallenblase noch genügend 
weit, so gelingt es schon durch das Ausspülen mit dem Irrigator, 
manchmal besser durch Ausspritzen mit einer Spritze, das Kon- 
krement herauszuspülen. Sonst nimmt man Kornzangen und 
ähnliche Instrumente zur Hilfe. Kommt man so nicht zum 
Ziel — man verliere nicht zu bald die Geduld — , so erweitert 
man die Fistel stumpf (mit Laminaria) oder mit dem Messer 
(unter Schi ei ch'scher Anästhesie). Erweisen sich all' diese 
Massnahmen als unzureichend, danii chloroformiere man den 
Kranken und entferne in Narkose den Stein. Es wird meist 
ohne weite Eröffnung der Bauchhöhle abgehen, im übrigen 
wird man sich vor dieser nicht fürchten. Man eröfi'net neben 
der Gallenblase das Abdomen, führt den Zeigefinger der rechten 
Hand ein und schiebt sich so den Stein funduswärts. Sitzt er 
fester im Hals der Gallenblase oder gar im Cysticus, so werden 
wir eine regelrechte Laparotomie machen, die später näher be- 
schrieben werden soll. Man kann auch statt Kochsalzlösung Öl 
in die Fistel spritzen und zu den verschiedenen sog. steinauf- 
lösenden Mitteln seine Zuflucht nehmen, zu denen ich persönlich 
gar kein Vertrauen habe. 



- 316 — 

Ad. 3. Die Gallenblase resp. der Choledochus wird durch 
die Fixation an das Perit. pariet. zu sehr gezerrt, so dass die 
Galle nicht völlig in den Darm fliessen kann. (Fig. 76 und 77.) 

Diese Entstehungsursache der permanenten Gallenfisteln 
war früher, als die Technik noch in den Kinderschuhen steckte, 
recht häufig. Wer mit aller Gewalt die Gallenblase an das Perit. 
pariet. heranzerrte, um sie hier zu fixieren, wer die Naht so 
anlegte, dass der Fundus mit der Bauchmuskulatur oder gar der 
Bauchhaut vernäht wurde, der brauchte sich nicht zu wundern, 
wenn permanente Gallenfisteln entstanden. Bei guter Technik 



Fig. 76. 



Fig. 77. 





Schema I für das Zustandokommen von GaUon- 

fisteln büi zu straffer Fixation der GaUenblaso 

an der Bauchwand. 

Tiefliegende Gallenblase in situ. 



Schema II für das Zustandekommen von Gallen- 
flsteln bei zu straffer Fixation der Gallenblase 
an der Bauchwand. Die tiefliegende Gallen- 
blase ist zu straff an die Bauchwand fixiert 
und knickt den Choledochus bei X ab. 



werden wir diese Art Fisteln fast stets vermeiden. Die Gallen- 
blase darf eben nicht gezerrt werden, kleinere geschrumpfte 
Gallenblasen dürfen überhaupt nicht eingenäht, sondern müssen 
mit dem Schlauchverfahren behandelt oder noch besser 
excidiert werden. Das Eiedel'sche Trichter verfahren ist 
ebenfalls geeignet, Gallenfisteln zu hinterlassen. Man vermeide 
also jede Zerrung, nähe die Gallenblase so hoch wie möglich 
in die Bauchwunde ein und bedenke immer, dass sie nachschrumpfen 
kann. Je weniger man cystostomiert, um so seltener hat man 
mit Gallenfisteln zu kämpfen. Die Ectomie ist das beste Mittel, 
um Gallenfisteln zu vermeiden, sie ist auch das radikalste Mittel, 
um eine bestehende Gallenfistel zu beseitigen. 



— 317 — 



Trotzdem möchte ich in erster Linie bei solchen Gallen- 
fisteln empfehlen, die Gallenblase von der Bauchwand abzulösen, 
das Loch zu vernähen und die Gallenblase zu versenken. (Nr. 74.) 

Ehe man aber an diese Operation herantritt, muss man 
sich klar sein, dass die Gallenfistel nur durch Verzerrung des 
Choledochus und nicht durch einen Choledochusstein bedingt ist. 

Um diese Entscheidung herbeizuführen, habe ich das sogen. 
Stöpselexperiment eingeführt. Auch die von Kuhn angegebene 
Ausspülung der Gallen- 
wege kommt in Betracht. 
Darüber werde ich weiter 
unten in einem besonderen 
Kapitel sprechen. 

Ad. 4. Am leichtesten 
erklärt sich die Perma- 
nenz der Gallenfistel bei 
der Lippenflstel. (Fig. 78.) 
Bei der Anlegung der 
Gallenfistel wird oft der 
P'ehler gemacht, dass man 
den Schnitt in die Gallen- 
blase zu gross anlegt oder 
ihn nicht genügend ver- 
kleinert. Das Rohr, wel- 
ches man einnäht, braucht 
nicht übermässig stark zu 
sein und muss so liegen, 
dass nirgends Schleimhaut 
zu sehen ist. Man muss 
dafür sorgen, dass bei der 
Naht breite Serosaflächen 
gefasst werden, damit die Schleimhaut ordentlich nach innen um- 
gekrempelt wird. Tritt keine prima Intentio ein, sondern geht 
die Naht auseinander, dann klaff't der Schnitt, die Schleimhaut 
prolabiert, um so mehr, je grösser die Gallenblase von vorne- 
herein war. Oft hat man Schwierigkeiten, die Gallenblase, 
weil sie eben sehr gross ist, gut an das Peritoneum parietale 
anzunähen. Manche habe für diese Fälle die Resektion des 
Fundus der Gallenblase empfohlen. Ich bin nicht dafür, weil 
häufig im weiteren Verlauf die Gallenblase nachschrumpft und 




Schema für Lippenflstel (Schleimhaut.prolaps) 
nach Cystostomie bei grosser Gallenblase. Die 
Schleimhaut bei a, hat sich in die Bauchwunde 
vorgedrängt und vereitelt so den Pistelver- 
schluss. b) Muskularis und Serosa der Gallenblase. 



— 318 — 

schliesslich doch eine Zerrung ain Choledochus zu Stande kommt. 
Die beste Art, wie gesagt, um eine Lippenfistel zu vermeiden, 
ist die gehörige Verkleinerung des Gallenblasenschnitts und die 
exakte Naht, damit eine prima Intentio zustande kommt. 
Befolgt man diese Vorschriften, so wird man selten eine Lippen- 
fistel unter seinen Fällen sehen. 

Ad. 5. Bei der Gallenfistel, welche durch einen Choledochus- 
stein bedingt wird, ist der Gallenfluss sehr schwankend, je 
nachdem der Stein im Choledochus fest oder locker sitzt resp. 
wenig, viel oder gar keine Galle an sich vorbei in das Duodenum 
fliessen lässt. Wir werden bei dem Abschnitt: Stöpselung der 
Gallenblase die Zeichen kennen lernen, welche auf einen durch 
Stein bedingten Verschluss des Choledochus hinweisen. 

Ad. 6, 7, 8. Die übrigen Verlegungen des Choledochus, 
die zur Ausbildung einer permanenten Gallenfistel führen können, 
sind schwer zu diagnostizieren: Adhäsionen, Pankreasver- 
dickung, Tumor und Narbe an der Papille. Alle Massnahmen, 
wie Ausspülungen und Sondierungen, werden erfolglos bleiben 
und schliesslich die aufklärende Laparotomie verlangen, die in 
solchen Fällen als die sekundäre Cystenterostomie endigen wird. 

Wir haben bei den obigen Auseinandersetzungen schon vielfach 
Gelegenheit gehabt, die Eingriffe, die wir an Gallen- und Schleira- 
fisteln vornehmen, zu erwähnen. Der besseren Orientierung 
halber wollen wir das dort Gesagte in den folgenden Abschnitten 
sichtlich zusammenstellen und die einzelnen Eingriffe an Gallen- 
blasenfisteln der Reihe nach besprechen. 

a) Die Sondierung der Gallenblase. 

Wenn sich nach der Cystostomie eine Gallen- oder Schleira- 
fistel ausgebildet hat, so wird man immer von Zeit zu Zeit 
durch Sondierung feststellen, ob noch Steine in der Gallenblase 
stecken oder nicht. Denn man soll nicht vergessen, dass auch 
bei Absonderung von klarer Galle Konkremente zurückgeblieben 
sein können und dass das Fehlen von Schmerzen kein sicherer 
Beweis für die Abwesenheit von Steinen ist. So lange der 
Cysticus und die äussere Fistel offen sind, die Galle unge- 
hindert abfliessen kann, fehlen die Schmerzen, und wenn in 
der Gallenblase walnussgrosse Steine liegen. 

Die Sondierung soll mit leichter Hand vorgenommen werden. 
Man stellt erst durch eine feine Sonde den Verlauf der Fistel 



— 319 — 

fest und nimmt dann immer stärkere Sonden zur Hand. Dass 
diese vorher ausgekocht sind und dass der Operateur auch zu 
dieser kleinen Operation sich gründlich wäscht, das versteht 
sich von selbst. Niemals soll man die Sonde mit Gewalt 
vorwärtsschieben , sondern genau wie beim Katheterisieren 
der Harnblase sich vom Instrument leiten lassen. Die rauhe 
Schleimhaut der Gallenblase ruft in der sondierenden Hand des 
Chirurgen ein ganz bestimmtes Gefühl hervor, das man kennen 
muss, das sich aber schwer beschreiben lässt. Oft könnte man 
glauben, man berühre einen Stein, so rauh fühlt sich die Schleim- 
haut an. Sobald die Sonde sich in einer Schleimhautfalte fängt, 
soll man mit dem Vorschieben haltmachen. Es ist sehr selten, 
dass man mit der Sonde den Cysticus sondieren kann.^ Ein nor- 
maler Cysticus ist überhaupt der Sondierung unzugänglich, nur 
ein pathologischer, durch den Durchtritt eines Steines erweiterter 
Cysticus ist sondierbar. Ich kann unter meinen 1000 Fällen 
die paar Fälle, bei denen die Sondierung gelang, wohl aufzählen. 
Meistenteils fängt sich die Sonde im Hals der Gallenblase und die 
Sondierung verläuft resultatlos. Nächst der Sondierung der Gallen- 
blase besprechen wir die Ausspülung derselben mit Flüssigkeiten. 

b)Die Ausspülung der Gallenblase. 

Die Technik einer solchen Ausspülung kann verschiedenartig 
gehandhabt werden: entweder man führt ein starres (Katheter) 
oder ein weiches Instrument (Drain) durch die Fistel in die 
Gallenblase und spült die Höhle unter völligem oder nur teil- 
weisem Abschluss aus, oder man setzt das Gummirohr des Irri- 
gators so aussen auf die Fistel, dass ein völliger Abschluss 
hergestellt wird, und lässt nun unter geringerem oder höherem 
Druck die Gallenblase voll laufen. Auch Spritzen etc. kann 
man zur Ausspülung der Gallenblase benutzen. Als Spülflüssig- 
keit verwendet man am besten physiol. Kochsalzlösung. 

Diese Spülungen haben einen verschiedenen Zweck. 1. will 
man Schleim und entzündliche Produkte herausbefördern; 2. sollen 
zurükgebliebene Steine aus der Gallenblase herausgespült werden; 
3. sollen Steinchen im Cysticus und Choledochus durch die Pa- 
pille des Duodenum in den Darm gedrückt werden. 

Die Indikation unter 1 und 2 lasse ich gelten, ja, es unter- 
liegt gar keinem Zweifel, dass durch tägliche Ausspülungen der 
Katarrh der Gallenblase schneller schwindet und damit die 



— 320 — 

Heilung- befördert wird. Aber ganz und gar verwerfen muss 
ich alle Spülungen, die den Zweck haben, im Cysticus und Chole- 
dochus festsitzende Sitze so zu lockern, dass sie abgehen. Ab- 
gesehen davon, dass die Spülflüssigkeit meistenteils nur bis zum 
Hals der Gallenblase vordringt und gar nicht in den Cysticus^ 
geschweige denn in den Choledochus gelangt, ist es doch für den 
Pat. ein grosses Unglück, wenn man den Cysticusstein in den 
Choledochus schwemmt. Ein Cysticusstein ist im Verhältnis zum 
Cholodochusstein ein recht harmloses Gebilde. Im gemeinsamen 
Gallengang kann jedes Konkrement Veranlassung werden zu 
Ikterus und Cholangitis. Wenn es den Ductus cysticus passiert 
hat, ist noch lange nicht gesagt, dass es auch die Papilla duodeni 
überwinden wird. Das ganze Kuhn' sehe Beginnen der Spülerei 
der Gallengänge ist eine gefährliche Spielerei und streng zu 
widerraten. Bei Verdacht auf Cysticusstein spüle man die 
Gallenblase unter leichtem Druck aus, giesse Olivenöl ein — 
dagegen ist nichts zu sagen, aber hat man eine Schleimfistel 
vor sich, dann übertreibe man den Druck nicht, damit nicht 
doch einmal der Stein in den Choledochus gedrückt wird. Ist der 
Stein in den gemeinsamen Gallengang gelangt, dann werden alle 
Durchspülungen so gut wie erfolglos sein, für* kleinere abgangs- 
fähige Steine besitzen wir hier ein viel besseres Mittel, das ist 
die Stöpselung der Oallenblasenflstel. 

c) Die Stöpselung der Gallenblasenfistel. 
Bei allen Ausspülungen steigern wir den Druck in kür- 
zester Zeit oft derartig, dass der Kranke die schlimmste Kolik 
empfindet; bei der Stöpselung besorgt die Druckwirkung die 
sich allmählich erst im Verlaufe von Stunden stauende Galle. 
Sitzt der Stein im Choledochus — nehmen wir an, in der Papilla 
duodeni — , so füllt sich nicht nur die Gallenblase mit Galle, sondern 
auch die Lebergänge, es entsteht ein allmählich immer mehr 
und mehr wachsender Druck, von dem man hoffen kann, dass 
er das Hindernis überwindet, resp. das Konkrement in den Darm 
stösst. (Nr. 16.) Auch noch in anderer Richtung kann das 
Stöpselexperiment wirken. Wenn lange Zeit die Galle aus dem 
Hepaticus in die Gallenblase und von da nach aussen fliesst, 
so wird der Choledochus immer enger. Verschliesst man jetzt 
die Gallenfistel, so dehnt die Galle, die nunmehr gewungen wird 
den natürlichen Weg einzuschlagen, den Choledochus wieder 



— 821 — 

Dann kann man es erleben, dass, nachdem der Stöpsel ent- 
fernt ist, die Galle nunmehr gut in den Darm abfliesst und die 
Stöpselung also die Heilung der Gallenflstel einleitet. 

Von vorneherein war das Stöpselexperinient von mir aber 
nicht zu kurativen Zwecken, d. h. zur Austreibung kleiner Steine 
und Erweiterung des Choledochus, sondern zu diagnostischen 
Zwecken angegeben. Ich wollte wissen, welcher Art das Hinder- 
nis war, welches den Gallenabfluss in den Darm störte. 

Wenn eine Cystostomiefistel in ca. 6 Wochen noch nicht 
geheilt ist, so hat das verschiedene Ursachen, die ich bereits 
oben besprochen habe. Die beiden hauptsächlichsten sind 
Verlegung des Choledochus durch einen Stein oder Ab- 
knickung des Choledochus durch die zu stark nach aussen ge- 
zerrte Gallenblase. In den meisten Fällen gelingt es durch das 
sogen. Stöpselexperiment, die beiden Arten des Gallenabtluss- 
Hindernisses auseinanderzuhalten. Im ersteren Falle wird die 
Stöpselung Schmerzen, Koliken, Ikterus und Fieber machen: 
die Galle staut sich, der Stöpsel wird herausgedrängt oder 
niuss wegen intensiver Schmerzen herausgenommen werden. Im 
zweiten Fall werden nur leichte Druckschmerzen kommen , die 
Galle fliesst durch die Papille ab, Ikterus tritt nicht auf, der 
Stöpsel bleibt ruhig liegen. Das ist die Regel. Doch kommen 
Ausnahmen vor, die ich weiter unten erörtern will. 

Hier mögen diese Angaben allgemeiner Art, die den Zweck 
des Stöpselexperinients klar legen sollen, genügen. 

Die Technik eines solchen Stöpselexperiments ist folgende: 
Zuerst sondiert man die Fistel. Ist sie sehr eng, so wird sie 
mit einem feinen Laminariastift erweitert. Diesen Laminaria- 
stift koche ich ca. 2 Min. aus und führe ihn dann durch die 
Fistel in die Gallenblase. Mit Watte, CoUodium, Seide und 
Heftpflaster wird der Stift befestigt und Patient zu Bette ge- 
bracht: 24 Stunden später wird der Laminariastift entfernt. 
Schon jetzt erkennt man, ob ein Stein oder nur eine Abknickung 
als Hindernis vorliegt. Fliesst bei der Herausnahme des Stiftes 
Galle in Strömen ab, so kann man gewiss sein, dass ein Hin- 
dernis im Gang vorliegt; ist der Gallenfluss gering, so lag Ab- 
knickung vor. Der Laminariastift hat gewöhnlich schon die 
Frage beantwortet, so dass das eigentliche Stöpselexperiment 
überflüssig erscheint. Glaubt man es aber doch noch hinzufügen 
zu müssen, so geht man folgendermassen vor: Ein ca. 6 cm. 

Kehr, Technik der GaUensteinoporationoo. 1. 21 



— 322 — 

langer, konisch zulaufender Holzstift wird ausgekocht, mit steriler 
Watte umwickelt und bis fast an das Ende so in die Fistel 
hinein gedreht, dass er schon von ganz allein fest und wasser- 
dicht liegt. Damit er nicht herunterrutscht, wird er von einer 
Fadenschlinge gefasst. Darüber kommt eine Lage Watte, die mit 
Collodium befestigt wird. Patient verhält sich im Bett ruhig 
und wird vom Arzt genau beobachtet (alle drei Stunden Temp. 
messen, Stuhlgang, Urin, Faeces untersuchen). Am nächsten 
Tag wird der Holzstöpsel entfernt und die Gallenblase mit 
physiol. Kochsalzlösung ausgespült. Die weiteren Massnahmen 
hängen von dem Ergebnis des Stöpselexperiments ab. 

Sondierung der Gallenblase, ihre Ausspülung und die 
Stöpselung der äusseren Fistel sind ungefährliche, unblutige 
EingriÖe zwecks Entfernung von Steinen. Führen sie nicht zum 
Ziel, so tritt die blutige Operation, die Laparotomie, in ihre 
Rechte. Wir kommen hiermit auf die sogenannten sekundären 
Laparotomien, in erster Linie auf die sekundäre Ectomie zu 
sprechen. 

Die sekundären Operationen nehmen in Bezug auf die Des- 
infektion und Asepsis, die Schnittführung und die Technik eine 
gewisse Sonderstellung ein, so dass ihre Besprechung in einem 
besonderen Kapitel gerechtfertigt erscheint. 

d) Die sekundäre Cy stec toni ie. 

Bei den Vorbereitungen zwecks Erzielung eines aseptischen 
Verlaufs muss man auf die bestehende Schleimfistel die grösste 
Rücksicht nehmen. Fat. kann natürlich baden, doch ist es 
zweckdienlich, die Fistel mit einem Gazestreifen zu verstopfen, 
damit nicht etwa das verschmutzte Badewasser in die Gallen- 
blase einläuft. Ein grosses Unglück wäre es zwar nicht, denn 
man könnte nach dem Bade die Gallenblase mit einer anti- 
septischen Flüssigkeit ausspülen. Jedenfalls sind häufige Aus- 
spülungen der Gallenblase notwendig, ehe man die Operation 
unternimmt. Ist die Schleimfistel sehr eng, so schicke ich 
deshalb eine Erweiterung mit dem Laminariastift voraus, um 
mir die Möglichkeit der instrumenteilen Entfernung des die 
Schleimfistel verursachenden Cysticussteins zu sichern. Davon 
hängt es ja überhaupt ab, ob eine sekundäre Laparotomie an- 
gezeigt ist oder nicht. 



328 - 



Klie der Wärter die Bauchhaut des zu Operierenden reinigt, 
ist die Fistel noch einmal zu reinigen und mit einem Gazestreifen 
zu verschliessen; erst dann beginnen wir, nachdem dieselben 
aseptischen Massnahmen wie bei der primären Laparotomie ge- 
troffen sind, die Operation. 

Der Bauchdeckenschnitt kann auf zweierlei Art (Fig. 79) 
geführt werden. Entweder wählt man meinen Wellenschnitt 
und .umschneidet die Fistel so, dass man Haut und Narbe samt 
der am Perit. parietale an- 
gewachsenen Gallenblase 
in toto entfernt. Das ist 
schwerer, als wenn man 
durch den Hakenschnitt 
Ozerny's sicii gewisser- 



Fig. 79. 




massen von der Seite her 
an die Gallenblase heran- 
pirscht. Der grosse 
Hakenschnitt gibt einen 

vortrefflichen Einblick in die Bauchhöhle. Der Querschnitt 
durchschneidet nur die inneren - 3 des Muse. rect. abd., nicht 
den ganzen Muskel, dann kann man den Bauchwandlappen 
samt der Gallenblase nach f)ben aussen schlagen und nimmt 
nun die Lösung der Gallenblase vom Magen, Netz und 
Duodenum etc. vor. Man kann, indem der Assistent den durch 
eine Kompresse geschützten Magen sanft nach links unten drückt, 
allmählich bis zum Hals der Gallenblase vorrücken und sich 
nun überzeugen, wo das Hindernis sitzt, das die Schleimfistel 
erzeugt hat. Ehe man sich definitiv zur Ectomie entschliesst, 
erwäge man noch einmal genau, ob nicht doch das einfache Vor- 
schieben des obturierenden Steins gelingt oder eine Cysticotomie 
genügt. Man prüfe, wie die Gallenblase an der Leber festsitzt, ob 
eine Ectomie überhaupt möglich, ob der Hals der Gallenblase sich 
isolieren lässt, und wie der Pat. beim Ziehen an der Gallenblase 
reagiert. Nur nach reiflicher Überlegung soll man die Ectomie vor- 
nehmen. Ich beginne dieselbe so, dass ich zuerst die Galleublase 
von dei-^Bauchwand ablöse. Dabei ist genau darauf zu achten, 
dass kein Sekret in die Bauchhöhle fliesst, und dass der vor der 
Operation eingeführte Gazestreifen nicht herausgezerrt wird. Ist 
er vollgesogen, so führe man lieber einen neuen Streifen ein, na- 
türlich mit einem Instrument, welches man nicht weiter benutzt. 

21* 



— 324 — 

Nach Ablösung der Gallenblase von der Bauchwand verschliesse 
ich zuerst das Loch in der Gallenblase durch eine Muzeux- 
Zange oder durch einige Nähte, und dann beginnt die typische 
Ectomie, die Ablösung der Gallenblase aus dem Leberbett, die 
Unterbindung der Art. cystica, die Isolierung des Ductus 
cysticus und seine Versorgung durch eine Ligatui'. Dass man 
auch dem Choledochus seine Aufmerksamkeit zuwendet, versteht 
sich von selbst. Ein Pat. kann einen Stein im Cysticus und 
zugleich einen solchen im Choledochus auch ohne Schmerzen haben. 
Die Tamponade bei sekundärer Ectomie ist genau so aus- 
zuführen wie bei primärer. Beim Hakenschnitt nähe ich sowohl 
den Quer- wie den Längsschnitt völlig und leite die Tamponade 
(gewöhnlich zwei Tampons) durch das Loch in der Bauchwand 
heraus, welches durch Ablösung der Gallenblase von der Bauch- 
wand entstanden ist. Es wird also der primäre Schnitt für die 
Tamponade benützt. (Nr. 68.) Bei der Naht des Querschnitts, 
in dem gewöhnlich einige spritzende Gefässe zu unterbinden sind, 
muss man auf ein recht sorgfältiges Zusammenbringen des 
durchschnittenen Muse. rect. abd. achten. Ich habe nichts da- 
gegen, wenn man hier einige Etagennähte anlegt, doch kommt 
man meist mit der Durchstichknopfnaht aus. 

e) Die sekundäre Cysti cotora ie. 
Fast nach denselben Prinzipien, nach denen die sekundäre 
Ectomie ausgeführt wird, verfährt man bei der sekundären 
Cysticotoruie. Meistenteils genügt hier der Schnitt in der Mittel- 
linie, entfernt genug von der bestehenden Schleimfi>;tel, damit 
die Asepsis nicht gestört wird. (Nr. 88.) Einen Querschnitt hin- 
zuzufügen ist nur dann nötig, wenn der Längsschnitt für die Frei- 
legung des Ductus cysticus nicht genügt. Hat man die Gallenblase 
isoliert und den Ductus cysticus vor sich, so urastopft man ihn 
erst mit sterilen langen genähten Tupfern, fixiert den Cysticussteia 
und schneidet direkt auf ihn ein. Man vermeidet es, durch die 
am Hals der Gallenblase liegende Drüse zu schneiden und legt 
den Schnitt so, dass die Nahtstelle eventl. mit der Leber sofort 
verkleben kann; der Schnitt soll so gross sein, dass der Stein 
ohne viel Drücken zu entfernen ist. Nach Entfernung des Steines 
schlingt man die Wundränder der Incision mit Haltezügeln von 
Seide an oder fasst dieselben mit König'schen Klemmen. Eine 
genaue Sondierung der Gallenblase und des Ductus cysticus 



— 325 — 

ist notwendig-, «ni sich von dem Vorhandensein weiterer Steine 
zu tiberzeugen. Sind alle Steine entfernt, so wird der Schnitt 
vernäht durch eine Eeihe Serosa-Muscularisnähte mit einigen 
Verstärkungen. Die Mucosa wird geschont, damit keine Inkru- 
station der Fäden stattfinden kann. Fliesst sofort Galle in die 
Gallenblase, so kann man die Naht versenken; der vorsichtige Chi- 
rurg wird auf die Naht einen Gazetampon führen und denselben aus 
der Bauchwunde herausführen. Die Gallenblase bleibt im übrigen 
unberührt, und an der Fistel wird nichts vorgenommen, wenn 
nicht gerade eine Lippenfistel vorliegen sollte. In einem solchen 
Fall dürite es übrigens keinen Zweck haben, sich erst mit der 
Cysticotomie abzumühen, man würde sofort die Ectomie vor- 
nehmen. Überhaupt bin ich der Meinung, dass sekundäre Cystico- 
tomien zu Gunsten der Ectomie sehr eingeschränkt werden sollten; 
primäre Cysticotomien haben schon mehr Zweck, wenn bei akuter, 
serös-eitriger Entzündung die Gallenblase nicht exstirpiert wird, 
man aber gern den obturierenden Stein im Ductus cysticus sofort 
entfernen möchte. — Ich werde auf diesen Punkt noch bei der 
Wahl der Operationsmethoden zurückkommen. 

Bei kompleter Gallenfistel kommen folgende Eingriöe in 
Betracht: 

1. Die Ablösung der Gallenblase von der Bauchwand mit 
und ohne Vernähung der Gallenblasenfistel. 

2. Die Choledochotomie resp. Hepaticusdrainage. 

3. Die Hepaticusdrainage und die gleichzeitige Ectomie. 

4. Die Ectomie. 

5. Die Cysto-Enterostomie. 

Zur Auswahl dieser Operationsmethoden bemerke ich Fol- 
gendes: 

Habe ich durch das Stöpselexperiment die ungefähre Sicher- 
heit gewonnen, dass der Choledochus frei ist, so begnüge ich 
mich mit der Ablösung der Gallenblase von der Bauchwand. 
Man kann in solchen Fällen das Gallenblasenloch zuitähen, da 
ja bei der langen Nachbehandlung das Freisein der Gallenblase 
von Steinen und Entzündung sichergestellt ist. Docli heilen 
solche Ffsteln auch ohne Naht, wenn nur die Zerrung der Gallen- 
blase an der Bauch wand aufhört. Der Pat. sieht es aber lieber, 
wenn nach der Operation keine Galle mehr läuft, und deshalb 
kann man die „Cystendyse" vornehmen. Bei Lippenfisteln ist 
dasselbe Verfahren angrezeifft. 



— 326 — 

Bei Steinen im CholedochuS' ist Entfernung derselben not- 
wendig; dabei kann man die Gallenblase unberührt lassen oder 
sie entfernen. 

Die Ectomie allein hätte nur Zweck, wenn die Besichtigung 
der Gallenblase ergibt, dass sie funktionsuntüchtig ist, oder wenn 
wegen vieler Adhäsionen Adhäsionsbeschwerden zu erwarten sind. 

Die Cysto-Enterostomie kommt in Betracht bei Tumoren des 
Pankreas, bei Pankreatitis chronica, bei der Unmöglichkeit, den 
Choledochus freizulegen. Dem geübten Gallensteinchirurgen wird 
das fast immer gelingen, und deshalb fällt die letzte Indikation 
in der Regel fort. 

Die Ablösung der vorher gereinigten, mit steriler Gaze trocken 
gelegten und tamponierten Gallenblase von der Bauchwand kann 
man unter Seh 1 eich 'scher Lokalanästhesie vornehmen. Doch 
rate ich zur Chloroformnarkose, da sich bei der Infiltration die 
Grenzen zwischen Gallenblasenwand und Peritoneum parietale 
leicht verwischen. Ich durchschneide die alte Narbe und löse 
die Gallenblase rings vom Perit. parietale ab; das gelingt oft 
ohne Eröffnung der Bauchhöhle d. h. in den Adhäsionen; wird 
die Peritonealhöhle eröffnet, so schadet das natürlich auch nichts. 
Dann schneide ich den narbigen Teil der Gallenblasenfistel 
fort, bis ich gesunde Gallenblasenwandung vor mir habe, und 
nähe die (Gallenblase mit feiner Seide zu. (Nr. 75, Nr. T(>.) Die 
Fäden fassen breit Serosa und Muscularis, verschonen aber die 
Mucosa. Vor dem Knoten lege ich unter jeden Faden Draht. 
Die Fäden werden lang gelassen, um später in toto entfernt 
zu werden. Ein steriler Gazetampon wird auf die Naiit geführt, 
die Bauchdeckenwunde im übrigen möglichst verschlossen. Nach 
14 Tagen entferne ich sämtliche Fäden und lasse die kleine 
Wunde dann durch Granulation heilen. 



• f ) Die sekundäre Choledochotom ie. 
Die sekundäre Clioledochotoniie unterscheidet sich von der 
primären, was Freilegung und Incision des Ganges anlangt, so gut 
wie nicht. Nur für die Schnittführung empfehle ich, wenn man 
die Gallenblase erhalten will, den Längsschnitt in der Mittel- 
linie (Nr. 94) oder den Ilakenschnitt nach Czerny. (Nr. 95.) 
Hat man von vorneherein vor, Ectomie und Hepaticusdrainage 
auszufühien, so dürfte der Schnitt am besten die alte Narbe 



— 327 — 

spalten. Mao löst die Gallenblase von der Bauchwand ab, 
exstirpiert dieselbe und verfährt nun genau so wie bei der 
primären Choledocbotomie resp. Hepaticusdrainage. (p. 213.) 



g) Die sekundäre Cysto-Enterostomie. 

Auch diese Operation unterscheidet sich nur in wenigen 
Punkten von der primären Operation: Die lebhaft fliessende 
Gallenfistel — und diese gibt fast nur die Indikation zur 
Operation ab — lässt pathogene Keime in der Gallenblase nicht 
aufkommen, sodass die aseptischen Vorbereitungen auf keine 
grossen Schwierigkeiten stossen. Jedenfalls sind sie leichter 
zu überwinden, wie bei Schleimfisteln. Eine Unannehmlichkeit 
muss man oft mit in Kauf nehmen, das ist das Vorhandensein 
von Wundsein der Haut rings um die Fistel und häufig sogar 
von Eczem, durch die Einwirkung der ausfliessenden Galle 
bewirkt. Einpuderung von Amylum, Zinkoxydpasten etc. sind 
zur Heilung dieser Eczeme zu verwenden. Die prophylaktische 
Behandlung der Eczeme leistet das meiste. Sobald die geringsten 
Zeichen des Wundseins sich einstellen, muss man durch häufiges 
Einschmieren mit Vaseline . oder Zinkleim vorbeugend wirken. 

Die Schnittführung zwecks sekundärer Cysto-Eiiterostoniie 
kann wie bei der sekundären Ectomie verschieden sein, und wie 
dort kann man sich des Wellenschnittes oder des Hakenschnittes 
bedienen. Da wir eine Tamponade bei den Anastomosen zwischen 
Gallenblase und Darm nicht nötig iiaben, wird man gut tun, 
die alte Narbe zu excidieren, diese samt der Gallenfistel zu 
entfernen und dann erst den Fundus der Gallenblase soweit 
wegzuschneiden, dass man nur noch ein völlig gesundes Organ 
vor sich hat. Nur gesunde Serosa-Flächen, die keine Narben 
mehr zeigen, soll man zur Naht verwenden. Die weitere 
Technik ist bei der primären Operation beschrieben, und ich 
brauche wohl kaum darauf hinzuweisen, dass man sich vor de- 
finitiver Vornahme der Anastomose über das Hindernis orientiert, 
welches den Gallenfluss zum Darm hin zum Stocken gebracht hat. 
Findet man einen Stein, so wird eben die Cholecystcnterostomie 
hinfällig, statt ihr käme die Choledocbotomie resp. Hepaticus- 
drainage in Betracht, bei unaufgeklärtem Hindernis, bei Obstruk- 
tionen durch Tumoren am Pankreas, Duodenum, bei Pankreatitis 
chron. etc. wird die Cysto-Enterostomie anzuwenden sein. 



— 328 - 

Übt man den Hakenschnitt, so kann man die Gallenblase 
von der Bauchhöhle her vom Perit. parietale ablösen; man hilft 
von der Bauchwunde her nach und wird schliesslich hier die 
Narbe um die alte Fistel herum excidieren und so dem Patienten 
zu einer festen Narbe verhelfen. Der Hakenschnitt wird völlig 
genäht, eine sicher angelegte Gallenblasen-Darmnaht bedarf 
keiner Tamponade, im Gegenteil, sie würde wegen der Mög- 
lichkeit des Eintritts sekundärer Infektion nur schädlich wirken 
und zu einem eventuellen Nachgeben der Nähte Veranlassung 
geben. Ob man die Gallenblase mit dem Darm oder Magen in 
Verbindung bringt, hängt von der Art des einzelnen Falles ab, 
resp. von der Zugänglichkeit des betreffenden Darmabschnittes. 

Ganz schwierig sind sekundäre Anastomosen, wenn bereits 
vorher eine Anastomose gemacht ist, die aber ihre Funktionen 
einstellte oder die von vornherein nicht richtig funktionierte. Hier- 
her gehört der seinerzeit lebhaft besprochene Fall Waldeck- 
Rousseau. Hier war eine Anastomose zwischen Gallenblase 
und Dünndarm hergestellt. Da der Cysticus nicht wegsam war 
oder vielleicht auch nach der Operation unwegsam wurde, er- 
füllte die Operation ihren Zweck nicht. Der Ikterus bestand 
weiter. Mir fiel die Aufgabe zu, einen neuen Abflussweg der 
Galle herzustellen. Ich habe in der deutschen med. Wochen- 
schrift 1904^ Nr. 35 den Fall veröffentlicht und verweise auf 
das dort Gesagte. 

10. Einige Winke über die Auswahl der verschiedenen 
Operationsmethoden auf Grund meiner Erfahrungen. 

a) Die Vorteile und Nachteile der verschiedenen 
Operationen am Gallensystem. 
Die Beschreibung der Technik der verschiedenen Opera- 
tionen am Gallensystem hätte wenig Zweck, wenn man nicht 
ihre Vorteile und Nachteile genau auseinandersetzte und dem 
weniger Erfahrenen einen Anhalt gäbe, welche Methode er hier 
anwenden und dort vermeiden muss. Ich hatte bereits Gelegen- 
heit, bei der Beschreibung der ('ystendyse, der zweizeitigen 
Cystostomie mich in dieser Hinsicht zu äussern, will aber ver- 
suchen, im Zusammenhang meine Ansichten mitzuteilen. Ich 
glaube, dass man bei einem Material von 1000 Gallensteinope- 
rationen allmählich ein Urteil über die Zweckmässigkeit der 



— 329 — 

verschiedenen Operationsraethoden bekommt, und dass gerade 
der folgende Abschnitt manchem Leser willkommen sein wird. 

Von vorneherein müssen wir darüber klar sein, dass der 
Stein in der gut zugänglichen Gallenblase eine ganz andere 
Operationsmethode verlangt, als ein Konkrement im tiefliegenden 
Choledochus. Ist die Gallenblase geschrumpft, so ist die gewöhn- 
liche einzeitige Cystostomie kaum durchführbar, weil es selten 
gelingen wird, das Organ so an das Peritoneum parietale zu 
nähern, dass man es hier sicher fixieren kann. Eine ulcerierte, 
schwer beschädigte Gallenblase verfällt am besten der Ectomie, 
und wenn der Stein, fest eingekeilt im Ductus cysticus, unseren 
Manipulationen nicht weicht, so bleibt nichts anderes übrig, 
als den Cysticus zu öffnen und den Stein zu extrahieren oder 
die Ectomie auszuführen. 

Schon aus diesen wenigen Beispielen geht hervor, dass es 
töricht ist, mit einer Methode in allen Fällen auskommen zu 
wollen ; man muss sich ganz und gar nach dem Befunde richten 
und besonders auf etw^a bestehende Entzündungen Rücksicht 
nehmen. Die Drainage spielt jedenfalls in der Gallenstein- 
chirurgie die Hauptrolle, weil wir in der überwiegenden Mehr- 
zahl der Fälle wegen entzündlicher Prozesse operieren. Aus 
diesem Grunde bin ich im Gegensatz zu Kocher der Meinung, 
dass die ideale Methode von den gebräuchlichen Operations- 
methoden wegen Cholelithiasis auszuscheiden ist. Ich gebe zu, 
dass lür gewisse Fülle (offener Cysticus, gesunde Gallenblasen- 
wandungen) die ideale Operation passt, doch sind wir nie sicher, 
dass nach der Operation auch wirklich alle Steine entfernt sind. 
Auch dann, wenn reine Galle durch den Cysticus während der 
Operation abfliesst, können sich Steine in Divertikeln verstecken, 
aus den Falten des Cysticus nachrücken und Beschwerden 
machen. Da wir fast immer im Stadium der Entzündung ope- 
rieren, so ist nach chirurgischen Grundsätzen eine gründliche 
Drainage, also eine Fistelbildung am Platze. Die Bemühungen 
verschiedener Operateure , durch die extraperitoneale ideale 
Methode (Anheftung der entleerten und wieder geschlossenen 
Gallenblase an das Peritoneum parietale) die Nachteile der Fistel- 
bildung zu vermeiden und die Vorteile der idealen Methode aus- 
zunützen, kann ich nur als einen Rückschritt auf dem Gebiete 
der Gallensteinchirurgie bezeichnen. Es bleiben also zur Ent- 



— 330 — 

fernung der Steine in der Gallenblase nur die Cystostomie (ein- 
zeitig oder zweizeitig) und die Cystectomie übrig. 

Ist die Wandung der Gallenblase gesund und ihre Ein- 
nähung in die Bauchwunde gut ausführbar, so kann man sich 
mit der einzeitigen Cystostomie begnügen. Zweizeitig zu ope- 
rieren hat in solchen Fällen gar keinen Zweck, denn bei gut 
ausgeführter einzeitiger Cystostomie können wir eine Infektion 
sicher ausschliessen. Und das ist doch der einzige Vorteil der 
zweizeitigen Operation, dass sie eine Infektion der Peritoneal- 
höhle kaum zu Stande kommen lässt. Sonst hat sie nur Nach- 
teile : Schwierigkeiten in der Entfernung tiefsitzender Steine, 
zweimalige Operation etc. Bei tiefliegender geschrumpfter Gallen- 
blase hat man die ^^'ahl zwischen zweizeitiger Cystostomie, dem 
Schlauch verfahren und der Cystectomie. Wenn es irgendwie 
geht, entferne ich die Gallenblase, da sie geschrumpft und für 
den Organismus wertlos geworden ist. Besser als die zwei- 
zeitige Methode ist das Schlauchverfahren, obgleich bei An- 
wendung desselben eine Infektion der Peritonealhöhle nicht 
sicher vermieden werden kann (Nr. 30); aber bei der zweizeitigen 
Operation ist die Entfernung tiefsteckender Steine geradezu 
unmöglich, so dass man gezwungen werden kann, noch eine 
zweite, sehr schwierige Operation (Cysticotomie , Cystectomie) 
folgen zu lassen. Ganz zu entbehren ist die zweizeitige Ope- 
ration nicht (bei schlechten Narkosen, grosser Schwäche des 
Patienten); ich persönlich habe sie unter den letzten 200 Ope- 
rationen nur ein einziges Mal nötig gehabt und sie nur an- 
gewandt, wenn weder Ectomie noch einzeitige Cystostomie möglich 
war. (Nr. 3 — 5.) 

War die Gallenblase mit der Bauchwand verwachsen, so wird 
man sich mit der einfachen Incision der Gallenblase begnügen, 
ohne dabei die Bauchhöhle zu eröffnen. Die Entfernung tief- 
steckender Steine, welche sich durch die Entstehung einer 
Schleimfistel dokumentieren, geschieht si)äter von der Gallen- 
fistel aus mit Kornzangen und Löff"eln und, wenn num so nicht 
zum Ziele kommt, durch eine zweite Laparotomie (in der Mittel- 
linie). 

Ist die Gallenblase entartet, ulcerös verändert, der Cysticus 
obliteriert, so kommt die Ectomie in Betracht. Macht diese 
wegen fester Verbindung mit der Leber grosse Schwierigkeiten, 
so kann man sich mit einer partiellen Pk'tomie begnügen, d. h. 



— 331 — 

die an der Leberunterfläche festhaftende Gallenblasenwand stehen 
lassen, um entweder die Schleimhaut allein zu exoidieren oder 
mit dem Paquelin zu zerstören. Eine weitere Indikation zur 
Excision der Gallenblase bildet der chronische Cysticusverschluss 
dureh einen Stein. Die Gallenblase ist ja schon längst ausser 
Kurs gesetzt, der Patient hat sich also an ihren Ausfall gewöhnt. 
Bei Stein im Cysticus kommt die Cysticotomie dann in Betracht, 
wenn schwere entzündliche Vorgänge die Gallenblasenexcision 
verbieten (bei akuter serös-eitriger Cholecystitis). Ich habe die 
Cysticotomie zu Gunsten der Ectomie in den letzten Jahren 
wesentlich eingeschränkt. 

Wir sehen also, dass jede Operationsmethode ihre Indikation 
hat und können nur empfehlen, von Fall zu Fall zu entscheiden 
und sich nicht von vornherein auf den Standpunkt zu stellen, 
dass man mit einer Operationsmethode alle Fälle behandeln solle. 

Die Ectomie ist in den letzten Jahren von mir häufiger 
geübt worden, da man bei Entfernung des Organs zugleich die 
Hauptbildungsstelle der Cholelithen entfernt und so vor einem 
Eecidiv am meisten geschützt ist. Erhält man die Gallenblase, 
so kann es wenigstens zu Entzündungsrecidiven kommen, und 
selbst die Möglichkeit des echten Recidivs ist nicht ganz von 
der Hand zu weisen. 

In manchen Fällen (bei sehr beweglichen Lebern, schlaffen 
Bauchdecken) ist die Ectomie leichter als die Cystostomie 
und verdient deshalb als radikalste Meihode den Vorzug der 
Fistelbilduiig gegenüber. (Nr. 45.) In vielen Fällen ist die 
Ectomie unausführbar und deshalb durch eine Fistelbildung 
zu ersetzen ; besonders bei Männern mit straften Bauchdecken 
ist die Ectomie keine leichte Operation und am besten durch 
die Cystostomie zu ersetzen. (Nr. 10, Nr. 21.) 

Man kann sagen, dass im allgemeinen die akuten entzünd- 
lichen und eitrigen Fälle sich am meisten zu einer Cystostomie 
eignen: hier kommt es in erster Linie auf die Entfernung des 
infektiösen Exsudats, erst in zweiter Linie auf die Beseitigung 
der Steine an, während die chronischen Formen der Cholelithiasis, 
die man im entzündungsfreien Intervall operiert, am passendsten 
mit der Ectomie behandelt werden (Ähnlichkeit mit den Ope- 
rationen an der Appendix coeci). 

Noch hinzufügen will ich, dass jene Gallenblasen, welche 
keine Steine mehr enthalten , die aber mit dem Magen , Darm 



— 332 — 

oder Netz verwachsen sind, am besten excidiert werden. Wenn 
man auch durch die Lösung der Adhäsionen häufig zum Ziel 
kommt, so heilt man die Kranken am sichersten, wenn man das 
Organ vollständig entfernt. AVeil die Gallenblase dann fehlt, 
kann es nicht wieder zu einer Stauung und Spannung in -der 
Gallenblase kommen. 

Für den chronischen Steinverschluss des Choledochus ist 
die Choledochotomie mit nachfolgender Hepaticusdrainage das 
beste Verfahren. Die Zertrümmerung der Steine im Choledochus 
sollte nie absichtlich geschehen ; zerbricht einmal ein Stein bei der 
Fixation desselben, so soll man sich mit dieser unfreiwilligen 
Choledochotripsie nicht begnügen und sich erinnern, dass die 
Trümmer zur Neubildung von Konkrementen Veranlassung geben 
können. Ich empfehle daher in einem solchen Falle sofort den 
Gang aufzuschneiden und die Hepaticusdrainage anzuschliessen. 
Die Choledochotripsie, welche Kocher ein „vorzügliches Ver- 
fahren" nennt, muss als Operationsmethode völlig ausge- 
merzt werden. Die Ausräumung des Choledochus von der 
Gallenblase aus (nach Rose- Kuhn) ist mir bei über 200 Chole- 
dochotomien sehr selten gelungen: den Konservativismus in det 
Gallensteinchirurgie gar zu weit zu treiben, ist nicht angebracht, 
da man sonst nur unvollständige Heilungen erzielen wird. Die 
Steine liegen häufig mehr leberwärts im Choledochus, sodass 
man sie von der Gallenblase aus gar nicht erreicht, und dann 
ist eine glatte Incision des Choledochus weniger eingreifend wie 
das Einführen von Instrumenten im Dunkeln und das Quetschen 
und Einreissen der Schleimhaut der tiefen Gallengänge. Nur 
bei sehr weitem Cysticus ist eine Ausräumung des Choledochus 
von der Gallenblase aus möglich. — Einige Chirurgen empfehlen 
zuerst eine Cystostomie zu machen und einige Wochen später 
den Choledochusstein in Angriff' zu nehmen. Man verringert 
dadurch die Gefahr der Infektion, doch dürfte es für den tech- 
nisch ausgebildeten Operateur richtiger sein, wenn man sofort 
die Choledochusobstruktion beseitigt. Eine zweizeitige Chole- 
dochotomie käme in Betracht, wenn der Patient so schwach ist, 
dass man die Operation abbrechen muss. Man stopft die Wunde 
mit steriler Gaze aus, um nach 14 Tagen auf den Stein ein- 
zuschneiden. Doch kann es natürlich vorkommen , dass in der 
Zwischenzeit das Konkrement seinen Platz geändert hat. Im 
allgemeinen ist die Methode unsicher und tendiert zu grossen 



— 383 — 

Hernien. Die extraperitoneale Choledochotomie von einem 
Lendenschnitt aus nach Tuffier sollte man nur sekundär vor- 
nehmen, wenn die Gallenblase leer ist und es absolut nicht 
gelingt, von vorneher den Choledochusstein zu entfernen (Ad- 
häsionen, Fisteln zwischen Gallenblase und Darm). Man stopft 
die Wundhöhle bis auf den Choledochus mit steriler Gaze aus 
und entfernt nach 14 Tagen die Tampons, um dann unter 
Leitung einer sehr dicken Sonde von hintenher extraperitoneal 
vorzugehen. 

Die Cholecysto-Enterostomie ist indiciert, sobald die Chole- 
dochotomie ganz unmöglich ist (wegen Verwachsungen , tiefer 
Lage des Choledochus), oder wenn chronische Entzündung im 
Pankreaskopf vorliegt. Mir ist es unter mehr als 200 Clioledocho- 
tomien immer gelungen, den Stein zu entfernen, so dass ich zwei- 
zeitige Choledochotomien , die Tuff ier'sche Methode oder eine 
Cysto-Enterostomie wegen Choledochussteinen nie auszuführen 
brauchte. 

Es ist für den Leser gewiss von Literesse, die Lidikationen 
zur Cystoslomie und Ectomie kennen zu lernen, nach denen 
andere Chirurgen zu operieren gewohnt sind. 

Einen Standpunkt, der sich mit deni meinigen so ungefähr 
deckt, nimmt Richardsonein, der zu folgenden Leitsätzen kommt : 

1) Gewisse Erkrankungen, so besonders Geschwulst und 
Gangrän, erfordern naturgemäss die Exstirpation der 
Gallenblase. 

2) Gewisse andere Erkrankungen, z. B. geschrumpfte und 
entzündete Gallenblase, lassen besonders bei verdickter 
Wandung die ?]xstirpation als das rationellere Verfahren 
erscheinen. Dasselbe gilt von der Gallenblase, bei 
welcher eine leichte und sicher wirkende Drainage nicht 
ausführbar ist, da bei derartigen Fällen das Risiko der 
Drainage grösser ist, als das der Exstirpation. 

8) Bei erweiterter und infizierter, sowie bei verdickter und 
steinhaltiger Gallenblase ist die Drainage vorzuziehen, 
denn nach sorgfältiger Drainierung werden derartig affi- 
zierle Gallenblasen wieder völlig normal und können dem- 
gemäss ihre Funktionen wieder aufnehmen. Die Gallen- 
gänge werden dann ebenfalls genügend drainiert, nach- 
dem die zeitweilige Schwellung, welche sich um den 
Ductus cysticus etabliert hatte, geschwunden ist. 



— 334 — 

4) Bei akuter Cholecystitis mit schweren Allgemeinsym- 
ptomen kommt es mehr auf die Drainage als auf Ex- 
stirpation an. 

5) Bei chronischer Cholecystitis, verbunden mit Erweiterung 
und Verdickung der Gallenblase, schreite man zur Exstir- 
pation, besonders wo es sich zugleich um die Einklemmung 
eines Steines in den Ductus cysticus handelt, es sei denn, 
dass man denselben nach rückwärts in die Gallenblase 
schieben kann. Im letzteren Falle ist die Drainage 
jedenfalls zum mindesten der Exstirpation gleichwertig. 

6) Bei einfacher Cholelithiasis ohne sichtbare Zeichen von 
Infektion oder sichtbaren Gewebsveränderungen ist die 
einfache Drainage vollständig ausreichend. 

7) Bei chronischer Pankreatitis mit oder ohne Cholelithiasis 
soll man durch die Gallenblase drainieren. Cholecyst- 
ectomie wäre in einem solchen Falle unberechtigt, zu- 
mal später eine Wiedereröifnung der Gallenwege indiziert 
sein könnte. 

Zu ähnlicher Indikationsstellung kommt Szuman: 

1. In den meisten, eine chirurgische Behandlung erfordernden 
Gallensteinanfällen genügt die einzeitige Cystostomie 
zur Herbeiführung einer völligen und dauernden Heilung. 

2. Komplizierte Fälle, in denen nebst der Gallenblase auch 
die Gänge von schweren Veränderungen (Ulceration der 
Blasen wand und Perforation, Cysticusverschluss, septische 
Cholangitis) betroffen sind, erheischen eine Kadikai- 
operation, d. h. Cystectomie mit Hepaticusdrainage. 

3. Eine Obliteration des Choledochus kontraindiziert die 
Cholecystectomie, und kommt in diesen Fällen eine Cysto- 
oder Choledochoenterostomie, resp. eine Cysticoentero- 
stomie in Betracht. 

4. Bei Vorhandensein von Steinen und sekundären Ver- 
änderungen in den tieferen Gängen und bei bestehender 
Atrophie der Blase ist die Choledochotomie mit Drai- 
nage angezeigt. Die geschrumpfte (iallenblase lässt 
man unberührt. 

5. Bei Beschränkung des Prozesses auf die Gallenblase 
allein und postoperativer oder spontanf^r Blasenfistel- 
bildung kann man, wenn die übrigen Gallenwege sicher 
frei sind, und die Galle nicht infektionsverdächtig er- 



— 835 — 

scheint, nach Ausführung der Ectomie von einer Drai- 
nage absehen. 
Die Cho lecy s tec to m ie ist nach Robson in folgenden 
Fällen von Gallensteinerkrankung indiziert: 

1. bei phlegmonöser Cholecystitis; 

2. bei Gangrän der Gallenblase; 

'S. bei Geschvvürsbildung und Perforationen der Gallenblase; 

4. bei chronischer Cholecystitis, wenn die Gallenblase ge- 
schrumpft und zu klein ist, um sicher drainiert zu werden, 
und der Choledochus frei ist; 

5. bei Schleimfistel infolge von Obliteration des Cysticus; 

6. bei Hydrops der Gallenblase inTblge von Obliteration des 
Cysticus, sowie bei Fällen, in denen die Gallenblase stark 
dilatiert ist; 

7. bei Fällen von Empyem, wo die Gallenblasenwand sehr 
angegriffen ist. 

Ich stehe bei der Behandlung der akuten Cholecystitis, 
was die Operationsmethode anlangt, auf einem andern Stand- 
punkt wie Körte und besonders Riedel, welche die Ectomie 
empfehlen, während ich für das Gros der Fälle die Cystostomie 
angewendet wissen möchte. Es ist ja richtig, dass man durch 
die Entfernung der Gallenblase zugleich das Mikroorganismen- 
Nest gründlich ausnimmt resp. aus der Bauchhöhle eliminiert, 
aber mir scheint die Operation zu eingreifend, und ich glaube, mehr 
Menschen am Leben zu erhalten, wenn ich die Cystostomie empfehle. 
Nachdem ich nunmehr 1000 Operationen ausgeführt habe und die 
Technik so ziemlich beherrsche, halte ich die Entfernung einer 
frisch entzündeten, stark vergrösserten Gallenblase für einen zu 
schwierigen Eingriff, als dass ich denselben allgemein empfehlen 
könnte. Umgekehrt ectomiere ich im Intervall häufiger, wo 
andere Chirurgen sich mit der Cystostomie begnügen. 

Dass an Stelle der Naht des Choledochus, wenn irgend 
möglich, die Hepaticusdrainage resp. die offene Wundbehandlung 
zu setzen ist, ist für mich zur vollen Überzeugung geworden. 

Auch i^i diesem Punkte stehe ich zu Riedel in schroffem 
Gegensatz, Körte scheint wie ich für die Hepaticusdrainage 
zu stimmen. Steine im retroduodenalen Teil des Duodenum 
resp. in der Papille sollen, wenn sie nicht leicht dem Drucke der 
Finger folgen, herausgeschnitten werden. Kraske hat ganz 
recht, wenn er behauptet, dass die Incision dem Quetschen 



— 336 — 

vorzuziehen ist. Ich habe in lO^jo die Incision nötig gehabt, 
Riedel überhaupt nicht. Über dieses rätselhafte gegensätzliche 
Verhalten habe ich mich bei der transduodenalen Choledocho- 
tomie geäussert. 

Ich will die Vorteile und Nachteile der Cystostomie und 
Ectomie, der Choledochusnaht und Hepaticusdrainage bei der 
Wichtigkeit der Sache noch einmal gegenüberstellen. 

Der Vorteil der Cystostomie liegt besonders darin, dass 
sich die Operation mehr an der Oberfläche abspielt und, da wir 
kein Lebergewebe zu verletzen brauchen, wenig blutig und 
gefährlich ist. Zudem ist die Operationsgefahr sehr gering. Wenn 
wir aber darauf sehen, womöglich den Cysticus frei zu machen, 
so müssen wir doch schon in die Tiefe gehen und mit dem 
Finger am Hals der Gallenblase oft stark drücken, um den 
obturierenden Stein hier zu entfernen. Ein weiterer Vorteil der 
Cystostomie beruht darauf, dass wir von der Fistel aus bei 
übersehenen Steinen im Choledochus durch Sondierung und 
Bougierung etc. manchmal eine Freimachung des tiefen Ganges 
bewerkstelligen können. Kuhn schlägt diesen Vorteil sehr hoch, 
ich sehr gering an. Zudem ist die Cystostomie etwas ungefähr- 
licher wie die Ectomie — vielleicht um 2'^/o — , aber sie hat 
soviel Nachteile, dass sie erst dann zur Ausführung kommen 
sollte, wenn die Ectomie nicht möglich ist. 

Die Nachteile der Cystostomie beruhen 1. auf der Mög- 
lichkeit, dass man leicht kleine Steine im Cysticus übersieht, 
2. auf dem häufigen Vorhandensein von Ulcerationen im Hals, 
die später zu Obliterationen und 3. zu Schleimfisteln führen; 
4. durch die Anheftung der Gallenblase an die Bauchwand 
kann es zu Zerrungen (Nr. 12), zu Abknickungen am Choledochus, 
zu erneuter Entzündung und zu falschen Rezidiven kommen. 

Gallenfisteln sind keine Nachteile der Cystostomie, bei guter 
Technik sind sie vermeidbar, wo sie trotz guter Technik ent- 
stehen, beweisen sie, dass der Choledochus noch nicht frei ist, 
und geben somit das Signal, dass der Fall noch nicht geheilt 
ist und weitere Massnahmen nötig sind. 

Die Ectomie habe ich Anfangs der 90er Jahre nur dann 
vorgenommen, wenn die Gallenblase nichts mehr wert war, 
wenn sie ulceriert, perforiert oder gar carcinomatös entartet 
war. Später excidierte ich auch ganz gesunde Gallenblasen, 
da die Operation in wenigen Minuten beendet werden konnte 



— 337 — 

und deshalb oft leichter war wie die leichteste Cystostomie. 
Die Nachteile der Cystostomie — das Übersehen von kleinen 
Steinen in den Falten des Cysticus, die Unkontrollierbarkeit 
des Gallenblaseninnern, die relative Häufigkeit von Ulcerationen 
im Gallenblasenhals, die zu Obliterationen und danach zu den un- 
angenehmen Schleimfisteln, selbst zur Carcinomentwicklung 
(Nr. 67.) führten, — diese Nachteile lernte ich eigentlich erst 
durch die Ectomie kennen. Die Tatsache, dass die Gallenblase 
die Hauptbildungsstätte der Cholelithen, und dass sie bei der 
Revision des Cysticus und Choledochus dem Operateur ira Wege 
ist, lernte mich das Organ immer mehr verachten, und so kam 
es, dass ich, je mehr ich operierte, um so öfter zur Excision 
schritt. Dabei machte ich die Beobachtung, dass Patienten 
ohne Gallenblase die besten Dauerheilungen boten und nicht 
wieder an Entzündungs- und Adhäsionskoliken erkrankten. Die 
Fälle, in denen ich die Gallenblase zurückgewünscht hätte — bei 
übersehenen Steinen im Choledochus — kamen so selten vor, 
dass ich keine Veranlassung hatte, meinen Krieg gegen die 
Gallenblase bis aufs Messer aufzugeben. Es ist ja richtig, 
dass ein kleiner Stein, der im Choledochus zurückblieb, nach 
ausgeführter Cystostomie von der Fistel aus durch Ausspülungen 
(Kuhn) gefunden und beseitigt werden kann, aber wenn man 
sogleich zur Ectomie die Hepaticusdrainage fügt, übersieht man 
so leicht keinen Stein, und kommt das doch vor, so kann man 
ihn während der Nachbehandlung aus dem Choledochus heraus- 
spülen. So sehr ich die Ausspülungen der Gallengänge nach 
der Hepaticusdrainage empfehle, so wenigen praktischen 
Wert messe ich denselben bei der Cystostomie bei, um dem 
Stein im Choledochus beizukommen. Hier soll man wenn mög- 
lich nicht Cystostomien , sondern Ectomien machen und zur 
Exstirpation der Gallenblase die Hepaticusdrainage hinzu- 
fügen. 

Ich nehme also bei der Ectomie nicht mehr Rücksicht, ob 
das Organ krank oder gesund ist, sondern ich richte mich haupt- 
sächlich danach, ob die Gallenblase überhaupt exstirpierbar ist. 
Besonders bei den akuten Fällen, bei denen der Hals sehr ver- 
dickt ist, ist die Excision ein technisch sehr schwieriger EingriflF, 
den ich durch die Fistelanlegung ersetzt wissen möchte. Ebenso 
ist bei Männern, bei denen die Hantierung in der B9,uchböhle 
auch bei tieter Narkose unangenehmes Würgen und Pressen 

Kehr, Technik der Gallenateinoperationen. I. ^2 



— 338 — 

hervorruft, die Cystostomie der Ectomie vorzuziehen. Setzt 
man in solchen Fällen mit aller Gewalt die Ectomie durch, so 
hat man schlechte Erfolge und vergrössert ganz unnütz die 
Mortalität der Gallensteinoperationen. 

Körte und Riedel möchten auch, wie bereits oben bemerkt, 
bei akuter Eiterung der Gallenblase ectomieren ; ich stimme ihnen 
bei, wenn es sich um die phlegmonöse und nekrotisierende Form 
der Cholecystitis handelt. Man entfernt mit einem Schlag das 
ganze gefährliche Organ und beseitigt so am schnellsten den Infek- 
tionsherd. Aber so leicht ist die Ectomie einer akut entzündeten 
Gallenblase doch nicht, dass man die Excision als Normalmethode 
hinstellen könnte. Es gehört schon eine sehr erprobte Technik 
dazu , wenn man solche Operationen ohne Schaden für den 
' Kranken glücklich durchführen will. Ich selbst habe genug 
akut entzündete Gallenblasen mit Erfolg exstirpiert, neige aber 
in solchen Fällen mehr der Erhaltung der Gallenblase, d. h. 
der Cystostomie zu. — Dass einmal in einer erhaltenen Gallen- 
blase nach Cystostomie sich nachträglich noch ein Carcinoni ent- 
wickeln kann, ist richtig (Nr. 67), doch ist das Carcinom der 
Gallenblase relativ so selten, dass es bei der Frage, ob Cysto- 
stomie oder Ectomie, schwerlich den Ausschlag geben kann. 

Die A'orleile der Hepaticusdrainage gegenüber der Chole- 
dochotomie mit Naht sind bereits bei der Beschreibung der 
Operationen selbst erörtert und werden noch bei der Nach- 
behandlung hervorgehoben werden, so dass ich mich hier ganz 
kurz fassen und folgende Sätze formulieren kann : 

1. Bei der Choledochotomie mit Naht hat man in 15 — 20"/o 
der Fälle unechte Rezidive (d. h. zurückgelassene Steine), bei 
der Ilepaticusdrainage nur in 2^/,). 

2. Die Ilepaticusdrainage ist rascher zu erledigen wie die 
Choledochotomie mit Naht und ist deshalb ungefährlicher. 

3 Die Hepaticusdrainage beseitigt rascher die im Gang 
mehr oder weniger ausgebildete Entzündung wie die Chole- 
dochotomie mit Naht, auch deshalb sind die Erfolge der 
Hepaticusdrainage besser. 

Diese Vorteile sollte man recht benutzen und deshalb der 
Ilepaticusdrainage vor der Choledochotomie mit Naht den 
Vorzug geben! 

Nachteile der Hepaticusdrainage könnten dadurch ent- 
stehen, dass von aussen her durch das eingeführte Rohr eine Ent- 



— 339 — 

zündunü: der Lebergänge zu Stande käme. Ich habe etwas 
derartiges nie beobachtet, und dann könnte, wie auch Törn- 
quist hervorhebt, eine narbige Verengerung des Chole- 
dochus zu Stande kommen. Auch in dieser Beziehung kann 
ich jedes Bedenken zerstreuen, ja ich glaube, dass durch die 
Naht eher eine Stenose erzeugt werden kann, wie durch die 
Hepaticusdrainage. Natürlich ist diese Methode noch ein zu 
junger Eingriff, als dass man zu einem endgiltigen Urteil 
berechtigt ist, aber ich habe in den 7 Jahren, in denen ich die 
Hepaticusdrainage übe, noch keinen Operierten über Beschwer- 
den klagen hören, die auf eine Stenose des Choledochus hin- 
deuteten; in den Fällen, in denen ich nach einer Hepaticus- 
drainage zum zweiten Male operieren musste, habe ich nicht eine 
Verengerung des Gangs, sondern vielmehr oft eine Erweiterung 
desselben feststellen können. Es sind also die Vorteile der 
Hepaticusdrainage so in die Augen springend, dass man sie, 
wo nur möglich, anw^enden sollte. Bei sehr engem Hepaticus 
(Nr. 96), bei tiefer Lage des Gangs, ist die Hepaticusdrainage 
schwer durchführbar, und da auch in solchen Fällen die Naht 
technisch nicht leicht ist, wird man die Choledochotomie ohne 
Naht mit reichlicher Tamponade ausführen müssen. 

b) Die liistorische Entwicklung der Gallenstein- 
chirurgie in meiner Klinik. 

Während meiner über 2 Jahre währenden Assistentenzeit an 
der Klinik des Herrn Oeheimrat Meusel und am Krankenhaus in 
Gotha hatte ich nie Gelegenheit gehabt, eine Gallensteinoperation 
zu sehen. Audi während meiner Studien nach dem Staatsexamen 
in Wien und Berlin sah ich keinen Chirurgen eine 'solche Ope- 
ration ausführen. 

Meine erste Gallensteinoperation führte ich in meiner Privat- 
klinik in Halberstadt am 22. Mai 1890 aus. Ein reiner Zufall 
führte mir diese Pat. zu. Es handelte sich um ein älteres 
Mädchen, das alle Erscheinungen der Pylorusstenose hatte, viel 
Erbrechen, Magenerweiterung. Als Ursache fand ich bei der 
Untersuchung einen grösseren Tumor rechts von der Mittellinie, 
den andere Ärzte und ich für einen carcinomatösen Pylprus 
hielten. Aber durch die Operation stellte sich heraus, dass wir 
uns geirrt hatten: der Tumor war die mit Steinen angefüllte 
Gallenblase, welche mit dem stenosierten und hypertrophischen 

22* 



- 340 — 

Pylorus verwachsen war. Ich machte die Erweiterung des 
Pylorus nach Loreta, eröffnete die Gallenblase, entleerte, ver- 
nähte und versenkte sie (Cystendyse). Noch heute ist Fat. 
gesund. 

Der Fall sprach sich herum, und nun meldeten sich mehr 
Gallensteinkranke. Ich bekam für diesen Zweig der Chirurgie 
Interesse, studierte die Bücher von Riedel und Courvoisier 
und begann fleissig Gallensteine zu operieren. Unter dem Ein- 
druck der Lektüre des höchst anregend geschriebenen Buches 
RiedeTs: „Die Gallensteinkrankheit mit und ohne Ikterus" 
operierte ich so ziemlich jeden Gallensteinkranken^ der in meine 
Klinik kam. Nur die Fälle, bei denen unter Ikterus Steine ab- 
gingen, stellte ich zurück. Meine Indikationsstellung war damals 
extrem, jetzt ist sie zurückhaltend geworden. 

Ich hatte in meinem ersten Fall mit der Cystendyse Glück 
gehabt^ also vernähte und versenkte ich die Gallenblase weiter. 

Aber die nächsten Fälle eigneten sich nicht zur Cystendyse, 
da zugleich Ikterus bestand. Ich musste eine Fistel anlegen. 

Die zweizeitige Cystostomie habe ich überhaupt methodisch 
nicht geübt: ich konnte mich durch die einzeitige Operation 
von der Unzweckmässigkeit dieser Operation und von den Vor- 
teilen der einzeitigen Cystostomie hinlänglich überzeugen. 

Die Vorteile der Cystostomie — zur Excision ging ich 
erst später über — zeigten mir aber auch allzu oft ihre Nach- 
teile, besonders die Ausbildung der Schleimflsteln fiel mir auf. 
Gegen diese machte ich 1892 meine erste sekundäre Cysticotomie 
und ging dann zur primären Cysticotomie über, von der ich 
hoffte, dass sie die Ectoraie wesentlich einschränken würde. 

Mit def Zeit — um das Jahr 1895 herum — sah ich ein, 
dass die Ectomie in vieler Hinsicht der Cystostomie überlegen 
sei, und nun begann ich die Cystostomie und damit auch die 
Cysticotomie einzuschränken und habe seitdem besonders die 
Ectomie kultiviert. Besonders die geschrumpften Gallenblasen, 
die sich nicht zur Cystostomie mit Einnähung in das Perit. 
parietale eigneten, unterwarf ich mehr der Ectomie als dem 
sogen. Schlauchverfahren, welches später Poppe rt als die 
wasserdichte Drainage proklamierte. — 

Die erste Choledochotouiie mit Naht in Verbindung mit 
einer Cystostomie habe ich bereits im Jahre 1891 ausgeführt. 
Ich nähte zuerst alle Choledochotomieincisionen, kam aber immer 



— 341 — 

mehr zur Überzeugung, dass die Naht viele Nachteile hatte. 
Am 27. April 1897 führte ich meine erste Hepaticusdrainage aus, 
und seitdem habe ich fast regelmässig die Choledochusincision 
offen gelassen und ein fiohr zur Ableitung in den Hepaticus 
geschoben. 

Je mehr ich operierte, um so radikaler wurde 
ich in der Technik, und um so konservativ e r wurde 
ich in der Indikations Stellung. Schliesslich führte ich 
die Cystostomie nur noch aus bei schwerer, akuter eitriger Chole- 
cystitis, wobei auch die Cysticotomie ihre Berechtigung hat, 
während ich bei allen chronischen Entzündungen der Ectoniie den 
Vorzug gab. Der Umstand, dass sehr häufig Steine im Chole- 
dochus sich latent verhalten, während nur die Gallenblasen- 
und Cysticussteine sich verraten, hat mich veranlasst, last in 
allen F'ällen auch dem Choledochus die vollste Aufmerksamkeit 
zuzuwe\iden und häufig zur Ectomie die Hepaticusdrainage hin- 
zuzufügen. 

Die Anastomosenbildung zwischen Gallensystem und Darm, 
die ich anfangs wenig liebte, führe ich jetzt bei chronischem 
Ikterus gern aus, da dieser oft auf Pankreatitis chronica beruht. 
Man hat bei dieser Krankheit durch die Cysto-Enterostomie aus- 
gezeichnete Erfolge, so dass die unausbleiblichen Misserfolge 
bei Carcinom keine Rolle spielen. Anfangs übte ich die Cysto- 
Enterostomie, jetzt bin ich ein Anhänger der Cysto-Gastrostomie. 
Wo der Magen klein ist und weit nach links liegt, sich das 
Duodenum bequem an die Gallenblase heianbringen lässt, ziehe 
ich die Cysto-Duodenostomie der Cysto-Gastrostomie natürlich 
vor. Aus den im II. Teil aufgeführten Krankengeschichten ist 
ersichtlich, dass ich nicht auf eine Methode schwöre, sondern 
meine Technik ganz und gar den gerade vorliegenden Verhält- 
nissen anpasse. 

Man sieht, dass ich in der Wahl der Operationsmethoden 
grosse. Wandlungen durchgemacht habe. Anderen Chirurgen 
und besonders Riedel ist das genau so ergangen. Wie hat 
dieser Chirurg anfangs die zweizeitige Operation in den Himmel 
gehoben, wie hat er vor der Ectomie gewarnt. Und jezt! Die 
Cystostomie übt er selten, um so mehr exstirpiert er Gallen- 
blasen, und nur in der Wahl zwischen Choledochotomie mit Naht 
und Hepaticusdrainage sind wir uns noch nicht einig. Ich hoffe, 
dass diese Einigkeit noch hergestellt wird , dann kann man 



-- 842 - 

sagen, dass besondere Differenzen wenigstens in der Auswahl 
der Operationsnietlioden nicht mehr vorliegen. 

Die von Poppert als wasserdichte Drainage der Gallen- 
blase bezeichnete Methode habe ich schon Jahre lang zuvor als 
Schlauchverfahren geübt. Riedel verwirft diese Methode, aber 
in vielen Fällen, wo man weder die reguläre Cystostomie noch 
auch die Ectomie ausführen kann, ist das Schlauchverfahren ein 
gutes Auskunftsmittel, das man in der Not gern benutzen wird. 

Wer die Wandlungen meiner Operationstechnik genau kennen 
lernen will, dem empfehle ich die Lektüre meiner Arbeiten : „Die 
Entfernung des eingeklemmten Gallensteins aus dem Ductus 
cysticus (Chir. Kongress 1894)" und „Die Behandlung der cal- 
culösen Cholangitis durch direkte Drainage des Ductus hepaticus. 
(Münch. med. Wochenschr. 1897. Nr. 41.)" 

An neuen Operationen führte ich aus die Unterbindung 
der Art. hepatica wegen Aneurysma, die Resektion des Ductus 
choledochus, die Hepatico-Enterostomie, die Cholangio- Entero- 
stomie*), die Einpflanzung des Fistelgang seiner Pankreascyste in 
die Gallenblase mit nachfolgender Cysto-Gastrostomie. Über diese 
neuen Operationen habe ich auf dem Chirurgen -Kongress 1904 
berichtet. 

Erst kürzlich habe ich die „Choledochusfege" beschrieben, 
eine Operation, welche bei der Unsicherheit, den Choledochus 
zwischen der Incision im supraduodenalen Teil und der Papilla 
duodeni von Steinen und Steintrünimern zu befreien, vielen 
Chirurgen recht willkommen sein dürfte. Aber auch diese Me- 
thode deckt sich fast mit dem Ze 1 1 e r'sclien Verfahren, so 
dass von einer neuen Idee keine Rede sein kann. 

Also noch nach 14jähriger angestrengter Tätigkeit auf dem 
Gebiete der Gallensteinchirurgie kam ich in die Lage, neue 
Operationen auszuführen, und schon dieser Umstand beweist, 
dass wir noch lange nicht von einem Abschluss in der Technik 
der Gallensteinoperationen reden können. Wenn auch die Zahl 
der verschiedenen Eingriffe sich kaum vermehren lassen wird, 
so ist an der Technik derselben noch genug auszubessern. Man 
wird auch nicht verlangen, dass eine so junge Disziplin wie 
die Gallensteinchirurgie vollkommen dastehen kann, und es wäre 
verkehrt, wenn wir Chirurgen weitere Verbesserungen für un- 



*) Vor mir bereits von Czorny ausgeführt. (Anm. w. d, Korr.) 



— 343 — 

nötig hielten. Wir Chirurgen sind aber nicht nur berufen, 
Techniker zu sein; wir können durch die zahlreichen Autopsien 
in vivo — und darauf sollte man den Hauptwert legen ! — die 
pathologische Anatomie mehr und mehr ausarbeiten und werden 
auf diese Weise unsere Fähigkeiten in der Diagnose und In- 
dikationsstellung erheblich verbessern. Freilich dürfen wir 
unsere erworbenen Kenntnisse nicht für uns behalten, sondern 
müssen sie unseren inneren Kollegen mitteilen. 

„Die Kunst sei noch so gross, die dein Verstand besitzet, 
Sie bleibt doch lächerlich, wenn sie der Welt nicht nützet." 

Die mir eigene, vielleicht etwas „pathologische" Mitteilsam- 
keit entspringt nicht der Absicht, für mich und meine Klinik 
Propaganda zu machen , sondern vielmehr dem Wunsche , die 
Gallenstein-Chirurgie auszubilden, die inneren Kollegen zu be- 
lehren, die Gegner der Operation zu vermindern, neue Freunde 
für die Gallensteinchirurgie zu gewinnen und dadurch unseren 
Kranken zu nützen. 

Im übrigen sind meine Verdienste um die Gallenstein- 
chirurgie sehr gering. Die Cysticotomie hatten vor mir schon 
Hochenegg, Lindner, Küster ausgeführt, ich hatte nur 
Gelegenheit, an einer Reihe von Fällen die Methode zu üben 
und ihre Technik zu verbessern. Ebenso verhält es sich mit 
der Hepaticusdrainage; englische und amerikanische Chirurgen 
haben sie vor mir — wenn auch nur sehr vereinzelt — geübt 
und mir blieb nur übrig, ihren Wert an vielen Operationen zu 
beweisen. Auch die Idee der Unterbindung der Art. hepatica 
bei Aneurysma und der Cholangio -Enterostomie stammt nicht 
von mir, sondern von Langen buch. Dass bei meinem grossen 
Material sich einmal ein Choledochus - Carcinom finden würde, 
das sich für eine Resektion des Ganges eignete, das ist gewiss 
kein Verdienst, vielmehr handelt es sich hier mehr um einen 
glücklichen Zufall. Mein Verdienst besteht lediglich darin, dass 
ich trotz Einwendungen vieler Kritiker und Gegner nicht nach- 
gelassen habe, die von mir geliebte Gallensteinchirurgie weiter 
auszubilden. Dass ich in zahlreichen Publikationen die Erfolge 
und Misserfolge meiner Operationen in ungeschminkter Treue und 
Wahrheit veröffentlicht habe, das betrachte ich als kein Ver- 
dienst, sondern wie man zu sagen pflegt als „verdammte Pflicht 
und Schuldigkeit". Wenn dem praktischen Arzt immer wieder 



— 344 — 

die Operation empfohlen wird, so will dieser vor allen Dintren 
wissen, wie gefährlich die Operation ist. In manchen grossen 
Arbeiten über Gallensteinchirurgie älterer Operateure geht man 
über diese wichtige Frage hinweg und gibt dem Leser keine 
Gelegenheit, sich in dieser Beziehung ein Urteil zu bilden. 

Es war für mich nicht uninteressant festzustellen, wie sich 
von Jahr zu Jahr die Zahl meiner Operationen in meiner Klinik 
vermehrt hat. 



Ich führte 


aus: 






1890 


= 2 


1898 


= 75 


1891 


= 4 


1899 


= 88 


1892 


= 18 


1900 


= 90 


1893 


= 30 


1901 


= 94 


1894 


= 46 


1902 


= 105 


1895 


= 51 


1903 


= 124 


1896 


= 72 


1904 


= 127 


1897 


= 74 







In fast 15 Jahren: 1000 Operationen. 
Dabei ist zu berücksichtigen, dass ich anfänglich in Halber- 
stadt allein Gallensteine operierte, während jetzt im Halber- 
städter Salvator- Krankenhaus dieser Zweig der Chirurgie sehr 
blüht, und dass ich meine Indikationen eingeschränkt habe. 
Würde ich nach den Indikationen heute noch operieren, nach 
denen ich vor 10 Jahren handelte, so würdeich nicht 125, sondern 
250 Operationen im Jahre ausführen. Je älter man wird, um 
so klüger wird man nicht immer ; bei der Indikationsstellung 
zur Operation scheint das für mich aber wirklich zuzutreffen. 



C) Die Nachbehandlung der Gallensteinoperierten. 

i. Allgemeiner Teil. 

„Niclit Kunst und Wissenschaft allein, 
Geduld will bei dem Werke seinl" ' 

Dieses Wort aus Goethe's Faust kann so recht als Motto 
für den Abschnitt „Nachbehandlung" gelten. Denn die pein- 
lichste Asepsis bei den Verbandwechseln, die sorgsamste Aus- 
spülung der Gallengänge und die vorsichtigste Sondierung der- 
selben allein machen den Erfolg der Operation nicht aus. Ver- 
liert der Patient vorzeitig die Geduld, so ist eine völlige Hei- 
lung — Beseitigung sämtlicher Steine, Freimachung des Gallen- 
systems von Entzündung und Wiederherstellung der Durchgängig- 
keit des Cysticus und Choledochus — nicht immer möglich. Und 
umgekehrt, lässt der Oper«,teur es an der gehörigen Geduld 
fehlen, so reicht alles Wissen und Können, alle Technik und 
manuelle Fertigkeit nicht aus, um dem Patienten die so lange 
entbehrte Gesundheit wiederzuschenken. 

Man kann gar nicht genug darauf hinweisen, dass das 
Bestreben einzelner Chirurgen, in 2—3 Wochen eine völlige 
Heilung herbeizuführen, gar keinen Wert hat. Wer die Gallen- 
blase entleert, vernäht und versenkt, und den Bauch ohne Tam- 
ponade verschliesst, der mag das vorgesteckte Ziel dann und 
wann erreichen. Aber wie oft können bei solch' idealen Ope- 
rationen Steine zurückbleiben! Kein Mensch, der jahrelang 
krank ist und auf eine lange Leidenszeit zurückschaut, verlangt, 
dass er in 2 bis 3 Wochen völlig geheilt ist. So sehr ich das 
möglichst rasche Operieren schätze, so wenig bin ich für eine 
rasche Nachbehandlung. Ich behalte keinen Patienten auch 
nur eine Stunde unnütz in der Klinik, aber ich treibe auch nicht 
zur Eile; ich lasse die Patienten 3 Wochen im Bette liegen, 
damit die Narbe möglichst fest werde, und lasse erst ganz 
allmählich den Operierten zu der gewöhnlichen Tätigkeit 
übergehen. 



— 346 — 

Vielbeschäftigte Chirurgen müssen oft notgedrungen die 
Nachbehandlung ihren Assistenten völlig überlassen, da sie kaum 
Zeit finden, das operative Material zu bewältigen. Dagegen 
ist nichts einzuwenden, wenn es sich !lm erfahrene und speziell 
in der Gallensteinchirurgie bewanderte Assistenten handelt. Aber 
wie selten hat der junge Assistent, der direkt von der Universität 
kommt, eine Gallensteinoperation richtig gesehen! Sein Platz 
war semesterlang auf der obersten Reihe des Amphitheaters, 
und um den Operationstisch herum standen immer so viel Ärzte, 
dass die Fernsicht noch mehr getrübt wurde, und bei dem paar 
Mal Praktizieren wurden gerade keine Bauchoperationen aus- 
geführt. Es ist auch später noch nichts ganz Seltenes, dass 
ein junger Arzt nie eine Gallensteinoperation gesehen hat. Wie 
soll er da die richtige Nachbehandlung einschlagen können. 

Die Nachbehandlung der Gallensteinoperierten verlangt, 
dass der Operateur sich selbst um den Patienten bekümmert, 
und wer der Meinung ist, dass mit der Vollendung der Operation 
alles geschehen ist, um dem Kranken die Gesundheit wieder zu 
geben, der ist sehr im Irrtum. Die Nachbehandlung ist oft 
schwieriger wie die eigentliche Operation, und gerade nach den 
Eingriffen an den Gallenwegen bedarf der Patient einer fort- 
währenden Überwachung von Seiten des Arztes. Deshalb stand 
ich von vorneherein auf dem Standpunkte, dass es nicht an- 
gebracht ist, die Operation im Hause des Kranken vorzunehmen. 
Ich habe diesen Punkt bereits bei den Vorbereitungen berührt 
und dabei auf die Nachbehandlung verwiesen, deren exakte 
Durchführung in einem Privathause kaum möglich ist. Im 
Krankenhaus und in der Klinik dagegen ist fortwährend ein 
Arzt zur Stelle — wenigstens sollte das so sein — , der im Augen- 
blick drohender Gefahr eingreifen kann; liegt ein Patient in 
seiner Privatwohnung, so niuss erst zum Arzt geschickt werden. 
Ehe dieser eintrifft, kann das Schlimmste sich ereignet haben. 

In gewissen Fällen habe ich nichts gegen Hausoperationen 
einzuwenden; wo Patient schwer oder gar nicht transportabel 
ist (bei schweren Verletzungen), oder wenn der Transport 
schaden könnte (bei Peritonitis), mag man immerhin den Wunsch 
des Patienten, im Hause operiert zu werden, berücksichtigen. 
Aber bei unseren Transportmitteln ist selbst bei Schwerkranken 
eine Beförderung im einfachen Krankenkorb oder im be- 
quemen Krankensalonwagen fast niemals von Schaden. Ich 



— 347 — 

habe Fälle von schwerster Cholangitis aus dem Süden Russlands 
oder aus Ungarn in meine Klinik transportieren lassen , ohne 
dass der Patient durch die Reise irgendwie belästigt worden 
wäre. Man muss nur dem Patienten nicht immer gleich nach- 
geben. Niemand geht gern in ein Krankenhaus oder in eine 
Klinik; wenn man aber dem Kranken die grossen Vorteile der 
Krankenhausbehandlung auseinandersetzt, so sieht er bald ein, 
dass der Arzt nicht in seinem eigenen Interesse, sondern in dem 
des Kranken handelt. Denn was soll ich dabei haben, wenn 
ich die Operation in einer fremden Stadt ablehne und auf 
einem Transport in meine Klinik beharre? Die Angehörigen 
würden gerne das dreifache Honorar zahlen von dem, welches 
bei reichen Leuten in meiner Klinik üblich ist, und ich würde 
bei einer auswärtigen Operation die Verantwortung der Nach- 
behandlung auf die Schultern anderer laden können und brauchte 
mich nicht um den weiteren Verlauf zu bekümmern. 

Setzen wir den Fall einer Ectomie. Die Operation ist im 
Privathause glatt verlaufen, denn man hat schon tags zuvor 
ein eigenes Operationszimmer hergerichtet, die Gardinen ent- 
fernt, den ganzen Raum, mit Formalin desinfiziert, Schüsseln 
und alles, was mit den Ärzten in Berührung kommen könnte, 
abgeseift und ausgekocht. Der Patient hat auch eine gute 
Pflege, indem zwei bestellte Schwestern sich in die Tag- und 
Nachtwachen teilen können. Die ersten 24 Stunden war der 
Verlauf glatt. Da plötzlich nach heftigem Erbrechen kollabiert 
der Operierte, der dicke Verband ist mit Blut durchtränkt, 
die Ligatur an der Arteria cystica hat nachgegeben. Rasch 
zum Arzt schicken , gellt es durch das Haus. Dieser kommt 
sofort, erkennt die drohende Gefahr, aber allein kann er doch 
unmöglich zu der nötigen Operation schreiten, ein zweiter und 
dritter werden herbeizitiert. Ehe das Verbandzeug hergerichtet 
ist, die Hände sterilisiert sind, kann Patient sich längst ver- 
blutet haben. In einer Klinik ist fortwährend alles bereit. In 
wenigen Minuten liegt der Patient auf dem Operationstisch, und 
der Operateur und zwei Assistenten sind imstande, das schwer 
bedrohte Leben dem tödlichen Schicksal zu entreissen. Es gibt 
ja nun allerdings auch Chirurgen, deren geringes Material es 
nicht erlaubt, einen oder zwei .Assistenten anzustellen. Wenn 
sie nun gar nebenbei Stadtpraxis treiben und oft schwer auf- 
findbar sind, so kann diesen trotz gut durchgeführter Opera- 



— 348 — 

tionen auch einmal das Missgeschick passieren, dass sie einen 
Patienten am Verblutungstod verlieren. Entweder sollten solche 
Ärzte die verantwortungsreiche Chirurgie aufgeben, oder sie 
müssten sich entschliessen, einen festen Assistenten in ihr Haus 
aufzunehmen. Ich halte es überhaupt für unzweckmässig, wenn 
ein Chirurg noch nebenbei allgemeine Praxis treibt. Der Vorteil 
ist zwar der, dass er immer mit der inneren Medizin in Berührung 
bleibt und sich die Fälle zur Operation selbst und zur richtigen 
Zeit aussuchen kann. Aber er wird oft gezwungen sein, ein 
Scharlachkind in der Stadt zu besuchen und eine halbe Stunde 
später in seiner Klinik eine Laparotomie machen zu müssen. 
Zahlreiche Besuche in der Stadt lassen den Chirurgen kaum 
Zeit, sich in der Literatur so umzusehen, wie es sich gehört, 
und es kann nicht ausbleiben, dass so viel beschäftigte Prak- 
tiker, die noch nebenbei eine chirurgische Klinik leiten müssen, 
mit der Wissenschaft nicht fortschreiten können. Wenigstens in 
grossen Städten wäre es richtiger, wenn der Chirurg sich auf 
sein Spezialfach beschränkte. Aber da sehen wir, dass der 
Spezialist für Chirurgie zugleich Gynäkologe, Ohrenarzt, Urologe, 
praktischer Arzt und Kinderarzt in einer Gestalt ist, und das 
Publikum staunt ob der Fülle der Kenntnisse, die in einen 
einzigen Kopf hineingehen, und verkündet den Ruhm des viel- 
erfahrenen Mannes auf allen Plätzen und Strassen der Stadt, 
ohne zu bedenken , dass nur der etwas leisten wird , der sich 
ganz speziell mit einem Fache beschäftigt und „sich beschränkt". 

Diese Forderung hat auch für den Gallensteinchirurgen 
Geltung und die Berechtigung derselben stellt sich besonders 
während der Nachbehandlung heraus. 

Jede Gallensteinoperation, auch die unkomplizierteste Cysto- 
stomie, kann derartig anormal verlaufen, dass während der Nach- 
behandlung die grösste Aufmerksamkeit des Arztes notwendig 
wird. Die üblichen 2 Visiten reichen oft nicht aus, alle paar 
Stunden niuss der Arzt den Kranken besuchen. Nun wissen 
wir aber, dass wir vorher nie sagen können, ob wir mit einer 
Cystostomie auskommen, oder ob wir eine Hepaticusdrainage 
ausführen müssen, ob wir sofort alle Steine entfernen, oder ob 
wir solche zurücklassen. Ohne Oberlicht ist aber eine spätere 
Entfernung der Steine aus dem Ductus hepaticus kaum möglich. 
Da dieses in den Privathäusern wohl immer fehlt, da ausserdem 
die Verbandwechsel nach einer Hepaticusdrainage nur in einem 



- 349 — 

gut geleiteten Krankenhaus ohne Schaden für den Patienten 
ausgeführt werden können, handeln wir in der Tat richtiger, 
wenn wir nur in Kliniken und Krankenhäusern Gallenstein- 
operationen ausführen. 

Schränken wir also im Interesse des Patienten das Ope- 
rieren in Privathäusern nach Möglichkeit ein, in der Ueber- 
zeugung, dass die Nachbehandlung in einer Klinik ungleich 
exakter geleitet werden kann. 

Nach diesen einleitenden Bemerkungen wollen wir uns mit 
der Nachbehandlung des Gallensteinoperierten näher beschäftigen. 

Die Operation ist mit der Verbandanlegung beendet. Noch 
einmal wird der Puls kontrolliert und bei grosser Schwäche 
sofort phys. Kochsalzlösung subkutan (Oberschenkel oder Brust- 
haut) injiziert. Ist der Puls gut, die Atmung frei, so über- 
geben wir den Operierten dem Wärter, der ihn in warme Decken 
hüllt und aus dem Operationszimmer auf der Krankenfahre in 
das Zimmer fährt, in dem ihn ein durch Wärmflaschen wohl- 
temperieites Bett aufnimmt. 

Jeder Operierte bekommt eine besondere Wache, die weiter 
nichts zu tun hat, als dass sie sich um den ihr anvertrauten 
l^ianken bekümmert. Solchß Wachen lösen sich alle 24 Stunden 
ab, länger wie einen Tag und eine Nacht sich intensiv um einen 
Kranken bekümmern kann auch die beste Wärterin nicht. Lässt 
man sie länger wachen, so schläft sie eben ein, und das kann 
dem Operierten recht schlecht bekommen. 

Der Patient liegt die ersten 24 Stunden auf dem Rücken, 
das Fassende ist durch Klötze erhöht, das Kopfkissen ist ent- 
fernt. Durch die Tieflagerung des Kopfes verhütet man am 
besten das unangenehme Erbrechen. Die Thrombose der Vena 
femoralis kann man nach den Vorschlägen von Lennander 
durch Höherstellen des Fussendes des Bettes wohl in den meisten 
Fällen verhüten. 

In den ersten 24 Stunden bekommt Patient keinen 
Tropfen zu trinken, sondern darf nur den Mund spülen. Eis- 
stückchen gebe ich nicht; sie tauen sehr rasch auf, der Pa- 
tient schluckt das kalte Wasser herunter und beschwert sich 
nur seinen Magen. Eine Ausnahme könnte man bei schwerea 
Collapszuständen machen, indem man versucht, 4urch heissen 
Tee, starken Kaffee, schweren Wein die sinkende Herzkraft 
aufzurichten. Ich meine aber, dass man mit Kampher, Äther, 



— 350 — 

Strychnin, eventuell Kochsalzinfusionen und Kochsalzklystieren 
hier viel mehr erreicht wie durch die Darreichun«^ per os. 

Ist die Temperatur am Abend des Operationstages normal, 
steigt sie nicht über 38,5° C. in ano, bleibt der Puls unter 100 
Schlägen, klagt der Patient nicht über Übelkeit, Magendruck, 
Völle, so sind besondere Massnahmen für die Nacht nicht nötig. 

Ich mache es mir aber zur Regel, dass nicht nur die er- 
fahrene Oberin der Klinik die Pflegerin revidiert, sondern dass 
auch einer von uns Ärzten um die mitternächtige Stunde ein- 
mal nach dem Patienten sieht, damit ja nichts versäumt w^rd. 

Die Prüfung des Pulses wird in den ersten 3 Tagen fast 
alle 2 Stunden vorgenommen. Wir verlassen uns in dieser Be- 
ziehung nicht auf die Wärterin, sondern sehen selbst nach; und 
der klinische Assistent muss in den ersten Nächten nach der 
Operation jede Nacht ein-, auch zweimal sich von dem Befinden 
des Operierten überzeugen. Eine Pulsfrequenz selbst von 150 
bis 160 Schlägen (Nr. 37, Nr. 46, Nr. 48, Nr. 95, Nr. 150) pro 
Minute haben wir nicht selten nach schweren Gallensteinope- 
rationen i:otiert, ohne dass später besondere entzündliche Vor- 
gäiige im Operationsterrain nachzuweisen gewesen wären. 

Die Temperatur wird bei Frauen stets in vagina, bei Jung- 
frauen in axilla, bei Männern in ano geprüft. Es ist oft er- 
staunlich, welche Temperaturdifferenzen die Messungen in ano 
und in axilla ergeben. Das Verhältnis des Pulses zur Temperatur 
spielt gerade bei Bauchaffektionen eine entscheidende Rolle. 
Temperaturen von 38,5 — 39,0 " C. (in ano gemessen) nach einer 
Gallensteinoperation sind nichts seltenes. Da wir fast nie in 
einem bakterienfreien Terrain operieren, ist eine leichte Infektion 
desselben kaum zu verhüten. Oft weist die Temperatur auf 
Entstehung von Pleuritis und Pneumonie, die besonders in den 
rechten unteren Lungenpartien entsteht, hin. Eine genaue 
Beobachtung des Kranken wird bald die Ursache der Temperatur- 
erhöhung aufldären. — Glaubt man , dass die Temperatur auf 
eine Störung im Bereich der Wunde zurückzuführen ist, so ist 
zu überlegen, ob man den Verband wechseln soll. Ich möchte 
raten, damit nicht allzu voreilig zu sein, und zwar aus folgenden 
Gründen : Handelt es sich um diffuse Peritonitis, so wird eine Ent- 
fernung der Tampons kaum etwas nützen, liegt circumscripte vor, 
so kann durch die Beseitigung der Sekretverhaltung den Kranken 
zwar ein Nutzen erwachsen; durch die Loslösung der Tampons 



— 351 - 

kann aber auch die lokale Entzündung erst allgemein werden 
und somit der Verbandwechsel schaden. Im allgemeinen bin ich 
gegen ein zu frühzeitiges Verbinden und begnüge mich, wenn 
ich überhaupt an dem Verband etwas tue, mit der Lockerung 
(ier Tampons. Aus den einzelnen Krankengeschichten geht her- 
vor, wie ich in den betr. Fällen vorgegangen bin (Nr. 57.). 

Morphium gebe ich meist nur solchen Kranken, die an dieses 
Mittel gewöhnt sind; gerade bei diesen spare ich nicht, da ich 
die Erfahrung gemacht habe, dass alles gute Zureden doch nichts 
nützt. Die Patienten geben doch nicht eher nach, als bis sie 
ihre gehörige Dosis weghaben. 

Wer noch kein Morphium bekommen hat und seine wunder- 
volle Wirkung nicht kennt, ist eher zu beruhigen. Hier genügt 
oft eine gewöhnliche Dosis Aspirin (Majo-ßobson). Nur bei 
grossen Schmerzen bekommen solche Kranke ein Chloralklystier 
2 gr. mit Codein. sulf. 0,2, das event. nach 3 Stunden wieder- 
holt wird. 

Ist der Puls am Abend klein und beschleunigt, so spüle 
ich , auch wenn Pat. nicht erbricht , auch wenn er nicht über 
Magendrücken und Völle klagt, den Magen aus. Man ist oft 
erstaunt, welche ungeheure Massen Inhalt, oft gallig und 
stinkend, oft wasserhell und von normalem Geruch, nicht selten 
von blutiger Beschaffenheit, der Schlauch heraushebert. 

Die Magenspülung wird im Bett vorgenommen, mit tief- 
liegendem nach der Seite gedrehtem Kopf. 

Von Kochsalzinfusionen mache ich bei Schwächezuständen, 
die sich nach eingreifenden Gallensteinoperatioiien kaum ver- 
meiden lassen, einen sehr ausgedehnten Gebrauch. Entweder 
gebe ich physiol. Kochsalzlösung per rectum (alle 2 Stunden 
^2 Liter) oder subkutan. Intravenöse Injektionen habe ich 
selten nötig gehabt. 

Die subkutane Infusion nehme ich so vor, dass ich entweder 
an der Brust oder am Oberschenkel eine mittelstarke Nadel unter 
Schleicii'scher Anästhesie einsteche und dann 1 — 2 Liter 
40" C. warme physiol. Kochsalzlösung aus dem ausgekochten 
Irrigator einlaufen lasse. Das ist die bequemste Art der In- 
fusion. Der Pat. bleibt dabei im Bett liegen. Der Irrigator 
wird von dem auf einem Stuhl stehenden Wärter recht hoch 
gehalten. Ist die Nadel nicht zu eng, der Druck gehörig gross, 
so nimmt diese Prozedur nicht viel Zeit in Anspruch. 



— 352 — 

Ist der Collaps sehr bedrohlich , so kann man gleich an 
2 Stellen die subkutane Injektion vornehmen, oder man mache 
eine intravenöse Injektion. Contraindiziert ist dieselbe bei 
Cyanose, Lungenödem , Herzinsuffizienz. Statt der Kochsalz- 
klystiere lasse ich auch gern Cognac- Wein-Klystiere geben, 
die, wie es scheint, auf die Peristaltik besser einwirken, wie 
die einfachen Wasserklystiere. Die rektalen Einlaufe von Koch- 
salzlösung haben den Vorteil, dass sie das Wartepersonal appli- 
zieren kann ; sie löschen den Durst, regen die Peristaltik an, und 
wenn sie auch keine Peritonitis verhüten, so ist doch diese „Lavage 
du sang" bei jeder Laparotomie von grossem Vorteil. Das Blut 
wird verflüssigt, die Toxine ausgeschieden, und man hat deshalb 
auch in jüngster Zeit beim Typhus diese wirksame Behandlung 
vorgenommen. (Ljubomudroff, Tscherepnin.) 

Die Komplikationen, welche die Nachbehandlung eines 
Gallensteinkranken leicht stören, können von allen möglichen 
Organen ausgehen. Ich habe Gehirn-Apoplexien und Embolien 
der Art. pulmonalis (Nr. 76) beobachtet, bei chronischer Nephritis 
kann es zur Urämie kommen. Schon bei geringen Eiweissmengen 
im Urin muss man mit der Empfehlung der Operation recht zu- 
rückhaltend sein und darf nicht versäumen, den Urin mikroskopisch 
zu untersuchen. Vor der Operation schon bestehende Blasen- 
katarrhe werden meist verschlimmert, besonders wenn man ge- 
zwungen ist, den Urin mit dem Katheter ablassen zu müssen, 
alte Pyelitiden flackern wieder auf. Wird die Mundpflege vor 
und nach der Operation versäumt, so ist eine Parotitis, die auch 
zur Vereiterung führen kann, keine ganz seltene Komplikation. 
Kranke mit Ikterus sind nach der Operation mehr gefährdet, 
wie solche ohne. Cholämische Blutungen, Leberinsuffizienz bei 
Cirrhose, Coma cholämicum können sich einstellen und sehr rasch 
dem Leben ein Ziel setzen. 

Riedel hat in Bezug auf die choläraischen Blutungen 
ganz besondere Ansichten. Er sagt: „Den Ikterischen wird eine 
grosse Neigung zu Blutungen zugeschrieben ; ich glaube, dass 
hier eine Verwechslung vorliegt. Nicht der Ikterus verursacht 
die Tendenz zum Bluten, sondern die Infektion der Gallenwege, 
wenn die Gelbsucht infolge von Steinen auftritt; ist sie im An-r 
schluss an Carcinora des Choledochus, des Pankreas u. s. w. 
entstanden, also auf rein mechanischem Wege, so bluten die 
betreffenden Individuen stärker, weil sie kachektisch sind." Ich 



— 353 — 

habe schwere cholämische Blutungen bei Ikterischen gesehen 
10—14 Tage post op. (N'r. 112, Nr. 114). Die Steine waren 
entfernt, Galle lief reichlich ab, von einer Infektion war keine 
Spur mehr vorhanden. Schwer kachektische Carcinomkranke 
mit Bronzeikterus bluten oft nicht, während bei leichtem Ikterus 
starkes Nasenbluten den Pat. in die höchste Gefahr bringen 
kann. Ich will auf die Theorien, welche das cholämische Bluten 
erklären, nicht weiter eingehen, glaube aber, dass durch die 
Einwirkung der Gallenbestandteile auf die Wandungen der 
Blutgefässe eine Alteration der Gefässwände erfolgt und so 
Parenchymblutungen hervorgerufen werden, die direkt, auf den 
Ikterus und nicht auf Infektion oder Kachexie zurückzuführen sind. 

Doch das sind rein theoretische Fragen; in der Praxis 
müssen wir sehr mit cholämischen Nachblutungen rechnen und 
durch rektale Applikation von Chlorcalcium (3 gr,), durch sub- 
kutane Einspritzung von Gelatinelösung und durch Tamponade 
der blutenden Wundhöhle mit Gaze, die mit Gelatine getränkt 
ist, ihie Gefahren zu beseitigen suchen. 

Am häufigsten aber beobachten wir nach den Gallenstein- 
operationen Störungen an den Respirationsorganen: Bronchitis, 
Pneumonie und Pleuritis. (Nr. 76, Nr. 11:6.) Ich will auf die Ätio- 
logie dieser Erkrankungen nicht weiter eingehen und nicht unter- 
suchen, ob sie als Aspirations- oder Schluckpneumonien, als Erkäl- 
tungspneumonien oder als embolische aufzufassen sind. Auch wäre 
es möglich, dass ein direkter Import von Infektionskeiraen durch 
die Lymphstomata -des Zwerchfells von dem gewöhnlich immer 
etwas infizierten Operationsterrain in die Pleurahöhle stattfände 
und auf diesem Wege die Infektion erfolgte. Besonders nach 
den schwierigen Hepaticusdrainagen beobachten wir häufiger 
Störungen in der Lunge wie nach den einfachen Cystostomien. 

Ich möchte mit Albanus*) annehmen, dass wir in ca. 4 
bis 5 pCt. der Laparotomien. Thrombosen (Nr. 62) und Embolien, 
in ca. 2 pOt. Embolie der Art. pulmonalis beobachten. Die V^er- 
hütung der Thrombose der Vena femoralis erreichen wir am 
besten durch die von Lenn ander angeordnete Hochstellung 
des unteren Teils des Bettes und durch baldige Bewegung resp. 
Massage der unteren Extremitäten. Ich lasse schon vom 3. Tage 



*) Thrombosen uad Embolien nach Laparotoliiien. Beitr. 
klin. Chir. Kd. 40, p. 311. 

Kehr, Technik der Gallensteinoperationen. I. 23 



— 354 — 

an, wenn die Hauptschmerzeti vorüber sind, die Kranken me- 
thodisch die Beine bewegen. 

Die früher so gefürchtete Peritonitis habe ich sehr selten 
beobachtet, in den letzten Jahren gar nicht mehr. Wir ver- 
danken das einerseits der gründlichen Asepsis vor und bei der 
Operation, andererseits der ausgiebigen Drainage und Tamponade 
nach derselben, die das Bestreben hat, alle infektiösen Sekrete aus 
Gallengängen und Bauchhöhle abzuleiten. Wer noch den Chole- 
dochus vernäht und danach womöglich die Bauchhöhle ganz 
schliesst, und wer, wie Riedel das tut, die Ectomie ausführt, 
ohne eine Tamponade hinzuzufügen, der muss dann und wann eine 
Peritonitis erleben. Das ist gar nicht anders möglich. Deshalb 
halte ich die Naht der Choledochusincision und die Ectomie ohne 
Tamponade geradezu füi" einen Fehler. Ich halte nicht gern 
Anderen ihre Fehler vor, aber im Interesse der Kranken ist 
ein offenes Wort hier sehr am Platze! 

Die oben angeführten Komplikationen haben für die G allen - 
Steinoperationen nichts Spezifisches; sie können nach jeder lia- 
parotomie eintreten. Besondere Nachkrankheiten entstehen aber 
dadurch, dass wir im Oberbauch operieren und besonders den 
benachbarten Magen und das Duodenum leicht schädigen, und 
deshalb kann es uns nicht wundern, w^enn vor Allem Erscheinungen 
von Seiten dieser Organe die Rekonvaleszenz stören können. 

Ein Symptom gestörter Magenfunktion steht oben an, das 
ist das Erbreclien. 

Das Erbrechen nach einer Gallensteinoperation hat ver- 
schiedene Ursachen. Entweder ist es reines Chloroformerbrechen, 
oder es beruht auf mechanischer Kompression des Pylorus resp. 
Duodenum durch die Tampons (Sr. 80) oder auf lokaler Peri- 
tonitis im Operationsfeld. Hat man am Duodenum Adhäsionen 
lösen müssen, so kommt es hier zur Blutung, Stauung und 
Infektion — die Passage wird aufgehoben, der Mageninhalt 
kann sich nicht völlig entleeren. Überlässt man solciie Kranke 
ihrem Schicksale, d. h. spült man den Magen nicht aus, so 
bekommen sie akute Magenerweiterung, und im Anfang meiner 
Tätigkeit habe ich diese Komplikation oft genug gesehen. Jetzt 
kommt es nicht mehr dazu, weil ich die Gefahren dieser Kom- 
plikation rechtzeitig erkenne. Da, wo wir tamponieren, also 
bei Ectomien und Hepaticusdrainagen, rufen wir stets eine 
peritoneale Reizung hervor, die zu einer serösen Durchtränkung 



— 355 — 

der Gewebe und zu einem g^e wissen Stillstande der Peristaltik 
in der vom Tampon getroffenen Magen- oder Darm wand führt. 

Das Chloroformerbrechen hört gewöhnlich schon 48 Stunden 
post op. auf, doch werden manche Patienten auch länger da- 
von geplaüft. 

Bei tagelang anhaltendem Erbrechen ist es richtiger, 
weniger an die Nachwirkungen des Chloroforms als an akute 
Magendilatation und circumscripte Peritonitis zu denken und da- 
nach seine Massnahmen zu treff'en. 

Gleichgültig ob das Erbrechen auf das Chloroform oder 
auf entzündliche oder mechanische Abknickungen des Pylorus 
oder Duodenums zurückzuführen ist, wir werden stets dem Pa- 
tienten absolute Abstinenz verordnen, den Magen ausspülen und 
den Durst durch rektale Einlaufe oder durch subkutane lujektioii 
von Kochsalzlösung zu lindern suchen. Ich habe früher geglaubt, 
das postoperative Erbrechen durch Auflegen von Essigkom- 
pressen*) einschränken zu können, ich habe mich aber überzeugt, 
dass die Wirkung häufig ausbleibt. 

Auch ist es nicht nötig, wie Lene witsch**) die Magen- 
spülung mit einer V2- 2 prozentigen Salzlösung vorzunehmen. 
Einfaches Wasser genügt. Die Hauptsache ist, dass Patient 
gar nichts per os zu sich nimmt, auch keine Eisstückchen ver- 
schluckt, die gerade recht viel Wass>er im Magen ansammeln 
lassen. Zweckmässig ist es in vielen Fällen, den Patienten 
auf die rechte Seite zu legen (Xr. 10, Nr. 37, Nr. 68), um den 
Abfluss des Mageninhalts zu erleichtern. Ja man hat für die 
Fälle von arterio-mesenterialem Verschluss sogar die Bauchlage 
empfohlen. Ich habe sie ein paar Mal angewandt (Nr. 108) und 
die Operierten ertrugen diese Evolution ganz gut. 

Bei profusem Erbrechen rate ich sehr, den Verband abzu- 
nehmen und sich den Bauch anzusehen, um festzustellen, ob 
nicht etwa akute Magendilatation vorliegt. Oft sieht man 
durch die schlaffen Bauchdecken hindurch die Konturen des 
aufgetriebenen Magens, stellt starkes Plätschern des Magens 
fest (Nr. 80) und wird nun mit grosser Energie der weiteren 
Ausbildung der Dilatation entgegenarbeiten. 
, Die akute Dilatation des Magens, auf die Riedel zuerst 
(1890) aufmerksam machte, entsteht besonders dann, wenn der 



*) Lew in, Revue de Chirurgie 1895 Nr. 9. 
**) Central bl. lür Chir. 1891 Nr. 2. 



23^ 



— 356 — 

Pylorus resp. das Duodenum an und für sich eng sind und durch 
die Adhäsionen, die von der Gallenblase ausgehen, gezerrt und 
abgeknickt werden. Möglichste Beseitigung solcher Adhäsionen 
bei der Operation selbst ist das beste Mittel, der Entstehung 
der akuten Magendilatation vorzubeugen. Auch soll man bei 
mehr oder weniger ausgesprochener Stenose am Pylorus und 
Duodenum die sofortige Vornahme der Gastroenterostomie 
nicht scheuen. Die Pyloroplastik kann ich für wirkliche Stenosen 
nicht empfehlen; nur da, wo man schwankt, ob man gastro- 
enterostomieren soll oder nicht , könnte die Pyloroplastik als 
Auskunftsmittel dienen. 

Riedel empfiehlt für die Fälle von akuter Dilatation 
des Magens (dabei steigt der Puls oft auf 150 Schläge ohne 
gleichzeitige Temperaturerhöhung) die Ausspülung desselben mit 
nachfolgender Morphiuminjektion. Mit der ersteren Massnahme 
bin ich ganz einverstanden, mit der zweiten nicht. Morphium 
lähmt die Darramuskulatur und hebt die Peristaltik auf. Es 
ist aber Hauptsache , dass der Magen wieder arbeitet. Also 
soll man ausspülen und kein Morphium geben. Ich habe mit 
der gewöhnlichen Spülung immer mein Ziel erreicht. 

Aber nicht nur am Pylorus kommen Abknickungen vor, 
sondern auch etwas tiefer an der Duodenojejunalgrenze. 
(Nr. 47.) Die akute postoperative Magendilatation, hervor- 
gerufen durch arterio-mesenteriale Darinkompression, habe ich 
sehr selten gesehen. P. Müller (D. Zeitschr. f. Chir. Bd. 56) 
berichtete über diese unangenehme Komplikation in einer sehr 
ausführlichen Arbeit. Schon Rokitansky kannte die Ab- 
klemmung des Duodenums auf der Duodenojejunalgrenze durch 
die im Mesenterium verlaufende Arteria mesaraica superior. 
Albrecht hat 19 Fälle von arteriomesenterialem Darmverschluss 
zusammengestellt. (Virch. Archiv Bil. 156.) Der Sektionsbefund 
in solchen Fällen ist sehr typisch. Müller bericiitet darüber 
Folgendes : 

„Der Sektionsbefund des arteriomesenterialen Duodenal- 
verschlusses ist ein recht typischer. Stets war der Magen und 
das Duodenum stark, oft enorm erweitert; stets d. h. in den 
Fällen, in denen darauf geachtet wurde, da andernfalls infolge^ 
des Mangels jeden Schnürrings die Kompression des Duodenum 
zu leicht entgeht, wurde die Abklemmung der Duodenojejunal- 
grenze, deren Lage nicht ganz konstant zu sein scheint, durch 



- 357 - 

die im Älesenterinm verlaufende Arteria niesaraica superior, die 
sich als fester Strang liinüberspannte, g-efunden. Irgendwelche 
Zirkulationsstörungen dieser Stelle ausser einer gewissen Anämie 
wurden nicht beobachtet. Der Dünndarm war in den weitaus 
meisten Fällen völlig leer und kontrahiert, ebenso der Dick- 
darm. Einige Male wurde jedoch ein massiger Inhalt im Dünn- 
daim gefnrden. Dieses würde darin seine Erklärung finden, 
besonders weil auch im obersten Jejunum Chymus konstatiert 
wurde, dass der Verschluss nicht ein totaler gewesen und dass 
eine geringe aber unzureichende Passage vorhanden war. Hier- 
auf weisen auch Kund rat und Gl^nard hin. 

Der leere, zu platten Schnüren kontrahierte Dünndarm lag 
stets im kleinen Becken. War der Düundaim nicht leer, so 
lag nur ein mehr oder minder grosser Teil desselben im kleinen 
Becken, dabei war aber, wie gesagt, das Mesenterium straff 
angespannt. 

Das Symptom, das das ganze Krankheitsbild beherrscht, 
ist das oft äusserst reichliche, gewöhnlich gallige, seltener bräun- 
lichgraue oder schwärzliche Erbrechen. Dabei fehlt dem Er- 
brochenen jede fäkulente Beschaffenheit. Es ist dies eine Eigen- 
schaft, die allen infrapapillären Duodenalverschlüssen eigen ist. 
•Der Leib ist gewöhnlich tlach, nicht aufgetrieben, nicht empfind- 
lich. In wenigen Fällen sind eine lokale Auftreibung der Magen- 
gegend, sehr selten eine allgemeine und äusserst starke spontane 
Schmerzen konstatiert worden. Eine direkte Druckempfindlich- 
keit, wie sie bei Peritonitis gewöhnlich ist, ist nicht beobachtet. 

Die Temperatur ist gewöhnlich nicht erhöht, der Puls da- 
gegen stets frequent, häufig über 120 und noch mehr, dabei 
klein. Die Patienten machen einen schwer kranken, collabierten 
Eindruck und klagen fast immer über grossen, oft unerträg- , 
liehen Durst. Bei *den meisten Fällen ist jeder Abgang von 
Flatus und Stuhl sistiert. 

Die Frage, wie ohne anatomische Veränderungen, bei an- 
scheinend völlig normalem Situs dieser Duodenalverschluss zu 
Stande kommt, ist bereits von Kund rat. Schnitz 1er, Alb- 
recht genauer untersucht. Doch ist sie noch nicht völlig gelöst." 

Die Anatomie der hier in Frage kommenden Organe ist 
nach Müllers Angaben kurz folgende. „Hinter dem extraperi- 
toneal gelegenen Pankreas, gewöhnlich näher dem oberen Rande 
desselben, entspringt aus der Aorta abdominalis unter einem 



— 858 — 

nach unten zu spitzen Winkel die Art. ines. sup. Etwa 2 cm. 
unterhalb des Ursprungs dieser Arterie verläuft fast quer zu 
ihr, der Aorta und der Wirbelsäule der Endteil des Duodenum, 
über welchen die Arteria mes. sup. samt der sie begleitenden 
gleichnamigen Vene ins Mesenterium eingebettet in der Gegend 
der Duodenojejunalgrenze hin wegzieht, sodass dieser Darmteil 
zwischen ihr und der Aorta wie in einer Gabel liegt. Der 
Stamm der Arterie verläuft in einem leichten nach links kon- 
vexen Bogen nach abwärts und findet seine Endteilung im Be- 
reiche des untersten Tleum und Coecum. Die den Dünndarm 
versorgenden Aste gehen sämtlich von der linken convexen 
Seite des Hauptstamnies ab. Aus der anatomischen Lage ist 
der Mechanismus des Verschlusses leicht ersichtlich. Die beiden 
Schenkel der Gabel, d. i. die Aorta und die Art. mes. sup., 
brauchen einander nur genähert zu werden, und das Lumen des 
zwischendurchtretenden Duodenums wird verengt bezüglich 
aufgehoben werden. 

Bei gestellter Diagnose ergibt sich die Therapie von selbst. 
Der übermässig dilatierte und gefüllte Magen niuss durch die 
Magensonde von seinem Inhalt befreit werden. Ist dies ge- 
schehen, so muss der das Mesenterium spannende Dünndarm 
aus dein kleinen Becken herausbefördert werden. Das lässt. 
sich am einfachsten, wie es Schnitzler getan hat, dadurch 
erreichen, dass der Patient auf den Bauch gelegt wird. Will 
man noch ein übriges tun, so kann man nach Albrecht auch 
die Position ä la vache anwenden. Diese halte ich jedoch für 
zu weitgehend. Die Bauchlage ist viel bequemer und genügt 
völlig. 

In jedem Falle, wo sich auch nur der Verdacht einer der- 
artigem Darmocclusion regt, würde ich demnach die Magenspülung 
— sowohl aus therapeutischer als auch aus diagnostischer Rück- 
sicht — und die sofortige Einnahme der Bauchlage empfehlen. 
Ist es eine mesenteriale Darmincarceration, so zeigt sich der 
Erfolg dieses so überaus einfachen Eingriffs — die Bauchlage 
kann nach jeder Operation, auch nach Laparotomien, ohne jeden 
Schaden eingenommen werden ~ spätestens in der nächsten 
Stunde, gewöhnlich aber sofort. Wie lange die Bauchlage bei 
günstiger Wirkung beibehalten werden muss, das wird der 
weitere Verlauf zeigen, jedenfalls so lange, bis ein Lagewechsel 
nicht mehr zum Erbrechen führt, da die Bauchlage ja olnie 



— 359 — 

jeden Schaden beliebig lange eingenommen werden kann. Führt 
die Einnahme der Bauchlage in einem so V)ehandelten Falle 
keine auffallende Besserung herbei, so dürfte es sich mit grösster 
Wahrscheinlichkeit bei bestehender akuter Magenerweiterung 
um eine andei'e Form der hohen Darmincarceration handeln, und 
hier ist die Laparotomie der einzig beschreitbare Weg. Sollte 
sich nun aber wider Erwarten doch eine derartige Duodenal- 
kompression finden, so könnte man sich entweder damit begnügen, 
den Dünndarm aus dem kleinen Becken herauszuholen und so 
die Kompression des Duodenum zu heben, oder es könnte, um 
ein derartiges Vorkommen für die Zukunft unmöglich zu machen, 
die bereits von Kundrat empfohlene Gastroenterostomie ge- 
macht werden. Will man sich nur auf das Lösen der Com- 
pression beschränken, so muss nach vollendeter Operation der 
Patient sofort in Bauchlage gebracht werden, da andernfalls, 
wie ein derartiger von Hochene gg operierter Fall beweist, 
ein tödliches Kecidiv eintreten kann." 

Nicht selten nimmt das Erbrechen einen noch bedrohlicheren 
Charakter an ; es tritt das sog. schwsirze Erbrechen (Nr. 3, Nr. 10, 
Nr. 13, Nr. 24, Nr. 25, Nr. 28, Nr. 29, Nr. 35, Nr. 48, Nr. 57, 
Nr. 75, Nr. 89, Nr. 105, Nr. 108, Nr. 128, Nr. 158, Nr. 159, Nr. 170, 
Nr. 177) ein. Frisches und altes Blut kommt zum Vorschein. 
Dieses Bluten in den Magen braucht nur einmal stattzufinden 
und kann rasch vorübergehen , es kann aber auch sehr an- 
haltend und stark sein und das Leben in grösste Gefahr ver- 
setzen. Die Ursache desselben ist noch nicht recht aufgeklärt. 
V. Eiseisberg*) hatte dasselbe auf weniger oder mehr aus 
gedehnte Netz- und Mesenteriumunterbindungen zurückgeführt. 
V. Eiseisberg ist geneigt, „die Blutungen mit Billroth als 
Verschleppung von teils infizierten , teils wenig oder nicht in- 
fizierten Thromben aus der Operationsstelle der unterbundenen 
Netzstürapfe wahrscheinlich im Wege der rückläufigen Embolie 
aufzufassen. In der Tat ergab auch in einem der die Blutung 
bedingenden Geschwüre die miskroskopische Untersuchung eine 
Thrombose von keilförmiger Gestalt, so dass mit Wahrscheinlich- 
keit die Ursache des Ulcus in einer Embolie gesucht werden 
darf." Ich möchte glauben, dass es in vielen Fällen einfach 
darauf beruht, dass der Magen nach der Laparotomie gelähmt 



*) Arcli. f. klin. Chir. Bd. 66, 1902. S. 900. 



— 360 — 

wird und in ihm eine Stauung eintritt; die Blutung in den 
Magen ist also als einfache Stauungsblutung aufzufassen. Sobald 
der Magen durch die Sonde entleert wird und zusammenfällt, 
die Zirkulationsverhältnisse in der Magenwand sich bessern, 
hört das Erbrechen wie mit einem Schlage auf, besonders wenn 
die Peristaltik in Gang kommt. Derartige einfache Fälle, bei 
denen keine Verwachsungen gelöst waren , habe ich öfters 
beobachtet. Landow hat 2 Fälle von postoperativer Hämate- 
mesis mitgeteilt, in denen er das Chloroform als die Ursache der 
Blutung beschuldigt. In Meinhard Schmidts Fall von Ectomie 
waren neben der Ligierung von Verwachsungen zwischen Netz 
und Gallenblase Manipulationen am Pylorus vorgenommen worden, 
so dass die nachträgliche Magenblutung event. auf diese Magen- 
zerrung zurückzuführen ist. 

Rodmann*) nimmt Sepsis an; für manche Fälle gewiss 
die einfachste Erklärung. Wie sind aber die Fälle (Nr. 13.) 
zu deuten, bei denen bei einer Temperatur von 36,5 ^—37,5 ° C. 
und einem Puls von 70 — 80 Schlägen Magenblutungen ein- oder 
zweimal auftreten, um dann bei geeigneter Behandlung nicht 
wiederzukehren ? Auf diese Fälle möchte ich meine obige Er- 
klärung anwenden. 

Friedrich u. Hoff mann**) kommen auf Grund ihrer 
Versuche zu dem Ergebnis, dass die Infektion der Thromben 
zur Nekrosenbildung in Leber und Magen — eine Annahme, 
der Engelhard t u. Neck huldigten — nicht erforderlich sei, 
sondern dass die Nekrosen lediglich als Folgen der Zirkulations- 
störung durch embolischen Gefässverschluss anzusehen seien. 

Sthamer***) fasst das Resultat seiner Untersuchungen in 
folgender Weise zusammen: „Es treten beim Meerschweinchen 
nach völlig aseptisch ausgeführter Ligatur und Resektion des 
Netzes Infarkte in der Leber und Geschwürsbildung im Magen 
auf, ohne dass bei der Obduktion Bakterienwachstum aut der 
Ligaturstelle sowohl wie aus den Infarktherden nachgewiesen 



*) Rodmann, Gastric haemorrhage. The medical Times 1900, 
July 25. 

**) Friedrich. Arch. f. klin. Chir. Bd. 59, p. 837. 
Hoff mann. Diss. Leipzig, Bruno Georgi, 1900. 
***) Sthamer, Zur Frage der Entstehung von Magengeschwüren 
und Leberinfarkten nach experiment. Netzresektionen. D. Z. f. Chir. 
Bd. 61, p. 517. 



— 3ßl — 

werden kann. Das Auftreten von Leberinfarkten und Magen- 
ulcerationen muss nicht durch die Anwesenheit von Bakterien 
bedingt sein." 

Weiterhin sind bekannt geworden Fälle von Ullmann 
(Ventralhernien), Meinh. Schmidt, Reich ardt, Dehler 
(Gallensteinoperationen), Lauen stein (Nabelhernie), Mintz 
(Epityphlitisoperation), Kolomenkin (Nabelhernie und Adnex- 
erkrankung), ßurkhardt (supravaginale Amputation des Uterus), 
Landow (intraperit. Abszess, Gallensteinoperation, perityphl. 
Abszess), R. Pouves (Nabelhernie, Lithotripsie bei Blasen- 
stein, Gallensteinoperation, Nephrotomie, Hernienoperation, 
Sectio alta, Ovariotomie, Hysterectomie) und Crooni. Palitzsch 
gibt eine Übersicht über 33 in der Literatur beschriebene 
Fälle. Die 33 Fälle betreffen 19 Männer und 14 Frauen. 
Palitzsch beschreibt einen Fall aus der Trendelenburg'- 
schen Klinik (Operation einer Inguinalhernie nach Bassini.) 

Die Ursachen der postoperativen Haemateraesis sind gewiss 
in verschiedener Richtung zu suchen. Dass das Chloroform 
dann und wann die Schuld trägt, habe ich schon vor Landow 
ausgesprochen; Zerrungen des Magens und Duodenums sind bei 
Gallensteinoperationen an der Tagesordnung und gew^iss zu be- 
rücksichtigen. Die Unterbindung vom Netz ist fast* bei jeder 
Gallensteinoperation nötig, so dass die Erklärung von Eiseis- 
berg, Friedrich, Engelhardt und Neck, Sthamer für 
die meisten Fälle zutreffen könnte. Für die leichten, rasch vor- 
übergehenden Fälle- möchte ich einfach Stauung im Venensystem 
des gelähmten Magens annehmen. Während ich dieses schreibe, 
liegt ein Patient in meiner Klinik, der nach dem leichten Schlauch- 
verfahren einmal einen Liter blutige Flüssigkeit erbrach und 
nach einmaligem M^genausspülen gesund wurde, nachdem die 
Peristaltik in Gang kam und der Magen seine Tätigkeit wieder 
einstellte. Solche Fälle sind entschieden häufiger als die, bei 
denen Sepsis zur Geschwürsbildung im Magen und Duodenum 
führt. 

Was haben wir therapeutisch bei solchen postoperativen 
Blutungen zu tun? Prophylaktisch sorgen wir für gute Asepsis, 
hüten uns vor unnützen Zerrungen am Magen und vermeiden 
unnütze Unterbindungen des Netzes. Die Leber soll man nicht 
unnötig malträtieren. — Ist die Blutung eingetreten, dann 
könnte man darüber streiten, ob die Anwendung der Magen- 



— 362 — 

sonde am Platze ist, und viele werden der Meinung sein, dass durch 
diese Manipulation die Blutung event vermehrt werde. Ich 
habe aber den Eindruck gewonnen, dass das nicht der Fall ist; 
im Gegenteil: es gibt kein besseres Mittel zur Bekämpfung 
solcher Blutungen wie die Anwendung der Magensonde und die 
so lange fortgesetzte Spülung mit 40 ^ warmem Wasser, bis 
die Spülflüssigkeit klar abfliesst. (Nr. 3, Nr, 28, Nr. 29.) Weiter 
darf der Pat., der ganz ruhig liegen muss, stundenlang nichts 
trinken und bekommt, wenn irgend möglich, kein Morphium. 
Die Hauptsache ist, dass der Magen in Bewegung kommt und die 
Stauung aufhört, dass sobald wie möglich die Peristaltik anhebt. 
Immer und immer wieder macht man^ die Beobachtung, dass 
beim Eintritt des Kollerns das Bild sich ändert, und wenn erst 
Blähungen gehen, so ist mit diesem „Einsetzen der himmlischen 
Musik" fast Alles gewonnen. Seifeneinläufe, Glycerinspritzen, 
Einlegen von Darmrohren müssen fortwährend abwechseln, und 
wenn ich auch die elektrische Darmeingiessung, wie sie Lejars 
beschreibt, bisher nicht nötig halte, so möchte ich sie doch für 
die ver/.wei feiten Fälle empfehlen. Auf p. 424 finden wir in 
der Technik dringlicher Operationen von Lejars, deutsch von 
Strehl, eine sehr ausführliche Beschreibung dieses Verfahrens. 
Es kann in einem Buch, welches besonders der Technik 
der Operationen und der Therapie nachträglicher Störungen ge- 
widmet ist, unmöglich auf all' die Theorien, die sich mit der Er- 
klärung der postoperativen Hämatemesis beschäftigen; eingegangen 
werden. Wer sich für die Sache interessiert, den verweise ich 
auf die Arbeit von Nitzsche „Magenblutung bei Appendicitis", 
(deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. ()4, p. 180) und auf die Dissertation 
von Palitzsch „Beitrag zur Kasuistik der Haematemesis post- 
operativa"^ Leipzig, Georgi, 1903. Ich selbst habe die Magen- 
blutungen auch nach anderen Operationen (z. B. nach Nephro- 
tomie, Appendicitis -Operationen, Herniotomien etc.) gesehen, 
sodass ich mich wundere, dass anderweitig so selten darüber 
berichtet wird. Vielleicht liegt das daran, dass dem Erbrochenen 
von Seiten der Ärzte nicht die genügende Aufmerksamkeit ge- 
schenkt wird, dass es fortgegossen wird, ehe der Arzt Gelegen- 
heit hat, dasselbe genau zu untersuchen- Fast möchte ich 
glauben, sodass hierdurch die Seltenheit anderweitiger Beobach- 
tungen sich erklärt; — wie dem auch sei, ich habe das schwarze 
Erbrechen genug beobachtet und bin bei der Nachbehandlung 
oft dagegen eingeschritten. 



— 368 — 

Selbst nach kurzen und leichten Appendicectomien von der 
Dauer von 80—40 Minuten habe ich das Bluterbrechen unter 
etwa 160 derartigen Operationen ca. 5 mal beobachtet. Dafür 
zwei Beispiele aus der letzten Zeit : 

J. B., 48jiihr. Förster aus Elend im Harz. 
Aufo-en.: 28. 12. 03. 
Operiert: 31. 12. 03. Appendicectomie; Lösung von 

Verwachsungen. 
Entlassen: 21. 1. 04. Geheilt. 

Anamnese: Pat. ist verheiratet, Vater von 4 gesunden Kindern. 
3 Geschwister an Tuberkulose gestorben, Mutter an Lungenentzündung. 
Will immer gesund gewesen sein. Vor etwa 5 Wochen bemerkte Pat. 
einen Druck zuerst in der linken Seite des Leibes; dann einige Tage 
frei von Druck ; 8 Tage später in dor rechten Leibseite, nach der Hüfte 
zu ausstrahlend, spanneiidrss Druckgeflild, das bis jetzt noch besteht. 
Pat. ist in der Zeit sichtlich abgemagert, besonders weil er in der 
Zeit fast nichts ass ; Appetit war stark herabgesetzt, ab und zu Auf- 
stos^en. Stuhl war in den letzten Tagen etwas angehalten. Herr 
Sanitätsrat Dr. H aug-Schierke verordnete flüssige Diät, kalte Um- 
schläge lind empfahl dann, als keine Besserung eintrat, mich zu 
konsultieren. 

Befund: Etwas anämischer Mann in massigem Ernährungs- 
'zustand. Im Abdomen rechts vom Nabel zwischen Gallenblasen- und 
Blinddarmgegend länglicher Tumor palpabel, der sich unter den Fingern 
rollen lässt : derselbe in massigem Grade druckempfindlich. 

Operation: Längsschnilt am lateralen rechten Rektusrand. Der 
Tumor ist das untere Ende des Ileum, welches durch slrangf'örmige 
Verwachsungen an das Coecum herangezogen und eingeschnürt ist. 
Wurmfortsatz atrophisch, verwachsen und abgeknickt. Lösung der 
Stränge, Appendicectomie, Bauchdeckennaht mitDurchstichknopfnähten. 
Appendix atrophisch. Lumen für Sonde kaum durchgängig, das Ende 
etwas kolbig aufgetrieben. Sehr gute Sauerstoflfchloroformuarkose, 
40 Min. Dauer der Operation '60 Min. 

Verlauf: Befinden nach der Operation gut; Puls kräftig, 76. 
Abends etwas Aufstossen ; dann plötzliches Erbrechen von über '/ä Liter 
schwarzroter Flüssig-keit. Magenspülung eine Stunde später fördert 
nochmals reichliche Mengen gleicher blutiger Flüssigkeit zu Tage. 
2 Kochsalzeinläufe. 

1. 1. 04. Pat. hat nicht wieder gebrochen, kein Aufstossen mehr. 
Blähungen bereits im Gang. Da Urin nicht gelassen werden kann, 
Abnahme mit dem Katheter. 

2. 1. 04. Heute Morgen Urin spontan entleert. Blähungen gehen. 
5. 1. 04. Gutes Befinden. Pat. führt ab. 

12. 1. 04. Verbandwechsel. Wunde per primam geheilt ; Ent- 
fernung sämtlicher Nähte. 

18. 1. 04. Verband bleibt fort. Pat. steht auf. 
21. 1. 04. Geheilt entlassen. 



— 804 - 

F. H., 21jähr. Handlungsgehilfe aus Quedlinburg. 

Auf gen.: 16. 11. 03. 

Operiert: 17. 11. 03. Appendicectomie. 

Entlassen: 5. 12. 03. Geheilt. 

Anamnese: Pat. ist sonst immer gesund gewesen. Am 22. Aug. 
dieses Jahres Blinddarmentzündung (starke Schmerzen in der rechten 
Unterleibseite, Erbrechen, Fieber). Pat. war 14 Tage krank. In den 
letzten 2 Jahren dauernd Verstopfung. Nach dem Anfall im August 
Stuhl r(^gelmässig. September 2. Anfall von Blinddarmentzündung, der 
weniger heftig war, 14 Tage dauerte. Am 1. November letzter Anfall, 
und zwar sehr heftig, Schüttelfrost, hohes Fieber, Erbrechen. Dauer 
10 Tage. Seitdem Wohlbefinden, guter Appetit, Stuhlgang regel- 
mässig. Keine Schmerzen im Leib. Herr Dr. Grund-Quedlinburg 
sendet uns den Pat. zu. 

Befund: In der Blinddarmgegend ein wurstförmiger, etwas 
druckempfindlicher Tumor tastbar. 

Operation: 17. 11. 03. Gute Sauerstofi"- Chloroformnarkose 
(40 Miimten, 30 gr). Längsschnitt am rechten äusseren Rektusrande. 
Appendix sehr verlängert, erigiert und sehr breit aufsitzend; zwischen 
mittlerem und äusserem Drittel Perforation ins Netz. Lösung einiger 
Verwachsungen. Excision. Schluss der Bauchwunde. 

Verlauf: 17. 11.03. Temperatur Abends 37,9. Puls 88. Viel 
Aufstossen. 3mal abends galliges Erbrechen, im Erbrochenen Blut- 
spuren. 

18. 11. 03. Temp. Morgens 37,6, Puls 86. In der Nacht viel Auf- 
stossen, heute früh längere Zeit Singultus. Mageuspülnng ergibt 
gallig gefärbte Flüssigkeit uud massig viel Blut. Nachher Besserung. 
Temp. Morgens 37,5. 

19. 11. 03. Temp. normal. Nachts wieder viel Aufstossen, heute 
früh noch einmal Erbrechen von etwas Galle. Magenspülung ergibt 
nur etwas gallig gefärbte Flüssigkeit. Danach lässt das Aufstossen 
nach. Abends fühlt sich Pat. wohl, hat nur noch ab und zu Auf- 
stossen. Blähungen gehen. 

20. 11. 08. Noch einmal Erbrechen von etwas Tee. Etwas Auf- 
stossen. Befinden sonst gut. 

21. 11. OB. Kein Aufstossen; kein Erbrechen. Befinden gut. 

30. 11. 03. Entfernung der Nähte. Wunde per primam geheilt. 

1. 12. 03. Steht auf. 

5. 12. 03. Geheilt entlassen. — 

Dass nach jeder Laparotomie einmal Ileus vorkommen 
kann, ist eine bekannte Tatsache. Gerade bei den Gallenstein- 
operationen werden oft so viele Verwachsungen gelöst, dass man 
eigentlich erwarten möchte, dass öfter einmal Ileus eintreten 
müsste. Und doch gehört echter Ileus nach einer Gallenstein- 
operation zu den grössten Seltenheiten und ist jedenfalls nicht 



- 365 — 

häufiger wie nach einer Laparotomie aus anderen Gründen. 
Beim Ileus ist es ein grosses Kunststück, zur richtigen Zeit 
einzugreifen. Operiert man zu früh, so macht man oft eine 
überflüssige Operation, und greift man zu spät zum Messer, so 
kann man nicht immer den Kranken retten. Eine sorgfältige 
Überwachung des Kranken, eine fast stündlich vorgenommene 
Untersuchung desselben werden in zweifelhaften Fällen uns 
über die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffes Gewissheit 
verschaffen. Auch bei den bedrohlichsten Symptomen führen oft 
noch Magenspülungen und hohe Einlaufe die gewünschte Peristaltik, 
Blähungen und Stuhlgang herbei. Meistenteils beruht der Ileus 
nach einer Gallensteinoperation auf Abknickung eines Darm- 
stückes durch eine bei der Operation übersehene oder auch 
erst durch die Operation geschaffene Verwachsung. Man tut 
deshalb gut, bei jeder Gallensteinoperation wenigstens die nähere 
Umgebung der Gallenblase auf derartige Stränge zu revidieren 
und, wenn irgend möglich, auch das Coecum mit seinem Anhang 
zu besichtigen. Ich habe oben die Fälle erwähnt, in denen 
eine Berücksichtigung der Appendix dringend not tut oder 
wünschenswert erscheint. 

Riedel hat nach einer Gallensteinoperation ausgedehnte 
Diphtherie des unteren Endes des Ileum auftreten sehen. Die 
Schleimhaut war schwarz verfärbt, mit grauen, fest haftenden 
Auflagerungen. Der Fall ist beschrieben in einer Arbeit über Darm- 
diphtherie nach schweren Operationen bei sehr geschwächten 
Kranken. (Deutsche Zeitschr. f. Chir. 67. Band, p. 402). Mir 
ist eine solche Komplikation nicht vorgekommen, doch führe ich 
sie der Vollständigkeit halber an. 

Einmal habe i«h nach einer Cystostomie, die allerdings 
durch eine Magenresektion kompliziert war, die Entwicklung 
eines suphrenischen Abszesses beobachtet. (Nr. 54.) In Fall 
Nr. 70 war der saphrenisclie Abszess bereits operiert, als 
Pat. in meine Behandlung trat; es führte nur noch ein Fistel- 
gang in den subphrenischen Raum. 

Auf zweierlei Art kann von einer Eiterung im Gallengang- 
system eine Infektion des subphrenischen Raums erfolgen: 
1) durch Perforation der Gallenblase oder eines der grossen 
Gallengänge: es entsteht ein pericystischer Abszess in oder 
unter der Leber, der sich weiter bis auf die Leberconvexität 
d. h. auf den subphrenischen Raum ausdehnen kann; 2) durch 



— 866 — 

Platzen eines der Leberoberfläche nahe liegenden, mit Eiter an- 
gefüllten Gallengangs in den subphrenischen Raum hinein. Dieser 
Vorgang kann sich bei diffuser eitriger Cholangitis infolge Chole- 
dochusverschlusses durch Steine ereignen. 

Für die Eröffnung des subphrenischen Abszesses stehen 
uns zwei Wege offen: 1) der perpleurale und 2) der abdominale. 
Der letztere hat den Vorzug, dass die Pleura nicht eröffnet zu 
werden braucht und eine Infektion der Bauchhöhle bei guter 
Technik leichter zu verhüten ist, wie die der Pleurahöhle, 
die sich nicht so sicher abschliessen lässt, wie die Bauchhöhle. 
Welchen 'Weg man bei der Eröffnung des subphrenischen Ab- 
szesses einschlägt, das hängt ganz von dem betr. Fall ab. Die 
Technik solcher Operation zu schildern, inuss ich mir versagen. 

Die Erörterungen über die akute Magendilatation, das Blut- 
erbrechen etc. haben gezeigt, wie wichtig es ist, die Zufuhr 
von Flüssigkeit nach einer Gallensteinoperation genau zu über- 
wachen. Es ist überhaupt von grosser Bedeutung, die Diät 
nach einer Oallensteinoperation genau zu regeln. Dieselbe 
richtet sich in erster Linie nach den Bedürfnissen des Kranken, 
resp. nach seinen Magen- und Darmverhältnissen. Ich gebe, 
was ich bereits oben erwähnte, im allgemeinen die ersten fünf 
Tage nur flüssige Kost. Die ersten 24 Stunden bekommt Pat. 
nichts per os, bei grosser Schwäche wird durch Kochsalzeinläufe 
per clysma, event. Kochsalzinfusionen und Öleinsprilzungen nach- 
geholfen. Hat Pat. nicht erbrochen, so bekommt er am 2. Tage 
kalten Tee, und zwar nur alle 10 Minuten 2 — 3 Teelöffel voll. 
Auch ist Zitronenwasser, Tee mit Cognac erlaubt. Sekt gebe 
ich nicht, um den Kranken nicht unnütz den Leib durch die 
Kohlensäure aufzublähen ; gegen schweren Rheinwein ist nichts 
einzuwenden. x\ni 3. Tage erlaube ich kalte Milch und Kaffee, 
und gewöhnlich erst am 4. Tage bittet sich Pat. eine leichte 
Fleischbrühe aus. Überhaupt wollen viele nur kalte Getränke, 
doch verordne ich heisse, wenn die Herztätigkeit schwach ist 
und eine Hebung des Pulses mir geboten erscheint. Sehr gern 
nehmen die Pat. vom 3. bis 4. Tage an Fleischgelee von 
Brand-London — ein ausgezeichnetes Präparat. Stuhlgang er- 
folgt gewöhnlich nie spontan vor dem 5. Tage; durch Einlaufe, 
Glyzerinklystiere wird er angeregt und durch eine Gabe von 
Rizinusöl schliesslich in vollendeter Weise erzielt. Danach beginnt 
Pat. mit fester Kost, Zwiebäcken, Kalbsbrieschen, Huhn, Taube, 



— 867 — 

und der Chirurg- hat dann Gelegenheit, sich als tüchtig-er 
Diätetiker zu zeigen und seinen Pat. klar zu machen, dass er 
nicht nur in seinem speziellen Fach, sondern auch in „Küche 
und Keller" Bescheid weiss. Es ist oft geradezu ein Verg-nügen, 
die Freude zu beobachten, welche Kranke empfinden, die oft 
Wochen lang so gut wie nichts genossen haben und plötz- 
lich nach allerlei Leckerbissen Verlangen bekommen. Es ist 
in der Tat aber auch erstaunlich, wie ein Hydrops der Gallen- 
blase oft die Magenfunktionen in Grund und Boden verderben 
kann, und wie schon 8 Tage nach Beseitigung des Hinder- 
nisses am Ductus cysticus sich beim Pat. ein Löwenhunger ein- 
stellt. Ich hatte, um nur ein Beispiel zu erwähnen, einmal 
eine Thüringerin operiert, die gleich mir — ich bin selbst 
Thüringer Kind — die Thüringer Kartoffelklösse mit Gänse- 
braten über alles liebte. (Thüringer Kartotfelklösse sind, bei- 
läufig bemerkt, das unverdaulichste Essen, was es gibt. Die 
Kartoffeln werden gerieben, alles Nahrhafte herausgepresst, und 
es bleibt die pure Cellulose, die den Magen so belästigt, dass 
man gewöhnlich 24 Stunden überhaupt nichts mehr essen kann.) 
Besagte Pat. hatte 3 Monate vor der Operation kaum mehr 
wie Rotwein, Milch und etwas Cakes zu sich genommen und 
trotzdem oft genug erbrochen. 14 Tage nach der Operation 
hörte sie, dass es in meiner Küche Kartoff'elklösse gab, sie war 
von einem solchen Heimweh nach dem heimatlichen Gericht 
erfasst, dass ich ihrem Bitten und Flehen nachgab und ihr einen 
Klos zukommen liess, den sie mit der gehörigen Menge fetter 
Sauce und Gänsebraten vertilgte. Aber der Magen, der 3 Monate 
lang so ,,schwer krank." war, sagte nichts zu dieser ungewohnten 
Mahlzeit : die Pat. war am nächsten Tage ohne alle Beschwerden. 

Ich erzähle diese Geschichte nicht, um diese Thüringer 
Kartoffelklösse für die Nachbehandlung der Gallensteinoperierten 
zu empfehlen ; doch man sieht, wie rasch die Patienten sich oft 
erholen und schon nach 14 Tagen so gut wie alles essen können. 

Ich lasse trotzdem die Gallensteinkranken 14 Tage ganz 
diät leben, nach 3 Wochen gehen sie aber allmählich zu der 
gewöhnlichen Kost über, und wenn sie entlassen werden, so 
gebe ich denselben folgende Ratschläge inbezug auf die Diät 
mit auf den Weg : Ein Gallensteinoperierter soll oft (alle drei 
Stunden) kräftige und leicht verdauliche Speisen zu sich nehmen. 
Er soll oft essen, da es festgestellt ist, dass dadurch der beste 



— 368 — 

Abfluss der Galle erzielt wird. Alles, was den Magen unnütz 
belästigt und die Verdauung erschwert, was ihm erfahrungs- 
geraäss nicht bekommt, soll er fortlassen. Weitere Massregeln 
sind kaum nötig, vorausgesetzt, dass die Magen- und Darm- 
funktionen in Ordnung sind. 

Am einfachsten ist die Diät auszuführen bei Ectomierten. 
Haben wir cystostomiert oder eine Hepaticusdrainage angelegt, 
so müssen wir auf die bestehende Gallenfistel resp. auf die 
Menge der ausgeschiedenen Galle Rücksicht nehmen. 

Haben wir bei Ikterischen Anastomosen zwischen Gallen- 
system und Darm angelegt, so ist doppelte Vorsicht in der 
Diät nötig 1) wegen des Ikterus und 2) wegen der Darmnaht. 

Welche Diät Ikterische zu halten haben, ist eine bekannte 
8ache: ich kann diese Frage übergehen, und dass man nach 
allen Laparotomien, bei denen man Magen und Darm genäht 
hat, mit der Kost doppelt vorsichtig ist, bedarf auch kaum 
näherer Begründung. 

In einem normal verlaufenden Fall wird also ein Gallen- 
steinoperierter 5 Tage nur flüssige Kost zu sich nehmen, dann 
14 Tage leichte, feste Kost sich erlauben dürfen, um dann die 
gewohnte Ernährung wieder aufnehmen zu können. 

Aber gar oft wird diese Regel durch Ausnahmen gestört! 
Die Magenfunktionen kehren meist nicht so rasch zur Norm 
zurück, wie in dem oben geschilderten Fall, und es bedarf aller 
Künste der Köchin, aller Überredungen des Pflegepersonals, um 
dem Patienten oft die vielbeneidetsten Leckerbissen, selbst Caviar 
und Austern, beizubringen. Besonders dann, wenn das Gallen- 
system infiziert ist, bleibt der Appetit lange aus, und so lange 
die Galle aus der Hepaticusdrainage herausfliesst, ist zwar der 
Durst sehr gross, der Appetit aber gering. Doch da gerade bei 
der Hepaticusdrainage die Infektion der Leber rasch schwindet 
und der GalJenfluss gewöhnlich schnell nachlässt, hebt sich 
auch schnell der Appetit, und die Kräfte der Patienten kehren 
zurück. Ich lege auf eine gute Verpflegung der Gallenstein- 
kranken grossen Wert; trotz der besten Technik des Operateurs 
werden keine guten Erfolge erzielt, wenn die Küche nicht ihre 
Schuldigkeit tut. Ich habe in meiner Klinik die Einrichtung 
getroffen, dass für I., IL und III. klässige Patienten dieselbe 
Suppe gekocht wird und ein Fleischgericht für alle Klassen das 
gleiche ist. Fernerhin bekommen die Patienten dieselbe Kost, 



- 369 — 

wie ich selbst und meine Familie. Dadurch kann ich am besten 
die Güte der Speisen kontrollieren und bin sicher, dass auch 
die Beköstigung- der Gallensteinkranken eine kräftige und nahr- 
hafte ist. Jedenfalls ist es kein Fehler, wenn ein Bauchchirurg 
auch etwas vom Kochen versteht und nicht nur für Ordnung 
im Operations- und Verbandzimmer sorgt, sondern auch den 
Betrieb in der Küche kontrolliert. 

Ich übe diese Kontrolle persönlich sehr gern aus, sofern 
es meine Zeit erlaubt, trotzdem ich weiss, dass viele Witze 
und üble Bemerkungen über meine Vorliebe für die Küche 
gemacht werden. Ich lasse derartige Reden gerne über mich 
ergehen, meine aber, dass der Ruf einer Privatklinik nicht 
darunter leidet, wenn auch die Art der Beköstigung die Ope- 
rierten in jeder Art zufrieden stejlt. Wie viele Klagen hört 
man nicht von Patienten über andere Kliniken! Arzt und Pflege 
sind gut, aber das Essen ist entsetzlich! Warum? Weil die 
meisten Chiturgen die Verwaltung ihrer Klinik fremden Leuten 
zu übertragen gezwungen sind, die „verdienen" wollen und für 
viel Geld wenig liefern. An der Verpflegung der Operierten 
kann man, wenn sie gut sein soll, nichts verdienen, man müsste 
schon sehr hohe Verpflegungssätze feststellen. Deshalb habe 
ich es vorgezogen, die Verwaltung der Klinik und die Ver- 
pflegung der Patienten selbst zu übernehmen: so weiss ich, 
dass nicht am unrechten Ort gespart wird und kann die Ope- 
rierten so ernähren, dass sie sich ordentlich erholen und wohl 
befinden. 

Es ist natürlich nicht nötig, dass der Chirurg „mitkocht", 
aber zweckmässig ist es, wenn der Leiter einer Privatklinik, 
falls er ein holdes WeiF) errungen und sein eigen nennen darf, 
mit diesem und Koch oder Köchin den Küchenzettel bespricht 
und für jeden Operierten ganz bestimmte Anordnungen trifft. 

Liegt es doch auf der Hand, dass ein Patient, bei dem fast 
sämtliche Galle durch eine Hepaticusdrainage nach aussen ge- 
leitet wird, anders ernährt werden muss, als ein Kranker, dem 
nur die Gallenblase exstirpiert zu werden brauchte. Ich habein 
der Ernährungstherapie von V. Leyden und Klemperer darüber 
Folgendes gesagt: 

„Bei der Cystostomie, der Anlegung einer äusseren Gallen- 
blasenflstel, leiten wir einen Teil der Galle ab und schädigen 
den Organismus insofern^ als nur ein Teil der Galle für die 

Kohr, Technik der Ganonsteinoperationen. I. 24 



— 370 — 

Verdauung ausgenutzt wird. Es ist hier nicht der Ort zu unter- 
suchen, ob die Galle ein Sekret oder ein Exkret ist und ob sie 
bei der Verdauung wirklich die Rolle spielt, die man ihr bei- 
misst. *) Auf jeden Fall steht fest, und ich habe das bei zirka 
250 Gallenblasenfistelanlegungen beobachtet, dass eine Reiiie 
von Operierten, obgleich sie durch die äussere Fistel 500 bis 
800 gr. Galle täglich verlieren, durch diesen Verlust in ihrem 
Ernährungszustand gar nicht beeinträchtigt werden: trotzdem 
nur wenig Galle in den Darm fliesst, der Stuhlgang ganz farb- 
los ist, haben sie guten Appetit, keinen grossen Durst und fast 
normale Verdauung. Andere wieder leiden schwer unter dem 
Gallenverlust, ja so schwer, dass sie in wenigen Tagen sehr 
herunterkommen und das Schlimmste befürchtet werden muss ; 
sie verlieren vcJllständig den Appetit, klagen über fortwährenden 
Durst und magern entsetzlich ab. Die Ursache von diesem 
merkwürdig verschiedenen Verhalten kennen wir nicht, aber wir 
müssen in den Fällen der letzten Kategorie durch eine rationelle 
Ernährung die sinkende Lebenskraft zu erhalten suchen. Wir 
vermeiden besonders alle Fette, weil nach der Anlegung einer 
Fistel die Fettresorption im Darmkanal erheblich gestört ist, **) 
und geben eine kräftige, an Eiweis und Kohlehydraten reiche 
Kost, eventuell müssen wir, um überhaupt ernähren zu können, 
die Fistel schliessen oder eiue Cholecystenterostomie ausführen, 
d. h. die Galle durch eine Anastomose zwischen Gallenblase 
und Darm der Verdauung wieder nutzbar machen. 

Nach der Gallenblasenexstirpation ist es keineswegs nötig, 
eine andere Ernährung innezuhalten, als wie das bei jeder Lapa- 
rotomie angezeigt wäre. Wenn auch Oddi***) beobachtet hat, 
dass nach dieser Operation Heisshunger und gallige Diarrhöen 
eintreten sollen, so konnte der uns leider so früh entrissene 



*) Vergl. Carl Voit, Über die Bedeutung der Galle für die Auf- 
nahme der Nahruugsstoffe im Darmkaual. Stuttgart 1882 und L. Her- 
mann, Lehrbuch der Physiologie. II. Aufl. Berlin 1896, S. 198. 

**) Während im normalen Zustand von 150 — 250 gr. Fett fast 
99 pCt. resorbiert werden und nur 1 pCt. im Kot auftritt, wird nach 
Anlegung der Fistel ein grosser Teil des verzehrten Fettes unverändert 
wieder ausgeschieden, von 100 — 150 gr. Fett werden dabei nur 40 pCt. 
resorbiert, grössere Mengen Fett gar nicht mehr ertragen. 

*♦*) R. Oddi, Effeti dell'estirpazione della cistifellea. (Bullet, 
d. sc. med. Bologna 1888. Heft 3—4.) 



— 371 — 

Nasse*) von alledem nichts nachweisen, und ich selbst habe 
nach zahlreichen, von mir ausgeführten Gallenblasenexcisionen 
niemals eine Störung der Magen- und Darmtätigkeit beobachtet, 
die eine besondere Ernährung erheischte; zudem hat P. Eosen- 
berg **) nachgewiesen, dass die Exstirpation der Gallenblase 
am Hunde nicht die mindeste Einwirkung auf die Verdauung 
hat, und W. Sachse***) muss auf Grund von klinischen Be- 
obachtungen die Frage, ob beim Menschen die Resorption der 
Nahrung Einbusse erleidet, wenn die Galle kontinuierlich 
in den Darm abfliesst, statt unter Mitwirkung der Gallenblase 
periodisch abgegeben zu werden, verneinen. 

Sehr vorsichtig mit der Ernährung muss man nach Chole- 
dochotomien sein: gewöhnlich handelt es sich um sehr geschwächte 
Individuen, die schon lange an Ikterus und dessen Folgen ge- 
litten haben und durch bei der Cholämie nicht selten auftretende 
Blutungen in ihrem Kräftezustande stark heruntergekommen sind. 
Dazu ist die Choledochotomie eine sehr schwierige Operation, 
die leicht zu Kollaps führt und eine recht lange Überwachung 
inbezug auf die Ernährung erfordert. Man tut gut, bei dem 
nach der Operation nicht immer sofort schwindenden Ikterus 
alle fetten, schwerverdaulichen Speisen fortzulassen; es dauert 
gewöhnlich 14 Tage, meist noch länger, ehe jede Spur des Ikterus 
beseitigt ist, und so lange dürfte eine fettfreie Nahrung zu 
reichen sein. Dass auf der anderen Seite nach schwächenden 
Operationen eine recht kräftige Ernährung am Platze ist, ver- 
steht sich von selbst. 

Es ist eine bekannte Tatsache, dass eine reichliche Mahl- 
zeit ein besseres Cholagogum ist als alle Arzneimittel, denen 
man galletreibende Kraft nachrühmt (Olivenöl, salizylsaures Na- 
tron u. s w.); wir werden in Fällen, in denen Steinreste im 
Choledochus zurückgeblieben sind und durch den Gallenstrom 
herausgeschwemmt werden sollen, von dieser Erfahrungstatsache 
Gebrauch machen, um dadurch die Kraft des Gallenstromes zu 
erhöhen; leider liegt der Appetit, so lange der Choledochus 



*) Nasse, Über Experimeate au der Leber und den Gallenwegen. 
Archiv f. klin. Chirurgie. Bd. XLVIII. S. 885. 

**) Über den EinflussderGalleublasenxstirpation auf die Verdauung. 
Pflügers Archiv. Bd. LIII. Heft 9— 10. 1893. 

***) Über die Resorption der Nahrung bei Verschluss des Gallen- 
blasenganges. Dissert. Berlin 1894. 

24* 



- 372 — 

durch Steine verstopft ist, derärti^^ darnieder, dass kräftige, 
reichliche Mahlzeiten von den Operierten nicht angenomineii 
werden," 

Ehe ich zu der speziellen Nachbehandlung, welche die ver- 
schiedenen Operationsmethoden erfordern, übergehe, will ich 
beschreiben, wie ich an meinen Operierten einen Verbandwechsel 
vornehme. Man wird daraus ersehen, dass diese Prozedur sehr 
einfach vor sich geht und nicht solche Umstände macht und 
Vorbereitungen erheischt, wie man das nach Eiedel's Schilderung 
annehmen sollte. Riedel verlangt 3 Wärter, 2 stärkere und 
einen schwächeren, also event. Pflegerin und spricht sogar von 
einem Wärter Nr. 4. Ich halte es für dringend nötig, dass in 
einer Klinik genügend Personal vorhanden ist, aber zu einem 
Verbandwechsel ist eine solche Mobilmachung von 4 Leuten 
ganz und gar unnötig. Ich habe keine 3 oder 2 Wärter, 
sondern nur 2 und zwar einen starken (Wärter) und einen 
schwachen (Wärterin) und werde damit sehr gut fertig. Der 
starke Wärter fasst den im Bett liegenden Kranken so von 
hinten, dass er mit den flachen Händen in die Axilla greift und 
die Hände ausgestreckt an den Brustkorb legt, die Wärterin fasst 
die Beine. Der Kranke soll alles ruhig an sich vornehmen 
lassen, er legt seine Hände auf die Brust und macht nur die Knie 
steif; so wird er auf die Fahre gelegt und von dieser wieder, 
so bald er im Verbandzimmer angekommen ist, auf den Verband- 
tisch. Eine „besondere Verbandrede" halte ich nicht. Der Patient 
braucht bei Abnahme des Verbandes, wenn man diesen nicht 
durchschneiden will, weiter nichts zu tun als die Kniee krumm zu 
machen und das Gesäss zu lüften; das ist alles. Ich habe nie- 
mals bemerkt, dass der Fat. mit den Beinen in die Luft fährt 
und dadurch an seiner Wunde zerrt oder sie gar sprengt. Ist 
der Verband resp. die Binde mit Galle durchtränkt, so schneide 
ich sie durch, ist das nicht der Fall, so werden die Binden, 
(breite Cambricbinden) abgewickelt, damit sie vom Wärter 
gekocht und zu weiteren Verbänden verwandt werden. Gaze 
und Watte nehme ich nur mit der Pinzette ab, nie mit den blossen 
Fingern. Die Entfernung der tamponierenden Gaze geschieht unter 
reichlicher Verwendung von 40° C. warmer Kochsalzlösung. 
Ich spüle so lange, bis die Gaze völlig gelockert ist und ohne 
Schmerzen sich entfernen lässt. Jenachdem an dem Fat. eine 
Cyst.ostoraie, Ectomie oder Hepaticusdrainage vorgenommen 



— 373 — 

worden ist, spüle ich Gallenblase oder Galleng-änge mit steriler 
Kochsalzlösung so lange aus, bis die Flüssigkeit klar wieder zurück- 
fliesst. Bei der unkomplizierten Ectomie ruft die Beseitigung 
der das Leberbett deckenden Tampons gewöhnlich eine massige 
Nachblutung hervor, die aber unter erneuter Tamponade stets 
steht. Auch wird durch Eröffnung kleiner und kleinster Gallen- 
giinge nicht selten ein Gallenfluss geringer oder grösserer Art 
hervorgerufen. Derselbe ist ohne alle Bedeutung. Eine neue 
Tamponade wird nicht eher eingeführt, bis der letzte Tropfen 
Spttlflüssigkeit mit Kornzange und Gaze weggetupft ist. Dabei 
kann der Chirurg so recht seine leichte Hand zeigen. Die neue 
Tamponade, die dann tolgt, sei locker, aber immer so umfang- 
reich, dass alle Buchten der Wundhöhle ausgefüllt werden. 

Die Spülung mache ich mit einem Irrigator, der aus Emaille- 
blech hergestellt ist und ca. 4 Liter Wasser aufnehmen kann. 
Irrigator samt Schlauch wird jeden Morgen von dem Wärter 
ausgekocht und dann so hoch an der Wand des Verbandzimmers 
aufgehängt, dass genügender Druck vorhanden ist und die 
Spülung bequem vorgenommen werden kann. Zwischen jedem 
Verl)andwechsel wird das Gummiansatzrohr am Schlauch des 
Irrigators mit den Instrumenten zusammen ausgekocht. Der 
Irrigator wird direkt aus dem Kochsalzapparate mit neuer 
physiol. Kochsalzlösung versehen. 

Die Entfernung der Fäden geschieht bei dem ersten gründ- 
lichen Verband wecjisel, also 14 Tage post op. ; durch die Unter- 
legung des Bronce-Aluminiumdrahts wird das Herausziehen der 
Fäden sehr erleichtert. Man zieht mit einer Pinzette den Draht an 
und verfolgt ihn bis^zura Knoten. Etwaige darüber gewachsene 
Granulationen schiebt man mit der Spitze der Schere zurück. 
Schneidet man nun unterhalb der Drahtknoten die Seide durch, 
so muss der ganze Seidenfaden inkl. Knoten folgen. Die dabei 
entstehende Blutung aus den Granulationen ist der Rede nicht 
wert und steht bei der folgenden Tamponade. 

Nur in Ausnahmefällen, wenn die Bauchdeckenfäden zu fest 
angelegt sind und durchschneiden oder eine Bauchdeckeneiterung 
eingetreten ist, entferne ich die Fäden eventuell schon vom 
fünften Tage ab (Nr. 58), sichere aber die feste Heilung der 
Bauchwunde durch Heftpflasterstreifen. — Wenn nach 14 Tagen 
die Revision des Verbandes ergibt, dass die Tampons noch 
sehr fest sitzen, kann man auch mit ihrer definitiven Entfernung 



— 374 — 

noch einige Tage warten oder durch Baden, Kochsalzirrigationen, 
Anwendung von Wasserstoffsuperoxyd die Gaze zu lockern 
suchen (Nr. 43). 

Fast alle meine Verbandwechsel habe ich ohne Narkose 
und ohne vorherige Injektion von Morphium vorgenommen. 
Nur bei sehr ängstlichen Patienten — sehr nervösen Damen etc., 
denen es schon ein Gräuel ist, in das Verbandzimmer und auf 
den „schrecklichen Tisch" transportiert zu werden — wende ich 
Narkose an und zwar den Ätherrausch (Nr. 58). Ich kann 
aber die Narkosen schnell zählen, die ich je beim Verbandwechsel 
einleiten liess. 

Die weiteren Einzelheiten des Verbandwechsels sollen in 
den folgenden Kapiteln beschrieben werden. — 

li. Spezieller Teil der Nachbehandlung. 

Wir haben schon im speziellen Teil der Technik bei dem 
Kapitel Schleim- und Gallenfisteln so viele Bemerkungen über 
die Nachbehandlung nach Cystostomie machen müssen, dass 
es fast unnötig erscheinen könnte, in einem besonderen Abschnitt 
die Nachbehandlung der verschiedenen Operationen am Gallen- 
system abzuhandeln. Es ist aber bei der Wichtigkeit der Sache 
gewiss am Platze, eine zusammenfassende Darstellung der Nach- 
behandlung zu geben, wobei ich Gelegenheit finde, auf nähere 
Einzelheiten hinzuweisen, die ich oben nur kurz oder gar niciit 
berührt habe. 

An erster Stelle wollen wir die Nachbehandlung der Cysto- 
stomie besprechen. 

1) Die Nachbehandlung der Cystostomie. 
Wenn man an der Gallenblase eine Fistel angelegt hat, so 
fliesst aus dieser entweder Galle, wenn der Cysticus ofien ist, oder 
Schleim, wenn er geschlossen ist. Manchmal fiiesst abwechselnd 
Schleim und Galle, ein Zeichen,, dass der Ductus cysticus resp. 
der Hals der Gallenblase siclr vorübergehend schliesst und wieder 
öffnet. Bei beweglichen Steinen im Hals der Gallenblase, bei 
ansteigenden und absteigenden Entzündungsvorgängen an dieser 
Stelle können wir diesen Wechsel der bald schleimig, bald gallig 
abfliessenden Flüssigkeit beobachten. Fliesst Galle, so hat es 
keinen Zweck, dieselbe in den Verband (wie das Riedel tut) 
oder gar in die Betten laufen zu lassen, sondern man fängt die 



— 375 — 

Galle auf. Bei Riede Ts. Methode — er verwendet nur ein 
kurzes Drain — ^schwimmt Pat. am nächsten Morgen meist in 
Galle". Trotzdem verbindet ihn Riedel nicht, um keine un- 
nützen Schmerzen zu machen. Warum Riedel seinen Pat. 
dieses Gallenbad verordnet, und warum er sie nicht trocken legt, 
ist mir rätselhaft. Ich habe früher auch so verfahren wie Riedel 
und nur ein kurzes Rohr eingelegt, aber den Patienten war es 
unangenehm, vielen sogar ekelhaft, „in der Galle zu schwimmen'^, 
und seitdem habe ich die Gallenblase so drainiert, dass ein langer 
Gummischlauch aus der Gallenblase durch den Verband hindui-ch 
in eine neben dem Kranken liegende Flasche (am besten männliches 
Urinal) geführt wird. Seitdem ist es Regel, dass der Verband 
14 Tage liegen und, was die Hauptsache ist, auch trocken 
bleibt. Ich brauche ihn erst nach 14 Tagen zu wechseln. Riedel 
verbindet nach 24 Stunden noch nicht, aber nach 48 Stunden. 
Er verbindet also in 14 Tagen 13 Mal. Schade um die schöne 
Zeit, die man besser verwenden kann, und schade um das Ver- 
bandzeug und das Geld, welches diese Verbände kosten! Unter 
3 Mk. wird man kaum einen grossen Gallenverband bekommen. 
Wenn ich im Jahre 100 Gallenoperationen mache, so erspare 
ich mir durch meine Art der Drainage, die auch bei der He- 
paticusdrainage zur Anwendung kommt, ca. 1300 Verbände = 
3900 M., d. h. ich erspare das Geld dem Kranken. 

Es ist höchst selten, dass einmal meine Art der Drainage 
nicht funktioniert, d. h., dass neben dem Rohr Galle in den 
Veiband tritt. Ist 'das der Fall, so überwickele ich die feuchte 
Stelle, wenn die Gallendurchnässung geiingfügiger Art ist. Ist 
sie sehr ausgedehnt, so nehme ich den Verband ab bis auf die 
Gaze, die direkt in (ter Wunde und auf der Wunde liegt. Oft 
kommt es danach nicht wn'eder zur Durchfeuchtung des Ver- 
bands, und dann brauche ich den eigentlichen Verbandwechsel 
erst 14 Tage post op. vorzunehmen. 

Die Drainage hat niemals eine Infektion der Gallenblase 
bedingt, vielleicht deshalb nicht, weil ich sehr darauf sehe, dass 
die Flasche, welche die Galle aufnimmt, öfter ausgekocht 
wird. Um das durch den Hals der Flasche tretende Rohr lege 
ich Watte ein, so dass die Flasche luftdicht abgeschlossen ist. 
Eine Infektion halte ich bei gut fliessender Galle überhaupt für aus- 
geschlossen. Sistiert der Gallenfluss, so ist eine Infektion bei der 
Ried e r sehen Methode auch unter dem besten Verbände möglich. 



- 376 — 

Der Gallenfluss aus der Cystostomiefistel dauert im Durch- 
schnitt 4 Wochen. Ich entferne fast immer nach 14 Tag'en 
das Rohr aus der Gallenblase, damit die Fistel zuheilen kann. 
Dann ist g-ewöhnlich täglicher Verbandwechsel nötig, da die 
Galle den Verband durchnässt. Ich benutze diese Gelegenheit, 
um die Gallenblase mit physiol. Kochsalzlösung auszuspülen, 
damit die letzten Reste der Entzündung sicher beseitigt und 
etwa bei der Operation übersehene Steine herausgespült werden. 
(\r. 7, Nr. 8, Nr. 11, Nr. 19, Nr. 23, Nr. Ti, Nr. 77, Nr. 83, 
Nr. 177.) 

Auch hiebei sehe man darauf, dass man die Steine in toto 
entfernt, doch lässt sich nicht immer eine Zertrümmerung der 
Steine bei der Extraktion verhüten. (Nr. 14, Nr. 19.) Nach 
4 Wochen ist die Fistel so eng, dass kaum mehr Galle hervor- 
tritt. Die noch bestehende Wunde ist meist nach weiteren 14 
Tagen völlig geheilt. 

Die Entfernung der Fäden und derjenigen Tampons, welche 
zwischen den Silberdrähten und den äusseren Wundrändern 
liegen, erfolgt bei der Beseitigung des Drainrohrs am 14. Tage 
post operat. Durch reichliches Spülen mit physiol. Kochsalz- 
lösung werden die Gazestücke auf und in der Wunde erweicht, 
bis sie dem leichten Zug der Hakenpinzette folgen. Das ein- 
genähte Drainrohr kommt gewöhnlich von allein heraus, da sich 
der fixierende Faden bereits abgeslossen hat. Die Drähte zu ent- 
fernen macht gewöhnlich gar keine Umstände, auch wenn sie 
im wüsten Wirrwarr durcheinanderliegen. Man braucht nur 
den Draht bis an den Knoten zu verfolgen , zieht ihn fest an 
und schneidet unterhalb des sichtbaren Knotens die Seide durch. 
Dann folgt der Faden. Oft haben auch die Fäden durch- 
geschnitten und lassen sich leicht entfernen. Man muss darauf 
sehen, dass kein einziger Seidenfaden in der Wunde zurück- 
bleibt. Ist das der Fall, so lässt die Heilung länger auf sich 
warten und tritt nicht eher ein, bis der betr. Faden sich aus- 
gestossen hat oder entfernt wurde. 

Stösst sich ein Knoten in die Gallenblase ab, so kann es 
zum Rezidiv kommen, indem sich der Faden inkrustiert und zu 
neuer Entzündung und Steinbildung Veranlassung gibt. (Nr. 67.) 

Die Bauchdeckenfäden werden je nach der Art ihrer Reaktion 
vom 10. — 16. Tage entfernt. Bei Stichkanaleiterung entferne 
ich sie möglichst bald, bei sterilem Verlauf erst am 14. — 16. 



— 377 — 

Tage. Der Vorsicht halber leg^e ich dann ober- und unterhalb 
der Cystostomiefistel zwei ca. 30—40 cm. lange und 3 cra. breite 
Heftpflasterstreifen quer über den Bauch, damit die junge Narbe 
vor den Insulten des Hustens und unvorsichtigen Bewegungen 
geschützt ist. Läuft die Galle klar ab, so wird die kleine 
Wunde rings um die Fistel ebenfalls durch einen Heftpflaster- 
streifen zusammengezogen. Auf diese Weise ist es mir gelungen, 
schon nach 3 — 4 Wochen fast völlige Heilung zu erzielen. Die 
meisten meiner Cystostomie-Patienten entlasse ich nach 4 Wochen 
und übergebe sie der Behandlung der Kollegen, die sie mir 
überwiesen haben. Bildet sich nach einer Cystostomie eine 
Schleim- oder eine komplete Gallenfistel aus, so ist die weitere 
Behandlung nach Grundsätzen zu leiten, die ich bereits oben 
unter dem Kapitel : Gallen- und Schleimfisteln besprochen iiabe. 

2) Die Nachbehandlung der Ectomie. 

Obwohl die Cystostomie die einfachste Operation am Gallen- 
system ist, kann ilire Nachbehandlung viel schwieriger sein, 
wie die der Ectomie. 

Eine glatt verlaufene Ectomie stellt oft in den ersten 
14 Tagen an den Arzt gar- keine besonderen Anforderungen. 
Tritt kein Erbrechen ein, gehen die Blähungen spontan nach 
24 — 48 Stunden ab, bleiben Puls und Temperatur normal, wird 
der Verband weder von Blut noch von Wundsekret durchfeuchtet, 
so unterscheidet sich die Nachbehandlung eines Ectomierten in 
Nichts von der einer gewöhnlichen Laparotomie. 

Auf einige Abweichungen im Verlauf will ich im Folgenden 
hinweisen. 

' 1. Der Verband kann mit Blut durchtränkt werden. Ich 
verhalte mich dabei folgendermassen : 

Tritt die Durchtränkung noch am Operationstag ein und 
ist der Blutfleck im Verband nicht sehr gross, so wird einfach 
etwas Watte aufgelegt und der Puls dauernd geprüft. Bleibt 
der Puls gut und nimmt der Blutfleck an Umfang nicht zu, so 
sehe ich von weiteren Massnahmen ab. Die Blutung kann 
entweder aus den Bauchdecken oder aus dem Leberbett oder 
aus der Art. cystica, deren Ligatur nachgegeben hat, stammen. 
Man sei mit einer Eevision der Wunde nicht zu voreilig. Es 
kann sehr stark aus dem Leberbett bluten, aber eine Entfernung 
der Tampons würde die Blutung nur verschlimmern. Nur wenn 



— 378 — 

der Patient stark blutet, d. h. der Verband oft gewechselt werden 
muss, wenn er anfängt, anämisch zu werden, muss man Ver- 
dacht haben, dass die Blutung aus der Art. cystica stammt, 
und dann ist allerdings ein Nachsehen zu erwägen. Es ist nicht 
leicht, in solchen Situationen das Richtige zu treffen und zu 
entscheiden, ob man nachsehen soll oder nicht* Wie gesagt, nur in 
bedrohlichen Fällen entschliesse ich mich zur erneuten Operation. 
Im Übrigen begnüge ich mich damit, mit den bekannten Mitteln 
den Patienten über den Blutverlust hinwegzubringen. Kochsalz- 
infusionen wende ich ungern an, da sie die Blutung wieder 
anregen können, Kochsalzklystiere scheinen mir rationeller. 

Man muss bedenken, dass eine erneute Unterbindung der 
Art. cystica eine Wiedereröffnung fast der ganzen Bauchwunde 
erfoidert. Wir machen also eine erneute Laparotomie und 
dürfen bei ihr keine der aseptischen Massnahmen ausser acht 
lassen, die wir bereits bei der ersten Operation anwandten. 

Lebensgefährliche postoperative Blutungen aus dem Leber- 
bett und der Art. cystica sollten einem guten Chirurgen nicht vor- 
kommen, vorausgesetzt, dass Patient keinen Ikterus hat. Cholä- 
mische Blutungen verhütet die Technik nicht. Bei ihnen nützt eine 
lokale Behandlung auch sehr wenig, dieselben müssen wir, wie wir 
schon bei den Vorbereitungen auseinandergesetzt haben, durch 
Darreichung von Chlorcalcium und Injektion von 2*^jo Gelatine- 
Lösung zu verhüten suchen. 

Schwere Blutungen nach der Ectomie habe ich in mehr 
als 400 solchen Operationen nur zweimal beobachtet. Einmal 
gab die Ligatur an der Art. cystica wenige Stunden nach der 
Operation nach, so dass eine Wiedereröffnung der Bauchhöhle 
sich nötig erwies, das zweite Mal kam die Blutung erst L5 'I'age 
post. op. Hier Hessen sich die Unterbindungsfäden bei dem 
nach 14 Tagen vorgenommenen Verbandwechsel ganz leicht ent- 
fernen. Am nächsten Tage (ca. 36 Stunden nach dem Verband- 
wechsel) trat eine sehr heftige Blutung ein ; der Verband wurde 
schnell mit Blut durchtränkt, und als er abgenommen wurde, 
quoll das Blut im Strom aus der Tiefe hervor. Ein mit Gelatine- 
lösung getränkter Gazestreifen stillte die Blutung; diese wieder- 
holte sich zweimal, so dass stets wieder erneute Tamponade 
nötig war. Dann heilte die Wunde rasch. Diese Blutung 
stammte sicher aus der Arteria cystica. Warum die Patientin 
eine so geringe Neigung zur Blutgerinnung zeigte, ist mir nicht 



— 879 — 

klar j>eworden. Jedenfalls handelt es sich um einen Ausnahme- 
fall, der aber gewiss alle Beachtung verdient. Der Fall ist erst 
kürzlich beobachtet worden, so dass ich ihn in die Casuistik 
des IL Teils nicht mehr unterbringen konnte. Übrigens bot er 
ausser der Blutung in technischer Hinsicht keine weiteren 
Besonderheiten. 

2, Der Verband kann mit Galle durchtränkt sein. (Nr. 34, 
Nr. 39, Nr. 40—42, Nr. 52, Nr. 60, Nr. 62). Entweder ist die 
Ligatur vom Ductus cysticus abgeglitten (Nr. 34, Nr. 39), oder 
aber durch die Ablösung der Gallenblase von der Leber sind 
kleinere Gallengänge eröffnet worden (Nr. 52, Nr. 60), aus denen 
nun die Galle in die Taraponade tritt. Durchtränkung des Ver- 
bandes mit Galle bedingt keine Erneuerung des Verbandes. Ich 
lasse die Tamponade ruhig liegen und wechsle nur die aufgelegten 
Gazeschichten. Die Galle schadet auch dann dem Peritoneum 
nichts, wenn sie infiziert ist. Gallige Durchtränkung des Ver- 
bandes hat sogar den Vorteil, dass die spätere Entfernung der 
Tampons wesentlich leichter ist, wie bei ganz sterilem Verlauf. 
Die Ligatur am Ductus cysticus kann nachgeben, wenn sie 
schlecht angelegt ist; entweder lag sie zu locker, oder es war 
ein zu kurzes Stück des Ductus cysticus gefasst. Die Regel 
ist, dass ein Gallenfluss post Ectomiam rasch vorübergeht, hält 
er an, so ist es möglich, dass ein Stein im Choledochus über- 
sehen wurde. (Nr. 41.) Hinter diesem hatte sich die Galle 
gestaut, und die Ligatur musste dem erhöhten Druck nachgeben. 
Aber auch bei Steinen im Ductus choledochus kann der Ductus 
cysticus sich wieder schliessen. Selbst walnussgrosse Steine 
im Ductus choledochus verhindern nicht die Heilung einer 
Cysticusfistel, wenn sie im erweiterten Choledochus die Galle 
neben sich vorbei in das Duodenum gelangen lassen. 

In Fall Nr. 41 ging der im Choledochus übersehene Stein 
trotz offenem Cysticus ab, wonach rasch der Gallenfluss nach 
aussen hin nachliess. Man wolle die in der Epicrise diet^es 
Falls ausgesprochene Mahnung wohl beherzigen! Auch Fall 
Nr. 42 ist in dieser Richtung von Bedeutung! 

Permanenter Gallenfluss aus einer Cysticusfistel fordert, 
wenn der Patient herunterkommt, von vielen Koliken geplagt 
wird, nochmalige Laparotomie resp. Revision des Ductus chole- 
dochus, Entfernung des übersehenen Steins, Hepaticusdrainage. 
Findet man keinen Stein, so muss man daran denken, dass 



— 380 — 

Adhäsionen, Lymphdrüsen, Schwellung des Pankreaskopfes, ab- 
norme Engigkeit des Choledochus den Abfluss der Galle in den 
Darm verhindern können und wird eventuell eine C3'^stico- resp. 
Choledocho-Enterostomie vornehmen müssen. 

3. Durchtränkung des Verbandes mit Wundsekret erfordert 
Entfernung der Tampons, wenn diese riechen und der Verdacht 
besteht, dass hinter denselben eine Sekretanhäufung stattgefunden 
hat. Aber auch hier sei man in den ersten Tagen mit der 
Entfernung des Verbandes nicht zu voreilig, nur hohe Tem- 
peraturen, schlechter Puls, sehr gestörtes Allgemeinbefinden 
rechtfertigen eine vorzeitige Abnahme des Verbandes resp. Ent- 
fei'niing der Tamponade. 

Ich lasse den Verband gew^öhnlich 14 Tage lang liegen und 
unterscheide mich in dieser Beziehung von vielen Chirurgen, 
die bereits am 4. oder 5. Tage mit der Lockerung der Tampons 
beginnen. Ich bin einerseits der Meinung, dass ein sicherer 
Al)schluss der Bauchhöhle vor 12 — 14 Tagen nicht erreicht ist, 
(Nr. 63) und andererseits kann ich nicht recht daran glauben, 
dass durch ein zu langes Liegenlassen der Gaze eine sekundäre 
Lifektion der Wunde erfolgen kann. Das ist jedenfalls bei 
frühzeitiger Entfernung der Tampons viel eher möglich. Eine 
geringe Infektion wird wohl zuweilen bei lange liegenden Tampons 
eintreten, aber die.-^e schadet weder der Wunde noch dem 
Patienten etwas. 

Die Entfernung der Tampons geschieht wie bei der Cysto- 
stomie unter gleichzeitiger ausgiebiger Spülung mit 40 '^ C. 
warmer Kochsalzlösung. Die Tampons werden gelockert und 
einer nach dem andern entfernt. Dann wird die Höhle durch 
sterile Gaze trocken gelegt und neu tamponiert. 

Zugleich entferne ich die Haut- und Durchstichnähte und, 
wenn sie locker sind, auch die Ligaturen des Ductus cysticus 
und der Art. cystica. Gewaltsames Ziehen an diesen Ligaturen 
ist verboten ; das macht unnütz Schmerzen, und es kommt gar 
nicht darauf an, ob die Ligaturen nach 14 oder nach 28 Tagen 
zum Vorschein kommen. 

Die Hepatopexiefäden, unter welche Draht gelegt ist, 
nehme ich meist beim ersten Verbandwechsel (14 Tage post op.) 
fort, da später die Granulationen über den Draht wegwachsend 
die Entfernung erschweren. Bei ganz sterilem Verlauf sitzt 
die Gaze oft recht fest. Die gewaltsame Entfernung würde 



. — 381 — 

Schmerzen und unnötige Blutung aus dem Leberbett verursachen. 
Ich lasse die Gaze unter solchen Umständen auch bis zum 21. 
Tage liegen und feuchte sie immer nur mit physiol. Kochsalz- 
lösung an , wodurch ich die spätere Entfernung wesentlich 
erleichtere. Auch die Verwendung von Wasserstoffsuperoxyd 
ist oft von Vorteil. 

Meistenteils sind nach 3 Wochen alle Tampons und Fäden 
beseitigt, es besteht nur noch ein schmaler Wundtrichter, den 
man entweder locker ausstopfen oder auch mit Gummi- oder 
Glasdrain versehen kann. 

Vier Wochen nach der Operation ist die Wunde in der 
Tiefe geschlossen, und nur noch eine seichte Granulation bedarf 
der Höllensteinätzung, um nach 2 weiteren Wochen völlig über- 
liäutet zu sein. 

Den Schmerz nach einer Höllensteinätzung beseitigt man 
bekanntermassen augenblicklich durch eine sofortige Bespülung 
mit physiol. Kochsalzlösung. 

Durch Heftpflaster kann man den Verschluss der Wunde 
erheblich beschleunigen. Wenn man keine Ausstopfung der 
Wunde mehr nötig hat, kann man die Wundränder durch Heft- 
pflaster so einander bringen, tlass ein erstaunlicher Fortschritt 
in der Heilung erreicht wird. 

Was die Diät bei der Ectomie anlangt, so bedarf es hier, 
wenn kein Ikterus besteht, keiner besonderen Anordnungen. 
Ich habe nie beobachtet, dass die Ectomie irgendwie die Magen- 
oder Darmfunktionen alteriert. Ich gebe also Ectomierten die- 
selbe Diät wie jeden anderen La[»arotomierten. Genauere An- 
gaben habe ich bereits [m allgemeinen Teil der Nachbehandlung 
gemacht. 

Ectomierte lasse ich nach 3 Wochen aufstehen und ent- 
lasse sie, wenn sie aus der Umgebung von Halberstadt stammen, 
am Schluss der 4. Woche. Sind sie weither zugereist, so 
ist der Kräftezustand bei der Entlassung massgebend. Wer 
wünscht, dass erst alles geheilt sein soll, muss 5 — 6 Wochen 
in der Klinik bleiben. 

3. Die Nachbehandlung der Choledochotomie und 
der Hepaticusdrainage. 
Da wir in den meisten Fällen bei der Choledochotomie resp. 
Hepaticusdrainage zugleich die Gallenblase entfernen, ist die 



- 382 — . 

Nachbehandlunc^ der Choledochotomierten nicht viel anders wie 
die der Ectomierten. 

Doch lieg-t ausser dem Tampon für das Leberbett noch 
ein Rohr in der Choledochusincision, durch welches wir die Galle 
ableiten. Mit der Entfernung dieses Rohrs beginnt die eigent- 
liche Nachbehandlung der Hepaticusdrainage. Mein früherer 
Assistent, Herr Stabsarzt Dr. Berger, hat eine ausgezeichnete 
Arbeit im Lan gen b eck 'sehen Archiv über die Hepaticus- 
drainage geschrieben und eine mustergültige Beschreibung der 
Nachbehandlung gegeben, die ich im Folgenden anführe. Vorher 
will ich noch erwähnen, dass ich das Hepaticusrohr einlege, 
damit die infizierte Galle abfliessen kann und nicht, wie Riedel 
anzunehmen scheint, damit Steine durch das Rohr abgehen sollen. 
Das ist nie meine Absicht gewesen. Die Steinentfernung können 
wir meist nicht der Natur überlassen, sondern müssen sie selbst 
vornehmen. Ein ganz kleines Konkrementchen kann einmal ge- 
legentlich durch das Rohr abgehen, in den allermeisten Fällen 
beginnt die Steinentleerung erst dann, wenn wir den ersten 
Verband wechseln. Dieser bleibt — wie Berger schildert — 
in der Regel 14 Tage unberührt liegen; in dieser Zeit tiiesst 
fast alle von der Leber gebildete Galle durch das Rohr nach 
aussen, der Stuhl ist völlig acholisch, nur in wenigen Fällen 
beginnt er schon nach einigen Tagen sich zu färben, wenn 
nämlich in dem erweiterten Choledochus die Galle am Rohre 
vorbei zum Darm abfliessen kann. Drückt der Verband oder 
kommt an einer Stelle Wundflüssigkeit, Blut oder Galle durch, 
so werden die oberen Verbandschichten gewechselt. Nur aus- 
nahmsweise wird vor Ablauf der 2. Woche Rohr und Tamponade 
entfernt, wenn sich das Rohr verstopft oder hinter der Tamponade 
eine Sekretstauung stattfindet, sowie wenn man annehmen kann, 
dass durch die Tamponade eine Abknickung des Duodenum 
stattfindet, und endlich, wenn der Austritt von Magen- oder 
Darminhalt anzeigt, dass der Intestinaltraktus mit dem Wund- 
trichter in Kommunikation getreten ist. Sonst werden erst am 
14. Tage post op. die Gazetampons unter reichlichem Spülen 
mit physiologischer Kochsalzlösung, die auf 40 ° C. erwärmt ist, 
entfernt und das Rohr herausgezogen. Meist hat sich die Naht, 
welche es am Choledochus fixierte, schon abgestossen, so dass 
es einem leichten Zuge folgt. Ebenso haben sich in der Regel 
die übrigen Choledochusfäden soweit abgestossen, dass sie ohne 



— 383 — 

Gewalt herauso;enommen werden können, während die Unter- 
bindungsfaden des Cysticusslumpfes und der Gallenblasengefässe 
in der Regel immer noch festsitzen und sich erst im Laufe der 
nächsten 8 — 14 Tage herausziehen lassen. Da es uns darauf 
ankommt, die Wunde längere Zeit offen zu halten, ist das ganz 
belanglos, und wir können ihre spontane Abstossung in Ruhe 
abwarten. Alle Nähte und ünterbindungsfäden sind langgelassen, 
so dass kein Seidenfaden zurückbleiben und durch Inkrustation 
zur Steinbildung führen kann. Durch die ausgedehnte Tampo- 
nade ist ein breiter und tiefer Wundtrichter zwischen Leber, 
Magen und Duodenum gebildet worden, in dessen Tiefe — und 
zwar bisweilen in sehr erheblicher Tiefe — das Lig. hepato- 
duodenale liegt. Der Wundtrichter ist durch feste Verwachsungen 
nach allen Seiten hin sicher gegen die freie Bauchhöhle abge- 
schlossen, nur selten kommt es vor, dass beirti Herausziehen 
einer ausnahmsweise fest haftenden Taniponade die Verwachsungen 
gesprengt werden und Netz sich herausdrängt oder der sub- 
phrenische Raum offen ist. Bei strenger Asepsis sind davon 
keine Schädigungen zu erwarten, in wenigen Tagen sind die 
Verwachsungen wieder ebenso fest wie vorher. 

Durch Zurückhalten des Leberrandes und des sich meist 
vorblähenden Magens und Duodenums mit grossen und breiten 
stumpfen Haken (Fig. 13), denen man zum besseren Schutz der 
berührten Organe Gaze unterlegen kann, gelingt es in der Regel 
leicht, die CholedocUusincision zugänglich zu machen und Sonde 
und Spülkatheter in den Hepaticus einzuführen. (Nr. 109, 
Nr. 110, Nr. lU, Nr. 115, Nr. 119, Nr. 121, Nr. 126, Nr. 136, 
Nr. 170.) Die Sondierung des Choledochus ist bisweilen weniger 
leicht, oft ist es, wenn nicht besondere Drainage desselben 
darmwärts vorgenommen war, sogar recht schwer, ihn aufzu- 
finden. Liegt der Choledochus sehr tief, so ist eine Ausspülung 
überhaupt unmöglich (Nr. 123, Nr. 142;, Nr. 167). In einigen 
Fällen hat uns bei der Besichtigung des tiefen Wundtrichters die 
elektrische Stirnlampe recht gute Dienste getan. Zum Sondieren 
benutzen wir die gewöhnliche Uterussonde, zum Ausspülen der 
Gänge einen besonders gebogenen, silbernen Spülkatheter, dessen 
unteres Drittel siebartig durchlöchert ist. (Fig. 20.) Mit diesem 
werden die Gallengänge ordentlich ausgesprudelt; da die durch 
das Rohr offen gehaltene Choledochuswunde grösser ist als der 
Durchmesser des Spülkatheters, so dass das Spülwasser, phy- 



— 384 — 

siologische Kochsalzlösung von 40 ^ C, frei neben ihm abfliessen 
kann, wird das anfangs ohne Beschwerden ertragen. Wenn sich 
später die Choledochusöffnung so weit geschlossen hat, dass 
der Spülkatheter sie abschliesst, ruft die Füllung und Spannung 
im Gallensystem einen drückenden Schmerz hervor, der gewöhn- 
lich als „zum Magen hinziehend" beschrieben wird. Ist der 
Hepaticus ausgesprudelt, so wird der Katheter darmwärts ein- 
geführt und der Choledochus einer gründlichen Spülung unter- 
zogen, meist gelingt es, den Katheter soweit vorzuschieben, dass 
er die Papille passiert und das Wasser in den Darm fliesst. 
Auf diese Weise können dem Patienten auch Medikamente, be- 
sonders das unbeliebte ßicinusöl. zugeführt werden, ohne dass 
er durch ihren Geschmack belästigt wird. Mit dem Spülwasser 
entleeren sich häufig zuiückgelassene und übersehene Steinchen, 
(Nr. 88, Nr. 98, Nr. 103, Nr 104, Nr. 107, Nr. 110, Nr. 111, 
Nr. 113, Nr. 117, Nr. 119, Nr. 120, Nr. 127, Nr. 131, Nr. 134, 
Nr. 143, Nr. 153, Nr. 168, Nr. 169), aber auch wo solche nicht 
vorhanden sind, werden dadurch allerlei Schmutz, Schleim- und 
Riterflocken, gangränöse Schleimhautfetzen und Bröckel einge- 
dickter Galle aus den Gallenwegen herausgeschwemmt. (Nr. 107.) 
Grössere Steine, die dem Spülwasser nicht folgen, werden mit 
der Kornzange gefasst und möglichst unverletzt extrahiert. 
Nach Beendigung des Eingriffs am Choledochus wird der VVund- 
trichter ausgetrocknet, mit steriler Gaze breit tamponiert und 
ein reichlicher Verband angelegt. Da das Rohr nicht wieder 
eingeführt wird, fliesst jetzt alle Galle in den Verband, der 
in den nächsten Tagen täglich mindestens einmal gewechselt 
werden muss. Wird die Haut in der Umgebung der Wunde 
durch die Galle gereizt und entsteht ein Ekzem, so ist Auf- 
streuen von gewöhnlichem Salicylpulver zu empfehlen ; die Haut 
gewöhnt sich in der Regel bald an die Benetzung mit Galle. 

Der erste Verbandwechsel nach einer Hepaticusdrainage 
nimmt oft eben so viel Zeit in Anspruch, wie die Operation 
selbst, und dauert nicht selten ^/-i Stunden. Auch die nächsten 
Verbände nehmen den Operateur sehr in Anspruch, doch ist 
eine recht sorgfältige Nachbehandlung nötig, um durch Frei- 
machung der Gallengänge etwaigen Rezidiven aus dem Wege 
zu gehen. 

In der nächsten Zeit werden Hepaticus und Choledochus 
täglich sondiert und ausgespült, und dies wird so lange fortgesetzt, 



385 — 



bis keine Konkremente mehr nachweisbar sind und die Galle 
klar abfliesst. Bleibende Trübung: der Galle und Beimengung: 
bröckeliger weicher Massen beweist, dass die Infektion im He- 
paticus noch nicht erloschen ist, und zwar sind in den weitaus 
meisten Fällen Steine die Ursache der fortbestehenden Infektion, 
auch wenn sie sich durch ihren Sitz hoch in den Ästen des 
Hepaticus dem Nachweis durch die Sonde entziehen. Der Zweck 
der Operation wäre nicht erreicht, wenn ein Stein zurückbliebe, 
deshalb dürfen wir die Fistel sich nicht eher schliessen lassen, 
als bis wir sicher sind, dass keine Steine mehr im Gallensystem 
stecken und dass die Infektion 
erloschen ist. Es dauert bis- Fig. so. 

w^eilen wochenlang, bis die Galle 
klar und ohne Beimengungen 
abfliesst, und im Verlaufe dieser 
Zeit hat sich der anfangs riesige 
Wundtrichter mehr und mehr 
verkleinert, so dass schliess- 
lich nur mehr ein enger Fistel- 
gang besteht, gerade gross 
genug, um Sonde und Spül- 
katheter passieren zu lassen. 
Feste Tamponade genügt meist, 
um die Galle, welche gewöhn- 
lich schon bald nach Heraus- 
nahme des Rohres -^ bisweilen, 
wie wir eben sahen, schon vor- 
her — anfängt ins Duodenum 
zu fliessen, ganz in den Darm 
zu leiten, so dass der Verband- 
wechsel nur noch alle 2—3 Tage nötig wird. In unkomplizierten 
Fällen schliesst sich die Fistel in 5 — 6, in Ausnahmefällen 
schon in 3—4 Wochen post op. Damit ist die Heilung beendet, 
die Überhäutung des zurückgebliebenen Granulationsstreifens 
geschieht schnell. 

Dieser normale Verlauf einer Hepaticusdrainage erfährt 
nicht selten Störungen, die besondere Eingriffe erfordern. Hat 
sich bei noch bestehender oder wieder auftretender Trübung 
der Galle die äussere Fistel soweit geschlossen, dass der 
Spülkatheter nicht mehr eingeführt werden kann, so muss 




Schema für Ausspülung des Choledoohus. 



Kehr, Technik der GaUensteinoperationen.I. 



25 



— 386 — 

sie erweitert werden. Dies g-eschieht durch Einführung 
eines Laminariastiftes; der einen Augenblick in das kochende 
Wasser geworfene Quellstift wird in die Fistel eingeführt 
und durch den an ihm befestigten Seidenfaden vor dem 
Hiheinrutschen, durch übergelegtes Heftpflaster oder Watte- 
Collodium vor dem Herausrutschen geschützt. Der Patient muss 
bis zum nächsten Verbandwechsel im Bett bleiben und erhält, 
wenn die Schmerzen beim Quellen des Stiftes unerträglich werden, 
Morphium. In der Regel wird aber die Dehnung der Narbe 
gut vertragen. Von der erweiterten Fistel aus lassen sich so- 
dann die Gallenwege bequem wieder ausspülen. Bei sehr lang 
anhaltender Infektion des Gallensystems oder wenn immer wieder 
Steine aus der Leber herabsteigen, muss man die Erweiterung 
der Fistel durch Laminariastifte öfter wiederholen, jedenfalls 
wäre es falsch, sie zuheilen zu lassen, bevor man die Über- 
zeugung hat, dass die Gallen wege wirklich von Steinen frei sind. 

Hält der Gallenfluss, obwohl nichts mehr zur Oflfenhaltung 
der Fistel geschieht, sehr lange an, so besteht der Verdacht, 
dass ein Hindernis darmwärts den Choledochus verlegt. Ist die 
Sondierung bis an die Papille nicht mehr möglich, so wenden 
wir das als „Stöpselexperiment" bezeichnete Verfahren an. Ein 
Holzstift, dessen Dicke der äusseren Fistel entspricht, wird 
mit Watte umwickelt und in die Fistel fest hineingedrückt, ein 
um sein oberes Ende geschlungener Seidenfaden sichert ihn vor 
dem Hineingleiten, ein Heftpflaster oder Watte-Collodiumverband 
vor dem Herausrutschen. Der Patient bleibt ebenfalls bis zur 
Abnahme des Verbandes im Bett und erhält nach Bedarf 
Morphium. 

Der Zweck dieses Verschlusses der Fistel ist folgender: 
Ist der Choledochus frei und wurde er nur durch einen Schleim- 
pfropf in der Papilla Vateri oder durch Abknickung infolge von 
Verwachsungen verlegt, so drängt sich die Galle unter Besei- 
tigung dieses Hindernisses hindurch und fliesst in den Darm. 
Man sieht keine Erscheinungen von Gallenstauung, bei Heraus- 
nahme des Stiftes fliesst nur wenig hinter ihm angesammelte 
Galle heraus, der Stuhl ist am nächsten Tage gefärbt. Damit 
haben wir die Gewissheit, dass der Gallenabfluss zum Darm 
frei ist und können nunmehr in Ruhe abwarten, bis sich die 
Fistel schliesst. Liegt aber tatsächlich ein Stein im Chole- 
dochus, oder ist sonst ein unüberwindliches Hindernis, Schwellung 



— 387 — 

des Pankreaskopfes, durch feste Verwachsungen fixierte Ab- 
knickung u. a. vorhanden, so staut sich hinter dem Stöpsel die 
Galle; vermag sie weder den Stein durch die Papille noch den 
Holzstöpsel aus der äusseren Fistel herauszupressen, so hat der 
Pat. eine Kolik, bei schwer infizierter Galle mit Schüttelfrost, 
zum Ikterus kommt es gewöhnlich nicht, weil der Verschluss 
nicht lange genug anhält. Beim Herausnehmen des Stöpsels 
stürzt die in Menge angesammelte Galle unter Druck heraus. 
Damit ist bewiesen, dass der Choledochus verschlossen ist; zur 
Hebung dieses Verschlusses, der in den allermeisten Fällen auf 
dem Vorhandensein eines Steines beruht, wird man sich zunächst 
durch Erweiterung der äusseren Fistel in der oben angegebenen 
Weise den Zugang zu den tiefen Gallen wegen wieder frei 
machen und sodann mit Spülkatheter, Kornzange, Löffel und 
Gallensteinfänger das Konkrement zu beseitigen versuchen. 
Gelingt dies nicht, so bleibt, um die Entstehung einer dauernden 
Gallenfistel zu verhüten, nichts übrig, als durch eine neue 
Laparotomie den Choledochus aufzusuchen und frei zu machen. 
Ein absolut sicherer Beweis für die Steinfreiheit des Chole- 
dochus ist auch der negative Ausfall des Stöpselexperimentes 
nicht; wir sahen in einem Falle nach dem Verschluss der 
äusseren Fistel die Galle frei in den Darm abfliessen, der Stuhl 
färbte sich, Erscheinungen von Stauung traten nicht auf, und 
doch lagen sogar mehrere Steine im Choledochus. Sie ver- 
hielten sich symptomlos, weil jede Entzündung fehlte. 

Es kommt selten vor, dass man einen Stein im Hepaticus 
resp. seinen Asten zwar mit der Sonde nachweisen kann, dass 
es aber auf keine Weise gelingt, ihn mit der Kornzange zu 
fassen und ganz oder in Trümmern zu extrahieren. Ist der 
Stein beweglich und entschlüpft er dem eingeführten Instrument, 
so ist der Schaden nicht gross, da die Galle an ihm vorbei- 
fliesst und man erwarten kann, ihn bei einem der nächsten 
Verbandwechsel zu bekommen. Anders wenn der Stein fest ein- 
gekeilt ist und den Hepaticusast verschliesst. Hier kann seine 
Entfernung ein dringendes Erfordernis sein, wie ich bei einem 
Fall erlebte. (Nr. 103.) Hier w^urde nach anfangs fieberfreiem 
Verlaufe am 10. Tage das Rohr und die Tamponade entfernt; 
3 Tage danach gelang es, 2 kleine Steinchen aus dem Hepaticus 
herauszuspülen und einen dritten durch Sondieren nachzuweisen. 
Derselbe Hess sich auf keine Weise fassen, dagegen wurde die 

25* 



— 388 — 

schon zur Ruhe gekommene Infektion durch die Extrakt ions- 
versuche wieder aufgerührt, es traten Ikterus, Kräfteverfall, 
Temperatursteigerungen und Pulsbeschleunigung, kurz alle 
Zeichen cholangitischer Affektion auf. Bei den Extraktions- 
versuchen floss reiner Eiter aus der Umgebung des Steines ab. 
Wenn es nicht gelang, den Stein zu entfernen und die Passage 
wieder frei zu machen, stand das Leben des Patienten auf dem 
Spiele. Am 15. Tage post op. wurde deshalb in Narkose noch 
einmal versucht, den Stein zu fassen ; obwohl der Hepaticus bis 
an die Leberpforte hin gespalten wurde, gelang es nicht. Es 
wurde deshalb als letzter Versuch ein Laminariastift in den 
rechten Hepaticusast, in welchem der Stein steckte, eingeführt 
und der Patient ins Bett gebracht. Am Abend traten bedroh- 
liche Erscheinungen auf, der Stift wurde entfernt, doch hatte 
er - seinen Zweck bereits erfüllt, beim Verbandwechsel am 
nächsten Morgen war die Extraktion des Steines leicht. Die 
Cholangitis ging zurück, der Patient war gerettet. Dieses Ver- 
fahren, die Einlegung eines Laminariastiftes in den Hepaticus 
innerhalb der Leber ist meines Wissens bisher noch nirgends 
angewendet worden ; es ist ein schwerer und zweifellos gefähr- 
licher Eingriff, der aber in unserem Falle durch die Lebens- 
gefahr des Patienten gerechtfertigt erschien und für ähnliche 
Fälle empfohlen werden kann.*) 

Eine sehr schwere Komplikation des Verlaufes nach Hepaticus- 
drainage ist die Entstehung von Magen- und Duodenalfisteln, da 
durch Ausfliessen der genossenen Nahrung die Patienten sehr 
geschwächt werden. Wir haben die Bildung derartiger Fisteln 
oft genug (Nr. 70, Nr. 99, Nr. 165, Nr. 166) gesehen, einmal ent- 
stand sie durch Gewebsnekrose an der Duodenalwand infolge 
Schädigung derselben bei Lösung ausgedehnter Verwachsungen, 
ein anderes Mal durch Perforation eines Ulcus duodeni, ein drittes 
Mal durch Aufgehen einer übernähten Cysticus-Magenfistel, wahr- 
scheinlich infolge Infektion der Naht durch die neben dem Rohr 
ausgeflossene Galle, ein viertes Mal endlich bei einer hochgradig 
heruntergekommenen und anämischen Patientin, welche schon 
vor der Operation durch Nährklysmen und Kochsalzinfusionen 
erhalten worden war, durch Nekrose der Duodenalwand an 



*} Einen Fall von Erweiterung der Choledochusöffnuiig durch 
einen in den Cholodochus in Richtung auf den Hepaticus eingeführten 
Laminariastift berichtet End aus der Freiburger Klinik. 



— 389 — 

Stellen, an welchen bei der Operation blutende Gefässe unter- 
bunden worden waren.*) v. Cackovic**) hat füfr die Ent- 
stehung derartiger Fisteln folgende Erklärung: „Durch die 
Unterbindung mehrerer Gefässe am Duodenum kommt es an 
einer umschriebenen Stelle der Darmwand zu Zirkulations- 
störungen , welche eine Unterbrechung des Blutkreislaufes zur 
Folge haben. Eine solche Partie stirbt ab, es kommt durch die 
verdauende Kraft des Magensaftes zu einem peptischen Geschwür." 

Lilienthal gibt für die Entstehung solcher Fisteln 
3 Möglichkeiten an : 

„l) Kann bei Lösung der peritonitischen Adhäsionen auch 
gleichzeitig die Duodenalwand verletzt sein und nun eine Nekrose 
derselben eintreten. 

2) Die Entzündungsvorgänge im Gallensystem haben die 
Zusammensetzung der Galle geändert, dieselbe ist neutral, ja 
sauer geworden, ausserdem ist wegen Choledochusverschluss 
der Abfluss der Galle zeitweilig stark gehemmt, so dass der 
saure i\lagensaft im Duodenum seine Wirkung voll entfalten 
und gelegentlich ein Ulcus duodeni erzeugen kann. 

3) Die Duodenalwand ist schon durch früher stattgehabte 
Prozesse nekrotischer Art geschädigt worden , die Muscularis 
ist dabei zu Grunde gegangen, eine grössere Narbe zurück- 
geblieben, bei der Lösung der Adhäsionen kommt es nun leicht 
zur Perforation." 

Die Bildung einer derartigen Fistel erkennt man meist am 
Geruch des Verbandes; aller flüssige Mageninhalt, bei grösseren 
Defekten auch feste Speiseteile, fliessen in den Verband, der 
ständig nass ist und 3—4 Mal täglich gewechselt werden muss 
Wenn es der Kräftezustand des Patienten erlaubt, entziehen 
wir ihm die Nahrung per os für einige Tage ganz und erhalten 
ihn durch Nährklystiere , Kochsalzinfusionen und subkutane 
Darreichung von sterilisiertem Olivenöl. Das macht sehr viel 
Arbeit, man kann aber damit vollständig die Körperkräfte erhalten. 
Später gibt man trockene, feste Nahrung, der Durst wird weiter 
mit Kochsalzinfusionen und -einlaufen bekämpft. Unter dieser 
Behandlung können bei gutem Kräftezustand des Patienten die 



*) Einen ähnlichen Fall berichtet End aus der Freiburger 
chirurgischen Klinik, auch dieser endete letal. 

**) V. Cackovic. Über Fisteln des Duodenums. Arcli. f. klin. 
Chir. Bd. 69, p. 843. 



— 390 — 

Fisteln heilen, der Versuch, sie durch die Naht zu schliessen, 
ist uns nie gelungen, die Fäden halten einen Tag, am nächsten 
ist das Loch wieder offen und meist grösser als vorher. Da- 
gegen wäre die Ausführung einer Gastroenterostomie, event. 
mit Verschluss des duodenalen Magenendes in Betracht zu 
ziehen, wir haben dies in einem Falle als äusserstes Mittel ver- 
sucht; vielleicht hätte die Operation, früher ausgeführt, den 



Fig. 81. 




Schema fUr Bougierung der PapiHa duodoni. 
1. Papille. 2. Spitze des Bougies. 



gewünschten Erfolg gehabt, in unserem Falle konnte sie die schon 
fast in extremis befindliche Patientin nicht mehr retten. (Nr. 133.) 
Besser als die kunst- und mühevollste Behandlung der 
entstandenen Fistel ist es jedenfalls, ihrer Entstehung nach 
Möglichkeit vorzubeugen. Dazu empfiehlt es sich, beschädigte 
Stellen der Magen- und Darmserosa sorgfältig zu übernähen 
und diese Stellen ebenso wie übernähte Fistelöffnungen ausser- 
halb der Tamponade zu lagern, so dass sie von der ausfliessen- 



— 391 — 

den Galle nicht berührt werden. Zur noch grösseren Sicherheit 
kann man sie, wenn angängig, mit Netz überkleiden. Gegen 
die Entstehung geschwüriger Prozesse von der Mucosa her sind 
wir machtlos. 

Unsere anfängliche Furcht, dass der in den Wundtrichter ein- 
fliessende Magen-Darminhalt durch die Öffnung im Choledochus das 
Gallensystem infizieren könnte, erwies sich als grundlos. Anfangs 
führten wir nach dem Verbandwechsel immer wieder ein Kohr 
in den Hepaticus ein, um eine etwaige Infektion zu verhüten, 
später haben wir es nicht mehr getan, ohne Nachteile davon 
zu sehen. 

Die Hepaticusdrainage hat aber nicht nur den Vorteil, 
dass man nachträglich herabrückende Lebersteine durch Aus- 
spülen etc. herausbefördern kann, man kann auch Steinen, die 
im retroduodenalen Teile des Choledochus stecken blieben, bei- 
koramen und Verengerungen im papillären Teil des Choledochus 
allmählich durch Sondierungen erweitern. (Nr. 98, Nr. 106.) Ich 
benutze dazu französische Bougies, die man je nach dem Grad der 
Striktur fein oder stark wählen kann. (Fig. 81.) Ich habe auf diese 
Weise den lästigen Gallenfluss nach aussen beseitigen und 
rasche Heilung erzielen können. (Siehe auch p. 89 des I. Teils.) 

Die Nachbehandlung der übrigen Operationen am Gallen- 
system bietet keine weiteren Besonderheiten. Hat man bei der 
Cysto-Enterostomie die Bauchdeckenwunde völlig geschlossen, so 
ist die Wuudversorgung so einfach, wie bei jeder gewöhn- 
lichen Laparotomie ; man braucht ja nach 14 Tagen nur die 
Fäden zu entfernen. 

Gerade bei den Anastomosenoperationen, die man fast 
immer an hochgradig Ikterischen vornimmt, ist an die Möglich- 
keit cholämischer Nachblutungen zu denken; man muss sofort 
mit den bei solchen Blutungen üblichen Mitteln (Chlorcalcium, 
Gelatine) zur Hand sein. 

Während der Nachbehandlung der Gallensteinoperierten, 
speziell der Hepaticusdrainierten habe ich es nie für nötig 
gehalten, dieselbenKarlsbaderWassertrinken zu lassen. Spült man 
den Hepaticus recht sorgsam aus und verordnet man den Patienten, 
sobald sie Appetit zeigen, eine recht nahrhafte gemischte Kost, 
so wird die Galle auch ohne Karlsbader Wasser bald ganz 
klar und läuft in stärkerem Masse, als einem lieb ist, nach 
aussen. F i n k - Karlsbad hat jüngst in der- Münchener med. 



— 392 — 

Wochenschrift Nr. 47 einen Fall -veröffentlicht und setzt bei dieser 
Gelegenheit den Nutzen derKarlsbader Thermen in derRekonvales- 
zenznacheinerHepaticusdrainageindashellsteLicht. Ich hätte Fink 
bei der Beurteilung einer Karlsbaderkur mehr Objektivität zugetraut 
und man kommt fast auf den Gedanken, dass er als Karlsbader 
Arzt sich dann und wann bewogen fühlt, ,,pro domo" zu 
reden. Ich verstehe wenigstens nicht, wie er aus den Beob- 
achtungen eines Falls eine Behauptung aufstellen kann, die 
sich mit den von mir an ca. 200 Fällen gemachten gar nicht 
deckt. Der Fall, den Fink beschreibt, ist noch lange kein 
„untrüglicher Beweis für die gallenvermehrende und die Galle 
und Gallengänge reinigende Wirkung des Karlsbader Wassers." 
Hätte Fink statt Karlsbader Wasser Giesshübler, Biliner Wasser 
oder gar ganz gewöhnliches Karlsbader Wasser-Leitungswasser 
in denselben Mengen gegeben, so hätte er wahrscheinlich die- 
selbe Beobachtung gemacht, „über die physikalische Veränderung 
der angestauten und veränderten Galle, über die quantitative 
Zunahme, die Änderung der Farbe und der Konsistenz." 
Fink hat nebenbei noch die Gallengänge gespült; hätte er 
diese Spülungen fortgelassen, so hätte ihn auch die vielgepriesene 
Karlsbader Quelle im Stich gelassen. Was Fink auf seinen 
Sprudel bezieht, beziehe ich auf die gründliche Operation, auf 
die sorgsame Ausspülung der Gallengänge und auf die gute 
Ernährung. Ein gutes Frühstück — dazu ein gutes Glas 
Pilsener — lässt die Galle besser fliessen, als der langweilige 
Karlsbader Schinken und drei Becher Sprudel! Fink hätte 
Kontrollversuche anstellen sollen, dann hätten seine Schluss- 
folgerungen Beachtung beansprucht. Er hätte am ersten 
Tag den Operierten Karlsbader Wasser trinken lassen sollen, 
am zweiten Tag ihm jede Flüssigkeit entziehen müssen, am 
dritten Tag gewöhnliches Leitungswasser geben sollen usw. Dann 
hätte er eingesehen, dass die Menge Flüssigkeit, die er zuführt, 
— und nicht ihre Art den Gallenfluss bedingt. Die Galle ver- 
flüssigt sich nach einer Karlsbader Kur, weil der Mensch 
mehr Flüssigkeit zu sich nimmt wie gewöhnlich, dass eine 
gallentreibende Kraft dem Sprudel innewohnt, glaube ich nicht. 
Jedenfalls ist das Karlsbader Wassertrinken nach einer Hepaticus- 
drainage nicht die Hauptsache; nach Finks Arbeit könnte es 
vielleicht das Richtigste erscheinen, wenn der Chirurg Gallen- 
steinoperationen nur an Ort und Stelle der alkalisch-salini- 



— 393 — 

sehen Quellen vornähme, und wenn also die Gallensteinchirurgen 
nach Karlsbad, Neuenahr, Vichy oder Tarasp verzögen. Es 
ist aber nacli meinen Erfahrungen wirklieh nicht nötig-, dass 
man die Operierten mit Karlsbader Wasser traktiert; ich habe 
auch ohne diesss bei mehr als 200 Choledochotomien so aus- 
gezeichnete Erfolge zu verzeichnen, dass ich auch in Zukunft 
ohne Karlsbader Wasser auszukommen hofie. Der von Fink 
veröffentlichte Fall zeigte bei der Operation im Clioledochus 
„Gallenschlamm". Fink hält diesen Gallenschlamm für ,, pri- 
märe Anlagen". Ich bin gerade entgegengesetzter Ansieht. 
Der Gallenseiilamm ist, wie ich annehmen möchte, hervorgerufen 
durch die bei der ersten Operation von einem Dr. L. in H. 
gemachte Zertrümmerung von Steinen, „von zwei kleinen harten 
Körpern". Es liegen also sekundäre Gebilde vor. Ich kann 
hier auf den Fall nicht näher eingehen, möchte aber doch 
darauf hinweisen, dass, wenn in dem Fink 'sehen Fall das 
Karlsbader Wasser noch' nicht einmal den Schlamm beseitigen 
konnte, die grossen festen Steine erst recht nicht der gallen- 
treibenden Kraft der Karlsbader Thermen nachgeben. Wenn 
Fink die Leser seiner Arbeit von der Eichtigkeit seiner An- 
sichten überzeugen will, so "darf er nicht nur einen Fall, son- 
dern muss eine ganze Reihe anführen, er muss Kontrollversuche 
anstellen. Beides hat er versäumt, und deshalb kann der Fall, 
der in technischer Hinsieht von einigem Interesse ist, nicht 
als beweiskräftig Cur die gallentreibende Kraft des Karls- 
bader Wassers gelten. 

Fink empfiehlt, die Karlsbader Kur recht frühzeitig zu 
gebrauchen, weil bei den weichen „primären Anlagen" nicht nur 
eine Herbeiführung der Latenz, sondern sogar eine völlige 
Heilung, d. h. Beseitigung der später zu Steinen werdenden 
weichen Gebilde eintreten kann. Für die Praxis hat die 
Empfehlung frühzeitiger Kuren leider gar keinen Wert. Denn 
wann fühlt der Patient etwas von seinen Steinen? Im Anfang, 
d. h. so lange sie weich sind, so gut wie nichts. Erst wenn 
eine Entzündung, resp. eine Infektion sich zu den Steinen 
gesellt, wenn diese durch ihre Grösse den Ductus cysticus und 
Choledochus verlegen, wird der bis dahin scheinbar Gesunde 
darauf aufmerksam gemacht, dass irgend etwas in seinem Ober- 
bauch nicht in Ordnung ist. Die Steinkrankheit in der Gallen- 
blase wird aber in gewiss 70 pOt. der Fälle, so lange kein 



— 394 — 

Ikterus auftritt, sehr oft für ein Magenleiden erklärt und weder 
Patient noch Arzt denken an eine Kur in Karlsbad. In Wirk- 
lichkeit kann also der Karlsbader Sprudel selbst in den Fällen, 
wo die Cholelithiasis schon fertig ist, d. h. wo fast nur grosse 
Steine in der Gallenblase vorhanden sind , seine heilsame 
Wirkung kaum entfalten; demnach wird im Anfang der Stein- 
bildung, bei den primären Anlagen, erst recht niemand daran 
denken, nach Karlsbad zu fahren. 

So wird der Wunsch Fi n k's, dass die Kranken mit w^eichen 
Anlagen nach Karlsbad kommen sollen, — und zwar so früh- 
zeitig wie möglich — ebenso selten in Erfüllung gehen, wie 
die Forderung der Chirurgen einer frühzeitigen Operation. 

Innere Mediziner und Chirurgen werden eben erst beim aus- 
gebildeten Gallensteinleiden Gelegenheit haben , therapeutisch 
vorzugehen. Es wird immer so bleiben, dass erst Karlsbad 
versucht wird und, wenn dieses nichts nützt, ganz zuletzt der 
Chirurg um Rat gefragt wird. Dass ich persönlich kein ab- 
soluter Gegner von Karlsbad bin, habe ich in dem Abschnitt der 
Indikationen auseinandergesetzt, aber ich habe auch betont, dass 
der Erfolg einer Karlsbader Kur selten auf völliger Heilung, 
sondern nur auf einer Herbeiführung der Latenz beruht. Dass 
sich unter den 72 bis 87 pCt. Latenz, die Fink erreicht hat, 
„ein guter Teil von Heilungen" finden wird, glaube ich nicht. 
Fi n k's Begeisterung für die Quellen der Stadt, in der er 
praktiziert, ist natürlich und begreiflich, aber dass er die 
Wirkung der Karlsbader Kur weit überschätzt, wird jeder bald 
merken, der häufig Gelegenheit hat, durch operative Eingriffe 
festzustellen, wie selten eine Heilung durch innere Mittel zu 
eizielen ist. Ich stehe auf dem sicheren Boden von 1000 
Autopsien in vivo; ich weiss, was ich gesehen habe. Dass die 
nächsten 1000 Operationen meine Ansichten über die Behand- 
lung und Heilbarkeit der Cholelithiasis wesentlich ändern 
werden, möchte ich bezweifeln, doch würde ich mich über jeden 
Fortschritt der iiineren Therapie freuen und ihn im Interesse 
der zahlreichen Gallensteinkranken g-ern verwenden. 



D) Die Erfolge der Gallensteinoperationen. 

I. Die augenblicklichen Erfolge. 

Ich will meine Arbeit schliessen mit einem Bericht über 
die Erfolge, die ich bei meinen 1000 Gallensteinoperationen zu ver- 
zeichnen habe. Sämtliche Kollegen, die mir von der Lektüre des 
Riedel'schen Buches berichteten, vermissten in demselben 
eine genaue Darlegung der erzielten Erfolge. Ich stellte ihnen 
vor, dass Ei edel bei der Bezeichnung seines Buches ,,Die 
Pathogenese, Diagnose und Behandlung des Gallensteinleidens'* 
gar keinen Grund hatte, über seine Erfolge mit Zahlen zu be- 
richten, doch waren sie der Meinung, dass Sätze, wie: „Die 
Gallensteinoperation kann man bei richtiger Ausführung als 
ungefährlich bezeichnen" etc. zu wenig Aufschluss gäben über 
die Gefahren der Operation. Auch die Bemerkungen Riedels 
auf dem Chirurgenkongress 1904 bei Gelegenheit der Diskussion 
über die Choledochotomie mussten bei den Unkundigen den 
Glauben erwecken, dass eine Choledochotomie gar keine 
Schwierigkeiten bereite: „Bauch weit aufschneiden, Leber um- 
kippen, dann liegt der Choledochus vor der Bauchwand," 
das war der Sinn der Worte Riedels, die — ich möchte es 
fast befürchten — eine für die Patienten schädliche Wirkung 
hervorrufen können. Aber wie gross seine Sterblichkeit ist, das 
erfuhren wir bei dieser günstigen Gelegenheit wiederum nicht. 

Ich will im Folgenden, um allen Einwendungen aus dem 
Weg zu gehen, an der Hand von Tabellen eine genaue Aus- 
kunft über die Sterblichkeit nach Gallensteinoperationen geben. 

Im allgemeinen hört man immer wieder nicht nur im 
Kreise der Laien, sondern auch der Ärzte die Behauptung 
aufstellen : „Die Gallensteinoperation ist ein Eingriff, der auf 
Leben und Tod geht." 

Wenn von 100 Patienten 50 durchkommen und 50 sterben, 
so kann man mit Recht sagen : Die Operation geht auf Leben 



— 396 — 

und Tod! Aber wenn man nach 100 Gallensteinoperationen, 
bei denen man keine Krebsbildung, keine diffuse Cholangitis an- 
trifft, nur 2 oder 3 verliert, so ist eine solche Behauptung 
gewiss nicht am Platze. 

Die meisteil Grallensteinoperierten sterben nicht an der 
Operation, sondern trotz der Operation an iiirer Krankheit, 
weil diese einen bösartigen Charakter angenommen hatte 
und weil die Kranken — leider auch oft die Aerzte — 
sich zu spät zur Operation entschlossen hatten. 

Die Chirurgie leistet heutzutage Erstaunliches, aber eine 
Leber, die sich wie ein Schwamm mit Eiter vollgesogen hat, 
vermag auch sie nicht wieder gesund zu machen, und ist die 
Gallenblase oder der Coledochus krebsig entartet, so hilft die 
beste Technik so gut wie nichts. 

Handelt es sich aber nur um Eiterungen, die auf die Gallen- 
blase beschränkt sind, sind die Steine aus dem Choledochus 
und Hepaticus mit den uns zu Gebote stehenden Mitteln entfern- 
bar, so ist, wie wir weiter unten anführen werden, die Operation 
recht ungefährlich und beträgt kaum mehr wie 2—3*^/0 Mor- 
talität. Ja, ich habe von den letzten 50 Hepaticusdrainagen 
nicht einen einzigen Kranken mehr verloren. 

Die Sterblichkeit meiner 1000 Gallensteinoperationen ist 
folgende : 

1. 275 konservative Operationen (Cystostomie, C3'Sten- 

dyse, Cj^sticotomie) mit 5 Todesfällen = • h^^io 

2. 220 Ectomien mit 7 Todesfällen = 3,2 o/o 

3. 202 Choledochotomien, resp. Hepaticusdrainagen mit 

10 Todesfällen = 5 »/o 

4. 174 gleichzeitige Operationen wegen gutartiger 
Komplikationen am Magen, Darm, Leber, Pankreas 

mit 30 Todesfällen = .17 »/o 

5. 129 gleichzeitige Operationen wegen bösartiger Kom- 
plikationen (Carcinom der Leber, der Gallenblase, 
des Choledochus, diffuser eitriger Cholangitis etc.) 

mit 110 Todesfällen = 85 X 

Summa 1000 Laparotomien mit 162 Todesfällen = 16,2 "/o 

Unter Abzug von 4 und 5 
697 reine Gallensteinlaparotomien mit 22 Todes- 
fällen = 3,2 o/o 



— 397 — 

Bei diesen 1000 Gallensteinlaparotomien kamen folgende 
1726 Einzeleingriffe zur Ausführung: 

Tabelle der Einzeleingriffe. 

1726 Einzeleingriffe bei 1000 Laparotomien an 925 Kranken 

(22. 5. 1890 bis 14. 12. 1904.) 

A. Eingriffe an den Gallenwegen selbst. 

1. Einzeitige Cystostomie 316 

2. Zweizeitige Cystostomie 12 

8. Cysticotomie 109 

4. Cysticolithotripsie nach Tait 1 

5. Oysticectoraie 5 

6. Cystendyse (ideale Operation) 13 

7. Extraperit. ideale Operation 2 

8. Cystectomie (totale und partielle) 416 

9. Choledochotomie (1 Mal Choledochotripsie) .... 74 

10. Choledochoplastik 3 

11. Resektion des Choledochus 2 

12. Hepaticus- und Choledochusdrainage 164 

13. Hepaticotomie 4 

14. Oholedocho-Duodenostomia externa et interna ... 23 

15. Hepatico-Duodenostomie 2 

16. Cysto-Gastrostomie 17 

17. Cysto-Enterostomie 14 

18. Cystico-Enterostomie 3 

19. Hepato-Cholangiö-Enterostoniie 1 

20. Gallenblasenfistelverschluss 14 

21. Wiedereröffnung schon geschlossener Gallenblasen . . 12 

22. Probeincision wegefl Tuberkulose, Carcinom, Lues und 

Lösung von Adhäsionen als selbständige Operation 71 

B. Eingriffe an Magen, Darm, Pankreas, 
Nieren, Leber etc., welche die Gallensteinoperationen 

komplizierten. 

23. Laparotomie wegen Gallensteinileus 3 

24. Laparotomie wegen Nachblutung (Ectomie) .... 1 

25. Eröffnung von intraperitonealen, durch Cholelithiasis 

bedingten Abscessen 7 

26. Herniotoraien (Hernie der Linea alba, Bauchwand- 

hernien) 14 



— 398 — • 

27. Magenresektion . . . .• 5 

28. Gastroenterostomie 87 

29. Pyloroplastik 28 

30. Loreta's Divulsio pylori 1 

31. Gastroanastomose 1 

82. Excisio Ulc. ventric. et duodeni 2 

88. Pylorus-Ausschaltung 1 

34. Darmresektion 2 

85. Entero-Enterostomie 28 

86. Beseitigung von Fisteln zwischen Gallensystem und 

Intestinis 50 

87. Apendicectomie 56 

88. Einnähung und Excision von Pankreascysten ... 4 

89. Incision /on Pankreasabscessen ........ 6 

40. Einnähung eines Pankreascysten - Fistelganges in die 

Gallenblase 1 

41. Ileocolostom.ie und Colostomie 3 

42. Unterbindung der Art. hepatica (Aneurysma) .... 1 
48. Omphalectomie 1 

44. Netzplastik 8 

45. Nephropexie (Wanderniere) 6 

46. Nephrotomie (Eiterniere) 1 

47. Leberresektion 16 

48. Hepatopexie 110 

49. Rippenresektion (Subphr. Abscess) 5 

50. Leberechinococcus 5 

Summa 1726 Einzeleingriffe. 
Ich will dazu bemerken, dass die 1000 Gallensteinlaparo- 
tomien an 925 Kranken vorgenommen wurden. Von diesen 
925 Kranken waren 193 männlichen und 782 weiblichen Ge- 
schlechts; es kommen also auf 5 gallensteinkranke Frauen 
1 gallensteinkranker Mann. Eine besondere Genugtuung ist es 
mir gewesen, dass ich 16 Arzte, 10 Ärztefrauen und 8 Arzte- 
mutter resp. Ärzteschwiegerraütter von ihren Steinen befreien 
durfte. Wenn eine Schwiegermutter — darauf wies ich schon in 
dem in Karlsbad gehaltenen Vortrag hin — auf den Rat ihres 
Schwiegersohnes sich wegen Gallensteinen operieren lässt, so 
ist das ein glänzender Beweis für das grosse Vertrauen, welches 
heutzutage der chirurgischen Behandlung der Gallensteinkrank- 
heit entgegengebracht wird. 



— 399 — 

Wie vorauszusehen war, hat die Cystostomie die besten 
Resultate gegeben; die Fistelanlegung- ist die einfachste Ope- 
ration, und da wir dieselbe meist nur bei Steinen in der Gallen- 
blase und im Ductus cysticus vornehmen, so können wir von 
vornherein darauf rechnen, dass die Mortalität nach dieser Ope- 
ration eine relativ geringe sein wird. In der Tat beträgt sie 
nicht mehr wie 2'^jo. Diese 2^/0 Mortalität wird bedingt wie 
bei jeder Laparotomie durch die Zufälligkeiten, welche die 
Narkose scliaift (Pneumonie, Eihbolie), und durch den Eintritt 
von Komplikationen, die eben mehr dem Narkoticum wie der 
Operation als solcher zur Last gelegt werden müssen (z. B. 
Urämie). — Derartige Todesfälle kommen auch bei der Ectomie 
vor, deren Mortalität ungefähr 3 — 4<^/o beträgt. Dieser etwas 
höhere Prozentsatz der Mortalität ist weniger bedingt durch 
die technisch schwierigere Operation als vielmehr durch die ge- 
ringere Widerstandsfähigkeit der Kranken, die bei der lange be- 
stehenden Krankheit natürlich nicht ausbleiben kann. Eine wenig 
veränderte Gallenblase kann man ohne grosse Gefahr für den 
Kranken exstirpieren und die Mortalität dieser Operation ist 
nicht viel grösser wie die der Fistelanlegung. 

Auch die Choledochotomie an und für sich, d. h. die 
Incision des Choledochus ist keine besonders lebensgefährliche 
Operation. Ich hatte unter meinen ersten 50 Choledochotomien 
ca. lO"/o Mortalität und bei den letzten 150 Operationen*) nur noch 
S^jo, — ein Beweis, wie die Erfolge bei hinreichender Übung 
und Erfahrung immer besser werden. 3"/o Mortalität nach einer 
Choledochotomie ist sehr wenig, wenn wir bedenken, dass wir 
an Menschen operieren, die ikterisch sind und von Entzündungen 
im Choledochus und in der Leber heimgesucht wurden, wenn 
wir weiterhin in Betracht ziehen, dass eine Choledochotomie 
viel länger dauert, wie eine Ectomie, dass dabei das Ein- 
fliessen von Galle in die Peritonealhöhle nicht immer vermieden 
werden kann und die Technik solcher Operation viel schwieriger 
ist wie die der Ectomie. Die Besserung der Erfolge nach der 
Choledochotomie in den letzten Jahren spricht deutlich für den 
Nutzen der Spezialisierung auf chirurgischem Gebiete. Ope- 
rationen, zu denen andere Chirurgen 2 auch 3 Stunden gebrauchen, 
bezwinge ich jetzt in 1 Stunde, und den Vorteil geniesst der 
Kranke, der sich meiner Klinik anvertraut. Nicht weil ich 

*) Bei den letzten 50 Hepaticusdrainagen kein Todesfall mehr — O^/o. 



— 400 — 

etwa eine ganz besondere Anlage zum Chirurgen habe, sind 
meine Erfolge besser wie die anderer Operateure, sondern weil 
ich an einem grösseren Material durch Übung und Erfahrung 
das schnellere Operieren erlernen, das bessere Orientieren mir 
aneignen konnte. Ich rühme mich nicht meiner guten Erfolge, 
ich rühme mich aber meines Fleisses, und seines „Fleisses 
darf sich Jedermann rühmen", sagt Lessing. Dadurch, dass 
ich besonders in der Münch. med. Wochenschrift über meine 
Erfahrungen auf dem Gebiete der Gallensteinchirurgie be- 
richtete und es durch anderweitige Veröäentlichungen bekannt 
wurde, dass ich mich ganz speziell mit Gallensteinoperationen 
beschäftige, wuchs mein Material von Jahr zu Jahr' und ich 
hatte kürzlich die Freude, die lOOOste Gallensteinoperation 
ausführen zu können. Durch die Mitarbeit tüchtiger Assistenten 
wurde es mir allerdings leichter gemacht, literarisch fleissig sein 
zu können, und ich verfehle nicht, diesen immer wieder meinen 
Dank auszusprechen für ihre aufopfernde Mühe und sorgfältige 
Unterstützung. 

Die Unterstützung durch gewissenhafte Assistenten machte 
sich recht bemerkbar bei jenen Operationen, die durch kompli- 
zierende Erkrankungen am Magen und Darm besonders während 
der Nachbehandlung grosse Ansprüche an den Arzt stellen. 

Die Gallensteinkrankheit ergreift recht häufig den Magen und 
das Duodenum, es kommt zu Pylorusstenosen, welche Pyloro- 
plastiken und Gastroenterostomien erfordern. Wie die Gallenblase 
wird auch die Appendix coeci, das Pankreas infiziert, und Appendi- 
cectomien muss man oft zur Gallensteinoperation hinzufügen. 
Dadurch wMrd die Operation verlängert, die Gefahren steigen, 
und ca. 17 pCt. der Operierten gehen an der Dauer der Ope- 
ration und an der Schwierigkeit des Eingriffs zu Grunde. Peri- 
toneale Infektionen spielen auch hier eine sehr geringe Rolle. 
Der Gallensleinkranke, der magenkrank wird und nebenbei der 
Inanition verfällt, gleicht einer Maschine, deren Arbeitskraft er- 
schöpft ist, Das Ol ist eingetrocknet, überall hapert's, und die 
oft recht schwierige Operation wird bei der geringen Leistungs- 
fähigkeit des Organismus nicht mehr überwunden. 

Wenn nun gar die Gallensteinkrankheit sich mit Carcinoni 
der Leber, der Gallenblase, des Pankreas, des Choledochus, mit 
Pankreasnekrose, mit diffuser eitriger Cholangitis, Thrombo- 
phlebitis, Sepsis, Peritonitis kompliziert, dann müssen wir mit 



— 401 — 

einer sehr hohen Sterblichkeit, ca. 85 pCt. rechnen. In solchen 
Fällen kommt nur ausnahmsweise einmal ein Patient durch. 
Aber ohne Operation wären sie schliesslich Alle zu Grunde ge- 
gangen, deshalb kann man sich schon freuen, wenn man von 
100 solchen Todeskandidaten nur 5 — 10 durchbringt. Im Hin- 
blick auf diese Fälle habe ich in meinem Karlsbader Vortrag 
das Wort Platen's zitiert: „So viel Mühe um ein Leichen- 
tuch!" Clemm ist der Ansicht, dass man mit einfachem 
Zuwarten auf Selbsthilfe der Natur sicherlich nicht mehr ge- 
schadet hätte, wie mit solch' verzweifelten Eingriifen. Ich 
stimme Clemm nicht bei und halte ihm die Fälle von Eesektion 
des carcinomatösen Choledochus und Unterbindung der Art- he- 
patica vor. Was hätte hier die Natur leisten können? Nur 
der Tod wäre der Abschluss dieser Krankheiten gewesen. Wenn 
ich von 100 Fällen, die sicher dem Tod verfallen sind, 5 ge- 
sund mache, dann ist das eine Leistung, auf die ich stolz bin. 

Man sieht aus diesen Auseinandersetzungen, dass die Sterb- 
lichkeit in erster Linie von der Form der Gallensteinkrankheit 
abhängt, die den Chirurgen zum Messer greifen lässt. Die Art 
der Operation spielt für den geübten Chirurgen keine so wesent- 
liche Rolle, wenn man auch zugeben muss, dass die Dauer der 
Operation in Bezug auf die Prognose von grosser Bedeutung ist. 

Aber ich will nicht verschweigen, dass, trotzdem von den 
Cystostomierten nur 1,8 pCt., von den Ectomierten 3,2 pCt., von 
den Choledochotomierten 5 pCt. starben, doch sehr viele Ope- 
rierte, die schliesslich gesund wurden, recht „kritische Tage 
erster Ordnung" durchmachen mussten; sehr bedrohliche Zustände 
(Bliiterbrechen, Pulsbeschleunigung bis 150 Schläge, hohe Tem- 
peraturen etc.) stellten sich in relativ vielen Fällen (ca. 10 pCt.) 
ein, und nur einer gewissenhaften Nachbehandlung gelang es, 
die Patienten über Wasser zu halten. Was hier meine Assistenten 
geleistet haben, ist geradezu bewundernswert, und der Patient 
sollte die Kunst der Nachbehandlung in der Tat höher schätzen 
wie die Kunst der Operation, Es gehört wirklich mehr Er- 
fahrung dazu, bei der Nachbehandlung die richtige Behandlung 
herauszufinden, als bei der Operation die richtige Methode zu 
wählen. — 

Ob wir in Zukunft viel bessere Resultate erzielen werden, 
ist mir fraglich. Es wird schliesslich alles darauf ankommen, 
nicht erst die schweren Folgezustände zur Ausbildung kommen 

Kehr, Technik der Gallensteinoperationen. I. 26 



- 402 — 

zu lassen, die so sehr die Mortalität nach Gallensteinoperationen 
erhöhen. Es ist — da die Sterblichkeit der Cystostomie, Ec- 
tomie und Hepaticusdrainag-e ungefähr die gleiche (2 — 3 pCt.) 
ist — gewiss kein grosses Unglück, wenn ein Stein in den 
Oholedochus rutscht, und die Riedel'sche Indikationsstellung, 
die Steine zu entfernen, ehe sie in die tiefen Gallengänge ge- 
raten, iiat deshalb keinen grossen Wert, weil ihre Entfernung 
aus Gallenblase oder Choledochus im Hinblick auf die Sterblich- 
keit — einen geübten Operateur vorausgesetzt ! — keinen grossen 
Unterschied mehr macht. Aber ist der Stein im Choledochus 
angelangt, so sollen wir nicht warten, bis sich diffuse Cholangitis 
und biliäre Cirrhose entwickelt, sondern sollen ihn beizeiten ent- 
fernen. Was ich also in der Münch. med. Wochenschrift gesagt 
habe, gilt noch heute: Nicht die frühzeitige Entfernung der 
Steine aus der Gallenblase brauchen wir anzustreben, sondern 
ihre rechtzeitige Entfernung aus dem Choledochus. 

Gewiss geben Gallensteine in der Gallenblase oft genug die 
Indikation zur Operation ab, z. B. bei eitriger Cholecystitis 
oder beginnender Perforation, aber der Stein in der Gallen- 
blase ist im Vergleich zu seinem Kollegen im Choledochus ein 
ziemlich harmloser Geselle. Ich würde ganz der Meinung 
E i e d e l's sein und den Stein aus der Gallenblase entfernen, wenn er 
in der Mehrzahl der Fälle in den Choledochus geraten sollte. Aber 
das ist nicht der Fall, und deshalb entferne ich den Stein aus der 
Gallenblase nicht aus dem Grunde, um ein Tiefertreten zu ver- 
hindern. Ich operiere bei Steinen in der Gallenblase bei heftigen 
Entzündungen, die einer inneren Medikation trotzen und aus 
sonstigen Gründen, die ich bereits oben bei der Besprechung 
meiner Indikationsstellung auseinandergesetzt habe. 

Ich will noch darauf aufmerksam machen, dass die Gallen- 
steinoperation von einer Frau, die geboren hat, besser vertragen 
wird wie von einer Jungfrau mit straffen Bauchdecken, und dass 
Männer „lange nicht so viel aushalten" wie Frauen. Die meisten 
Männer sind Verehrer des Alkohols und des Nikotins, ihr Herz 
ist oft nicht mehr intakt, sie brauchen mehr Chloroform, man 
muss viel mehr an der Bauchwand zerren, die sie spannen, sie 
haben keine Hepatoptose, es liegt alles tiefer, mit einem Wort: 
Bei den Männern ist die Operation in der Regel schwerer und 
auch gefährlicher wie bei den Frauen, das soll man bei der 
Indikationsstellung nicht vergessen. 



- 408 — 

Die fiühzeiliofe Operation Riedel's würde, wenn sie allge- 
mein zur Anwendung- käme, d. h. auch von weniger geübten 
Chirurgen ausgeführt würde, mehr schaden als nützen. Gewiss 
wäre sie am Platze, wenn die traurigen Folgezustände, mit 
denen auch ich es so oft zu tun habe (Pertoration, Cholangitis, 
Carcinom etc.), zur Regel gehörten. Sie sind aber in Anbetracht 
der kolossalen Häufigkeit der Cholelithiasis Ausnahmefälle, und 
für Ausnahmefälle kann man nicht eine in jedem Falle durch- 
zuführende Frühoperation proklamieren. Bei der Appendicitis 
liegen die Verhältnisse ganz anders. Hier kann man schon 
eher sagen, dass die üblen Ausgänge nicht mehr zu den Selten- 
heiten gehören. Die Appendicitis ist eine völlig unberechenbare 
Krankheit, und da hat es noch Sinn bei einer Sterblichkeit von 
ca. lO^lo auch die übrigen 90 Fälle operativ zu behandeln, 
um einem tödlichen Ausgang vorzubeugen. Die Sterblichkeit 
der Cholelithiasis — wohlbemerkt nicht der latenten, sondern 
der aktuellen Form — beträgt aber gewiss nicht mehr wie 
2 — 4*^/0. Es wäre absurd, deshalb in jedem Falle zu operieren! 
Die Sterblichkeit der Choledocholithiasis ist schon bedeutend 
höher^ ich schätze sie immerhin auf 50 "/o; da hat es Zweck, 
eine chirurgische Behandlung einzuleiten, besonders wenn diese 
nur 3 "/o Sterblichkeit hat und also die Erfolge innerer 
Kuren um 47 "/o überragt. 

Beim Carcinom der Gallenblase, welches bekanntlich in vielen 
Fällen durch den Reiz der Steine entsteht, kann, das liegt auf 
der Hand, nur die frühzeitige Operation nützen. Aber gerade 
in diesen Fällen merkt der Träger fast nie etwas von seinen 
Steinen, er sucht erst dann Hilfe beim Chirurgen, wenn das 
Carcinom fertig, d. h* inoperabel ist. Der einzige Segen, den so- 
mit die frühzeitige Operation für die Behandlung des Gallen- 
blasenkrebses entfalten könnte, wird durch die Symptom- 
losigkeit der hegleitenden Cholelithiasis vereitelt. — 

Auf einen Punkt will ich noch, eingehen, den ich bereits 
oben berührt und in der Münchener medizin. Wochenschrift in 
einer Arbeit: „Wie gross ist heute die Mortalität nach Gallen- 
steinoperationen? (1901 Nr. 23)" erörtert habe; er betrifft den 
Unterschied der Sterblichkeit beim männlichen und weiblichen 
Geschlecht. Ich konnte damals an der Hand von 100 Opera- 
tionen, die ich vom 1. 4. 1900 bis 16. 4. 1901 ausgeführt hübe, 
feststellen, dass auf die 100 Laparotomien 75 Frauen und 25 

26* 



— 404 — 

Männer kamen, dass von den 25 Männern 10 = 40 "/o und von 
den Frauen nur 6 = 8^/0 starben. Diesen unterschied hielt 
ich für die Indikationsstellung von grosser Bedeutung. Von 
meinen letzten 100 Operationen kamen auf 30 Männer 70 Frauen. 
Von den Männern starben 11 = 37 °/o, von den Frauen 9 = 12"/o. 
Es kommt also ein ähnliches Verhältnis heraus wie vor 
3 Jahren. Von den 11 gestorbenen Männern litten 10 an 
Krankheiten, die auch dem Messer des Chirurgen nicht 
weichen (Carcinom, Pankreasnekrose, Lebercirrhose etc.). — 
Worauf beruht es, dass die Mortalität bei Männern viel 
grösser ist wie bei Frauen? Vor 4 Jahren gab ich darauf 
folgende Antwort: „Carcinorae, z. B. am Pankreaskopf, scheinen 
bei männlichen Individuen häufiger vorzukommen, wie bei 
weiblichen. Weiterhin habe ich von jeher den Eindruck 
gehabt, dass selbst kräftige und robuste Männer die Narkose 
und das Hantieren in der Bauchhöhle viel schlechter vertragen 
als Frauen. Ich will auf die Gründe dieser Tatsache nicht 
näher eingehen, glaube indes, dass deshalb besonders das starke 
Geschlecht einer Laparotomie gegenüber sich so schwach ver- 
hält, weil es sich durch Nikotin und Alkohol die Herzkraft in 
hohem Masse schädigt. Ich operiere lieber 5 Frauen als einen 
Mann und bin überzeugt, dass in dieser Beziehung mir erfahrene 
Laparotomisten beistimmen. Bei Männern kommt deshalb nur selten 
die soziale Indikation (Herabsetzung der Erwerbsfähigkeit durch 
fortwährende Koliken), meistenteils nur die vitale Indikation 
(Empyem der Gallenblase, chronischer Choledochusverschluss 
durch Stein) in Betracht. Übrigens will ich nicht versäumen 
darauf hinzuweisen, dass von den männlichen Laparotomierten, 
die frei von Carcinom, diffuser eitriger Cholangitis waren — 
und ihre Zahl betrug im letzten Jahre 15 — kein einziger ge- 
storben ist. Es läuft eben Alles darauf hinaus, dass man mit 
der Operation nicht allzu lange wartet." 

Auch von den 20 nicht durch unheilbare Krankheiten kom- 
plizierten männlichen Gallensteinoperationen des letzten Jahres 
starb nur 1 Patient (ein älterer Mann) an Pneumonie, die übrigen 
19 wurden gesund* — 

Ich möchte diesen Bemerkungen noch hinzufügen, dass die 
Sterblichkeit bei Männern auch deshalb grösser ist, weil der 
Mann sich viel schwerer zur Operation entschliesst und mit ihr 
viel läng-er wartet wie die Frau. Er ist der Ernährer der 



— 405 — 

Familie, und wenn er stirbt, ist das Unglück meist viel grösser, 
als wenn die Mutter der Familie entrissen wird. Und dann 
findet man bei Männern relativ viel häufiger neben der Chole- 
lithiasis Lebercirrhose, die den Ausgang der Gallensteinoperation 
wesentlich beeinflusst. Im übrigen spielt wie gesagt der Nikotin- 
und Alkohol - Missbrauch bei der Prognose der Operation eine 
nicht zu unterschätzende Eolle. — 

Bei der Beurteilung meiner Erfolge müssen schliesslich 
noch folgende Punkte berücksichtigt werden : 

1. Ich habe immer erst dann operiert, wenn entweder eine 
innere Behandlung, vor allen Dingen Karlsbader Kuren erfolglos 
blieben, oder der Fall von vorneherein so schwer auftrat, dass 
nur eine chirurgische Behandlung in Frage kam (also z. B. beim 
Empyem der Gallenblase). Fast meine sämtlichen Operationen 
waren sog. Spätoperationen. Wer frühzeitig zum Messer greift, 
wird natürlich bessere Erfolge haben, als wer fast nur mit 
Fällen von chronischem Choledochusverschluss, schweren Ent- 
zündungen und ausgedehnten Ulcerationen der Gallenblase zu 
tun hat. 

2. Ich habe mir durch meine spezialistische Beschäftigung 
mit der chirurgischen Behandlung der Cholelithiasis allmählich 
den Ruf eines Gallensteinoperateurs erworben. Zu einem solchen 
kommen aber fast nur die weitvorgeschrittenen, die schwierigen 
Fälle: die leichten operiert jetzt jeder Chirurg, der auch 
sonst Bauchoperationen macht, die ganz komplizierten gehen 
zum Spezialisten. So habe ich in den letzten zwei Jahren sehr 
viele Choledochotomien resp. Hepaticusdrainagen ausgeführt; in 
meinem letzten Jahresbericht befanden sich unter ca. 120 Gallen- 
steinlaparotomien 46 = fast 40°/o Hepaticusdrainagen. Auch 
sonst musste ich so viele schwierige Fälle operieren, wie sie eben 
nur ein Spezialist in Behandlung bekommt. Die Gallenstein- 
kranken, die von weither — z. B. aus Kussland — meine 
Klinik aufsuchten , repräsentierten in der Mehrzahl absolut 
desolate Fälle. Die Gallensteinkrankheit komplizierte sich mit 
Lebercirrhose oder Pankreasnekrose, meist steckte ein Carcinom 
dahinter, und so kam es, dass, je weiter der Patient wohnte, 
um so gefährlicher die Operation sich gestaltete. Von den 
Gallensteinkranken aus Halberstadt und Umgegend stirbt selten 
einer. — 



— 406 — 

Von meinen Operierten wären sicher über kurz oder 
lang 60 "/o an den Folgen der Krankheit gestorben^ wenn 
ich nicht durch das Messer den Tod abgewendet hätte; sie 
litten an chronischem Choledochusyerschlass mit Ikterus 
und Schüttelfrösten und bargen in ihren Grallenblasen Eiter. 
Ich glaube also nicht zu viel zu sagen, wenn ich behaupte, dass 
ich in 60^/0 aus vitaler Indikation operiert habe. In den übrigen 
Fällen hat meine Operation zwar keine augenblickliche Gefahr 
beseitigt, aber Arbeitsunfähige wieder arbeitsfähig gemacht und 
solchen, die das Leben recht satt hatten, die Freude am Leben 
wiedergeschenkt. 

Es liegt auf der Hand, dass mit wachsender Übung und 
Erfahrung meine Erfolge immer besser wurden, obgleich immer 
mehr schwere Fälle der Klinik zugingen. So habe ich z. B. 
von meinen letzten 200 Gallensteinlaparotomierten^ die ohne 
Carcinom und ohne septische Cholangitis zur Operation 
kamen und bei denen keine komplizierenden Eingriffe am 
Magen und Darm vorgenommen wurden, nur noch 3 verloren, 
davon nach 46 Hepaticusdrainagen keinen und nach 80 Cysto- 
stomien und Ectomien nur 2 (einen über 60 Jahre alten Mann 
an Pneumonie 14 Tage post op. und eine sehr elende Patientin 
mit hochgradiger Hepatoptose bald nach der Operation im 
CoUaps). Es kommen also auf 126 reine Gallensteinoperationen 
nur 2 Todesfälle = 1,6 o/o Mortalität. 

Wir haben also allen Grund, mit den augenblicklichen Er- 
folgen der chirurgischen Behandlung der Gallensteinkrankheit 
zufrieden zu sein ; wer von den unkomplizierten Gallenstein- 
fällen , d. h. denen, die frei von Carcinom oder diffuser 
Cholangitis zur Operation kommen, mehr als 5 "/„ verliert, 
operiert entweder nicht richtig, oder die Patienten sind zu 
geschwächt in seine Behandlung getreten. Das lange Ab- 
warten, die immer wieder versuchte Kur in Karlsbad oder gar 
der Gebrauch von Geheimmitteln, die gerade bei der Gallen- 
steinkrankheit leider eine so grosse Rolle spielen, müssen die 
Erfolge der Chirurgen verschlechtern, und die Misserfolge sind 
nicht dem Chirurgen beizumessen, sondern sind auf die vorher 
geübte und zu lange Zeit fortgesetzte innere Behandlung zurück- 
zuführen. 



— 407 — 

II. Die Dauererfolge. 

Als ich auf dem Chirurgenkongress 190D zum ersten Male 
über „Recidive nach Gallensteinoperationen" sprach, leitete ich 
meinen Vortrag mit folgenden Worten ein : 

„Jeder Arzt spricht lieber von seinen guten als von seinen 
schlechten Erfolgen, und es ist verzeihlich, wenn der Chirurg 
sich nicht gern entschliesst, von den Schattenseiten der von ihm 
ausgeführten und empfohlenen Operationen zu berichten. Aber 
durch Schönfärberei und Verheimlichung von Irrtümern und 
Fehlern, die wir begehen, schaden wir der Entwickelung der 
Chirurgie mehr, als wenn wir offen und ehrlich die Misserfolge 
bekennen und den Gründen und den Mitteln nachspähen, die 
uns in den Stand setzen, solche in Zukunft zu vermeiden. Die 
Achtung unserer inneren Kollegen vor der Leistungsfähigkeit 
der chirurgischen Kunst wird noch mehr wachsen, wenn wir 
uns nicht scheuen, auch die bösen und trüben Erfahrungen, die 
keinem erspart bleiben, mit ehrlicher Offenheit mitzuteilen. 
Nehmen wir uns auch in dieser Hinsicht ein Beispiel an dem 
unvergesslichen Theodor Billroth, der, wenn er von seinen 
kühnen und glänzenden Operationen sprach, niemals vergass, 
die Misserfolge hervorzuheben. 

Jeder von uns weiss, dass der augenblickliche Erfolg, den 
wir durch eine Operation erzielen, oft überraschend gut ist : 
Kranke, die schon, mit einem Fuss im^ Grabe standen, blühen 
wieder auf, und der Chirurg ist beglückt, dass seine Arbeit 
von so herrlichem Erfolg gekrönt ist. Ich erinnere nur an 
den Segen, der in der»Gastroenterostomie steckt, die wir wegen 
eines inoperablen Magencarcinoms vornehmen. Der Patient, der 
Wochen lang jede Speise vvieder erbrach, bis auf das Skelett 
abgemagert war, verträgt schon zwei Wochen nach der Ope- 
ration eine schwere Kost und nimmt häufig 30 — 40 Pfund 
an Körpergewicht zu. Ich erinnere weiter an die herr- 
lichen Erfolge, die wir bei Gallensteinkranken mit einer 
Sicherheit erzielen, welche uns die Gefahren und Schrecken 
der Narkose und des blutigen Eingriffs vergessen lässt. Der 
Kranke, der seit Wochen ein Empyem der Gallenblase bei sich 
trug, vor Schmerzen keine Nacht mehr schlief und in ängst- 
licher Weise jede Nahrungszufuhr mied, wird auf einmal durch 
den Gallenblasenschnitt von seinen Qualen befreit und erholt 



— 408 — 

sich in kürzester Zeit. Aber wie in dem ersten Fall ein 
Dauererfolg unmöglich ist, weil ein Krebsleiden vorliegt, so 
tritt in dem zweiten Fall eine endgültige Heilung erst dann 
ein, wenn der Stein, der im Hals der Gallenblase das Ein- 
fliessen der Galle in das Hohlorgan hemmte, bei Seite ge- 
schafft ist. Aber selbst dann, wenn die Gallengänge voll- 
ständig frei und all' die ungebetenen Gäste herausgeschafft 
sind, kann der Dauererfolg ausbleiben, weil sich Beschwerden 
einstellen, die vom Operierten selbst unter allen Umständen, 
wenn auch oft ganz mit Unrecht als sogen. Recidiv seiner 
Krankheit, d. h. als eine Neubildung von Steinen aufgefasst 
werden." — 

Ich habe also mit klaren Worten auf die Notwendigkeit 
hingewiesen, nicht nur die augenblicklichen, sondern auch die 
Dauererfolge im Auge zu haben, und um so mehr war ich 
empört, als ich die Worte las, die Schürmayer im März 
d. J. niederzuschreiben sich erkühnte : „Sie (d. h. die „extremen" 
Chirurgen) übersehen nur zu oft, dass ihre einzige Leistung 
darin beruht hat, den Patienten glücklich nach der Operation 
über die Folgen derselben hinauszubringen, sie schliessen ihre 
Statistik damit ab, wenn der überlebende Patient glücklich 
die Tore der chirurgischen Klinik hinter sich hat." Man kann 
vermuten, dass Schürmayer, der angibt, von Haus aus 
selbst Chirurg zu sein, nach diesen Prinzipien gehandelt hat, 
und es ist deshalb ein. Glück, dass er aus dem edlen Kreise 
der Chirurgen ausgeschieden und sich einer Behandlungsmethode 
hingegeben hat, deren wahres Wesen ich bei den Indikationen 
zur Operation gründlich aufgedeckt habe. Bedauern aber 
wird kein Chirurg, dass er den Vertreter der „kombinierten 
Behandlung der Gallensteinkrankheit" nicht mehr zu seinem 
SpezialkoUegen rechnen darf. Wer solche falsche Gerüchte über 
die Tätigkeit der Chirurgen ausstreut, kann allerdings auf diesen 
Ehrentitel keinen Anspruch erheben. 

Mir und keinem ernsten Gallensteinchirurgen ist es jemals ein- 
gefallen, etwaige Recidive zu vertuschen, ich habe immer be- 
tont, dass die guten augenblicklichen Erfolge bei der Wert- 
schätzung einer Operation nicht massgebend, sondern in 
dieser Beziehung nur die Dauererfolge von Bedeutung sind. 

Aber ich habe ebenso darauf hingewiesen, dass es Unrecht 
ist, wenn Aerzte alle nach einer Gallensteinoperation auftretenden 



— 409 — 

Beschwerden in den grossen Topf der echten Recidive werfen, 
und dass es geboten ist, die verschiedenen Arten der Recidive 
streng von einander zu trennen. 

Zweckmässiger Weise unterscheiden wir, worauf ich schon 
auf dem Chirurgen - Kongress 1900 hinwies, zwischen einem 
echten und einem unechten Recidiv. 

Bei einem echten üecidiv kommt es nach vollständiger 
Säuberung der Gallenblase und der Gallengänge von Concre- 
menten wieder zu einer Neubildung von Steinen, während wir 
unter einem unechten Recidiv alle jene Beschwerden ver- 
stehen, die durch absichtlich oder unabsichtlich zurückgelassene 
Steine, erneute Entzündung der Gallenblase, Bildung von Ad- 
häsionen, Entstehung von Hernien hervorgerufen werden. 

Was das echte Recidiv anlangt, so freue ich mich versichern 
zu können, bisher auch nicht ein einziges beobachtet /u haben. 
Aber ich gebe zw, dass die sichere Erkennung des echten 
Recidivs auf die grössten Schwierigkeiten stossen kann und 
eigentlich nur durch die zweite Laparotomie ermöglicht wird. 
Aber auch dann können die gefundenen Concremente noch von 
der ersten Operation herstammen! Die Diagnose des echten 
Recidivs ist eben genau so- schwierig und oft unmöglich wie die 
der Cholelithiasis selbst. Wie oft nehmen wir Gallensteine an 
und stossen bei unseren Operationen nur auf Verwachsungen! 
Ich erinnere mich, dass ich in meiner Anfangstätigkeit auf dem 
Gebiete der chirurgischen Behandlung der Cholelithiasis oft 
erstaunt war, nach Eröffnung der Bauchhöhle in der Gallenblase 
keine Steine zu fühlen, obgleich alle Symptome auf diese hin- 
wiesen. Erst als ich^ lernte, dass nur nach Entfernung der 
Flüssigkeit aus der Gallenblase es uns möglich wird, die Con- 
cremente nachzuweisen , gewöhnte ich mich daran in jedem 
Fall die Gallenblase zu eröffnen und zu entleeren. Wie oft 
fühlte ich dann erst im Hals der Gallenblase oder im Cysticus 
den vermuteten Stein! Ich habe jüngst einen Herrn operiert, 
bei dem ein anderer Chirurg einige Jahre vorher eine Gallen- 
steinoperation gemacht hatte: aber er fand, wie er mir schrieb, 
keine Steine. Trotzdem gingen kurze Zeit darauf häufig unter 
Ikterus und Koliken solche ab. Als ich Anfang dieses Jahres 
eine zweite Laparotomie an dem Kranken ausführte, fühlte ich 
vor der Eröffnung der Gallenblase, die stark gefüllt war, 
auch keine Cholelithen. Als ich aber den Gallenblaseninhalt 



— 410 — 

aspiriert hatte, fand ich viele Steine im Hals der Gallenblase 
und im Cysticus. Ich bin weit davon entfernt, dem ersten 
Operateur vorzuwerfen, dass er die Steine übersehen hat, und es 
ist ja nicht unmöglich, dass diese sich erst später nach der ersten 
Operation neugebildet haben. Aber wahrscheinlicher ist es doch, 
dass schon bei der ersten Operation Cholelithiasis bestand, der 
Operateur aber die Steine nicht fühlte, weil er die Gallenblase resp. 
den Cysticus aufzuschneiden versäumte. Jedenfalls setzt die 
Annahme des echten Recidivs voraus, dass die erste Operation 
vollständig und gründlich war. Da nun die bis vor kurzem ge- 
bräuchlichen Methoden, besonders die Cystostomie keine Gewähr 
dafür bieten, dass die Entfernung aller Steine gelungen ist, so 
wird bei den meisten Fällen, bei welchem eine zweite Operation 
Konkremente aufdeckte, die Annahme die richtigere sein, dass 
es sich um zurückgelassene und nicht um neu gewachsene 
Steine handelt.*) Wo ich dagegen mit voller Gewissheit wusste, 
dass kein Stein zurückgeblieben war — und nach einer Cystec- 
tomie, kombiniert mit der Hepaticusdrainage kann man das 
fast sicher annehmen -- , entpuppten sich die nach der Operation 
eintretenden Beschwerden als unechte, meist auf Adhäsionen 
beruhende ßecidive. 

Schon aus diesen kurzen Bemerkungen ersieht man, dass 
es recht schwierig ist, den Nachweis eines echten Recidivs mit 
voller Bestimmtheit zu führen, und leicht kann, man, wenn man 
sich nicht der grössten Objektivität befleissigt, in Versuchung 
kommen, ein unechtes Recidiv da vorzuschützen, wo in der Tat 
ein echtes vorliegt. Ich habe aber wirklich gar keine Veran- 
lassung, solche Ausflüchte zu machen; denn zwei oder drei 
echte Recidive würden bei meinen zahlreichen Gallensteinlaparo- 
tomien keine grosse Rolle spielen, jedenfalls keinen verständi- 
gen Arzt bestimmen, auf die Segnungen der Gallensteinchirurgie 
Verzicht zu leisten. Schliesslich bin ich der Ansicht, dass wir 
uns nicht zu schämen brauchen, wenn wirklich einmal die 
Steine wieder wachsen sollten. Ich leugne doch nicht, dass wir 



*) Anfang November d. J. operierte ich einen Herrn, bei dem 
ein sehr gewiegter Chirurg zwar 2 walnussgrosse Steine aus der 
Gallenblase entfernte, den dritten ebenfalls walnussgrossen Stein — 
den Hauptattentäter — aber im Choledochus zurUekliess. Wer keine 
grosse Übung im Abtasten des Choledochus hat, dem kann ein solches 
Missgeschick leicht passieren. — 



— 411 — 

Steine bei unseren Operationen zurück lassen, ja ich bekenne, 
dass das in ca. 4"/o meiner Operationen der Fall war, und 
Jeder wird mir zugeben, dass daraus schon eher ein Vorwurf 
gemacht werden könnte. Warum sollten wir also ein Vorkomm- 
nis in Abrede stellen, an welchem wir völlig unschuldig sind ? 
Wenn wir wegen Nephrolithiasis eine Niere aufschneiden oder 
aus der Harnblase einen Stein entfernen, — und Niemand wird 
die Notwendigkeit solcher Operationen in bestimmten Fällen in 
Abrede stellen! — so verlangt doch kein Mensch, dass wir durch 
unsere chirurgischen Eingriffe einer Neubildung von Steinen 
auf ewig vorbeugen. Was aber für die Lithiasis der Harnwege 
billig ist, ist für die der Gallenwege recht! Unsere Macht geht 
eben nicht so weit, dass wir unter allen Umständen ein Wieder- 
wachsen der Steine verhüten können, und es ist unbillig, vom 
Chirurgen zu verlangen, dass er in allen Fällen ideale Erfolge 
erzielt und unter allen Umständen einer erneuten Steinbildung 
vorbeugt. Uns Chirurgen fällt es doch gar nicht ein, von einer 
Karlsbader Kur eine vollständige Restitutio ad integrum zu fordern. 
Wir sind zufrieden, wenn das Leiden auf einige Zeit latent wird 
und die Anfälle nicht allzu häufig wiederkehren und sich 
al)schwächen. Der innere Arzt kann von uns Chirurgen nur 
verlangen, dass wir sämtliche vorhandenen Steine entfernen und 
die Durchgängigkeit der Gallengänge wieder herstellen. Weitere 
Anforderungen müssen wir auf das Entschiedenste ablehnen, 
und es ist mehr S^che der inneren Medizin, nach erfolgter 
C)peration dafür zu sorgen, dass keine neuen Steine sich wieder 
bilden. Aus diesem Grunde schicke ich meine Patienten nach 
der Operation gern aach Karlsbad, denn Körperbewegung, 
Entlastung des Pfortadersystems, gründliche Reinigung des 
Darmes, Beseitigung der entzündlichen Vorgänge in den Gallen- 
wegen sind die besten Mittel, um die Tendenz zur Steinbildung 
zu beseitigen. Aber auch dem Karlsbader Sprudel gelingt es 
nicht immer, die auf ihn gesetzten Hoffnungen und Erwartungen 
zu erfüllen. 

Es gab eine Zeit, in der ich gern bei Wiederauftreten von 
Beschwerden an wieder gewachsene Steine glaubte und den 
Kranken so lange zuredete, bis sie sich einer Relaparotomie 
unterwarfen. Gerade diese Fälle haben mir die Gewissheit 
geschenkt, dass ein Recidiv zu den grössten Seltenheiten ge- 
hören muss; was ich bei solchen Nachoperationen fand, waren 



— 412 — 

keine Steine, sondern entzündliche Prozesse in der Gallenblase 
oder Abknickung des Cysticus durch Verwachsungen, patholo- 
gische V^orgänge, deren Bedeutung bei der Besprechung der 
unechten Recidive erörtert werden soll. 

Jedenfalls ist die Furcht mancher Ärzte und vieler Kranken 
vor einem Wiederwachsen der Steine nach Operationen theoretisch 
zwar begründet, durch die praktischen Erfahrungen bisher aber 
gegenstandslos. Auch Riedel ist ganz meiner Ansicht, wenn er 
sagt (Penzoldt und Stintzing): „Recidive von Gallensteinen 
habe ich noch nicht gesehen ; der Theorie nach sind Recidive 
ja nicht ausgeschlossen, in praxi fehlen sie; die Gallenblase 
wird eben durch die Drainage gesund und verliert die Neigung 
zur Steinbildung." 

Auch in den „Grenzgebieten" hebt Riedel nachdrücklich 
hervor, dass er bisher kein echtes Recidiv gesehen habe. Er 
sagt dort Folgendes: „Es ist nicht im Interesse der Kranken, 
immer wieder von der Gefahr des Recidivs von Steinen zu 
sprechen. Wo sind in praxi die Recidive, wenn der Gallen- 
steinkranke nach Entfernung der Steine richtig behandelt, d. h. 
die Gallenblase so lange drainiert wird, bis sie gesund ist und 
bis jeder etwa versehentlich zurückgebliebene Stein entfernt ist? 
Seit 12 Jahren operiere ich Gallensteine, bis jetzt sah ich noch 
keinen Fall von Recidiv. 

Wohl aber kenne ich Komplikationen des Gallenstein- 
leidens, die als Recidiv gedeutet werden können, aber keine 
Recidive sind. 

Es handelt öich in erster Linie um unvollständige und 
zwar um notwendigerweise unvollständig ausgeführte Operationen. 
Wenn gleichzeitig grosse Steine in der vereiterten, mit den 
umgebenden Organen verwachsenen Gallenblase und kleinere 
oder grössere im Duct. choled. stecken, so bleibt eben nichts 
anderes übrig, als zunächst die grossen Steine aus der ver- 
eiterten Gallenblase zu ziehen, die im Duct. choled. befindlichen 
stecken zu lassen, weil man doch absolut die Adhäsionen in 
diesen Fällen nicht lösen darf. Entschliesst sich dann der 
Kranke später nicht zur Choledochotomie oder ist letztere 
bei Verdacht auf kleine Steine kontraindiciert, so kann daraus 
bei neuen Attacken von Gallensteinkolik der allerschönste Fall 
von Recidiv nach Gallensteinoperation konstruiert werden; es 
handelt sich aber gar nicht um ein Recidiv, sondern um Steine, 



— 413 — 

die bei der ersten Operation notwendigerweise stecken bleiben 
mussten. 

Weiter: Extrahiert man bei obliteriertem Duct. cyst. Steine 
aus der Gallenblase und schliesst sich sodann die Schleimfistel 
nach einiger Zeit, so dass ein Hydrops vesicae felleae ohne 
Steine restiert, so entwickeln sich auch in einem solchen 
Hydrops gelegentlich Attacken leichteren Charakters, weil ein 
so vollständig abgeschlossener Hydrops doch auch ein Fremd- 
körper ist; diese Attacken können als Symptome eines Kezidivs 
von Gallensteinen gedeutet werden, obwohl letztere fehlen. 

Vereinzelt kommt es auch vor, dass restierende Adhäsionen — 
bei eitrigen Prozessen in der Gallenblase dürfen dieselben selbst- 
verständlich nicht gelöst werden — Schmerzattacken hervor- 
rufen, die gar nicht von Gallensteinkoliken zu unterscheiden 
sind. Alles dieses kommt vor, aber nur ausnahmsweise; jeden- 
falls handelt es sich dabei um kein Rezidiv von Gallensteinen. 

Würde aber jemals ein Rezidiv eintreten, so wäre ja die 
mit der vorderen Bauchwand verwachsene Gallenblase so leicht 
zu eröffnen, und zwar extraperitoneal, dass überhaupt von Ge- 
fuhr keine Rede sein könnte; nötig habe ich allerdings diesen 
Eingriff bis jetzt nicht gehabt, weil die von mir operierten 
Kranken frei von Rezidiv blieben." 

Ausser Riedel hat Petersen an der Hand von 96 Ope- 
rationen gezeigt, dass echte Rezidive zu den grössten Selten- 
heiten gehören. Fall 44 seiner Statistik rezidivierte wieder, 
doch bin ich mehr geneigt, ein unechtes als ein echtes Rezidiv 
anzunehmen, weil bei der Kleinheit der caviarähnlichen Steine 
ein Übersehen leicht möglich war. Löbker erw^ähnt ebenfalls 
nichts von einem Wiederwachsen der Steine. 

Als ich im Jahre 1896 auf dem Chirurgen-Kongress einen 
Vortrag hielt: „Ein Rückblick auf 209 Gallensteinlaparotomien 
mit besonderer Berücksichtigung gewisser anderweitig selten 
beobachteter Schwierigkeiten bei 29 Choledochotomien", machte 
Körte bei der Diskussion im Hinblick auf das Rezidiv nach 
Gallensteinoperationen einige Bemerkungen, welche verdienen, 
wiederholt zu werden: 

„Dann, glaube ich, müssen wir einen Punkt einmal zur 
Sprache bringen, wenn uns die inneren Mediziner nicht Vorwürfe 
machen sollen. Das ist die Frage: „Können wir die Gallen- 
steinkranken dauernd von ihren Beschwerden befreien?" Da 



— 414 -- 

muss ich bekennen, dass nach meinen Erfahrungen und auch 
nach denen anderer Kollegen, mit denen ich über den Punkt 
gesprochen habe, in einem geringen Prozentsatz von Fällen ein 
Rezidiv der Beschwerden vorkommt. — Ich möchte auf den 
Ausdruck „Beschwerden'* insistieren, ich will nicht sagen: ein 
Rezidiv der Steine, denn das ist eine ausserordentlich schwierige 
Frage. 

Wir wissen über die Art der Bildung der Gallensteine noch 
recht wenig und so gut wie gar nichts über die Zeit, die sie zu 
ihrer Entstehung brauchen. Es ist daher, wenn wir nach Ent- 
fernung von Gallensteinen später neue Konkremente antreffen, 
schwer zu sagen: Sind diese erst nach der Operation neu ent- 
standen oder sind sie übersehen worden, weil sie an unzugäng- 
licher Stelle lagerten, oder sind sie aus den Lebergallengängen 
nachgerückt? Alle diese Möglichkeiten können zutreffen. Nach 
unseren Erfahrungen an den Konkrementbildungen in anderen 
Organen (Nierenbecken, Blase) müssen wir die „Möglichkeit" 
erneuter Konkrementbildung jedenfalls zugeben. 

Ein fernerer Grund für das Wiederauftreten von Beschwerden 
nach der Operation kann liegen in dem Entstehen von Ver- 
wachsungen in dem Operationsgebiete. 

Ich glaube, gegen diese Verwachsungen sind wir vorläufig 
ziemlich machtlos; denn wenn wir von neuem operieren und 
diese flächenhaften Adhäsionen trennen, dann gibt es ganz sicher 
wieder flächenhafte Verwachsungen. Wir haben noch kein Mittel, 
in der Bauchhöhle die Verklebung seröser Flächen zu hindern. 
Mit strangförmigen Verwachsungen ist es etwas anderes. Die 
können wir trennen und dadurch bedingte Beschwerden heilen. 
Ferner können Magen- und Duodenal-Katarrhe, die so oft mit 
Gallensteinleiden verbunden sind und vielleicht auch bei der 
Aetiologie eine Rolle mitspielen, nach geschehener Entfernung 
der Gallensteine von neuem auftreten und Beschwerden ver- 
ursachen, die denen der Gallensteine ähnlich sind. Ich habe 
zwei- oder dreimal Kranke, die geraume Zeit nach Gallenstein- 
operationen wiederkamen mit der Angabe, sie hätten wieder die 
früheren Schmerzen, in das Krankenhaus aufgenommen und habe 
mich überzeugt, dass nach entsprechender Behandlung des Magens 
die Beschwerden völlig schwanden, und dass von Seiten der 
Gallenblase keine Beschwerden mehr bestanden, und auch keine 
Veränderungen des Organes nachweisbar waren. Wir werden 



— 415 — 

durch die Tatsache, dass in einem geringen Prozentsatze von 
Fällen wieder Beschwerden aus einem der angeführten Gründe 
auftreten, uns in keiner Weise beirren lassen, in der chirurgischen 
Behandlung der Cholelithiasis, die eine sehr segensreiche Errungen- 
schaft der Chirurgie darstellt, fortzufahren. Aber ich glaube, 
wir müssen auf diesen Punkt unsere Aufmerksamkeit ganz 
besonders richten. Denn nachdem die Indikationen und Wege des 
operativen Vorgehens jetzt ziemlich klargestellt sind, müssen 
wir darin weiter fortzuschreiten suchen, dass wir das Auftreten 
von neuen Beschwerden, wenn möglich, verhindern. Wir müssen 
uns darüber klar sein, woran es liegt; wie können wir es even- 
tuell besser machen?" 

Ich habe absichtlich nicht nur meine Beobachtungen und 
Erfahrungen, sondern auch die anderer Chirurgen wiedergegeben, 
damit wir ein möglichst klares Urteil über die Häufigkeit echter 
Rezidive nach unseren Gallensteinoperationen bekommen. Es 
ist mir nach den gegebenen Darlegungen nicht recht klar, Wo- 
rauf Naunyn seine Behauptung begründen will, dass nach 
vollständig gelungener Operation wieder Steine wachsen können. 
Derartige Äusserungen sind natürlich, wie Riedel ganz richtig 
sagt, nicht im Interesse des Kranken, weil dadurch sich mancher 
abhalten lässt, eine sehr notwendige Operation an sich vornehmen 
zu lassen. 

Wenn also jetzt ein Kranker zu mir kommt mit dem Wunsche, 
durch eine Operation von seinen Gallensteinen befreit zu werden, 
und mich fragt, ob die Steine auch wiederwachsen können, so 
antworte ich ruhig auf Grund meiner Erfahrungen nach bestem 
Wissen und Gewissen auf diese Frage mit einem entschiedenen 
„Nein". Wer ganz vorsichtig zu Werke gehen will, mag sagen: 
„Die Ansicht, dass Steine wieder wachsen, ist theoretisch wohl 
begründet, bisher nur von inneren Ärzten vertreten worden, 
während die Chirurgen, die eine grosse Erfahrung auf dem Ge- 
biete der Gallensteinchirurgie haben, ein richtiges Rezidiv noch 
nicht beobachtet haben". 

Unsere Kranken können also sich in dem Punkte des Wieder- 
wachsens der Steine völlig beruhigen, und unsere inneren Kollegen 
sollten derartige Vorwürfe nur dann erheben, wenn sie bestimmt 
wissen, dass die erste Operation vollständig war. 

Woher aber wollen sie das wissen? Sie führen doch selbst 
keine Gallensteinoperationen aus, und durch das Zusehen allein 



— 416 — 

bekommt man kein Urteil, ob die Gänge völlig frei von Steinen 
sind. Deshalb sollten sie mit ihren Ansichten in Bezug auf das 
echte Eezidiv etwas zurückhaltender sein und keine Behauptungen 
aufstellen, die sie nach meiner Meinung unmöglich beweisen 
können. *) — Wie Torsichtig man in der Annahme eines echten 
Rezidivs sein muss, mag folgender Fall beweisen. Ein angesehener 
Chirurg hatte im Jahre 1895 eine sehr nervöse Frau cystostomiert 
und ihr mehrere Steine entfernt. Die Gallenblasenfistel war in 
6 Wochen zugeheilt. Sie klagte aber trotzdem nach wie vor über 
Koliken, zumal ihr Arzt der Meinung war, dass sie nicht gründ- 
lich genug operiert sei. Sie kam anfangs 1900 zu mir mit der 
Bitte, unter allen Umständen noch einmal operiert zu werden. 
Ich fand auch erhebliche Druckempfindlichkeit in der Gallen- 
blasengegend und war sehr gespannt, ob die Furcht der Patientin 
und ihres Hausarztes begründet sei, dass wieder Steine ge- 
wachsen seien. Ich fand aber weiter nichts als eine in Ad- 
häsionen eingebettete, normalwandige, helle, bakterienfreie Galle 
enthaltende Gallenblase und habe, um späteren Beschwerden 
vorzubeugen, die Gallenblase entfernt und den Hepaticus drai- 
niert. Der Kranken geht es jetzt gut. 

Noch mehr aber wie in den Köpfen der Ärzte spukt das 
„Rezidiv" in den Köpfen der Operierten. 

Es ist geradezu lächerlich, was alles unter dem Namen 
„Rezidiv" geht, aber es ist ergötzlich, bei diesem Kapitel einige 
Augenblicke zu verweilen. Der trockene Ton statistischer Er- 
hebungen erhält dadurch eine angenehme Anfrischung. 

Wenn einmal, wie ich selbst beobachtet habe, ein Gallen- 
steinoperierter wieder Magendrücken nach Sauerkraut und Eis- 
bein oder Thüringer Kartoffelklössen bekommt und ihm die 
Blähungen stocken, Migräne oder Intercostalneuralgie sich ein- 
stellen, so schiebt er das natürlich auf wiedergewachsene Steine. 
Eine richtige Hysterica behält oft ihre Koliken, gleichgültig 
ob man ihr die Gallenblase erhält oder entfernt, ob man den 
Choledochus verschliesst oder den Hepaticus drainiert. Will 
der Anfänger in der Gallensteinchirurgie einen recht guten 
Erfolg haben, so operiere er ja keine Hysterica. Der Vor- 
wurf, dass die Operation nichts nützt resp. die Steine wieder 
wachsen, bleibt ihm sonst nicht erspart. 

*) Vergleiche auch deu weiter unten stehenden Fall von Leo 
Kl em p e r e r — Karlsbad. 



— 417 — 

Ich hörte jüngst von einer Dame, der ich vor Jahren 
einen CVsticnsstein entfernt hatte, dass sie wieder Koliken mit 
Steinabirang habe. Als ich sie später untersuchte, konnte ich 
feststellen, dass die Steine mit dem Urin abgegangen waren, 
dass also die durchgemachten Schmerzen Nierensteinkoliken 
waren. 

Eine zweite Patientin, die ich operiert habe, war so nervös, 
dass man ihre Schmerzen im rechten Hyj)Ochondrium wirklich 
einmal als „nervöse Leberkolik" auffassen konnte. Als ich aber 
die Bauchhöhle eröffnete, fand ich die entzündete Gallenblase 
mit Steinen vollgepfropft, den Choledochus frei und durchgängig. 
Ich habe die Ectomie ausgeführt, aber trotz tieberfreiem und 
glattem Verlauf behielt die Kranke ihre Schmerzen und hat sie 
heute noch. Soll man in einem solchen Falle von einem Rezidiv 
sprechen? Ich habe nichts dagegen einzuwenden, wenn man 
sagt: „Auch die Operation hat nichts genützt." Bei der hoch- 
gradigen Nervosität der Patientin konnte ich von vornherein 
auf keinen glänzenden Erfolg rechnen. Die Operierte, die ich 
im Auge habe, berichtete mir, dass sie weder Ikterus noch 
Steinabgang beobachtet, weder einen Bruch noch eine Fistel 
habe, dass an der Operation^sstelle überhaupt alles in Ordnung sei, 
— trotzdem spricht man in der Stadt, in der sie lebt, von 
einem „Rezidiv" ihrer Krankheit. 

Bricht nun gar einmal eine Fistel wieder auf, oder stösst 
sich aus der Bauchnarbe ein Seidenfaden ab, so heisst es gleich 
überall: „Die Operation hat nichts genützt, die Steine wachsen 

doch wieder." 

*■ 

Als ich im Jahre 1898 in Karlsbad war, weilte gerade 
eine meiner Choledochotomierten in dem berühmten Badeort 
zur Nachkur. Eines Tages zeigte sich ein kleiner Abscess in 
der Bauchnarbe, welcher auf einen Seidenfaden zurückzuführen 
war. Nun erhob sich am vSprudel und Mühlbrunnen eine leb- 
hafte Diskussion über die Nachteile chirurgischer Therapie bei 
der Cholelithiasis, so dass ich mich hätte schämen müssen, der 
unglückliche Operateur des viel besprochenen Falles gewesen 
zu sein. Als schon nach 8 Tagen die Fistel wieder zugeheilt 
war, wurde dieser glückliche Ausgang dem heissen Sprudel, von 
dessen Heilkraft bei Wunden mir bis dahin nichts bekannt 
war, zugeschrieben. 

Kehr, Technik der GaUensteinoperationen. I. 27 



— 418 — 

Schon in früheren Arbeiten habe ich von Operierten er- 
zählt, die glaubten, ein Rezidiv ihrer Steinkrankheit zu haben 
und bei denen die Untersuchung für die wieder eingetretenen 
Schmerzen eine ganz andere Ursache ergab. Am instruktivsten 
in dieser Beziehung sind jene Fälle, bei welchen sich die üallen- 
steinkrankheit mit einem Magenleiden oder einer Appendicitis 
kombiniert. Begnügt man sich in einem solchen Falle mit der 
Beseitigung der Gallensteine, und treten dann von selten des 
Darmes oder Magens wieder Beschwerden ein, so kann man 
sicher sein, dass der Patient auf den Chirurgen kein Loblied 
singt, im Gegenteil alle Schuld für die neuen Schmerzen auf 
eine schlechte Operation schiebt. Ich habe es mir deshalb zur 
Regel gemacht, etwaige Magenkomplikationen sofort mit zu 
beseitigen. Daher erklären sich auch die vielen Pyloroplastiken 
und Gastroenterostomien, welche bei Gelegenheit meiner Gallen- 
steinoperationen zur Ausführung kamen. Erst jüngst habe ich 
einen Herrn operiert, bei dem ich nicht nur aus der Gallen- 
blase einen haselnussgrossen Stein entfernte, sondern auch 
wegen chronischer rezidivierender Appendicitis den Wurmfort- 
satz fortnahm und wegen eines Duodenalulcus eine Chole- 
cystenterostomie und eine Gastroenterostomie in Verbindung 
mit der Braun' sehen Entero-Enterostomie ausführte. Der 
Patient ist vollständig genesen. (Nr. 159.) 

Das spassigste sogen. Rezidiv aber, welches ich erlebt 
habe, betrifft eine junge Frau, die erst kurze Zeit verheiratet 
war und in ihre Ehe die fürchterlichsten Koliken mitbrachte. 
Ich befreite sie von denselben durch eine Cystostomie. Glück- 
lich kehrte sie in die Arme ihres Gatten zurück, aber schon 
3 Monate später schrieb mir der Arzt, dass ein Rezidiv ein- 
getreten sei: „Die Patientin klagt wieder über Magenschmerzen 
und Kreuzschmerzen, sie erbricht fast täglich und wird immer 
elender." Dann kam eine Pause, und das Magendrücken und 
Erbrechen hörte definitiv auf, als 6 Monate später die Frau 
ihrem Manne einen kräftigen Jungen schenkte. Seitdem blieb 
sie frei von Koliken. Derartige Rezidive mögen häufiger be- 
obachtet werden. — In der Tat könnte ich noch über manches 
Rezidiv berichten, das den Leser in die fröhlichste Stimmung 
versetzen würde. Die Rezidive sind aber oft mit so viel 
Schmerzen verbunden, dass es nicht angebracht ist, zu scherzen 
und zu spassen, sondern dass man allen Grund hat, die Klagen der 



— 419 — 

Operierten recht ernst zu nehmen. — Ich tue das auch, und 
ich habe niemals in Abrede gestellt, dass die Gallenstein- 
operierten nach der Operation von den verschiedenartigsten 
Beschwerden befallen werden können. Ich habe selbst darauf 
aufmerksam gemacht, dass für die Patienten es gleichgültig 
sein kann, ob die Beschwerden als ,, echte oder unechte Rezidive" 
aufzufassen sind. Ein Operierter verlangt, dass er überhaupt 
keine Schmerzen wieder bekommt, denn zu diesem Zwecke 
lässt er sich ja operieren! 

Wir erreichen das durch möglichste Einschränkung der 
Indikationen für die Operation, durch eine gründliche Freilegung 
der Gallengänge, durch Einschränkung der Cystostomie, aus- 
giebigen Gebrauch der Ectomie womöglich in Verbindung mit der 
Hepaticusdrainage und Choledochusfege und durch manche Mass- 
nahmen, die bereits in den vorausgehenden Kapiteln erörtert wurden. 

Trotzdem werden wir Rezidive erleben, und ich hatte des- 
halb schon oft Gelegenheit, über solche zu berichten. Meine 
erste Umfrage bei meinen ersten 400 Operierten im Jahre 1900 
führte zu folgenden Ergebnissen: 

1. Steine hatte ich in 4*^/0 der Fälle zurückgelassen. 

2. Hernien entstanden in 7 °/o. 

3. Adhäsionskoliken hatte ich in 11 "/o und 

4. Entzündungskoliken in 6 "/o beobachtet. 

Nicht jeder Arzt wird meinen damaligen Vortrag vom 
Chirurgen-Kongress j^elesen haben, so dass ich hier eine Erklärung 
abgeben muss, was ich unter Adhäsions- und Entzündungskoliken 
verstehe. 

Durch unsere zaWreichen Operationen haben wir die Tat- 
sache feststellen können , dass auch ohne Anwesenheit von 
Steinen durch entzündliche Prozesse in der Gallenblase und 
durch Zerrung der Adhäsionen besonders am Ductus cysticus 
kolikähnliche Zustände entstehen können. Es liegt auf der Hand, 
dass also ein Chirurg, der besonders die Cystostomie, die Fistel- 
bildung kultiviert, mehr Entzündungs- und Adhäsionskoliken 
post op. beobachten wird, wie einer, der die Ectomie vorzieht. 
In der Tat hatte ich bei den ersten 400 Operierten in 17"/o, 
bei den letzten 500 — wie wir nachher sehen werden — nur 
in ö^jo Adhäsions- und Entzündungskoliken beobachtet, weil 
ich in den letzten Jahren die Cystostomie zugunsten der Ectomie 
eingeschränkt habe. — 

27* 



— 420 — 

Auf eine Art Rezidiv habe ich schon in der speziellen 
Technik hingewiesen: auf das sog. Fadenrezidiv. (Nr. 07.) 
Ich habe es sechsmal beobachtet. Früher schnitt ich die 
Fäden, welche die Gallenblase an die Bauchwand fixierten, kurz 
ab, ebenso verfuhr ich mit der Abschliessungssutur des Ductus 
cysticus. Wenn aber solche Fäden in die Gallenblase oder in den 
Ductus choledochus sich abstossen, so kommt es, wenn die Ent- 
zündung noch nicht ganz erloschen ist, zu einer erneuten 
Inkrustation, zu einem Rezidiv. Einmal habe ich sogar be- 
obachtet, dass ein grösserer „Gazefussel" sich in den Chole- 
dochus abgestossen und sich hier inkrustiert hatte. (Nr, 147.) Man 
muss also dafür sorgen, dass die Gaze nicht fusselt (siehe die Vor- 
bereitungen), und muss die Faden lang lassen und nachträglich 
in toto entfernen. Seitdem ich dies tue, sind die Fadenrezidive 
weggefallen. 

Waren also die Dauerresultate bei den ersten 400 Ope- 
rierten schon recht zufriedenstellend, so hat eine Nachfrage bei 
den letzten 500 Operierten im Februar 1904 ergeben, dass in 
jeder Beziehung eine wesentliche Besserung meiner Dauer- 
erfolge zu verzeichnen ist. 

Von meinen letzten 500 Gallensteinlaparotomien lasse ich 
die letzten 50 unberücksichtigt, da die Beobachtungszeit zu kurz 
ist, um ein gültiges Urteil über den schliesslichen Erfolg zu ge- 
winnen. Ich berücksichtige nur 450 Fälle. Davon starben in der 
Klinik 72 = 16 "/o (davon 13 ^jo an komplizierendem Carcinom, 
Cholangitis etc., nur 3''/o an der eigentlichen Gallensteinoperation}. 
Nachträglich d. h. nach der Entlassung aus der Klinik starben 
noch 21, fast sämtlich an Carcinom, 2 an Tuberculosis pul- 
monum, 1 an Apoplexie, 1 an Suicidium etc. Es blieben also 
übrig 357 Operierte. An diese schickte ich Fragebogen und 
erbat mir über folgende Punkte Aufklärung: 

1. Wie ist Ihr jetziges Befinden? 

2. Haben Sie wieder einmal Koliken wie vor der 
Operation gehabt? Oder Darm- und Magenschmerzen? Wie oft, 
seit wann? Wo sassen die Schmerzen? Bitte um genaue Be- 
schreibung derselben. 

3. Haben Sie in der Narbe eine Fistel? a) Schleinifistel. 
b) Gallenfistel. Stört Sie diese Fistel? 

4. Haben Sie einmal Gelbsucht gehabt, wie lange, mit oder 
ohne Schmerzen? 



— 421 — 

5. Haben Sie einen Bruch in der Narbe? Ist die Narbe 
fest oder weich, buchtet sie sich beim Husten vor? Haben Sie 
dadurch Beschwerden und welche? Tragen Sie eine Leibbinde 
und welche? 

6. Sind einmal Steine nach der Operation abgegangen? 
Wie gross, wie oft? (Bitte die Steine, wenn vorhanden, ein- 
senden!) Wie sahen sie aus? Hat sie der Arzt als Gallen- 
steine anerkannt? 

7. AVas haben Sie sonst zu bemerken ? (Appetit, Verdauung, 
Gewichtszunahme, Geburten etc.) 

8. Da ich grossen Wert auf das Urteil Ihres Hausarztes 
lege, wäre ich ihm dankbar, wenn dieser hier seine Meinung 
äusserte. 

Nur in 7 Fällen erhielt ich keine Antwort, während 350 
genaue Antwort gaben. 

Ich konnte in der Hauptsache folgendes feststellen : 

1. Steine habe ich 9 mal zurückgelassen, also in 2,5 "/o 
der Fälle, und zwar musste ich bewusst 5 mal Steine zurück- 
lassen, da die Verhältnisse an den Gallen wegen so kompliziert 
waren, dass ich die Operation nicht so gründlich ausführen 
konnte, als ich selbst gewünscht hätte. p]nt weder war die Nar- 
kose mangelhaft, oder die Gallengänge lagen so tief, dass eine 
Ausräumung des Hepaticus und Choledochus technisch geradezu 
unmöglich war. In einem kleinen Prozentsatz der Fälle kommt 
man trotz aller Übu;ig und Erfahrung nicht an das gewünschte 
Ziel, d. h. man muss Steine zurücklassen, wenn man nicht das 
Leben des Patienten aufs Spiel setzen will. 

ünbewusst habe »-ich 4 mal Steine zurückgelassen, und 
zwar immer im Choledochus und Hepaticus, da die Symptome 
und der Befund ein Freisein der Gallengänge erwarten Hessen, 
während, wie der Verlauf bewies, das nicht der Fall war. 3mal 
sind nachträglich Steine abgegangen, und seitdem fühlen sich 
die Kranken wohl und scheinen in der Tat endgültig geheilt. 

In einem Falle (Nr. US) habe ich noch einmal operiert. Hier 
hatte ich ein Jahr vorher eine Hepaticusdrainage bei zahlreichen 
Steinen im Choledochus ausgeführt und dabei ein grosses Kon- 
krement unfreiwillig zertrümmert. Es blieb einer der Trümmer 
zurück, inkrustierte sich und wuchs und verlegte die Papilla 
duodeni. Ich machte eine neue Hepaticusdrainage, entfernte 
den Stein und hoffe den Kranken nun definitiv geheilt zu haben. 



422 — 

Ein Wiederwachsen der Steine habe ich bisher — bei 1000 
Operationen — noch nicht beobachtet ! 

2. Von den 350 Operierten haben nur je einer eine Schleim- 
und eine Gallenfistel. In dem ersteren Fall Hess ich bewusst 
den Stein im Cysticus zurück, da bei der grossen Tiefe des 
Cysticus eine direlite Incision technisch sehr schwer gewesen 
wäre. Patient, ein Offizier, ist aber ganz wohl, tut völlig 
seinen Dienst und ist mit dem Ausgang der Operation sehr 
zufrieden. (Nr. 73,) Die Gallenfistel entstand nach einer Hepaticus- 
drainage bei vielen Steinen im Choledochus. Patient, bei dem 
während der Nachbehandlung zahlreiche Konkremente aus den 
Gallengängen herausgespült wurden, verlor leider die Geduld 
und verliess die Klinik, ehe ich darüber klar war, ob der 
Choledochus völlig frei sei. (Nr. 153,) 

. 3. Hernien kamen nur 11 mal zur Beobachtung, also in 
3 "/o, und immer nur dann, wenn bei ausgedehnter Eiterung 
sehr reichlich tamponiert werden musste und die Patienten 
nach der Operation sehr bald wieder schwere Arbeit verrich- 
teten. Aus dem letzten Grunde herrschen die Hernien bei 
den Männern vor. In keinem Falle sind aber die Beschwerden, 
die die Hernien verursachen, derartig, dass eine Radikaloperation 
der Hernien indiziert wäre. 

4. Adhäsionskoliken sind in 12 Fällen und Entzündungs- 
koliken *) in 5 Fällen beobachtet worden. Bei diesen 17 Fällen 
wurde 5 mal die Appendix coeci entfernt, wurden 3 Pyloro- 
plastiken und 2 Gastroenterostomien ausgeführt, und Imal bestand 
eine hochgradige Hepatoptose. Über die Ursache der Adhäsions- 
beschwerden werden wir in diesen Fällen also niemals ins 
klare kommen. In 3 Fällen stellten sich die zuerst als Galleu- 
koliken gedeuteten Schmerzen als Nierenkoliken heraus (Stein- 
abgang, Blut im Urin), und es ist nicht zu verwundern, dass 
Gallensteinkranke auch zur Nephrolithiasis neigen. 

Von den 350 Operierten hatten also nur 39 Grund zur 
Klage, also \l ^jo, während 89 "/o völlig geheilt wurden und 
den Erfolg der Operation gar nicht genug rühmen konnten. 



*) Aus welchen Beschwerden und Zeichen ich Adhäsions- und 
Entzündungskoliken diagnostiziere, habe ich in meinem Vortrag auf 
dem 29. Chirurgenkongress auseinandergesetzt. (Siehe Arch. f. klin. 
Chir., 61. Bd., 2. Heft.) 



— 423 — 

Die allermeisten konnten meine Bitte, „der Hausarzt möge 
sein Urteil über den Erfolg- der Operation abgeben,*^ nicht er- 
füllen, „da sie seit der Operation einen Arzt nicht mehr nötig 
gehabt hätten". Es war für mich eine grosse Freude, die aus- 
gefüllten Fragebogen zu studieren und über meine Erfolge eine 
Zusammenstellung zu machen. 

Gegen früher ist eine wesentliche Besserung eingetreten, 
denn statt in 4*^/0 der Fälle Hess ich nur in 2,5 ^'/o Steine 
zurück, Hernien hatte ich früher 7%, jetzt 3 °/o, Adhäsions- 
und Entzündungskoliken statt in 17 °/o nur in 5 "/o. Die sehr 
auffallende Besserung hat verschiedene Gründe. Erstens war 
ich imstande, mit wachsender Übung und Erfahrung die Operation 
schneller zu beendigen wie früher, und dann setzte ich an Stelle 
der Cystostomie häufiger die Ectomie, wodurch die Adhäsions- 
und EntzündungsSoliken seltener wurden, und drittens übte ich 
statt der Choledochotomie mit Naht die Hepaticusdrainage, 
wodurch statt 15— 20 "/o zurückgelassene Steine nur noch 2 '^/o 
beobachtet wurden. 

So fordern also nicht nur die augenblicklichen Erfolge der 
Gallensteinoperation (mit nur 3% Sterblichkeit in Fällen, die 
frei von Carcinom und Cholangitis sind) zu einer Verallgemei- 
nerung der chirurgischen Therapie beim Gallensteinleiden auf, 
sondern auch die Dauererfolge, die in ca. 90*^/o den Kranken 
w^ieder völlig gesund und arbeitsfähig machen. 

Ein Kollege hielt zwar „den Wert der Statistik nicht für 
so bedeutend, dass sie die Wissenschaft gerade in der Gallenstein- 
frage so sehr bereichern könnte", gab aber zu, „dass sie für den 
einzelnen Arzt zu seiner Orientierung und zu seiner eigenen 
Kontrolle, aber auch nur dazu, unentbehrlich sei'^. Demnach 
könnte ich die von mir angestellten Erhebungen für mich be- 
halten und brauchte sie nicht zur Kenntnis aller Arzte zu 
bringen. Ich glaube aber nicht, dass die Ansicht des betreifen- 
den Kollegen von vielen gebilligt wird. Nach meiner unmass- 
geblichen Meinung müssen alle Ärzte wissen, welche Dauer- 
erfolge die Gallensteinchirurgie aufzuweisen hat, damit sie sich 
selbst ein Urteil über die Güte des chirurgischen Eingriffs 
beim Gallensteinleiden bilden können. Hätte ich 10 "/o echte 
Rezidive, 20 "/o Hernien und 30 "/o Entzündungskoliken, so 
würde ich es keinem Arzt verdenken, wenn er weiterhin davon 
absieht, seine Gallensteinkranken zum Chirurgen zu schicken, 



— 424 — 

aber bei den oben mitgeteilten Resultaten wird mancher, der 
bisher von der Operation bei der Cholelithiasis nichts wissen 
wollte, seine Zurückhaltung aufgeben, der Gegner der Ope- 
ration muss ihr Anhänger werden und wird bei den vortreff- 
lichen Resultaten der Gallensteinchirurgie die Operation öfter 
empfehlen als bisher. 

Bei der Beurteilung der Dauererfolge muss man sich bewusst 
sein, dass jede Laparotomie, gleichgiltig, ob wir sie wegen 
Leber-, Magen- oder Darmkrankheiten vornehmen, von gewissen 
Störungen gefolgt ist, die wir überhaupt nicht aus der Welt 
schaffen können. Unserer Operation folgen eine Narbe und oft 
Verwachsungen. Die Narbe schmerzt zuweilen bei Witterungs- 
wechsel genau wie ein gut geheilter Knochenbruch noch lange Zeit. 
In der Narbe kann sich ein Bruch entwickeln und Störungen 
verursachen; wie oft das geschieht, haben wir oben gesehen. 
(3-7%.) 

Nächst der Hernie fürchtet der Bauchchirurg .am meisten 
die Verwachsungen, und man kann sagen, dass die Adhäsions- 
bildung in der Bauchhöhle der grösste Gegner der Bauch - 
Chirurgie ist. Die Adhäsionsbeschwerden kommen, wie icli bereits 
oben bemerkte, besonders nach Cystostomie vor und beeinträch- 
tigen nicht selten den guten Erfolg der sonst gelungenen 
Operation. 

Auffallend gross ist unter den Gallensteinbehafteten die 
Zahl der Hysterischen. Manche von diesen werden durch die 
Operation gesund, bei vielen nützt der Eingriff gar nichts, 
scheint sogar die hysterischen Beschwerden in erhöhtem Masse 
zurückkehren zu lassen. 

Schliesslich bedenke man noch eins. Wenn ein von seinen 
Gallensteinen durch Operation Befreiter einmal Appendicitis 
bekommt oder sonst ganz unschuldige Darmkoliken, oder wenn 
er sich nur den Magen verdirbt, dann fürchtet er sofort die 
Wiederkehr seiner alten Koliken und ist gerne geneigt, derartige 
Beschwerden, die ja gar nichts mehr mit dem alten Leiden zu 
tun haben, mit der Operation in Verbindung zu bringen. So 
berichten einige Operierte über Darmschmerzen in der Gegend 
der Narbe und bringen diese Schmerzen in Verbindung mit der 
Operation, während die behandelnden Ärzte extra bemerken, 
dass sie der Überzeugung sind, dass diese Beschwerden mit 



— 425 — 

dem ursprünglichen Leiden resp. mit der Operation gar nichts 
zu tun haben. 

Ich habe diese Klagen der Operierten nicht unberücksich- 
tigt gelassen, sondern sie trotzdem als Adhäsionsbeschwerden 
registriert, da ich der Meinung bin, dass man kaum ein sicheres 
und giltiges Urteil über den Ursprung der Schmerzen abgeben 
kann. Es ist ja sehr einfach, wenn man die bei Frauen auf- 
tretenden Schmerzen als hysterische bezeichnet. Ich will aber 
nicht zu den Chirurgen gehören, die dem Satze huldigen: „Was 
man nicht diagnostizieren kann, das sieht man als hysterisch an." 
Nur in den Fällen, in denen der ganze Verlauf vor und nach 
der Operation alle Kriterien der Hysterie aufwies, möchte ich 
an einen solchen Zustand glauben. 

In den Fällen, wo neben der Gallensteinoperation Ein- 
griffe am Magen (Pyloroplastik, Gastroenterostomie) oder Darm 
(Appendicectomie) vorgenommen wurden, kann man im Zweifel 
sein, woher die Schmerzen kommen. 

Ich sehe wohl ein, dass die oben angeführten Dauererfolge 
sich noch in mancher Hinsicht ändern können. Oft kommt die 
Hernie erst nach 2 oder 3 Jahren; der übersehene Stein kann, 
wie wir wissen, Jahre ja Jahrzehnte lang sich latent verhalten 
und dann erst aus seiner Ruhe heraustreten und Beschw^er- 
den machen. Auch Adhäsionen brauchen erst nach vielen 
Jahren Störungen zu bereiten. Aber da ich nun bereits seit 
15 Jahren Gallensteinchirurgie treibe, habe ich doch ein un- 
gefähres Urteil über die endgültigen Erfolge mir bilden können 
und glaube nicht, dass diese erheblich schlechter werden, wie 
ich oben angegeben hab^, d, h. dass weniger als 90 "/o der 
Operierten völlig ihre Beschwerden los werden. 

Auf einen Punkt, den ich schon oben eingehend erörterte, 
muss ich noch einmal mit wenigen Worten zurückkommen : er 
betrifft das sog. echte Rezidiv, das Wiederwachsen resp. die Neu- 
bildung der Steine in einem durch die Operation völlig gesäuberten 
Gallensystem. Erst jüngst hat wieder ein Karlsbader Arzt 
ganz mit Unrecht über ein sog. echtes Eezidiv berichtet, und 
deshalb muss ich zur Richtigstellung noch einige Worte über 
das echte Rezidiv sagen. Ich wies bereits oben darauf hin, 
dass wir bei der Feststellung, ob das Gallensystem auch wirk- 
lich völlig von allen Steinen befreit ist, allerdings niemals ein 
ganz sicheres Urteil abgeben können, und deshalb ist die Frage 



— 426 — 

des echten Rezidivs nach meiner Ansicht überhaupt unlösbar. 
Auch nach Ectomien und Hepaticusdrainagen lassen wir in ca. 
2 pCt. der Fälle Steine zurück. Kommen in solchen Fällen 
Koliken, so kann man natürlich an ein echtes Rezidiv denken, 
aber ich habe diese Fälle zum zweiten Mal operiert und konnte 
mich aus der Beschaftenheit der Steine überzeugen, dass kein 
echtes Rezidiv vorlag, sondern ein unechtes, d. h. dass die 
Steine sich um Trümmer neugebildet hatten resp. bei der ersten 
Operation übersehen waren. Ich leugne keineswegs die Möglich- 
keit eines echten Rezidivs, aber ein sicherer Fall ist mir 
persönlich noch nicht vorgekommen. Ich betone das mit 
Nachdruck, weil immer wieder von Laien und auch von Ärzten 
^uf das Wiederwachsen der Steine hingewiesen wird. Ja manche 
machen sich eine Freude daraus, die bereits Operierten mit 
dem Gespenst des Rezidivs zu erschrecken und scheinen die 
grösste Genugtuung zu empfinden, wenn die Operierten wieder 
über Beschwerden klagen. Es herrscht über die Erfolge des 
Chirurgen bei der Gallensteinkrankheit noch eine grosse Un- 
kenntnis unter vielen Ärzten ; ja Neid und Missgunst verblenden 
manchen derartig, dass die gröbsten Entstellungen über die 
chirurgischen Resultate verbreitet werden. So erzählte mir 
jüngst eine Patientin, dass ihr ein Karlsbader Arzt erzählt habe: 
„Dutzende von meinen Operierten hätten richtige Rezidive 
bekommen und müssten immer wieder in Karlsbad die Kur 
durchmachen, das Operieren sei ganz nutzlos, die Steine 
kämen doch wieder." Ich gebe im allgemeinen nicht viel 
auf die Angaben der Patienten^ aber solche Aussprüche sind 
so oft an mein Ohr gedrungen, dass etwas Wahres an ihnen sein 
muss. Ich verstehe nicht, wie wissenschaftliche Ärzte solch' 
falsche Tatsachen verbreiten können, es scheint aber doch, als 
ob die Eifersucht einige Badeärzte so gepackt hätte, dass sie 
alle Hebel ansetzen, die Gallensteinchirurgie in Misskredit zu 
bringen. Denken solche Kollegen nicht an ihre eigenen Rezi- 
dive, die sie mit ihren Kuren haben? Wo haben sie die 
Kenntnisse erworben, die sie in den Stand setzen, die richtige 
Natur der Rezidive zu ergründen? — Nun, sie mögen die 
Patienten noch so sehr vor den Chirurgen warnen und noch so 
oft das Wiederwachsen der Steine predigen, den Siegeslauf des 
aseptischen Messers halten sie doch nicht auf. Die "heute am 
meisten „nörgeln", werden später vielleicht noch zu begeisterten 
Anhängern der Gallensteinchirurgie, 



— 427 — 

Recht häufig ist es, dass Patienten mir Steine vorzeigen, 
die weiter nichts als Fruchticerne vorstellen und mit Gallen- 
steinen gar nichts zu tun haben. Am meisten werden die ver- 
seiften Olklumpen, die nach einer Olivenölkur im Stuhlgang 
erscheinen und in der Tat mit Steinen eine grosse Ähnlichkeit 
haben, für Cholelithen gehalten. Es ist deshalb notwendig, dass, 
wenn ein Operierter angeblich Steine nachträglich in seinen 
Faeces gefunden hat, der Arzt dieses Gebilde chemisch und 
mikroskopisch untersucht, dann wird er sehr oft sich über- 
zeugen, dass kein Rezidiv vorliegt. 

Auch die von Klemperer *)-Karlsbad gemachte Mit- 
teilung von einem Fall echter Gallensteinrezidive einige Monate 
nach der Operation (Cholecystectomie) beweist noch lange nicht 
das Vorkommen echter Rezidive; in dem Fall, über den ich im 
13. Jahresbericht meiner Klinik (IL Teil, p. 307) berichtete, 
konnte ich nur die Ectomie machen und musste wegen schlechter 
Narkose die Hepaticusdrainage unterlassen. Dass ich den Chole- 
dochus sondiert und leer vorgefunden habe, davon steht dort 
nichts. Aber selbst wenn ich sondiert hätte, ist der Beweis 
eines echten Rezidives noch nicht erbracht. Es ist mir viel 
wahrscheinlicher, dass sich .die Steine nicht neugebildet haben, 
sondern dass Patient Lebersteine hatte. Es ist wirklich nicht 
nötig, dass andere Ärzte meine Rezidive veröffentlichen, das 
tue ich von ganz allein. Ich habe die Nr. 28 der Prager med. 
Wochenschrift 1903 erst am 15. Mai 1904 in die Hände be- 
kommen und schon lange hatte ich in meinem Jahresbericht über 
dieses Rezidiv der Frau Rechtsanwalt aus Schlesien berichtet. 
Recht beklagenswert i%t aber, dass Klemperer in seiner Ver- 
öffentlichung die Behauptung: „der Choledochus wurde sondiert 
und leer vorgefunden" auf Grund der Angaben der Patientin 
aufstellt. Es war mir gerade in diesem Fall unmöglich, den 
Choledochus wegen tiefer Lage und schlechter Narkose zu 
sondieren. Warum richtet der Kollege nicht an mich ein paar 
Zeilen, um über den Operationsbefund und die vorgenommene 
Operation Aufklärung zu bekommen? Ich hätte ihm gern Aus- 
kunft erteilt. Aber so geht der Fall durch alle Zeitungen als 
echtes Rezidiv, hält so und soviel Patienten von der nötigen 
Operation ab und schädigt das Renomm^ der Gallensteinchirurgie. 



*) Prag. med. Wochenschrift 1903, Nr. 28. 



— 428 — 

Dass auch ich persönlich davon Schaden habe, will ich gar 
nicht sagen; die vielen guten Erfolge, die ich habe, bringen mir 
immer mehr Gallensteinkranke ins Haus, und die wenigen Rezidive 
sind nicht mehr im Stande, die Vorteile der operativen Behandlung 
in den Schatten zu stellen. Aber ich möchte doch meine schon 
oben ausgesprochene Bitte wiederholen: Wenn ein Innerei' Arzt 
über ein Rezidiv nach einer Gallensteinoperation berichten will, 
so mag er sich mit den betr. Chirurgen in Verbindung setzen, 
damit er keine falschen Tatsachen verbreitet und dem betr. 
Operateur nicht Unrecht tut ; auch ist es nötig, dass er genau 
die angeblichen abgegangenen Steine untersucht.*) 

Wie schwer sich eine solche ünterlä,ssung rächt, mag jenes 
Rezidiv beweisen, das unter dem Namen „Mohnkörnerrezidiv" 
geradezu populär geworden ist. 

Körte hatte am 27. Nov. 1895 eine Patientin wegen Chole- 
dochusverschluss operiert und drei Steine entfernt. Im Jahre 
1898, also 3 Jahre später, bekam sie wieder Beschwerden und 
ging nach Karlsbad. Dr. Herrmann leitete eine Kur ein, und 
nun gingen täglich grosse Mengen Steine ab , aber es waren, 
wie Körte nachwies, keine Steine, sondern Mohnkörner. 

In Karlsbad haben die Bäcker die Angewohnheit, auf das 
Frühstücksgebäck Mohnkörner zu streuen. Der Sprudel, der 
sonst nach den Ansichten der Laien und auch mancher Ärzte 
Steine auflöst, hatte über diese Mohnkörner keine Gewalt, sie 
widerstanden der Verdauungskraft des Darmes und gingen mit 
den Faeces ab. Es wäre wirklich sehr wünschenswert, wenn 
die Karlsbader Bäcker das Mohnkörnerstreuen unterliessen, 
damit nicht wieder solche Rezidiv-Berichte (Her rm ann, Mitt. 
aus den Grenzgebieten Bd. 4, p. 240) in die weite Welt hinaus- 
gehen. 

Überhaupt soll man bei der Beurteilung chirurgischer Ein- 
grifle immer daran denken, dass die schlechten Erfolge viel 
mehr besprochen werden wie die guten. Ein Rezidiv, ob 
echt oder unecht, geht durch Aller Munde, 19 glatte und ein- 
wandfreie Heilungen werden als etwas Selbstverständliches hin- 
gestellt. Über einen Todesfall redet man lange Zeit, der kommt 
auch in alle Zeitungen ; wird der Patient durch die Operation 

*) Auch in dem Jahresbericht für Chirurgie von 190B von Hilde- 
brand ist über diesen Fall von L. K 1 e m p o r e r referiert, doch hat der 
Herr Referent selbst die Echtheit des „Rezidivs" bezweifelt. 



— 429 — 

gerettet, so wird von der Sache kein grosses Aufsehen gemacht. 
Aber wenn auch Laien so kritiklos die Resultate des Gallen- 
steinoperateiirs beurteilen, sollten deshalb die Arzte um so sorg- 
fältiger den Ursachen der Misserfolge, den Rezidiven nachgehen. 

Ich schliesse mein Buch mit einer Erklärung, die ich auf 
Grund von nunmehr 1000 Operationen am Gallensystem jederzeit 
vertreten kann: Die augenblicklichen und Dauer-Erfolge 
nach Gallensteinoperationeu sind so gut, dass gewiss kein 
Orund vorliegt, immer wieder den Gallensteinkranken vor 
dem Chirurgen zu warnen. Im Gegenteil, es muss Pflicht 
der wissenschaftlichen Ärzte sein, in Fällen, bei denen die 
innere Medikation versagt, die Yornahme eines chirurgischen 
Eingriifes zu erwägen. 

Die schon jetzt erzielten Erfolge haben die Berechtigung 
der operativen Behandlung der Cholelithiasis erwiesen. Wir 
Chirurgen sollten uns mit den errungenen Erfolgen aber nicht 
begnügen, sondern wir müssen auf diesem Gebiete weiter arbeiten, 
damit die Resultate noch besser werden. Wir werden das 
weniger dadurch erreichen, dass wir unsere aseptischen Mass- 
nahmen verbessern und die Technik auf eine höhere Stufe 
bringen. Gewiss lässt sich in dieser Beziehung noch viel tun : 
die Hauptsache aber wird sein, dass wir die Di